Introducción y reseña histórica


Fiabilidad de un diagnóstico



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Fiabilidad de un diagnóstico: Para que un diagnóstico sea fiable dependerá de: La técnica de la entrevista y del criterio diagnóstico. La técnica de la entrevista: se obtiene información del mismo paciente y puede ser interpretada esa información de forma diferente, estas variaciones se reducen si se utiliza entrevistas estandarizadas en las que se hacen preguntas establecidas de antemano y se utilizan normas para decidir si determinados síntomas están presentes o no. Criterios Diagnóstico: Se puede aumentar la fiabilidad mediante una definición clara de cada diagnóstico, especificando síntomas discriminatorios. Los síntomas discriminatorios aparecen con frecuencia en los síndromes definidos y rara vez en otros síndromes. Son importantes en el diagnóstico pero no tanto al hacer un plan de tratamiento. Los criterios diagnósticos pueden ser criterios descriptivos generales o criterios más precisos de inclusión y exclusión llamados criterios operacionales. Los criterios operacionales permiten un diagnóstico más fiable, pero pueden dejar muchos pacientes sin diagnosticar porque no reúnen los criterios necesarios. Los sistemas de clasificación son: Clasificación internacional de Enfermedades CIE, desarrollado por la Organización mundial de la salud, actualmente está en su décima edición el CIE10. El otro sistema es el DSM o Manual Diagnóstico y Estadístico que fue desarrollada por la APA Asociación de Psiquiatría Americana y actualmente está en su cuarta edición DSM 4.

El diagnóstico requiere algo más que la consideración del estado actual del paciente (valoración transversal), es importante tener en cuenta la evolución del trastorno (valoración longitudinal).



DSM 4 – Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

Introducción: El DSM 4 debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospitales de día, psiquiatría, consulta privada y asistencia primaria. Se trata de un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadísticos sobre salud pública. Posee la más amplia gama de información y puede aplicarse y usarse en todo el mundo. El DSM 4 está basado en la observación empírica.

CIE-10 Consiste en un sistema oficial de códigos y en una serie de documentos e instrumentos relacionados con la clínica y la investigación, los códigos y términos del DSM4 son compatibles con los del CIE 9 y CIE10, apéndice G.



Juicio Clínico: El DSM4 es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico, educacional y de investigación. Las categorías y criterios diagnósticos como las definiciones del texto deben ser utilizadas por personas con experiencia clínica. Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL: Un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados. El uso del sistema multiaxial: a.- Facilita una evaluación completa y sistemática de los distintos trastornos mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y ambientales y del nivel de actividad que podrían pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluación se centrara en el simple problema objeto de consulta. b.- Además proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico. c.- Promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.

LOS CINCO EJES DE LA CLASIFICACIÓN MULTIAXIAL: En la clasificación multiaxial del DSM 4 se incluyen 5 ejes: EJE 1: Trastornos clínicos y Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica: “Otros problemas” hace referencia a una clase de padecimiento que no representa un trastorno mental, por ejemplo una crisis vital. Este eje describe todos los trastornos, incluidos en la clasificación, excepto los de la personalidad y el retraso mental (que están incluidos en el Eje 2). Cuando un individuo: a.-sufre más de un trastorno del Eje 1, deben registrarse todos, indicándose en primer lugar el diagnóstico principal o el motivo de consulta. b.-presenta un trastorno del Eje 1 y otro del 2, se supondrá que el diagnóstico del Eje 1 será el principal, excepto que el diagnóstico del Eje 2 vaya seguido de la frase “diagnóstico principal” o “motivo de consulta”. c.- no sufre ningún trastorno del Eje 1, debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. d.- Si hay que aplazar un diagnóstico del Eje 1 hasta recoger más información, se codificará como R69[799.9].

Algunos de los trastornos del Eje 1 son: los relacionados con sustancias, con una enfermedad médica, la esquizofrenia, psicosis, ansiedad, sexuales, de la conducta alimentaria, etc.

