Introducción y reseña histórica



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Psicosis: término colectivo que se usa para las formas más graves de trastornos psiquiátricas en los que pueden aparecer alucinaciones y delirios y se pierde la capacidad de introspección. (Ejemplo. Esquizofrenia, trastorno maníaco-depresivo y demencias). Neurosis: término colectivo para los trastornos psiquiátricos en los que independientemente de su gravedad o existen alucinaciones ni delirios y no se pierde la capacidad de introspección. Las desventajas que se plantean para ambos términos es que incluyen trastornos que no tienen nada en común.

Críticas al método diagnóstico. Clasificación de los trastornos y comprensión de los pacientes. La función del médico no sólo es diagnosticar el trastorno sino también comprender a la persona que está enferma. Los factores individuales determinan cómo lucha el paciente con el trastorno y cómo cumple el tratamiento y ello influye en el pronóstico.

Diagnóstico y estigma: Se ha dicho que el diagnóstico estigmatiza, sin embargo esta no es razón para evitar hacerlo sino que es una razón para informar a la gente de la naturaleza del trastorno psiquiátrico para que las actitudes desfavorables puedan cambiar. No diagnosticar cuando existe conlleva dejar a los pacientes sin tratamiento y sin otras ayudas que puedan necesitar.

Clasificación básica en psiquiatría Las categorías son: 1.- Trastornos mentales: alteraciones de comportamiento o de la experiencia psicológica con un comienzo claro tras un período de funcionamiento normal. 2.- Trastornos de adaptación y reacciones frente al estrés: son fenómenos menos graves que los trastornos mentales que aparecen en relación con hechos estresantes o con cambio en las circunstancias del paciente. 3.- Trastornos de personalidad: tendencia a comportarse de forma anormal desde una fase temprana de la vida. 4.- Trastornos de inicio en la infancia. 5.- Retraso mental: deterioro de la función intelectual presente de forma continua desde la infancia.

Fiabilidad del diagnóstico: El diagnóstico es de poco valor a menos que los médicos se pongan de acuerdo sobre el mismo paciente. Un buen acuerdo depende de: a.- La técnica de la entrevista: Distintos médicos obtienen distinta información del mismo paciente y pueden interpretar de manera diferente. Estas variaciones se pueden reducir usando entrevistas estandarizadas. b.- Criterios diagnósticos: Se puede aumentar la fiabilidad mediante una definición clara de cada diagnóstico, especificando síntomas discriminatorios. Los síntomas discriminatorios aparecen con frecuencia en los síndromes definidos y rara vez en otros síndromes. Son importantes en el diagnóstico, pero no tanto a la hora de hacer un plan de tratamiento. Los síntomas característicos aparecen con frecuencia en los síndromes definidos y pueden también aparecer en otros síndromes. Estos síntomas no son de ayuda en el diagnóstico, pero pueden ser importantes para el paciente y a la hora de hacer un plan de tratamiento. c.- Los criterios diagnósticos pueden ser criterios descriptivos generales o criterios más precisos de inclusión y exclusión llamados criterios operacionales. Los criterios operacionales permiten un diagnóstico más fiable, pero dejan muchos pacientes sin diagnosticar porque no reúnen los criterios necesarios.

Sistemas de clasificación - Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE): Fue desarrollado por la OMS. Actualmente está en su 10° edición (CIE 10). Contiene una clasificación de todo tipo de enfermedades (mentales y médicas). El capítulo F es el que refiere a trastornos mentales.

La sección de psiquiatría está disponibles en 3 formas: a) para la práctica clínica; b) para investigación; c) para la atención primaria.

TRABAJO PRACTICO 3: Eficacia. Efectividad y eficiencia en psicoterapia. Validación empírica de la psicoterapia. El consentimiento informado.

