Intervenciones cognitivas para la ansiedad


Intervenciones cognitivas



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Intervenciones cognitivas


En este apartado presentamos estrategias terapéuticas actuales que se pueden utilizar para lograr los principales objetivos de la terapia cognitiva para la ansiedad. Naturalmente, estas estrategias de intervención serán modificadas al ser utilizadas en los trastornos de ansiedad específicos (ver tercera parte de este volumen).

Psicoeducar al paciente

Psicoeducar a los pacientes siempre ha ocupado un papel central en la terapia cognitiva (Beck et al., 1979,1985, 2005). Hoy en día, continúa teniendo un lugar destacado en casi cualquier manual de terapia cognitiva y cognitiva-conductual (por ejemplo, JS Beck, 1995; DA Clark, 2004; D. M. Clark, 1997; Craske y Barlow, 2006; Rygh y Sanderson, 2004; Rachman, 1998, 2003, 2006; Taylor, 2006; Wells, 1997). Este componente didáctico, no solo debe apuntar a mejorar el cumplimiento del tratamiento, sino también contribuir a la corrección de creencias erróneas sobre el miedo y la ansiedad (Rachman, 2006).

Hay tres aspectos de la psicoeducación del paciente que son importantes en la terapia cognitiva para la ansiedad. En primer lugar, las personas a menudo tienen ideas erróneas acerca de la ansiedad, por lo que se debe discutir el miedo y la ansiedad dentro del contexto específico de las experiencias personales del paciente. En segundo lugar, debe darse una explicación cognitiva acerca de la persistencia de la ansiedad que pueda ser entendida por el paciente y aplicada en sus vivencias. Y por último, deben aclararse los fundamentos y objetivos del tratamiento, de modo tal que éstos colaboren plenamente en él. En nuestra experiencia, los pacientes que abandonan su tratamiento tras las primeras tres a cuatro sesiones, a menudo lo hacen porque no habían sido psicoeducados acerca del modelo cognitivo o no aceptaban esta explicación. La psicoeducación del cliente comienza en la primera sesión y será un ingrediente terapéutico de gran importancia para las primeras sesiones.

La Tabla 6.2 presenta los principales puntos que deben abordarse al psicoeducar al paciente sobre el enfoque cognitivo de la ansiedad. Discutimos brevemente cómo el terapeuta puede comunicar esta información a los clientes de una manera comprensible.

TABLA 6.2. Principales elementos para psicoeducar al cliente en el Modelo cognitivo y el Tratamiento para la ansiedad

Temas enfatizados a la hora de psicoeducar al paciente



  • Definición de la ansiedad y el rol del miedo

  • La naturaleza universal y adaptativa del miedo

  • Explicación cognitiva para la activación inapropiada del “software” (programa) de ansiedad

  • Consecuencias de una activación inapropiada de la ansiedad

  • Escape, evitación, y otros intentos de controlar la ansiedad

  • Objetivo de tratamiento: apagar el programa de ansiedad

  • Estrategias de tratamiento utilizadas para desactivar el programa de ansiedad

  • El papel de otros enfoques de reducción de la ansiedad (por ejemplo, medicamentos, relajación, remedios a base de hierbas)