Eje 2: Trastornos de la personalidad. Retraso mental: Hablamos de trastorno en tanto que se convierte en algo rígido, que no se flexibiliza dependiendo de las circunstancias. Este eje también puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa, características des adaptativas de la personalidad. Contar con un eje separado asegura que se considerará la presencia de trastornos de la personalidad y el retraso mental que podrían pasar desapercibidas cuando se presta atención directa a trastornos del Eje 1. Cuando un individuo: a.- tiene más de un trastorno del Eje 2, debe hacerse constar en todos los diagnóstico. b.- presenta simultáneamente un trastorno del Eje 1 y otro del 2, el diagnóstico del Eje 2 es el principal o el motivo de consulta y así debe constar. c.- no presenta ningún trastorno del Eje 2, debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. d.- Si hay que aplazar un diagnóstico del Eje 1 hasta recoger más información, se codificará como R46.8[799.9]. Algunos de los trastornos del Eje 2 son: paranoide de la personalidad, esquizoide de la personalidad, esquizotípico de la personalidad, antisocial de la personalidad, etc.

EJE 3 Enfermedades médicas: Es necesario indagar para no confundir un trastorno mental con una enfermedad clínica. Incluye enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. La razón para distinguir enfermedades médicas es la de arribar a una evaluación minuciosa y mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud mental. En algunos casos, la enfermedad médica es un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales y que los mecanismos implicados en este efecto son fisiológicos. Es importante tener en cuenta que hay casos en los que hay que registrar las enfermedades médicas en el Eje 3 a causa de su importancia para mejorar la comprensión general o el tratamiento de sujeto afecto. Algunas enfermedades pueden no estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero pueden tener implicaciones importantes para su pronóstico o tratamiento.

EJE 4 Problemas psicosociales y ambientales: Se trata de acontecimientos vitales negativos, o una dificultad o deficiencia ambiental, estrés familiar o interpersonal, insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales u otro problema relacionado con el contexto en que se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona. Los estresantes positivos (como una promocional laboral) sólo deben constar si constituyen un problema o conducen a él. Los problemas psicosociales pueden aparecer como consecuencia de la psicopatología, o pueden constituir problemas que deben tomarse en consideración en el planeamiento de la intervención terapéutica general.

EJE 5 Evaluación de la actitud global: Incluye la opinión del clínico sobre las actividades del sujeto. Esta información es útil para planear el tratamiento. El registro de la actividad general en el Eje 5 puede hacerse utilizando la escala de evaluación de la actividad global (EEAG).

Uso del DSM 4: El DSM4 es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios. En el DSM 4 no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada con límites que la diferencian de otros trastornos mentales y no mentales. El clínico debe considerar que las personas con el mismo diagnostico sean heterogéneas y que los casos límites son a veces difíciles de diagnosticar.

Códigos de diagnóstico: La utilización de códigos diagnóstico es fundamental para la recopilación de información médica, facilita la recogida de datos y la recuperación y compilación de información estadística. Las especificaciones permiten definir subgrupos más homogéneos de individuos afectos por un trastorno y que compartes ciertas características. Ejemplo: Trastorno Delirante Tipos: erotomanía, grandeza, celotipia, persecutorio, etc… “especificar si generalizada”

Especificaciones de la gravedad y el curso: El diagnóstico DSM 4 se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto. Una vez establecido el diagnóstico se pueden aplicar las especificaciones indicadoras de gravedad y curso evolutivo: Leve: Pocos o ninguno de los síntomas que exceden los requeridos para formular el dg. Implica un ligero deterioro de la actividad social o laboral. Moderado: Existen síntomas o deterioro funcional situados entre “leve” y “moderado”. Grave: Se detectan varios síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico, o distintos síntomas que son particularmente graves, o los síntomas dan lugar a un notable deterioro de la actividad social o laboral. En remisión parcial: Con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno, pero en la actualidad sólo permanecen algunos de sus síntomas o signos. En remisión total: Ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno, pero todavía es relevante tener en cuenta dicho trastorno. Este tipo requiere la consideración de distintos factores, incluyendo el curso característico del trastorno, el lapso de tiempo transcurrido desde el último período patológico, la duración total del trastorno y la necesidad de evaluación persistente o de tratamiento profiláctico. Historia anterior: A veces puede ser útil hacer una reconstrucción de la historia de los criterios cumplidos por el trastorno.

Leves, moderados y graves: Retrasos mentales, trastorno disocial, episodio maníaco y episodio depresivo mayor. Remisión parcial, total: episodio maníaco, episodio depresivo mayor y dependencia de sustancias.

