Intervenciones cognitivas para la ansiedad


ESTRATEGIAS COGNTIVAS EN DESARROLLO: EXPANSIÓN DE LAS HERRAMIENTAS CLÍNICAS



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ESTRATEGIAS COGNTIVAS EN DESARROLLO: EXPANSIÓN DE LAS HERRAMIENTAS CLÍNICAS


La terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad, es una psicoterapia que evoluciona de manera constante, fomentando aquellos nuevos desarrollos terapéuticos que deriven de la investigación empírica y la experiencia clínica. Han aparecido, en la literatura clínica de los últimos tiempos, cuatro nuevos procedimientos cognitivos, al parecer prometedores en el tratamiento de trastornos de ansiedad. A diferencia de las intervenciones cognitivas estándar (ya explicadas en la sección anterior), estas intervenciones nuevas están aún en fase de desarrollo, sujetas a investigación empírica. Hasta no tener más datos sobre su eficacia y su contribución adicional a la terapia cognitiva, estas intervenciones deben ser utilizadas como estrategias auxiliares en el tratamiento para trastornos de ansiedad.

Técnica de Entrenamiento Atencional

Wells (2000), introdujo la Técnica de Entrenamiento Atencional (TEA), como un procedimiento que apunta a modificar el carácter perseverante del procesamiento auto-referencial. En los trastornos de ansiedad, frecuentemente se observan pensamientos rígidos y repetitivos que toman la forma de preocupaciones, obsesiones, o rumiación ansiosa. El fundamento de la TEA, es enseñarle al paciente ansioso a interrumpir dicho procesamiento centrado en sí mismo, procesamiento que contribuye a la persistencia del estado ansioso. Wells (2000) sugiere que la TEA sería eficaz para el alivio de la tensión emocional (por ejemplo, para la ansiedad), disminuyendo la atención sobre sí mismo, cortando con la rumiación y las preocupaciones, incrementando el control ejecutivo sobre la atención, y reforzando el procesamiento metacognitivo.

Según los trabajos de Wells, la TEA consiste en una serie de ejercicios de atención auditiva, en los que se enseña a los pacientes a atender selectivamente ruidos neutros, a cambiar rápidamente el foco de atención entre distintos sonidos, y a dividir la atención entre sonidos diversos. Este procedimiento toma entre 10 y 15 minutos de la sesión, y se realiza en un ambiente relajado.

En primera instancia, se informa a los pacientes el fundamento de la TEA. El punto central de esta explicación, debe hacer referencia a que este procedimiento fue creado para la reducción de la atención centrada en sí mismo (fenómeno que intensifica los pensamientos y sentimientos ansiosos). Para ilustrar los efectos negativos de la atención puesta sobre sí mismo, el terapeuta puede hacer uso de demostraciones específicas (por ejemplo, pedirle al paciente que focalice intensamente toda su atención sobre un pensamiento o una imagen ansiógena, y que trate de vislumbrar cualquier modificación que aparezca en su estado anímico). Una vez que el paciente haya aceptado la justificación de esta técnica, el terapeuta le presenta una escala para establecer el grado de atención que él pone sobre su persona. La misma está diseñada con dos extremos polares, del -3 al +3, en donde -3 es el punto en el cual la atención del paciente está totalmente enfocada en estímulos externos, y +3 cuando la atención está totalmente centrada sobre sí mismo. Estas escalas se administran antes y después de aplicar la TEA, como vía de comprobación de que los ejercicios de atención dirigida generaron una reducción de la atención auto-referencial.

Durante la TEA propiamente dicha, el terapeuta entrena al paciente en concentrarse en un punto de la pared. El terapeuta se sienta detrás del paciente, y lo primero que le pide es que atienda únicamente a su voz. Luego se le pide al paciente que atienda a unos chasquidos o palmadas (golpes con los dedos), que el terapeuta hará. Nuevamente, la instrucción es que atienda solo a estos sonidos, evitando que cualquier otro sonido lo distraiga de su tarea. Posteriormente, se le pide al paciente que preste atención a un tercer sonido de la habitación, por ejemplo el segundero de un reloj. Esta instrucción se repite con tres diferentes sonidos cercanos (por ejemplo, del otro lado de la puerta de la habitación), y con tres sonidos distantes (por ejemplo, sonidos de la calle).