Definición de Ansiedad y Miedo

Los pacientes deben contar con una definición operativa de lo que se entiende por miedo y ansiedad desde una perspectiva cognitiva. Sobre la base de las definiciones dadas en el Capítulo 1, el miedo puede ser descripto como una amenaza percibida o peligro para nuestra seguridad o recaudo. Se puede pedir ejemplos a los pacientes de cuando se sentían temerosos y qué percepción del peligro caracterizaba el miedo (por ejemplo, estar cerca de un accidente, esperar los resultados de pruebas médicas, amenazas de violencia o agresión). Cabe señalar que tan sólo pensar o imaginar el peor de los escenarios puede provocar miedo. También podrían discutirse ejemplos de miedos imaginarios. De la misma manera, la ansiedad puede ser descripta como un sentimiento más complejo y prolongado de incomodidad o aprehensión que implica sensaciones físicas, pensamientos y comportamientos que se producen cuando nuestro sentido de auto-preservación se ve amenazado. Mientras que el miedo suele ser momentáneo, la ansiedad puede durar horas, tal vez incluso días. Dada la ubicuidad de las computadoras y la tecnología de la información en la sociedad moderna, la mayoría de la gente comprenderá fácilmente si la ansiedad se describe como análoga a "un programa de computadora que se enciende, hace su trabajo, y no se cerrará hasta que sea desactivado o apagado." Durante todo el tratamiento, encontramos útil hacer referencia a "activar y desactivar el programa de miedo" y la importancia de "apagar el programa de miedo" con el fin de eliminar la ansiedad. El terapeuta debe pedir al paciente ejemplos personales de miedo y ansiedad para reforzar la comprensión de los conceptos. Esto asegurará que el paciente y el terapeuta tengan un lenguaje en común al momento de hablar acerca de las experiencias de ansiedad.



Valor adaptativo del miedo

La mayoría de las personas que sufren de un trastorno de ansiedad se han olvidado del importante papel que juega el miedo en nuestra supervivencia. El terapeuta debe discutir la naturaleza universal del miedo y su función de supervivencia. Puede pedírsele a los pacientes que reconozcan momentos en que el miedo "salvó su vida" movilizándolos a hacer frente a una posible amenaza o peligro. Beck et al. (1985, 2005) señaló que a menudo es útil hablar con los pacientes acerca de la respuesta de "lucha o huida" que caracteriza el miedo.

De la misma manera los niveles leves a moderados de ansiedad subjetiva (nerviosismo) pueden ser adaptativos si no son demasiado intensos o prolongados. Estar nervioso por un examen inminente o entrevista de trabajo puede motivar a una persona a estar mejor preparados. Los actores reconocen que cierto grado de nerviosismo es esperado y beneficioso antes de salir al escenario. Además, el terapeuta puede solicitar experiencias pasadas del paciente cuando la ansiedad le era funcional.

La razón de incluir un debate sobre la función positiva y el valor adaptativo del miedo y la ansiedad es destacar que estos estados no son anormales. El problema en los trastornos de ansiedad no es la experiencia de miedo o ansiedad, sino el hecho de que enciende o activa inapropiadamente el programa del miedo. Por lo tanto, el objetivo de la terapia no es eliminar la ansiedad, sino reducir la que es inapropiada o desadaptativa. Otro motivo para enfatizar el valor del miedo en la supervivencia es la normalización de la ansiedad de los pacientes de modo tal que puedan verlo como una exageración o mala aplicación de una emoción normal. Esto debería impulsar un gran sentido de esperanza y optimismo en el tratamiento, ya que no se diferenciarían de las "personas normales", como pueden haber estado pensando.



Explicación cognitiva para la activación inapropiada de la Ansiedad

La discusión anterior sobre la normalidad de miedo y ansiedad lleva, naturalmente, a la cuestión del por qué la ansiedad del paciente es mucho más intensa, persistente y se activa por cuestiones que no afectan a la mayoría de las personas. Este es el punto más importante de la etapa psicoeducativa dado que es esencial para el éxito de la terapia que los pacientes puedan reconocer que el valor que le atribuyen a la amenaza es el principal determinante de la ansiedad. Se puede dar a los pacientes una copia de la figura 6.1, aportando una explicación del modelo cognitivo de la ansiedad.

La psicoeducación en el modelo cognitivo se generará después del momento diagnóstico, donde el terapeuta realizará la pertinente conceptualización cognitiva del caso para obtener ejemplos típicos de respuestas ansiosas del paciente. El terapeuta debe atravesar cada paso de la Figura 6.1 obteniendo ejemplos de situaciones típicas de los pacientes, pensamientos automáticos, síntomas ansiosos, identificar medidas de seguridad y prevención, problemas y preocupaciones con ansiedad e impotencia y los intentos fallidos por controlar la ansiedad. Estas experiencias se pueden registrar debajo de la Figura 6.1 para recordar al paciente cómo explica el modelo cognitivo la activación disfuncional del miedo y la persistencia de la ansiedad. Cualquier pregunta o duda sobre la aplicabilidad de la explicación cognitiva de la ansiedad del paciente debe abordarse mediante el descubrimiento guiado en el que las preguntas del terapeuta guíen a una reevaluación de sus dudas acerca de la explicación cognitiva (Beck et al., 1979). En la mayoría de los casos es útil asignar como tarea para el hogar completar la Figura 6.1 inmediatamente después de un episodio de ansiedad. Esto ayudará a consolidar una mejor comprensión y aceptación de la explicación cognitiva del estado de ansiedad.