Concepto de Recidiva: a.- Si se cree que los síntomas constituyen un nuevo episodio de un trastorno recurrente, dicho trastorno puede diagnosticarse como actual, aún antes de haber cumplido con todos los criterios. b.- Si se considera que los síntomas son clínicamente significativos pero no está claro que constituyan una recidiva del trastorno original, puede usarse la categoría no especificado. c.- Si se opina que los síntomas no son clínicamente significativos, no hay que añadir ningún dg actual o provisional, pero puede anotarse “historia anterior”.

Modos de indicar la incertidumbre diagnóstica. Criterios de uso frecuente - Criterios utilizados para excluir otros diagnósticos y sugerir diagnósticos diferenciales Los criterios de exclusión son necesarios para establecer límites entre distintos trastornos y para clarificar diagnósticos diferenciales. “Nunca ha cumplido criterios para …”: Se utiliza este criterio de exclusión para definir una jerarquía entre distintos trastornos a lo largo de la vida. “No cumple criterios para…”: Se utiliza para establecer una jerarquía entre trastornos (o subtipos) definidos transversalmente. “No aparece exclusivamente en el transcurso de…”: Este criterio evita que un trastorno sea diagnosticado cuando su presentación sintomática sólo se produce durante el curso de otro trastorno. “No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica”: Se usa para indicar que debe considerarse y descartarse una etiología médica general o inducida por sustancias antes de diagnosticar el trastorno. “No se explica mejor por …”: Se utiliza este criterio para indicar que los trastornos mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el dg diferencial de la psicopatología en cuestión y que, en casos limítrofes, será necesario el juicio clínico para determinar qué trastorno da lugar al diagostico más adecuado.

En el conjunto de criterios del trastorno menos generalizado aparece uno de los 3 siguientes criterios de exclusión: “Nunca ha cumplido criterios para…” ó “No cumple criterios para…” ó “No aparece exclusivamente en el transcurso de…” ó Cuando existen límites diagnósticos diferenciales particularmente difíciles, se incluye la frase “no se explica mejor por…” para indicar que se precisa del juicio clínico para determinar qué diagnóstico es más apropiado.

Criterios para los trastornos por consumo de sustancias. Con frecuencia es difícil determinar si la sintomatología observada está inducida por una sustancia. Los siguientes criterios proporcionan directrices generales y permiten que el juicio clínico intervenga en la determinación de si los síntomas presentes están mejor explicados o no por los efectos fisiológicos directos de la sustancia en cuestión: 1.- Partiendo de los antecedentes, de la exploración física o de los hallazgos de laboratorio, existen pruebas de: Los síntomas aparecen en el transcurso de una intoxicación o abstinencia de sustancias durante 1 mes después, ó La medicación utilizada está relacionada etiológicamente con el trastorno. 2.- El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno que no está inducido por sustancias. Las pruebas de que los síntomas se explican mejor por un trastorno no inducido por sustancias puede ser las siguientes: los síntomas preceden el inicio del consumo de sustancias, los síntomas persisten durante un período sustancial de tiempo tras el cese de la abstinencia aguda o la intoxicación grave, o bien resultan excesivos en relación con lo esperable dado el tipo, la duración o el volumen de la sustancia utilizada, o hay otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno independiente no inducido por sustancias.

Criterios para un trastorno mental debido a una enfermedad médica: “Los antecedentes, la exploración física o los hallazgos de laboratorio demuestran que el trastorno es la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica”.