Habiendo practicado focalizar la atención en diferentes sonidos, el terapeuta los irá nombrando y le pedirá al paciente que cambie rápidamente su foco de atención de sonido en sonido. Durante varios minutos, se practican estos cambios rápidos de atención. Finalmente, se instruye al paciente para expandir su atención, pidiéndole que trate de concentrarse en todos los sonidos simultáneamente, y que cuente la cantidad de sonidos percibidos al mismo tiempo. Finalizado el entrenamiento, el terapeuta le pide al paciente comentarios (“feedback”) respecto a la actividad, enfatizándole que dirigir intencionalmente la atención no es una tarea sencilla, pero que con práctica lograrán un mayor dominio de la técnica. De esta manera, se le asigna como tarea para el hogar, practicar dos veces por día TEA, entre 10 a 15 minutos cada vez. De todas formas, es importante asegurarse que el paciente no use la TEA como estrategia para evitar los pensamientos o para controlar los síntomas (Wells, 2000).

Una variante de la TEA que probablemente sea aún más aplicable a los trastornos de ansiedad, es el Reenfoque Atencional Situacional (RAS). Mediante RAS, se enseña a los pacientes a cambiar su atención centrada en un foco interno, redirigiéndola hacia información externa que podría desconfirmar la interpretación de amenaza. Wells (2000) hace referencia al uso de RAS en combinación con exposición, mediante la cual, se le enseña a un paciente con fobia social, a cambiar su atención hacia información externa proveniente de la situación social, interrumpiendo la nociva atención vuelta sobre sí mismo, frecuentemente observada en este trastorno. Por ejemplo, cuando alguien con fobia social se adentra en una situación social temida y comienza a centrar excesivamente su atención sobre su persona (en otras palabras, sintiendo mucha vergüenza) y a pensar en lo mal que se siente, se la entrena para cambiar su foco atencional y que observe la apariencia y los gestos de los demás presentes en dicha escena, buscando si éstos realmente lo están mirando (Wells, 2000). Si bien el soporte empírico es preliminar, tanto de TEA como de RAS, los hallazgos en estudios de caso único son alentadores (Papageorgiou & Wells, 1998; Wells & Papageorgiou, 1998b; Wells, White, & Carter, 1997).

Intervención Metacognitiva

La habilidad de monitorear y regular nuestro aparato de procesamiento de la información, es una función ejecutiva crucial para la supervivencia y adaptación de la especie humana. No sólo evaluamos a los estímulos externos que irrumpen en nuestros sentidos, sino que también evaluamos nuestros propios pensamientos y creencias. Flavell (1979) definió a esta capacidad para evaluar y regular nuestro pensamiento con el nombre de metacognición, o dicho de otra manera, “pensamientos sobre los pensamientos”. La metacognición implica una serie de procesos cognitivos dinámicos, mediante los cuales hacemos una valoración de nuestros pensamientos, imágenes, e impulsos que toman contacto con nuestra conciencia, así como también de nuestras creencias más duraderas y de los saberes asociados la cognición y el control de la misma. Wells (2000) definió a la metacognición como “cualquier conocimiento o proceso cognitivo involucrado en la valoración, el monitoreo, o el control de la cognición” (p.6).