TEXTO: ENRIQUE ECHEBURÚA - EFICACIA DE LAS TERAPIAS PSICOLOGICAS: DE LA INVESTIGACIÓN A LA PRÁCTICA CLINICA-

La psicología clínica basada en la evidencia implica la integración de la experiencia clínica con los resultados de la investigación. No siempre un tratamiento eficaz en un ensayo clínico resulta efectivo en la práctica clínica habitual. Por eso los ensayos clínicos deben complementarse con estudios sobre la aplicabilidad de los mismos en la práctica clínica.

Los tratamientos deben demostrar eficacia para un trastorno mental, determinando que es mejor que otras alternativas y que se lleva a cabo en mejores condiciones. El tratamiento da resultado y se ve por la remisión sintomática. Reacciones del paciente al tratamiento: a.- Respuesta: reducción de síntomas en al menos, el 50% de los presentados al inicio del tratamiento. b.- Remisión: disminución significativa de los síntomas, con retorno a un nivel de funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios diagnósticos del cuadro clínico. c.- Recuperación: remisión mantenida durante un período de 6 – 12 meses. d.- Recaida: aparición de sintomatología durante la remisión o durante la recuperación. f.- Recurrencia: aparición de sintomatología después de la recuperación (sucede frecuentemente en enfermedades crónicas).

Sólo se puede hablar de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en un paciente, cuando éste se encuentra en la fase de recuperación. Componentes de la eficacia: Especificidad:¿Qué síntomas mejoran? – Intensidad: ¿Cuánto mejoran los síntomas? – Plazo: Cuanto tarda en comenzar la mejoría – Duración a corto plazo: ¿dura el efecto terapéutico mientras el tratamiento se mantiene? – Costos: Rechazos, efectos secundarios y abandonos. – Interacciones: ¿Cómo interactúa con otros tratamientos? – Balance: Cuales son las ventajas e inconvenientes en relación con otros tratamientos disponibles.



¿Por qué hay que evaluar la eficacia de las terapias?: 1.- Porque el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de las terapias eficaces, así como los componentes activos de las mismas. 2.- Por la mayor complejidad de la disciplina. 3.- Porque las terapias psicológicas están ya incorporadas en los Centros de Salud Mental Públicos, es decir acorta el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos y tiempo a los centros como objetivos prioritarios. 4.- La evaluación de las terapias es útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica, que es responsable en buena parte de los fracasos terapéuticos obtenidos y mejorar la calidad de las prestaciones así como hacerlas extensibles a la mayor parte de la población necesitada.

La determinación de la eficacia de un tratamiento viene avalada por la presencia de tres criterios: 1.- estar respaldada por la existencia de dos o más estudios rigurosos de investigadores diferentes con diseños experimentales intergrupales. 2.- Contar con manual de tratamiento claramente descrito. 3.- Haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente identificado.

En un diseño de investigación no debe haber un protocolo de actuación sino guías de prácticas clínicas, las guías marcan criterios flexibles de actuación en tanto que los protocolos son más rígidos y la modificación de un protocolo debe de justificarse adecuadamente. Las guías de prácticas clínicas proceden del consenso profesional; no son exclusivas ni excluyentes; basadas en las pruebas disponibles; no son normas de atención obligada; abiertas a modificaciones. En los grupos experimentales los tratamientos deben equipararse en dimensiones tales como la duración de las sesiones, el intervalo entre las consultas y la credibilidad de la terapia. La utilización del placebo en un ensayo clínico sólo está justificado cuando no existe ningún tratamiento de eficacia probada.



CHAMBLES Y HOLLON Se han referido a la existencia de tres tipos de eficacias: 1.- Tratamiento eficaz es aquel que es mejor que la ausencia de terapia, con al menos dos estudios independientes. 2.- Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía. 3.- Tratamiento eficaz y específico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o placebo. Solo se puede hablar en sentido estricto, de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en un paciente, cuando este se encuentra en la fase de recuperación.

Conceptos fundamentales - Definición

Eficacia: tiene que ver con la validez interna. Significa que el tratamiento da resultados esto se ve: por la remisión sintomática y la prevención de recaídas. Resultados favorables en un contexto de investigación.

