Introducción y reseña histórica



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INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓRICA. (LAMBERT Garfield – Bergin)

Antecedentes históricos

Desde fines del siglo 19, los conceptos tradicionales del pensamiento freudiano eran: importancia de las experiencias tempranas de vida, el conflicto reprimido, la motivación inconsciente, las defensas y otros similares.

Hacia 1942 Roger desarrolla la terapia centrada en el cliente, que implicó un alejamiento significativo del punto de vista freudiano en el que el terapeuta era considerado el experto a expensas del paciente. Roger enfatizó el potencial de autoayuda del paciente a través de una actitud positiva hacia él mismo y la necesidad que el terapeuta ofrezca un ambiente adecuado basado en el respeto y la calidez así como una conexión empática. Roger cambia el paradigma y comienza a hablar de cliente y no de paciente, aparece la psicoterapias basada en el cliente enfatizó el potencial de crecimiento del paciente y la habilidad del terapeuta de ser empáticamente sensible para con sus sentimientos. El principal aporte de la terapia comportamental fue el énfasis de la conducta y el desempeño así como un rol más directivo del terapeuta, es decir la eficacia del tratamiento, no era lo habitual para la época, otra características es la duración que eran más breves que otros tratamientos.

A posteriori el surgimiento de la terapia cognitiva fue un desarrollo que devino de las limitaciones de los métodos basados en el aprendizaje con su énfasis sobre la conducta. La terapia cognitiva era particularmente apoyada por Ellis y Beck, basada en la terapia cognitiva y los trastornos emocionales.

Un tiempo después Eysenck publicó una reseña de 24 artículos concluyendo que no había evidencia en las investigaciones realizadas que apoyara la efectividad de la psicoterapia si se la comparaba con grupos que no recibían psicoterapia y que el psicoanálisis era menos efectivo que la ausencia de tratamiento. Esta afirmación fue muy provocativa y recibió muchísimas críticas. Desde la revisión de Eysenck la mayoría de las revisiones que evalúan la eficacia de la psicoterapia han sido mucho más positivas.

INTEGRACION DE LA INVESTIGACION Y LA PRACTICA PROFESIONAL

La importancia de la investigación para guiar la práctica clínica ha sido limitada históricamente. El surgimiento de los tratamiento cognitivos-conductuales y la creciente especificidad del DSM han llevado a aumentar el interés por el desarrollo de tratamientos específicos para trastornos específicos. La investigación y la clínica pasaron de considerar a los síntomas como manifestaciones superficiales a considerar la remoción de los síntomas como una meta central del tratamiento. El resultado ha mostrado clara evidencia de la eficacia de algunos tratamientos que se pueden trasladar del contexto de investigación al ambiente de la clínica.



De las psicoterapias validadas al surgimiento de la práctica clínica basada en la evidencia. Un tratamiento con apoyo empírico o basado en la evidencia se refiere a intervenciones o técnicas específicas que produjeron cambios terapéuticos en ensayos controlados. La práctica basada en la evidencia es un término más amplio y que se refiere a la práctica clínica que se nutre de la evidencia acerca de intervenciones, acerca de la pericia clínica y acerca de las necesidades, valores y preferencias de los pacientes y de su integración con el fin de tomar decisiones sobre la asistencia psicológica individual.

Proliferación, eclecticismo e integración El eclectisismo representa el uso de procedimientos de diferentes sistemas teóricos y el integracionismo representa la unión teórica de dos o más posturas en un enfoque consistente, han reemplazado al predominio de las teorías principales en la práctica terapéutica.

LIMITACIÓN: El eclecticismo no representa un punto de vista sistemático y por lo tanto la investigación en este enfoque ha sido mínima y no es realmente posible.

Movimiento Integrativista: El movimiento integrativo tiene la meta de ser más sistemático que el eclectisismo. Implica la adhesión a un marco teórico particular con utilización de otras técnicas. La integración ha sido un intento más sistemático de combinar elementos de 2 o más formas de psicoterapia. La mayor parte de los intentos de integración se centran principalmente en combinar aspectos de la teoría psicodinámica y la teoría comportamental. Toma diferentes modelos y elabora una estrategia específica. Más allá de la adhesión a uno u otro movimiento, existen variables y factores terapéuticos: 1.- Comunes: la relación terapéutica, las expectativas, la oportunidad de liberarse emocionalmente, las explicaciones e interpretaciones de los problemas personales, el apoyo, el consejo, el probar nuevas formas de comportarse y la modificación de las cogniciones. 2.- Específicos: por ejemplo la asociación libre en el psicoanálisis.

OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIAS: Los objetivos se pueden distinguir en: Promover y restablecer el bienestar anímico de la persona. En función de los objetivos que busca se puede hablar de tres tipos de psicoterapias: 1.- Como tratamiento de los trastornos mentales. 2.- Como recurso para el manejo de las crisis vitales. 3.- Como herramientas

La INTERPRETACIÓN es un estándar ético que no cuenta con una adhesión lo suficientemente estricta: hay demasiados casos en los que se utilizaron 2 varas para la interpretación de hallazgos: una muy severa para evaluar la validez de los datos que contradicen la posición de uno y una muy flexible para evaluar los resultados que apoyan el punto de vista propio. Una forma de resolver esta tendencia fue el desarrollo de los meta-análisis cuyos procedimientos son públicos y exigentes y permiten la identificación de sesgos.



El monitoreo de resultados basados en la evidencia: Dos paradigma de investigación: 1.- La investigación focalizada en el paciente. 2.- La investigación basada en la práctica.

1.- La investigación focalizada en el paciente: ha recibido varios nombres: gestión de calidad, gestión de resultados, etc. usa métodos actuarios para modelar la respuesta esperable al tratamiento por parte del paciente, en relación a la respuesta real al tratamiento y devuelve esta información a los terapeutas, supervisores y al paciente. La investigación focalizada en el paciente usa criterios de cambio clínicamente significativos.

2.- La investigación basada en la práctica: la evidencia basada en la práctica es el uso a conciencia, explícito y responsable de la evidencia corriente que se obtiene en los distintos ámbitos de práctica. La evidencia basada en la práctica integra tanto la pericia médica como los parámetros de calidad de servicio, que con la mejor evidencia disponible sacada de la investigación rigurosa que se realiza en ambientes clínicos de rutina.

La ética en la investigación: La ética en la investigación resulta fundamental para realizar estudios de psicoterapias, la objetividad y honestidad en el registro de datos, la tabulación, el análisis e informes acerca de los resultados son soporte de toda investigación científica.

Keegan dirá que es importante que el tratamiento sea formalizado y manualizado convenientemente con una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.



TEXTO: EDUARDO KEEGAN Las aplicaciones de la psicoterapia:

La psicoterapia es una práctica originada a fines del siglo 19 por un grupo de médicos, en su mayoría neurólogos, que buscaban algún tratamiento para ciertas enfermedades que consideraban propias de su campo. La diferencia entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera:



  • Intenta explicar los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas condiciones básicas del conocimiento científico.

  • Deben ser comunicables.

  • Deben ser replicables. Deben someterse al veredicto de la investigación empírica.

  • Las hipótesis deben mostrar solidez en la contrastación empírica, sean o no plausibles.

Los objetivos de la psicoterapia: El objetivo genérico de la psicoterapia es promover y restablecer el bienestar anímico de la persona. El bienestar de una persona depende no sólo de la ausencia de enfermedad sino de su relación con sus ideales y sus sistema de valores.

Podemos hablar de 3 tipos psicoterapia en virtud de los diferentes objetivos que persigue:

  • Como tratamiento de los trastornos mentales

  • Como recurso para el manejo de las crisis vitales

  • Como herramienta para el desarrollo personal

Como tratamiento de los trastornos mentales: El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia contemporánea anglosajona supone que los trastornos mentales existen, que pueden ser tratados e identificados esencialmente – pero no necesariamente-a partir del malestar que generan en el sujeto que los padece.

Definición de Trastorno Mental: Keegan define a los trastornos mentales como Estado distinto de la salud o normalidad que produce sufrimiento, que no es voluntario, sino padecido, que debe ser cambiado para beneficio del paciente y su comunidad. Para los trastornos mentales existen tratamientos validados y el paciente tiene derecho a recibir aquel que sea más eficaz para el tratamiento mental que presenta. Objetivos: Remisión de trastornos mentales, prevención de recaÍdas. Duración: Son terapias breves, 1 sesión semanal y promedio 20 sesiones. Trastornos de personalidad aproximadamente dos años. Requisitos del terapeuta: Entrenamiento específicos en terapias bien definidas. Características específicas: Tiene sentido estimar una duración, hablar de tratamientos, de pacientes, de eficacia. Debe basarse en la investigación empírica en lo referido a demostrar eficacia, eficiencia y utilidad clínica. El tratamiento debe ser formalizado y manualizado con una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.