Una función importante de los procesos metacognitivos es la tendencia a utilizar estrategias cognitivas de control. Estas estrategias, pueden llevar a un estado de auto-monitoreo (es decir, de alerta) -o la intensificación del mismo- centrado un pensamiento particular (Wells, 2000). Tal como fue expuesto en la revisión del Capítulo 3, las emociones generan un sesgo significativo en el procesamiento de la información. En este sentido, se entiende que durante los estados de ansiedad se activan creencias metacognitivas referidas a la amenaza, y que además los procesos de auto-monitoreo se sesgan en cuanto a la detección y elaboración de pensamientos asociados a la amenaza. A continuación se incluyen algunos ejemplos de estas creencias metacognitivas sobre las amenazas: “Cuanto más piense sobre lo que temo, más probable será que el resultado temido ocurra”, “Quedaré totalmente subsumido a la ansiedad si sigo pensando de esta forma”, “Si pienso que algo es peligroso, es porque debe ser peligroso”. En contrapartida, estas creencias pueden activar estrategias metacognitivas compensatorias de control, tales como esfuerzos para suprimir intencionalmente los pensamientos ansiosos, lo cual paradójicamente genera un incremento de los pensamientos indeseados y el mantenimiento del estado emocional negativo (Wells, 2000, 2009; Wells & Matthews, 2006).

La conceptualización Metacognitiva es claramente relevante para los pacientes con TOC y TAG, en donde los individuos quedan atrapados en evaluaciones respecto a sus pensamientos indeseados (obsesiones, preocupaciones), realizando toda una serie de esfuerzos desesperados para controlar las intrusiones mentales (para más información, ver D. A. Clark, 2004; Wells, 2000, 2009). De todas formas, las creencias, las evaluaciones y las estrategias de control metacognitivas son evidentes en la mayoría de los trastornos de ansiedad, por lo tanto a la hora de hacer terapia cognitiva, puede ser importante intervenir a este nivel. Para su implementación en terapia cognitiva, hay tres aspectos del nivel metacognitivo a tener en cuenta.



Evaluación Metacognitiva

Como primera medida, es importante detectar las principales apreciaciones, creencias, y estrategias de control que caractericen el estado de ansiedad. Una vez que se identificaron los pensamientos automáticos ansiosos protagónicos, el terapeuta puede indagar procesos metacognitivos implicados de la siguiente forma:

• “Cuando tiene un pensamiento ansioso (por ejemplo, “Voy a arruinar por completo esta entrevista laboral, nunca voy a encontrar un trabajo decente”), ¿qué es lo que hace que éste se convierta en algo significativo o amenazante?”

• “¿Le preocupa sufrir consecuencias negativas por tener dichos pensamientos?”

• “¿Por qué piensa que no deja de tener estos pensamientos?”

• “¿Es acaso posible controlarlo? Si fuera posible, ¿qué estrategias de control le funcionan y cuáles no?”

Nótese que esta línea de preguntas apunta a indagar acerca de cómo el paciente vive la experiencia de tener pensamientos ansiosos. Retomando el ejemplo anterior, el paciente puede referir que le preocupa el hecho de tener tales pensamientos ansiosos antes de la entrevista, ya que pensar así lo pondría aún más ansioso, aumentando la probabilidad de tener un mal desempeño. Una creencia metacognitiva podría ser “Pensar que te va a ir mal en la entrevista aumenta la probabilidad de que te termine yendo mal” y “Es prioritario controlar estos pensamientos en pos de desenvolverme bien en la entrevista”. Una vez que se han identificado dichas creencias y apreciaciones metacognitivas, la evaluación debe centrar sus esfuerzos en puntualizar las estrategias mentales de control, posiblemente utilizadas por el paciente para quitar su atención de los pensamientos ansiosos.

Intervención Metacognitiva

Habiendo identificado las valoraciones y creencias metacognitivas características del estado ansioso, el terapeuta cognitivo puede utilizar estrategias de reestructuración cognitiva estándar para la modificación del fenómeno. En este sentido puede instar al paciente a buscar evidencia, a hacer un análisis costo-beneficio, a implementar la decastrofización, y a realizar una comprobación empírica de hipótesis. La diferencia no reside en la intervención sino en el objetivo al que se apunta. En puntos anteriores, estas estrategias cognitivas se usaban para modificar las amenazas exageradas o las valoraciones de vulnerabilidad características del estado ansioso. En cambio, las mismas intervenciones ahora se utilizan para cambiar “el pensamiento sobre el pensamiento”, es decir, las apreciaciones y creencias respecto a los procesos del pensar.