Tipos de información que aparecen en el texto del DSM 4: 1.- Características diagnósticas: Clarifica los criterios diagnósticos y suele aportar ejemplos. 2.- Subtipos y/o especificaciones: Da definiciones y análisis breves referentes a los subtipos y/o especificaciones aplicables. 3.- Procedimiento de tipificación: Aporta directrices para registrar el nombre del trastorno y seleccionar y registrar los códigos diagnósticos CIE 9 MC y CIE 10 adecuados. También incluye instrucciones para aplicar cualesquiera subtipos y/o especificaciones apropiados. Síntomas y trastornos asociados: Se divide en 3 partes: 1.-Características descriptivas y trastornos mentales asociados: Incluye ciertas características clínicas que se asocian frecuentemente al trastorno, pero que no se consideran esenciales para formular el dg. También hay información sobre factores predisponentes y complicaciones. 2.- Hallazgos de laboratorio: Información acerca de los 3 tipos de hallazgos de laboratorio: a) Asociados que se consideran diagnósticos. b) Asociados que no se consideran diagnósticos pero que han sido considerados “anormales” en comparación con los grupos control. c) Asociados a las complicaciones de un trastorno. 3.- Hallazgos de exploración física y enfermedades médicas asociadas: Información acerca de síntomas recogidos en la historia, o hallazgos observados durante la exploración física, que pueden tener significación diagnóstica pero que no son esenciales para el diagnóstico. 4.- Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo: Da directrices sobre distintas variantes en la presentación del trastorno que pueden atribuirse a la situación cultural, el estadio de desarrollo, o el sexo del sujeto. 5.- Prevalencia: Da los datos disponibles sobre prevalencia actual y a lo largo de la vida, incidencia y riesgo a lo largo de la vida. 6.- Curso: Describe los patrones típicos de presentación y evolución del trastorno a lo largo del tiempo. Contiene información sobre la edad y el modo de inicio típicos del trastorno; curso episódico versus continuo; episodio único versus recurrente; duración que caracteriza la longitud típica de la enfermedad y sus episodios; progresión que describe la tendencia general del trastorno a lo largo del tiempo. 7.- Patrón familiar: Describe datos acerca de la frecuencia del trastorno entre parientes biológicos de primer grado comparándola con la frecuencia en la población general. 8.- Diagnóstico diferencial: Analiza cómo diferenciar este trastorno de otros que cuentan con algunas características de presentación similares.

Formato no axial: Los clínicos que no deseen utilizar el formato multiaxial pueden simplemente enumerar los diagnósticos apropiados, debiendo registrar todos los trastornos mentales coexistentes, las enfermedades médicas y otros factores en la medida en que sean relevantes para la asistencia y el tratamiento del sujeto. El diagnóstico principal o el motivo de consulta deberá registrarse en primer lugar.

CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico:

Prólogo: El proceso de perfeccionamiento de la CIE 10 ha sido de gran ayuda para la evaluación de los instrumentos diagnósticos, de manera que el resultado final ha sido un conjunto claro y homogéneo de normas e instrumentos de evaluación para obtener los daros necesarios para la clasificación de trastornos. Una clasificación es una guía para ver el mundo en un momento determinado. Presentación: Cada trastorno se acompaña de la descripción de sus características clínicas principales, así como de las características secundarias. Las pautas para el diagnóstico, en la mayoría de los casos indican el número y los síntomas específicos que suelen requerirse para un diagnóstico fiable. En la redacción de los síntomas de ha mantenido cierto grado de flexibilidad para que la clasificación pueda ser usada en variadas y complejas situaciones clínicas en las que deben tomarse decisiones diagnósticas antes de que el cuadro clínico haya podido ser totalmente aclarado o cuando la información es incompleta. Para evitar repeticiones hay una descripción clínica y pautas para el diagnòstico de ciertos grupos de trastornos, además de aquellas específicas de cada trastorno aislado dentro del grupo. Las definiciones sobre la duración de los síntomas están pensadas más como pautas generales que como requisitos estrictos, con lo cual el clínico debe utilizar su propio criterio. Las descripciones y pautas no presuponen implicaciones teóricas y tampoco pretenden abarcar la amplitud de los conocimientos actuales sobre los trastornos mentales y del comportamiento. Son sólo un conjunto de síntomas y descripciones consensuadas por un gran número de asesores clínicos e investigadores de diferentes países que sirve de base para la definición de las diferentes categorías de la clasificación de los trastornos mentales.

TEXTO: Psicología anormal: Un enfoque integral. (Texto Barlow – Durand)

Los trastornos de la personalidad: De acuerdo con el DSM 4, los trastornos de personalidad son “patrones de percepción, de relación y de pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo” que “se manifiestan en una amplia fama de importantes contextos sociales y personales” y que “son inflexibles y des adaptativos y ocasionan ya sea un impedimento funcional significativo o una angustia subjetiva”. Son crónicos, no vienen y se van sino que se originan en la infancia y continúan en la edad adulta. Dominan cada aspecto de la vida de la persona. Quienes sufren trastornos de personalidad quizás no sientan angustia subjetiva alguna, en vez de ello, los demás son los que perciben plenamente el desorden por las acciones de la persona afectada. Se incluyen en el eje 2 del DSM4.