Como tratamiento de las crisis vitales: Keggan define a las crisis vitales como periodos cortos en los que hay cambios profundos. Son sucesos esperables en tanto son inseparables de la condición humana; son momentos en lo que las creencias de todo ser humano está particularmente expuestas a revisión por lo cual aumenta la vulnerabilidad a padecer un trastorno mental. Objetivos: Prevención de aparición de trastornos mentales. Es un trabajo especialmente profiláctico y de prevención primaria. Duración: Promedio 10 sesiones. Características específicas: La relación terapéutica gira en torno del eje malestar-bienestar donde no hay un ideal prefijado y universal.

Cómo Desarrollo Personal: Keegan como definición alude a la dimensión espiritual de la terapia, como un encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una nueva significación para una serie de hechos que preocupan a uno de ellos. Debe haber una demanda explícita del solicitante que quiera incursionar en esta área. Objetivos: Subjetivos y difusos. Duración: Indefinida aunque siempre conviene estimar un tiempo de trabajo al cabo del cual se evaluará los resultados alcanzados. Requisitos del terapeuta: Las dimensiones personales del terapeuta como la empatía, experiencia, su inteligencia, su intuición son cruciales y más importante que su entrenamiento técnico. La neutralidad es muy importante aunque existe una inevitable implicación valorativa y ética. Características específicas: No es un proceso correctivo ni biológico sino espiritual. No es lícito hablar de paciente no tratamiento ni de eficacia, así como tampoco se puede estimar su duración.

TRABAJO PRACTICO 2 – El diagnóstico como construcción. El diagnóstico como hipótesis de trabajo en el manejo psicoterapéutico del trastorno mental. Diagnóstico multiaxial. Los sistemas de clasificación diagnóstica y la investigación en psicoterapia. Comunicación científica y diagnóstico. Trastornos mentales accesibles para la psicoterapia.

CONCEPTO DE DIAGNOSTICO

El diagnóstico se define como un proceso de asignación de determinados atributos clínicos o de pacientes que manifiestan dichos atributos a una categoría del sistema. Criterios diagnósticos es el conjunto de síntomas que deben estar presentes para que pueda establecerse un diagnóstico.

Por qué diagnosticar?: Para aportar un lenguaje común, para evaluar la historia de un trastorno mental determinado, para comprender las causas de los trastornos mentales.

Categorías clínicas: Síndrome: conjunto o agrupaciones de sígnos y síntomas que se presentan simultáneamente de una forma repetitiva. Trastorno: Síndromes clínicamente significativos asociados a un deterioro en una o más áreas de funcionamiento. Enfermedad: Trastorno de etiología conocida y proceso de patofisiológico subyacente identificable. Síntomas: atributos referidos subjetivamente, indicativos de comportamientos desviados y derivados de cuatro fuentes conceptuales y metodológicamente diferentes: biofísicas, intrapsíquicas, fenomenológica y conductual.

Diagnostico principal/motivo de la consulta: Cuando en una hospitalización se establece más de un diagnóstico a un individuo, el principal será aquel que tras estudiar el caso se considere responsable principal del ingreso. En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más de un diagnóstico, el motivo de la consulta es el que justifica en primer lugar la asistencia médica ambulatoria. Los diagnósticos múltiples pueden formularse en forma multiaxial o no axial. Cuando el diagnóstico principal corresponde a un trastorno del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar. Los restantes trastornos se ordenan según el objetivo asistencial y terapéutico.

Diagnóstico provisional: El clínico puede indicar la incertidumbre diagnóstica anotando “provisional” después del diagnóstico. También se utiliza cuando el diagnóstico diferencial depende exclusivamente de la duración de la enfermedad.

Sistema multiaxial de clasificación: Resalta el valor diagnóstico de elementos médicos y psicológicos condicionantes o concurrentes con el síndrome. Presupone una etiología desconocida. Incrementa la fiabilidad diagnóstica. Resultados generalizables. Orienta el pronóstico y tratamiento.