A modo ilustrativo, tomemos una creencia ansiosa de un paciente “Si sigo pensando que voy a tener un accidente de tránsito, temo que esta forma de pensar realmente termine haciendo que choque” (fusión pensamiento-acción). A modo de intervención cognitiva, se le puede pedir al paciente que examine la existencia de evidencia que demuestre que los pensamientos pueden causar accidentes de tránsito. Se puede utilizar la lógica inductiva para analizar cómo sería posible que un pensamiento pudiera generar una catástrofe física tal como un accidente de automóvil. También puede implementarse un ejercicio conductual, mediante el cual se puedan observar los efectos de dicho pensamiento sobre su manera de conducir, o sobre la de los demás conductores. Se puede realizar una encuesta con los amigos, los familiares, y los compañeros de trabajo, averiguando a cuántas personas les paso que habiendo pensado que iban a tener un accidente, efectivamente les experimentaron uno. Estas intervenciones cognitivas deben apuntar a modificar las apreciaciones metacognitivas asociadas a la significación de la “premonición del accidente”, de modo tal que la persona comience a interpretar dicho pensamiento de una manera mucho más benigna, como por ejemplo “el producto de un conductor muy concienzudo”.

Control Metacognitivo

Una instancia importante en las intervenciones a nivel metacognitivo, es el trabajo con las estrategias de control de pensamiento, utilizadas por el paciente para lidiar con la cognición indeseada. Es bien sabido que ciertas respuestas de control, tales como la supresión intencional de pensamientos indeseados, la rumiación mental, las respuestas de autocrítica o autocastigo, la neutralización, la búsqueda de reaseguro, o la interrupción del pensamiento, son de mínima ineficaces y de máxima contraproducentes (ver D. A. Clark, 2004; Wells, 2000, 2009). Aquí el terapeuta debe apuntar a cualquier respuesta de control ineficaz que presente el paciente. En este sentido, pueden utilizarse ejercicios de reestructuración cognitiva y de comprobación empírica de hipótesis, en pos de transmitirle al paciente el efecto dañino de sus intentos de control mental. Como alternativa práctica, se pueden introducir medios más adaptativos para el control de la mente, tales como el remplazo de pensamientos, la distracción comportamental, el entrenamiento atencional, o la aceptación pasiva del pensamiento, de modo tal que el paciente pueda estimar empíricamente la estrategia de control más eficaz para afrontar los pensamientos ansiosos indeseados.

Por el momento, no se tiene información empírica sobre si los tratamientos cognitivos que incorporan la perspectiva metacognitiva son más o menos eficaces en comparación con una terapia cognitiva más estándar, que apunte únicamente a los pensamientos automáticos y las creencias ansiosas. Como se verá en un capítulo posterior, el abordaje de la TCC para TOC hace mucho énfasis en el trabajo a nivel metacognitivo, habida cuenta de esto, un número de pruebas clínicas han demostrado su eficacia para TOC. En general, la experiencia clínica podría sugerir la evidente presencia de valoraciones, creencias, y estrategias de control metacognitivas, y por ende un crecimiento en el abordaje de estos procesos dentro de los tratamientos.