Efectividad: lo que confiere validez externa o ecológica a un programa de intervención (validez externa o ecológica es igual a eficacia de campo igual a utilidad clínica). Significa asegurar que cuando se traslada la investigación del laboratorio al ámbito clínico tenga los mismos efectos. Resultados favorables en la práctica clínica habitual.

Eficiencia: hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el menor coste posible. Relación costo-beneficio. Con la menor cantidad de recursos (tiempo, plata, recursos emocionales del paciente) lograr mayores y mejores beneficios. Hay diferencia entre eficiencia y reducción de gastos, ya que ésta última trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos con una preocupación máxima en el ahorro y mínima en calidad. Buenos resultados al menor costo posible.

Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar los resultados obtenidos en las investigaciones a las situaciones clínicas reales.

La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces: La difusión está ligada a tres factores importantes: Innovación – canales de comunicación – transcurso del tiempo. Innovación: La aportación real de la nueva propuesta. Canales de comunicación: el conocimiento de la nueva técnica por parte de los profesionales implicados. Transcurso del tiempo: necesario para romper con la resistencia al cambio en los profesionales.

PSICOLOGÍA CLÍNICA basada en la EVIDENCIA: Ya no se trata solamente de determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como aplicación a problemas específicos, sino de evaluar tratamientos eficaces para trastornos concretos en muestras clínicas claramente especificadas. APA  la eficacia de un tratamiento viene determinada por la presencia de tres criterios: 1.- estar respaldado por la existencia de dos o más estudios rigurosos de investigadores distintos con diseños experimentales intergrupales, 2.- contar con un manual de tratamiento claramente descrito. 3.- haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes identificados

Requisitos convenientes en los ensayos clínicos para evaluar la eficacia: 1. Asignación aleatoria de pacientes a las condiciones experimentales y de control. Mínimo 30 sujetos por cada modalidad terapéutica. 2.- Evaluación detallada con arreglo a criterios del DSM 4. 3.-Entrevistadores ciegos respecto del grupo asignado al paciente evaluado. 5.- Ensayo clínico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en adelante). 6.- Exclusión de pacientes con trastornos múltiples. 7.- Tratamientos claramente descritos y estandarizados (no protocolizados) Guías de práctica clínica que marcan criterios flexibles de actuación (los protocolos son rígidos). 8.- Fijación de un número de sesiones. 9.- Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos 12 meses).

Las terapias no validadas se utilizan con más frecuencia que los tratamientos basados en la evidencia, y por lo tanto hay un desfasaje ente lo que se sabe y lo que se hace. Lo que parece hoy efectivo dista de estar disponible para la mayoría de la población.


TEXTO: “Práctica basada en la evidencia en Psicología” – American Psychological Association (APA)

Práctica basada en la evidencia en Psicología (PBEP): La APA define a la práctica basada en la evidencia como la integración de la mejor investigación disponible con la calificación clínica en el contexto de las características del paciente, su cultura y preferencias. Promueve la práctica psicológica efectiva y mejora la salud pública mediante la aplicación de los principios con apoyo empírico en la evaluación psicológica, la formulación del caso, la relación terapéutica y la intervención. Una propuesta para implementar la práctica basada en la evidencia en los sistemas de salud se ha llevado a cabo mediante el desarrollo de Guías o Criterios de excelencia de la práctica clínica. Relación entre Practica Basada en la Evidencia en Psicología y los Tratamientos Apoyados Empíricamente (TsAE), la APA propone que cualquier guía para la práctica clínica que se creara debía basarse en la evaluación sistemática y cuidadosa de los datos provenientes de la investigación y de la clasificación clínica. Así los beneficios generales de la psicoterapia han sido establecidos por revisiones meta-analíticas durante los años 70, la APA publicó los criterios para identificar los tratamientos validados empíricamente (posteriormente llamados tratamientos apoyados empíricamente) para trastornos específicos. Estos criterios habían sido evaluados en ensayos aleatorios controlados con una población específica y habiéndose implementado la utilización de un manual de tratamiento. La práctica psicológica implica muchos tipos de intervenciones en contextos múltiples y para una variedad de pacientes, así Intervención se refiere a todos los servicios directos brindados por los psicólogos en atención de salud, incluyendo la evaluación, el diagnóstico, la prevención, el tratamiento, la psicoterapia y la consulta entre especialistas.