Utilización de categorías no especificadas: Son 4 las situaciones en que puede estar indicado formular un diagnóstico no especificado. 1.-La presentación del cuadro coincide con las directrices generales específicas de un trastorno mental en la clase diagnóstica correspondiente, pero la sintomatología no cumple los criterios de alguno de los trastornos específicos. 2.-La presentación del cuadro constituye un patrón sintomático que no ha sido incluido en el DSM 4, pero da lugar a deterioro o malestar clínicamente significativo. 3.- La etiología es incierta. 4.- No hay oportunidad para una recogida completa de datos (casos de urgencias), o la información es incoherente o contradictoria, pero existe suficiente información para incluirla dentro de una clase diagnóstica concreta.

Clasificación en psiquiatría. Nosología y nomenclatura psiquiátrica oficial. (Texto de Spitzer y Wilson)

Nosología y principios de clasificación: Clasificación es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenómenos agrupándolos en categorías y siguiendo unos criterios establecidos con uno o más propósitos. En medicina se llama: Nosología (del griego “nosos” = enfermedad; “logia” = estudio) a la clasificación de las entidades de enfermedad. Es la ciencia que se dedica a clasificar los trastornos o patologías mentales. Una nosología es confiable cuando las reglas de categorización están tan claras que quienes utilizan el sistema diagnostican a los pacientes de la misma manera. Una nosología es válida en la medida en que es útil para cumplir los 3 requisitos de todos los sistemas de clasificación: Comunicación: implica el utilizar nombres que funcionen como símbolos eficientes para resumir grupos de datos que tienen lugar de forma natural y que de otra forma requerirían mayor número de términos descriptivos. Control: una forma limitada de control es la capacidad de predecir el curso y resultado de un trastorno incluso si uno no es capaz de tratarlo. Un control mayor implica la capacidad para modificar el trastorno por medio de un tratamiento. Comprensión: implica entender la causa y el proceso patológico del trastorno. En psiquiatría y en el resto de la medicina, hay muchos trastornos que se pueden tratar de forma efectiva aún sin entender la causa ni el proceso patológico.

Nomenclatura a los términos específicos utilizados para identificar las categorías. Incluye los nombres de los trastornos y cualquier otro término técnico para describir pacientes. El sistema de clasificación indica cómo se relacionan los diversos trastornos entre ellos, la nomenclatura es una colección arbitraria de los términos técnicos, independientemente de las características fundamentales.

Consecuencias: 1.- Del enfoque más amplio: con frecuencia las personas que no se sienten angustiadas o enfermas, se dice que tienen un trastorno mental, ya que muchas personas del segundo grupo están bastante satisfechas consigo mismas y no desean tratamiento. 2.- Del enfoque más estricto: cómo diagnosticar a aquellas personas con alteraciones del segundo grupo que desean tratamiento, ya que estas condiciones por sí mismas, según este enfoque no justifican la designación de una enfermedad.

Definición de trastorno mental: Criterios para la definición: Las manifestaciones de la alteración son principalmente psicológicas e incluyen alteraciones de la conducta. Sin embargo, comprende alteraciones manifestadas a través de cambios somáticos.

  1. La alteración en su estado de plenitud va acompañadas de forma regular e intrínseca de angustia subjetiva, deterioro generalizado de la efectividad o funcionamiento social o de la conducta voluntaria que el sujeto desearía detener porque va acompañada generalmente de incapacidad o enfermedad física.

Estos criterios sirven para definir las alteraciones que son trastornos mentales, pero no para definir personas que están abiertamente enfermas.

Si se puede demostrar que una condiciones está provocada o va acompañada de una incidencia superior a la normal de alguna forma de trastorno familiar conocido, conflicto intra-psíquicas o temor irracional, esto prueba que la alteración es inherentemente patológica de alguna forma. Todas las condiciones de la nomenclatura tradicional satisfacen el primer criterio, aunque siguen estando poco claros el papel exacto de los factores psi en el desarrollo y el curso de los trastornos psicosomáticos. El segundo criterio se aplica a todas las condiciones de la nomenclatura tradicional con la excepción de la homosexualidad y algunas preferencias sexuales en su forma leve. La mayor discrepancia está en el tercer criterio: la demostración de que el trastorno es distinto de otro en términos del cuadro clínico, el seguimiento, los estudios familiares y la respuesta al tratamiento.