Reprocesamiento Imaginario y Escritura Expresiva

Así como la existencia de recuerdos sobre experiencias traumáticas pasadas es una característica diagnóstica prominente de TEPT (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association [APA], 2000), el recuerdo de vivencias altamente ansiosas también puede jugar un rol importante en el mantenimiento de cualquier trastorno de ansiedad. De hecho, es común en todos estos cuadros la presencia de imágenes atemorizantes sobre vivencias pasadas o sobre el futuro (Beck et al., 1985, 2005). Estas fantasías ansiosas o recuerdos del pasado, frecuentemente son versiones distorsionadas y sesgadas de la realidad que pueden alimentar un estado de ansiedad. Por ejemplo, en el caso de un trastorno de angustia, un paciente puede imaginarse una horrible muerte por asfixia; en el caso de una fobia social, la persona puede rememorar sobre alguna oportunidad en la que intentó hablar en voz alta ante un público que no le era familiar; alguien con TOC podría recordar vívidamente el haber tocado algo bastante desagradable y sentir una profunda sensación de contaminación; o el caso del TAG, un paciente podría imaginarse su vida luego de haber llegado a la ruina económica. En todos estos casos, el profesional debería incluir como objetivo terapéutico el cambio en los recuerdos o en lo imaginado.

La modificación de las fantasías o los recuerdos ansiosos, comienza mediante la provisión por parte del paciente de un detallado relato de los mismos. En paralelo, el terapeuta debe detectar los pensamientos automáticos, las creencias y las apreciaciones más relevantes para la consolidación de la interpretación distorsionada (de amenaza) del recuerdo o del evento anticipado. En la TCC para TEPT, los abordajes de reexperimentación del recuerdo traumático muestran toda una serie de métodos para instar al paciente a exponerse al recuerdo o a las imágenes ansiosas, lidiando a la vez con los altos niveles de ansiedad gatillados por la actividad (Ej.: Foa & Rothbaum, 1998; Ehlers & Clark, 2000; Shipherd, Street, & Resick, 2006; Taylor, 2006). El paso inicial obvio de la exposición es una discusión sobre los fundamentos de la técnica. Acto seguido se le pide al paciente que escriba una narración de su recuerdo traumático o de la catástrofe imaginada (para más información, ver Capítulo 12 sobre TEPT). Esta narración debe ser todo lo detallado que sea posible, de modo tal que pueda ser utilizada como base para la exposición al recuerdo traumático (es decir, para revivir la experiencia).

Se utilizan técnicas estándar de reestructuración cognitiva para modificar las apreciaciones y creencias erróneas asociadas al recuerdo o a la catástrofe imaginada (Ehlers & Clark, 2000). La meta es arribar a una perspectiva alternativa sobre el recuerdo o la fantasía ansiosa, la cual sea más adaptativa y genere menos ansiedad. Además, debe ponerse empeño en la consolidación de un recuerdo más balanceado sobre la experiencia traumática, más cercano a la realidad. Se debe apuntar a lo mismo en el caso de aquellos individuos turbados por imágenes de futuros catastróficos. En este sentido, se debe instar a los pacientes a reemplazar los recuerdos o las fantasías disfuncionales, por alternativas más adaptativas.

Del mismo modo, se pueden asignar tareas conductuales para reforzar las alternativas al recuerdo o al futuro imaginado, debilitando como contrapartida la impresión traumática o la visión futura ansiosa. Dado el extenso uso de reestructuración cognitiva y de construcción de perspectivas alternativas, estos ejercicios se describen mucho mejor bajo la calificación de “intervenciones de reprocesamiento” (es decir, el reprocesamiento del recuerdo o del futuro fantaseado), que como meras prácticas exposición repetitiva a estímulos internos temidos.

Se desconoce la contribución, de las intervenciones de reprocesamiento, a la eficacia de los tratamientos cognitivos para los trastornos de ansiedad. Las investigaciones abocadas específicamente al estudio de los ingredientes activos de la TCC para TEPT, indican que la exposición imaginaria y en vivo son componentes cruciales de la eficacia de dicho tratamiento (para más información, ver la revisión de Taylor, 2006). Así mismo, Pennebaker (1993) descubrió que pensar y hablar sobre el evento traumático inmediatamente después del hecho, es una fase importante en la adaptación “normal” al mismo. Recientemente, Pennebaker y sus colaboradores demostraron que, hacer escribir al paciente sus pensamientos y sentimientos más profundos (relacionados a la agitación emocional vivenciada), produce beneficios positivos a nivel emocional, comportamental y físico, e incluso en la reducción de síntomas depresivos para aquellas personas con tendencia a suprimir lo que piensan (Gortner, Rude, & Pennebaker, 2006; ver Pennebaker, 1997; Smyth, 1998). Por todo esto, para la terapia cognitiva la modificación del recuerdo angustiante (referido a experiencias pasadas o a fantasías sobre catástrofes futuras), es un elemento importante cuando este fenómeno desempeña un papel crítico en el mantenimiento del estado ansioso del paciente.