Tratamientos Apoyados Empíricamente: Parten de un tratamiento y se preguntan si funcionan para determinado trastorno o problema de un paciente en particular. Son tratamientos psicológicos específicos que han demostrado ser eficaces en ensayos clínicos controlados. APA definición de Práctica Basada en la Evidencia Psicológica: es la integración de la mejor investigación disponible con la calificación clínica en el contexto de las características del paciente, su cultura y preferencias.

El propósito es promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud pública mediante la aplicación de los principios apoyados empíricamente en la evaluación psicológica, la formulación del caso, la relación terapéutica y las intervenciones.



Tres componentes principales de la definición: 1.- La MEJOR EVIDENCIA de la INVESTIGACIÓN DISPONIBLE: Se refiere a los resultados científicos relacionados con las estrategias de intervención, evaluación, problemas clínicos y las poblaciones de pacientes en contextos de campo, así como a los resultados relevantes de la investigación básica en psicología y campos afines. Los diferentes diseños de investigación se ajustan para abordar diferentes tipos de cuestiones: a.- La observación clínica y la ciencia psicológica básica son fuentes valiosas de innovaciones e hipótesis. b.- La investigación cualitativa se puede utilizar para describir las experiencias vividas y subjetivas. c.- Los estudios sistemáticos de casos para comparar los distintos pacientes con otros que presentan características semejantes. d.- Los diseños experimentales de caso único son útiles para establecer relaciones causales en el contexto de un individuo.

La APA para evaluar la investigación sobre intervenciones específicas identifica dos dimensiones: 1) Eficacia del tratamiento (evaluación sistemática y científica para determinar si un tratamiento funciona), y 2) Utilidad Clínica (Aplicabilidad, factibilidad y utilidad de las intervenciones en el contexto local o específico, y también incluye la determinación de la generalidad de una intervención cuya eficacia ha sido establecida.

Los tipos de evidencia de investigación incluyen la opinión clínica, la observación y el consenso general entre expertos reconocidos que representan la gama de empleo en el campo. La práctica basada en la evidencia requiere que los psicólogos reconozcan las fortalezas y limitaciones de la evidencia obtenida de los diferentes tipos de investigaciones. Calificación clínica: La calificación clínica se refiere a la competencia lograda por los psicólogos mediante la educación, entrenamiento y la experiencia que produce la práctica efectiva, esta calificación es esencial para identificar e integrar la mejor evidencia de investigación con los datos clínicos en el contexto de las características y preferencia de cada paciente con el fin de prestarle servicios que tengan mayor probabilidad de alcanzar los objetivos terapéuticos. La calificación clínica abarca varias competencias: 1.- la evaluación, el juicio diagnóstico, la formulación sistemática del caso y la planificación del tratamiento. 2.- la toma de decisiones clínicas, implementación del tratamiento. 3.- La calificación interpersonal o habilidad interpersonal para establecer un vínculo terapéutico.



Qué implica la planificación del tratamiento?: Implica establecer objetivos y tareas de tratamiento que tomen en consideración la singularidad de cada paciente, la naturaleza de sus problemas, el pronóstico probable y los beneficios que se espera obtener. Las conceptualizaciones del caso se pueden modificar durante el tratamiento?: Si, los psicólogos calificados modifican si es necesario sus conceptualizaciones del caso a lo largo del tratamiento, buscan tanto la evidencia que la confirme o no. La calificación clínica implica también identificar y ayudar a los pacientes a reconocer los procesos psicológicos que contribuyen al malestar o la disfunción.

EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS: La APA identificó los tratamientos efectivos para trastornos particulares, basados en la evidencia actual. Clasificó los tratamientos en categorías: 1.- Tratamientos bien establecidos: Experimentales (conducidos por diferentes investigadores que demostrasen la eficacia del tratamiento) 2.- Eficaces: estos estudios debían haber usado un adecuado diseño experimental y debían haber comparado esa intervención con otros tratamientos. 3.-Tratamientos probablemente eficaces. 4.-Tratamiento experimental.
TEXTO: KICHIK – INTRODUCCIÓN A LAS INTERVENCIONES PSICOLOGICAS BASADAS EN EVIDENCIA

Psicología basada en la evidencia Psicología Basada en la Evidencia, define a las terapias psicológicas basadas en evidencia como aquellas que han mostrado ser eficaces en investigaciones controladas con una población específica. Se focalizan en los ejes propuestos por APA: eficacia y utilidad clínica para evaluar las guías para la práctica clínica. Los tratamientos basados en la evidencia aparecen en Gran Bretaña en 1997 en el campo de la medicina. Actualmente se define a las Terapias Psicológicas Basadas en Evidencia como aquella que han mostrado ser eficaces en investigaciones controladas con una población específica. ¿Cuándo consideramos un tratamiento eficaz? Esta pregunta llevo a la formulación de criterios para determinar el grado de apoyatura empírica que un tratamiento psicológico necesita tener para ser difundido. La APA clasifica los tratamientos en: 1.- Tratamiento bien establecidos: era ubicado en esta categoría si cumplía con algunos de los criterios: al menos dos ensayos clínicos experimentales, conducidos por diferentes investigadores que demostraban la eficacia del tratamiento. Un gran número de caso clínico que demostraba la eficacia del tratamiento. 2.- Tratamientos probablemente eficaces: aquel que todavía no ha sido replicado. 3.- Tratamientos experimentales: aquellos tratamientos que no alcancen a ser considerados como tratamientos probablemente eficaces.



APA Guías de excelencia para la práctica clínica: incluyen los tratamientos probados como eficaces hasta la fecha. Tienen por objetivo aumentar la calidad del servicio que se brinda. El contenido de estas guías es evaluado en 2 ejes: Eje 1: Eficacia o validez interna: Se pone el acento en los estudios de resultados y no en las investigaciones de procesos. Se busca establecer relaciones de causa-efecto entre una variable independiente (tratamiento) y una variable dependiente (por ejemplo ansiedad). Es decir, poder demostrar con certeza que los cambios observados fueron producidos por el tratamiento y no por factores que pueden actuar como amenazas a la validez interna (por ej paso del tiempo, maduración de las personas, etc.) Los diseños más adecuados son los estudios controlados aleatorizados y los diseños de caso único controlado. - Estudios controlados: Se determina la muestra de sujetos que deben cumplir con los criterios establecidos por el investigador, y se los asigna al azar a los distintos grupos que se quieren comparar. Se dice que el tratamiento tiene validez interna cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca ambigüedad a los efectos de la variable independiente. Un tratamiento es eficaz cuando es superior a la ausencia de tratamiento, es decir a otras variables (paso del tiempo, etc.). La eficacia de un tratamiento siempre se afirma siempre en comparación con un grupo placebo, un tratamiento distinto o con la lista de espera (que funciona como grupo control). EFICACIA (Validez Interna): Para determinar la eficacia de un tratamiento, el investigador deberá emplear un diseño de investigación que le permita descartar explicaciones alternativas respecto de los resultados obtenidos o de las diferencias observadas entre los grupos, es decir, el interés principal de los estudios de eficacias es demostrar con el mayor grado de certeza que los cambios observados fueron producidos por el tratamientos. Para determinar si un tratamiento es más eficaz que otro, se deberá tomar en cuenta en el diseño de la investigación los distintos factores que pueden actuar como amenazas a la validez interna de ésta.