Problemas de definición de trastorno mental: Los trastornos médicos (no psiquiátricas) son condiciones asociadas con dolor físico, incapacidad o muerte. Los trastornos mentales se manifiestas a través de desviaciones en la conducta a partir de algún concepto normativo. El término conducta incluye ideación y afecto.

Niveles de diagnóstico psiquiátricos: En psiquiatría es útil conceptualizar vario niveles de comprensión de los fenómenos patológicos: En el nivel más simple se habla de síntoma o signo que representa una anormalidad específica discernible. Al nivel siguiente, los síndromes, son agrupamientos o patrones recurrentes de síntomas. El concepto de síndrome es el que incluye el que muchos procesos específicos y deferentes pueden estar implicados en la producción del trastorno. Cuando se dispone de una prueba importante de un proceso claramente patológico, se puede hablar de entidad nosológica o de un trastorno mental en psiquiátricos. Si a una alteración se la ha de considerar como síndrome o como una entidad nosológica clara, está en función del estado actual de conocimientos. Los conocimientos futuros pueden conducir a que una entidad distinta sea re categorizada como síndrome a medida que se descubran nuevas entidades distintas.

TEXTO GELDER M. - CLASIFICACION DIAGNOSTICA

Las clasificaciones ayudan a conseguir ordenar la gran diversidad de fenómenos que se encuentran en la práctica clínica. Su propósito es identificar las características clínicas que aparecen juntas de forma habitual y así predecir la evolución y la respuesta al tratamiento. Los pacientes deben ser considerados de forma individual.



El método diagnóstico ha sido criticado por: 1.- no reconocer la individualidad del paciente. 2.- estigmatizar a los pacientes, si se usa de modo apropiado se debería acompañar por la comprensión del paciente enfermo y reducir el estigma a través de un mejor entendimiento por parte del público de los trastornos mentales. Concepto de enfermedad: Significa la presencia de una patología física. El padecimiento es un estado de angustia subjetiva. Concepto de trastorno: el término trastorno indica que los síntomas están causados por una alteración aunque esta no sea necesariamente la patología orgánica implicada en el término enfermedad.

Tipos de clasificación: Clasificaciones categóricas y dimensionales: Las clasificaciones médicas utilizan categorías, pero la clasificación categórica es menos apropiada cuando existe un continuo entre lo normal y anormal, ej. hipertensión esencial, ya que no hay una línea divisoria que separe los casos. Se debería usar una clasificación dimensional pue describen los casos por sus posiciones en una dimensión mejor que categorizarlos como normales o anormales. Muchos trastornos psiquiátricos son un continuo por ejemplo entre trastorno de ansiedad y la ansiedad normal. Jerarquías y co-morbilidad: Algunos pacientes tienen más de un trastorno, cuando esto sucede se pueden realizar dos métodos: el primero usar jerarquías en la que algunos diagnósticos prevalecen sobre otros. Clasificación multiaxial: En una clasificación multiaxial, en cada caso se consideran varios tipos de trastornos y se registran en ejes. Los ejes usuales son: síndrome clínico, trastorno de personalidad, enfermedad física, severidad de los estresantes e incapacidad.

Clasificación básica en psiquiatría: 1.- Trastornos mentales alteraciones de comportamiento o de la experiencia psicológica con un comienzo claro tras un periodo de funcionamiento normal. 2.- Trastornos de adaptación y reacciones frente al estrés: son fenómenos menos graves que los trastornos mentales y que aparecen en relación con hechos estresantes o cambios en las circunstancias del paciente. 3.- Trastornos de personalidad: tendencia a comportarse de forma anormal desde una fase temprana de la vida. 4.- Otros trastornos: alteraciones que no se ajustan a los grupos previos. 5.- Trastornos de inicio en la infancia. 6.- Retraso mental: deterioro de la función intelectual presente de forma contínua desde la infancia.

Clasificación de los trastornos mentales: Los trastornos mentales se dividen en categorías principales: Delirium, demencia y trastornos relacionados. Trastornos por uso de sustancias. Trastornos de ansiedad y obsesivo. Trastornos afectivos (del humor). Trastornos disociativos. Trastornos del inicio de la infancia. Trastornos de conducta. Trastornos del desarrollo.

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