Mindfulness, Aceptación y Compromiso

Segal, Williams, y Teasdale (2002) describieron un set de intervenciones, apuntando a trabajar durante 8 sesiones en la prevención de recaídas de pacientes con depresión mayor en remisión. El objetivo central es reducir las recidivas mediante el entrenamiento en técnicas de mindfulness, ayudando al paciente a “descentrarse” de sus pensamientos negativos. Bajo el nombre de Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (MBCT), se intenta enseñar a los pacientes una nueva manera de tomar conciencia y relacionarse con sus pensamientos negativos. En vez de quedar atrapados en sus cogniciones negativas en una forma judicativa, se les enseña a los individuos a “descentrarse” de sus pensamientos, sus sentimientos, y sus sensaciones físicas. Es decir, a los pensamientos negativos se los puede observar y describir, pero no evaluar (Segal, Teasdale, & Williams, 2005).

Se entrena a un grupo de pacientes a tomar conciencia de su experiencia en el momento y de manera no judicativa. Durante 8 sesiones grupales de 2 horas cada una, mediante distintos ejercicios se va guiando a los pacientes en el desarrollo de una mayor conciencia no judicativa respecto a sus sensaciones físicas, pensamientos, y sentimientos. Un componente central de este tratamiento, a modo de tarea para el hogar, es la práctica diaria de ejercicios de conciencia. La justificación para el uso de mindfulness es que el abordaje no judicativo y descentrado, contrarestaría el surgimiento de patrones automáticos de procesamiento cognitivo-emocional, los cuales pueden llevar a una recidiva de la depresión (Segal et al., 2005).

Si bien las investigaciones clínicas de la eficacia de MBCT están en estado preliminar, hay evidencia que demuestra que, comparando esta intervención con un tratamiento usual, la misma puede reducir significativamente la tasa de recaídas en aquellos pacientes con tres o más episodios previos de depresión mayor (Ma & Teasdale, 2004; Teasdale et al., 2000). Además, MBCT resultó ser más eficaz en la prevención de recaídas/recurrencias de episodios no conectados con experiencias vitales negativas. Dado que MBCT es una adaptación de la meditación por conciencia plena (mindfulness) desarrollada por Jon Kabat-Zinn, la cual fue implementada extensivamente en la Universidad de Massachusetts para la reducción del estrés, el dolor, y la ansiedad, la misma tiene una obvia relevancia para el tratamiento de trastornos de ansiedad (ver Germer, 2005; Kabat-Zinn, 1990, 2005; Kabat-Zinn et al., 1992). En un estudio piloto, se aplicó en 14 pacientes con trastorno de angustia y 8 con TAG, un programa de 8 sesiones grupales de relajación y reducción del estrés basado en meditación (Kabat-Zinn et al., 1992).Veinte de estos pacientes mostraron en el postratamiento una reducción significativa en los puntajes de las escalas BAI2 y Hammilton, y una notable disminución de los ataques de pánico. Si bien estos hallazgos preliminares son alentadores, se necesitarán estudios clínicos completos, controlados, y aleatorizados, para establecer las implicaciones de estas intervenciones de conciencia plena en contrarrestar las cogniciones ansiosas y reducir los estados de ansiedad.