Estudios controlados: En los estudios controlados una vez que se determina que los sujetos cumplen con los criterios establecidos por el grupo de investigadores, se los asigna al azar a los distintos grupos que se quiere comparar. Mediante esta forma de asignación se logra que cada sujeto tenga la misma probabilidad de ser asignado a cualquiera de los grupos que quiere compararse, de modo que éstos sean comparables respecto de posibles factores de confusión conocidos y desconocidos por el investigador. La asignación al azar permite que los distintos grupos no difieran sistemáticamente respecto de alguna variable. Cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca ambigüedad a los efectos de la variable independiente (por ejemplo tratamiento psicológico) se dice que la investigación tiene validez interna. Los estudios adecuadamente controlados permiten inferir que los resultados obtenidos se deben al tratamiento aplicado y no al azar.

Uso del grupo placebo: El uso del grupo placebo como grupo control permite controlar los factores comunes de la psicoterapia y favorecer el estudio de los factores específicos de la misma. Esta clase de estudios controla no solamente las amenazas a la validez interna, sino también las amenazas a la validez de constructo. Emplear esta clase de grupo control permite saber si es posible que el tratamiento nuevo produzca efectos más allá del sólo hecho de ser tratado o de tener expectativas y posibilita el aislamiento de factores causales responsables del cambio obtenido. Cuando un tratamiento demuestra ser más eficaz que un tratamiento no específico, la evidencia empírica sobre su eficacia es más robusta. Un tratamiento eficaz consiste en aquel que es superior a la ausencia de tratamiento, es decir, al paso del tiempo, la maduración, la evaluación repetida.

Diseño de caso único: Otro de los diseños considerados para el establecimiento de la eficacia de un tratamiento, es el diseño de caso único, en el cual el sujeto es su propio control. Estos diseños permiten estudiar la variabilidad en un mismo sujeto, a diferencia de los estudios en donde se comparan grupos, en base a medidas de tendencia central de cada grupo. Los diseños de casos únicos permiten estudiar posibles fuentes de variabilidad y sugerir hipótesis de por qué algunos mejoran más que otros. Si estos diseño son replicados varias veces con pacientes con características muy similares y bien operacionalizadas, entonces el clínico podrá inferir que pacientes con características similares se beneficiaran con el tratamiento testeado. La replicación requiere que sea con un número mínimo de nueve sujetos.

Utilidad clínica de los tratamientos: Uno de los ejes propuesto por la APA para el valuar el contenido de las guías de excelencia para la práctica clínica es: la utilidad clínica de un tratamiento. La utilidad clínica puede dividirse en tres componentes principales: factibilidad – generalización – costo/efectividad. Factibilidad: Hace referencia al grado en que el tratamiento puede ser administrado a pacientes que consultan en hospitales, instituciones o consultorios. Ante la disponibilidad de dos tratamientos igualmente eficaces, que los pacientes prefieran uno en lugar del otro resulta una característica importante a la hora de recomendar una intervención. Las razones por las cuales un paciente se puede negar a recibir un tratamiento eficaz pueden ser su duración, frecuencia, etc. Otra forma de obtener eficacia es cuando un tratamiento es aplicado en distintos tipos de pacientes, en distintos contextos y por distintos psicólogos clínicos. Generalización: Cuando se habla de generalizar los resultados de un tratamiento a distintos pacientes, se habla de determinar su eficacia con pacientes que presenten comorbilidad, que pertenezcan a distintos grupos etarios, a distintos grupos étnicos. Por último un tratamiento eficaz deberá ser evaluado respecto de la posibilidad de ser aplicados por psicólogos clínicos que difieran respecto al grado de entrenamiento, experiencia, supervisión recibida, género. Costo efectividad: Hace referencia no sólo a la eficacia de un tratamiento sino también a que éste logre un buen equilibrio entre costos y resultados. Si dos tratamientos son igualmente eficaces y generalizables será elegido aquel que cueste menos en términos de tiempo, dinero y sufrimiento del paciente.

Un tratamiento es eficaz cuando ha mostrado ser superior a la ausencia de tratamiento en al menos dos estudios rigurosamente controlados, con diseños experimentales intergrupales, realizados por grupos de investigadores diferentes.

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