Figura 6.1, Diagrama del modelo cognitivo de la ansiedad para usar con los pacientes.





Consecuencias de la ansiedad disfuncional

La mayoría de las personas con trastorno de ansiedad están muy familiarizadas con las consecuencias negativas de la ansiedad. Sin embargo, es importante discutir por qué tenerle "miedo a la ansiedad" es una característica a destacar de la ansiedad (Beck et al, 1985, 2005.; D. M. Clark, 1986b). El terapeuta debe explorar con el paciente si está "ansioso de ser ansioso" y si esto podría intensificar el trastorno haciendo a una persona más sensible o hipervigilante para detectar cualquier signo de ansiedad (es decir, la última fase en la Figura 6.1).

Es importante discutir cómo se manifiesta la ansiedad en respuesta a los tres principales sistemas: fisiológico, comportamental y cognitivo, utilizando las experiencias ansiosas de los pacientes como referencia. Craske y Barlow (2006) proporcionan una explicación muy útil de los tres componentes de la ansiedad en su libro de autoayuda “Domine su ansiedad y miedo”. Los autores señalan que una mejor comprensión de los componentes físicos, cognitivos y conductuales de la ansiedad ayuda a reducir el misterio y la falta de control de la ansiedad y proporcionan un marco de aprendizaje de maneras para reducirla.

Al momento de psicoeducar al paciente, es de suma importancia incluir argumentos acerca de las consecuencias de tener ansiedad. ¿Qué efecto tiene la ansiedad en la vida diaria del paciente, en el trabajo, el hogar y el ocio? ¿existen restricciones o limitaciones impuestas a lo que los individuos pueden hacer o dónde pueden ir? El aspecto más negativo de la ansiedad tiene que ser enfatizado para fomentar el compromiso del paciente con el proceso terapéutico para ayudar a los individuos a pensar el cambio en términos de costos y beneficios. Considerar la “angustia personal como carga" puede ayudar a generar objetivos del tratamiento.



El papel de la evitación y las medidas de seguridad

Es útil preguntar a los pacientes qué piensan, es la manera más efectiva de reducir la ansiedad. Aunque las respuestas sean variadas, se debe enfatizar que el escape y la evitación (o llevar a cabo un ritual compulsivo en el caso de un paciente con TOC) garantizan la rápida reducción de la ansiedad.

El terapeuta y el cliente deben abordar de una serie de ejemplos peligrosos donde el escape y la evitación aseguran la supervivencia. También pueden tomarse ejemplos de los animales (mascotas de pacientes) que escapan o evitan al peligro percibido. Se debe enfatizar que el escape y la evitación son respuestas naturales a la percepción de la amenaza y el peligro.

La discusión sobre el carácter natural y automático del escape y la evitación debería considerar las consecuencias negativas que provocan y cómo contribuyen a la persistencia de la ansiedad. En su libro de autoayuda titulado “Diez soluciones simples para el pánico”, Antonio y McCabe (2004) citan cuatro desventajas de escapar / evitar:



  • Impide aprender que las situaciones son seguras y no peligrosas o amenazantes (es decir, falla en refutar apreciaciones erróneas y creencias de amenaza).

  • El alivio subjetivo asociado con el escape y la evitación refuerza este comportamiento en futuros episodios de ansiedad.

  • Ceder a escapar y evitar aumentará el sentimiento de culpa y decepción del sujeto generando una pérdida de confianza en sí mismo.