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), introducida por el Dr. Steven Hayes, es una perspectiva psicoterapéutica ligada al conductismo post-skinneriano radical, la cual se enfoca en el contexto y la función del fenómeno psicológico (es decir, cogniciones), más que en sus formas y contenido (Hayes, 2004). Implícitamente ACT se basa en la filosofía del contextualismo funcional, en la cual la función del fenómeno (por ejemplo, un pensamiento atemorizante) se entiende en términos de todo el organismo interactuando con un contexto histórico y situacional (Hayes, 2004; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). La meta del contextualismo funcional es la predicción y la influencia en los eventos que llevan a la flexibilidad psicológica, es decir, la habilidad de cambiar o sostener comportamientos funcionales al servicio de objetivos valorados (Hayes, 2004). Lo que sigue, es una breve descripción de los seis procesos terapéuticos nucleares de ACT (para más información, ver Hayes, Follette, & Linehan, 2004; Hayes & Strosahl, 2004; Hayes, Strosahl, Buting, Twohig, & Wilson, 2004; Hayes et al., 1999).

Aceptación – es abrirse a experimentar los pensamientos y sentimientos con una conciencia no judicativa; es tomar los pensamientos y sentimientos tal como son, y no como eventos a controlar o cambar. Los pacientes aprenden, mediante diversos ejercicios experienciales y de mindfulness, a aceptar sus más intensos pensamientos, sentimientos, y sensaciones físicas.

Defusión cognitiva – se refiere al proceso mediante el cual se objetivan los pensamientos, de modo tal que éstos son vistos como meros pensamientos y no como algo fundido al self o la experiencia personal. Se pueden utilizar múltiples técnicas en orden a ayudar al paciente en el proceso de defusión o de separación de sí respecto al sentido literal de sus pensamientos, como por ejemplo hacer que verbalice repetidamente el pensamiento que lo está complicando, hasta llegar al punto en que pierda sentido; u observar los pensamientos como fenómenos externos sin uso o implicancia (Luoma & Hayes, 2003).

Self como contexto – mediante la aplicación de múltiples ejercicios de mindfulness/meditación, ejercicios experienciales, y metáforas, ACT tiene como objetivo ayudar a los pacientes a liberarse de las ataduras a una conceptualización malsana de sí mismo, y a abrazar un sentido trascendente de su self (Hayes, Follette, et al., 2004).

Estar presente – esto refiere a la promoción de una conciencia o contacto con el momento presente, de manera activa, abierta, afectiva, y no judicativa, en contraposición a la fusión y la evitación que atentan contra el estado de “estar presente en el momento”.

Valores – se insta a los pacientes a identificar y seleccionar los valores fundamentales para su vida, los cuales pueden describirse como las “cualidades elegidas para la acción deliberada” (Hayes, Follette, et al., 2004). Por ejemplo, se les puede preguntar a los pacientes qué les gustaría ver escrito en su epitafio.

Acción comprometida – esto implica elegir metas específicas y luego hacerse cargo de los cambios comportamentales necesarios, adaptando y sosteniendo los patrones conductuales que permitirán alcanzar los objetivos deseados. Para alcanzar la acción comprometida, se pueden utilizar diversas intervenciones: psicoeducación, entrenamiento en resolución de problemas, tareas comportamentales, entrenamiento en habilidades, y exposición (Hayes, Follette, et al., 2004).

En cuanto a la conceptualización de la cognición, existen diferencias fundamentales entre ACT y la terapia cognitiva. Mientras que en terapia cognitiva el término cognición hace referencia a un proceso de pensamiento, ACT lo considera como un comportamiento privado, buscando cambiar su función más que su contenido (Hofmann & Asmundson, 2008). Además, Hofmann & Asmundson (2008) dieron cuenta que estos dos abordajes también difieren en las estrategias de regulación emocional; la terapia cognitiva haciendo énfasis en el cambio en la “antesala” de la emoción, y ACT haciendo hincapié en la evitación experiencial o en el lado de la respuesta de la regulación emocional. Estos puntos llevan a diferencias fundamentales en los abordajes terapéuticos. Por un lado ACT, que mediante el uso de mindfulness y otras técnicas, enseña a los pacientes a adoptar una postura no-valorativa / no-judicativa respecto a sus pensamientos negativos, instándolos a su aceptación e incorporación dentro de una amplia gama de acciones (Luoma & Hayes, 2003). Y por otro, la terapia cognitiva que enfatiza la evaluación y corrección del contenido de los pensamientos negativos, utilizando técnicas cognitivas y conductuales.