Tener los trastornos de personalidad en un eje por separado exige del clínico que considere en cada evaluación si la persona tiene un trastorno de personalidad, un diagnóstico en ambos ejes (1 y 2) indica que la persona tiene tanto un trastorno común (eje 1) y un problema más crónico (un trastorno de personalidad)



MODELO CATEGORICO Y DIMENSIONAL: Quienes tienen trastornos de personalidad, manifiestan características problemáticas por períodos amplios o en muchas situaciones, lo que puede generar un fuerte dolor emocional para ellos mismos y/o los demás. Su dificultad puede verse como de grado en lugar de considerarse como de clase: La distinción entre problemas de grado y de clase se describe en términos de dimensiones en lugar de categorías. Categorías: ubicación en categorías generales, permite el establecimiento de grupos homogéneos, pierden especificidad pero agregan más información, reduce la posibilidad de abordar los trastornos en su cualidad. Enfoque dimensional: Es más específico se podría clasificar a las personas en una serie de dimensiones de personalidad y la combinación de los cinco componentes explicaría porque las personas son tan distintas. Los cinco factores o dimensiones son: extroversión, agradabilidad, escrupulosidad, estabilidad emocional, abierto a la experiencia. En cada dimensión se clasifica a la gente en la parte superior, inferior o sector intermedio.

Grupos de trastornos de personalidad: Se considera que los trastornos de personalidad se originan en la infancia y continúan en la edad adulta y que están tan arraigados que resulta difícil precisar el comienzo. Las características de personalidad des adaptativas se convierten con el tiempo en los patrones de comportamiento des adaptativos que generan angustia en la persona afectada y llama la atención de los demás. Muchos individuos no buscan tratamiento en las fases de desarrollo tempranas de su trastorno, sino sólo hasta después de años de angustia. El DSM4 divide los trastornos de personalidad en grupos o conjuntos. Grupo A: raros o excéntricos y consiste en los trastornos de personalidad antisocial, limítrofe, histriónica y narcisista. El Grupo C es el de ansiedad o temor que comprende los trastornos de personalidad por evitación, dependientes y obsesivos compulsivos.

Concepto de Comorbilidad en los trastornos de personalidad: El término comorbilidad describe la condición en la que una persona tiene varias enfermedades. Una preocupación importante con los trastornos de personalidad es que cerca de la mitad de la gente que los tiene, suele diagnosticársele más de uno.

Texto GELDER – MAYOU – GEDDES – CLASIFICACION DIAGNOSTICA – OXFORD PSIQUIATRIA

Clasificación diagnóstica: Las clasificaciones ayudan a conseguir ordenar la gran diversidad de fenómenos que se encuentran en la práctica clínica. El propósito es identificar las características clínicas que aparecen juntas de forma habitual y ayudar a predecir la evolución y la respuesta al tratamiento. El método diagnóstico ha sido criticado por: No reconocer la individualidad del paciente. y estigmatizar a los pacientes. Sin embargo si se usa de forma apropiada el diagnostico se debe acompañar por la comprensión del paciente enfermo, reduciendo así el estigma por un mejor entendimiento de los trastornos mentales. La clasificación básica en psiquiatría se ha organizado en 2 sistemas diagnóstico: Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) de la OMS y el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría. Términos más usados: Padecimiento, enfermedad y trastorno: Enfermedad: presencia de una patología física. Se debe diferenciar de padecimiento (estado de angustia subjetiva). Algunos pacientes tienen una enfermedad pero no padecen, otros padecen pero no tienen ninguna enfermedad, tienen síntomas sin explicación médica. En psiquiatría las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como trastornos más que como enfermedades. Se utiliza este término porque solo en una pequeña parte de los problemas psiquiátrico se logra identificar una patología física. Trastorno: implica que los síntomas están causados por una alteración aunque esta no sea necesariamente la patología orgánica implicada en el término enfermedad. Padecimiento: en psiquiátricas y en el resto de la medicina, se usa para designar el estado de angustia del paciente.

Orgánico y funcional: Trastornos orgánicos: son los trastornos con una patología estructural definida. Trastornos funcionales: son los trastornos sin una patología estructural definida.

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