  • El alivio inmediato asociado con el escape y la evitación aumenta la propia sensibilidad a las señales de amenaza que en el largo plazo se mantienen e incluso incrementan el miedo y la ansiedad.

A lo largo de esta discusión sobre los efectos negativos del escape y la evitación, el terapeuta debe solicitar ejemplos personales y cuestionar la percepción del paciente sobre las consecuencias negativas de la fuga continua y la evitación. Al psicoeducar al paciente sobre el papel del escape y evitación en la ansiedad, el terapeuta busca aumentar la conciencia de que eliminar esta estrategia de control es esencial para el éxito del tratamiento. Esto permitirá sentar las bases para la introducción de una exposición prolongada a la amenaza como el remedio obvio para esta estrategia desadaptativa defensiva (un hecho que la mayoría de las personas que padecen de ansiedad son reacias a aceptar).

El terapeuta también debe explorar con los pacientes las medidas de seguridad disfuncionales que persiguen comportamientos utilizados para aliviar las sensaciones de ansiedad. ¿Los pacientes deben llevar ansiolíticos en todo momento por si lo necesitan? ¿Sólo deben ir a ciertos lugares cuando estén acompañados por un amigo o un miembro de la familia? ¿Hay otras normas de seguridad más sutiles, como aferrarse a un pasamano frente a sensaciones de mareo o sentarse automáticamente cuando se sienten débiles? Una vez que los ejemplos de seguridad sean identificados, el terapeuta debe discutir cómo esta forma de hacer frente a la ansiedad podría contribuir a su persistencia debido a que:



  • Impide conocer que los miedos (amenazas percibidas) son infundados (Salkovskis, 1996).

  • Crea una falsa sensación de seguridad (por ejemplo, una persona con trastorno de pánico desarrolla la creencia desadaptativa de que tener un amigo cerca reduce el riesgo de tener palpitaciones y un ataque al corazón).

Una vez más el propósito de educar a los pacientes acerca de la función de las medidas de seguridad es aumentar la aceptación de que la reducción de este comportamiento es un objetivo importante de tratamiento.

Meta del tratamiento

De acuerdo con nuestra metáfora del miedo como "un programa de computadora", el terapeuta introduce la fundamentación del tratamiento, explicando el objetivo de la terapia cognitiva en términos de "desactivar o apagar" el programa del miedo a través de hacerlo participar deliberada e intencionalmente en actividades que van a "anular" o " ir en contra" del miedo y la ansiedad. El terapeuta debe hacer referencia a la figura 6,1 e indicar que el programa del miedo puede ser desactivado interviniendo en los diferentes pasos que contribuyen a la persistencia de los síntomas de ansiedad. Los pacientes pueden proporcionar ejemplos de su propio éxito en la superación de un primer miedo. También es importante preguntar al paciente sobre las expectativas de tratamiento con el fin de detectar cualquier malentendido que pudiera empañar el éxito de la terapia cognitiva.

Hay una serie de creencias erróneas sobre el tratamiento que sería preciso abordar y direccionar. En primer lugar, el tratamiento no puede apagar permanentemente el miedo. El objetivo no es eliminar la ansiedad por completo (si es que eso fuera posible), sino ayudar a los pacientes a desarrollar formas eficaces de desactivar el programa del miedo cuando se activa inapropiadamente. En segundo lugar, las experiencias de ansiedad se sienten naturales, mientras que los esfuerzos para reducir la ansiedad resultan mucho más difíciles. Esto es debido a que el primero es una respuesta automática a la percepción de una amenaza y el segundo requiere una respuesta más forzada y deliberada. Esto no significa que las respuestas intencionales a la ansiedad no son lo suficientemente potente como para desactivar el miedo y reducir la ansiedad. Significa que la repetición de experiencias con esfuerzo será necesaria con el fin de mejorar la eficiencia y eficacia de la respuesta. Y en tercer lugar, el objetivo de la terapia cognitiva no es enseñar a los pacientes formas más eficaces de "Controlar su ansiedad." Por el contrario, se centra en ayudar a las personas a desarrollar una "actitud de aceptación" hacia la ansiedad en lugar de un "actitud (es decir, control) combativa”. Cuando los pensamientos como" No puedo dejar que estos sentimientos de ansiedad continúen "se sustituyen por "Yo puedo permitirme sentir ansiedad porque sé que estoy sobrestimando la amenaza y el peligro ", entonces la intensidad y la persistencia de la ansiedad disminuye (Beck et al., 1985, 2005).