Según ACT, el problema principal en los trastornos de ansiedad, es la evitación experiencial, es decir, el rechazo a experimentar ansiedad, incluyendo los pensamientos, emociones, comportamientos, y sensaciones físicas, que ésta conlleva (Orsillo, Roemer, Lerner, & Tull, 2004). Resultado de esto, la lucha manifiesta de la persona contra su ansiedad, amparándose en fútiles e ineficaces estrategias internas y externas de control, así como escapando o evitando como vía para aliviar la ansiedad intolerable. La meta de ACT, es reducir la evitación experiencial que atenta contra la realización de logros deseados, mediante el entrenamiento en aceptación experiencial, definida como “la voluntad de experimentar eventos internos: pensamientos, emociones, recuerdos, y reacciones fisiológicas, en pos de participar en experiencias consideradas importantes y significativas” (Orsillo et al., 2004, p. 76).

Orsillo y sus colaboradores describen un modelo para el tratamiento de TAG, con intervenciones basadas en ACT/mindfulness, de 16 sesiones individuales. El mismo promueve la aceptación experiencial de la ansiedad, mediante el entrenamiento en mindfulness, aceptación, defusión cognitiva, meditación, relajación, y auto-monitoreo. A esto se suma, un énfasis en la definición de valores vitales truncados por la evitación experiencial, apuntando al compromiso con el cambio comportamental que hace foco en actividades deseadas, de modo tal que la persona se desenvuelva intencionalmente y no de manera reactiva. En un ensayo abierto3 con pacientes con TAG, Roemer y Orsillo (2007) reportaron que ACT logró un descenso significativo en los puntajes de severidad, temor, ansiedad generalizada, y síntomas de estrés, los cuales se mantuvieron en un seguimiento a 3 meses. Twohig, Hayes, y Masuda (2006) usaron un diseño de investigación con línea de base múltiple4 entre sujetos, incluyendo 8 sesiones semanales de ACT, de 1 hora de duración, para demostrar la eficacia del tratamiento en 4 pacientes con TOC. Sin embargo, recientes meta-análisis de varias terapias de “tercera ola”, ACT incluido, concluyeron que su efecto promedio era tan solo moderado, que los estudios de resultado carecían de rigor metodológico (característico de la TCC), y que por tanto no cumplían con los criterios de los tratamientos empíricamente validados (Öst, 2008). Por tanto, es probable que, un mayor énfasis en entrenar a los pacientes con ansiedad en adoptar una perspectiva más distantes, no-evaluativa, y de aceptación benigna, tenga utilidad clínica en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, pero esta conclusión debe esperar a los datos obtenidos de investigaciones de resultados más rigurosas.




Guía para el terapeuta 6.15

El entrenamiento atencional puede utilizarse para interrumpir la intensa atención centrada sobre el self, mientras que las estrategias de reestructuración cognitiva pueden ser redirigidas hacia la modificación de los procesos metacognitivos defectuosos y las estrategias de control del pensamiento. El uso del reprocesamiento imaginario y de la escritura expresiva, puede ser de ayuda en la modificación de recuerdos de experiencias traumáticas pasadas o de futuras catástrofes imaginadas; mientras que mindfulness y la defusión cognitiva, derivadas de ACT, se pueden tener presentes para enseñar a tener una postura no-evaluativa y más desapegada respecto a las cogniciones ansiosas. Aunque sus aportes son alentadores, estos desarrollos carecen de una base clínica y empírica sólida, presente en las intervenciones cognitivas estándar para ansiedad.








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