Estrategias de tratamiento

Los pacientes deben contar con una breve descripción y fundamentación de las estrategias de intervención que se utilizarán para "apagar" el programa de miedo y disminuir la ansiedad. El terapeuta debe explicar que una mayor comprensión de la propia ansiedad mediante la psicoeducación y el auto-monitoreo de los episodios de ansiedad son intervenciones importantes en la terapia cognitiva. Estos componentes de tratamiento ayudarán a contrarrestar la inesperado e impredecible de la ansiedad.

Los terapeutas explican que una segunda clase de intervenciones en terapia cognitiva se centra directamente en el cambio de los pensamientos de ansiedad y creencias. Esto se logra aprendiendo a cuestionar si los pensamientos automáticos son una apreciación exacta de la situación y luego remplazar estas interpretaciones ansiosas por un modo más realista de pensar. Se diseñan experimentos conductuales específicos para ayudar al paciente a desarrollar una manera menos ansiosa de pensar. El terapeuta debe enfatizar que el desarrollo de nuevas formas de pensar acerca de la ansiedad es una parte importante del tratamiento porque se dirige directamente a los pensamientos automáticos que dan lugar a los síntomas ansiosos (vea la Figura 6.1).

La tercera categoría de intervenciones en terapia cognitiva aborda las respuestas comportamentales y estrategias de afrontamiento que pueden contribuir al mantenimiento de la ansiedad. Escapar, evitar, buscar medidas de seguridad, y otras respuestas cognitivas o de comportamiento son empleadas por los pacientes en un esfuerzo de controlar su ansiedad y estos evalúan la utilidad de diferentes enfoques a través del uso de ejercicios de comportamiento.

El ingrediente final de la terapia cognitiva para la ansiedad implica la exposición graduada, y repetida a situaciones que provocan ansiedad y la eliminación progresiva del escape, la evitación, búsqueda de medidas de seguridad, u otras formas de respuestas neutralizantes (por ejemplo, los rituales compulsivos en TOC. Al introducir el concepto de la exposición al miedo, debe tenerse en cuenta que esto puede ser aterrador para los individuos ansiosos. Muchos pacientes se niegan a continuar con el tratamiento ante la sola mención de la exposición porque no pueden imaginarse enfrentando la intensa ansiedad que esperan experimentar en situaciones temidas. Para hacer frente a las expectativas negativas del paciente, el terapeuta debe hacer hincapié en que la exposición a situaciones ansiosas es la intervención más eficaz para lograr la permanente reducción del miedo. Ejercicios de exposición serán presentados más adelante en la terapia de forma muy gradual a partir de experiencias con un bajo a moderado nivel de ansiedad con el fin de obtener conocimientos básicos de los sentimientos de ansiedad. Todos los trabajos serán discutidos de manera colaborativa con el paciente que tiene la última palabra sobre lo que se espera en cualquier momento de la terapia. El terapeuta también debe tranquilizar a los pacientes acerca de que una tarea expositiva siempre parece difícil pero puede dividirse o modificarse para reducir el nivel de ansiedad. Finalmente, el terapeuta debe explicar los beneficios de la exposición a situaciones de ansiedad. Esto reduce la ansiedad, proporcionando pruebas en su contra relacionada con las amenazas más intensas, fuertes cogniciones y creencias, que refuerza la confianza en sí mismo, y proporciona la oportunidad de practicar formas más adaptativas de hacer frente a la ansiedad.

Otros enfoques para la ansiedad

A menudo los pacientes preguntan si la medicación, la meditación, los remedios a base de hierbas medicinales, pueden ser utilizadas mientras se desarrolla terapia cognitiva para la ansiedad. Sin embargo, estos enfoques son algo contraproducente a la terapia cognitiva porque todos enfatizan la reducción a corto plazo y evitan los síntomas de ansiedad sin un concomitante cambio en la cognición. Para muchas personas estas intervenciones pueden convertirse en una parte importante de su estrategia de afrontamiento de la ansiedad. Así, cualquier abandono de estas intervenciones debe hacerse gradualmente, acorde con una reducción del nivel de ansiedad del paciente a través del progreso de la terapia cognitiva. Naturalmente, ningún cambio en la medicación debe recomendarse a menos que lo prescriba el médico del paciente.



Métodos de psicoeducación del paciente

La comunicación verbal es una parte inevitable del proceso psicoeducativo, pero no debe ser el único medio de transmisión del modelo cognitivo y razón de ser del tratamiento. El terapeuta debe preguntar a los pacientes acerca de sus experiencias personales y usar el descubrimiento guiado para enfatizar los aspectos claves del modelo cognitivo que pueden identificar en estas experiencias. Los pacientes son mucho más propensos a aceptar el modelo si tiene relevancia inmediata para sus propias experiencias de la ansiedad.

El terapeuta también puede asignar el autocontrol de la tarea para animar al paciente a explorar si diferentes aspectos del modelo cognitivo son relevantes para su ansiedad. Por ejemplo, un paciente con fobia social se le podría pedir experimentar los efectos del contacto visual contra la evitación del contacto visual en las interacciones sociales como modo de determinar si las formas sutiles de evitación y seguridad tienen efecto sobre el nivel de ansiedad. A un paciente con TOC se le podría pedir que se esfuerce en reprimir una obsesión ansiosa durante un día y luego renunciar a los esfuerzos de control otro día y registrar los efectos de tratar de controlar la ansiedad. Una persona con trastorno de pánico cuando siente opresión en el pecho se le puede pedir registrar los efectos de pensar en un ataque al corazón versus pensar que es tensión muscular. Tenga en cuenta que todas estas tareas se centran en destacar algunos aspectos del modelo cognitivo registrados en la experiencia de ansiedad del paciente, en lugar de hacerlo directamente mediante la modificación de pensamientos o conductas.

La biblioterapia es un método importante de educar al paciente en el modelo cognitivo. Actualmente estamos en proceso de escribir un libro de tareas para el paciente basado en el presente volumen que provea explicaciones y ejemplos de casos útiles para educar a los pacientes en la perspectiva de la terapia cognitiva de la ansiedad. Excelentes manuales de autoayuda de terapia cognitiva o TCC para los trastornos de ansiedad se han publicado y pueden ser asignados a los pacientes como lectura. El apéndice 6.1 presenta una lista seleccionada de manuales de autoayuda que son consistentes con el modelo cognitivo. A menudo los pacientes tienen mayor aceptación de la terapia cognitiva después de leer relatos publicados, ya que proporciona validez externa que la terapia cognitiva sea un tratamiento bien establecido y ampliamente reconocido para la ansiedad.



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Auto-monitoreo e identificación de pensamientos de ansiedad

Enseñar desde el inicio a los pacientes a captar sus pensamientos ansiosos ha sido un ingrediente central en la terapia cognitiva para la ansiedad (Beck et al., 1985). Y sin embargo, es una de las competencias más duras de dominar para los pacientes. La razón es que el modo de pensar puede ser muy difícil de recordar cuando la persona no está en un estado ansioso. Sin embargo, cuando los individuos son muy ansiosos, pueden ser tan abrumadora la ansiedad que cualquier intento de registrar los pensamiento es prácticamente imposible. Además, durante los períodos de intensa ansiedad es más probable que la persona sobrestime la probabilidad y severidad de la amenaza que son la base de núcleo cognitivo de la ansiedad (Rachman, 2006). Así, en la terapia cognitiva para la ansiedad se centra un considerable esfuerzo en la formación del auto-monitoreo de pensamientos automáticos de ansiedad. Rachman (2006) también señala que es importante identificar la amenaza actual que mantiene la ansiedad. Los registros diarios y el auto-monitoreo de la ansiedad jugarán un papel esencial en la identificación de la amenaza que se percibe en la vida cotidiana.

Hay dos formas de iniciar al paciente en el registro sus pensamientos. La primera de estas consiste en pedirle que enumere las situaciones que le provocan ansiedad, estimando el nivel de ansiedad que cada una le genera, y detallando cualquier síntoma físico y/o respuesta comportamental asociada. Estos aspectos de la ansiedad suelen estar muy presentes en el individuo, posibilitándole practicar el seguimiento y estudio de sus episodios de ansiedad. En segundo lugar, es importante que el primer acercamiento a los pensamientos ansiosos se haga en sesión (Beck et al., 1985). Pero como los pacientes no suelen estar muy ansiosos durante la entrevista, la misma deberá inducirse mediante la implementación de algún ejercicio de baja intensidad, obteniéndose de esta forma la aparición de pensamientos ansiosos. Por ejemplo, para generar sensaciones físicas de pánico, se puede pedir al paciente que respire de manera excesiva durante 2 minutos, o que gire en una silla. Se le puede pedir al paciente que verbalice pensamientos relacionados con el ejercicio como el temor a un ataque al corazón, desmayos, pérdida de control, etc. A una persona con trastorno de estrés postraumático se le podría pedir que recuerde aspectos de un trauma pasado y luego verbalice sus pensamientos actuales sobre lo que recuerda. Un leve temor de contaminación o duda puede ser inducida con alguien que sufre de TOC para obtener sus apreciaciones acerca de la amenaza. En cada caso el terapeuta puede hacer preguntas de sondeo sobre pensamientos automáticos del paciente. "¿Qué pasó por su mente mientras respiraba cada vez más fuerte?", "¿En que se centraron sus pensamientos?", "¿Cuáles eran sus principales preocupaciones?", "¿Qué fue lo peor que podría pasar?", "¿Siente que es probable que suceda el peor?", "¿Tiene algún pensamiento tal como, no era tan malo después de todo?"

Una vez que el cliente ha demostrado algunas habilidades para identificar sus pensamientos automáticos y apreciaciones durante la sesión, el terapeuta puede asignar tareas de auto-monitoreo para el hogar. La planilla de Auto-Monitoreo de Pensamientos Automáticos (Apéndice 5.4) será especialmente útil. La mayoría de los pacientes necesita mucho entrenamiento en el seguimiento de sus pensamientos ansiosos entre sesiones. De hecho el auto-monitoreo de pensamientos ansiosos y los síntomas continuarán durante todo el curso del tratamiento. La reestructuración cognitiva y la comprobación empírica de hipótesis no puede ser empleada con éxito hasta que los pacientes no sean capaces de identificar sus pensamientos automáticos relacionados con las amenazas.

Es importante que el auto-monitoreo aumente el conocimiento de dos características principales del pensamiento ansioso:


  • Sobreestimación de la probabilidad: "¿Estoy exagerando la probabilidad de que alguna amenaza o peligro vaya a suceder?"

  • Apreciación exagerada de la severidad: "¿Estoy demasiado pendiente de que el peor resultado ocurra? ¿Estoy exagerando la gravedad de un resultado negativo?"

Concientizar a los pacientes respecto a la apreciación exagerada que realizan es importante para cambiar su enfoque en el contenido de la amenaza, (por ejemplo, "¿Qué pasa si las pruebas médicas indican cáncer?") y a cómo estas evaluaciones (apreciaciones) contribuyen a la ansiedad (por ejemplo, "¿Estoy exagerando la probabilidad de que el resultado sea positivo y sea el peor resultado posible?, si es así, ¿qué efecto está teniendo esto en mi ansiedad?"). Los individuos necesitan practicar las tareas de identificación de sus pensamientos automáticos en pos de mejorar su capacidad para captar la apreciación exagerada de la amenaza. Al revisar las tareas de auto-monitoreo, el terapeuta cognitivo debe sondear las percepciones de probabilidad y severidad exageradas de amenaza buscando reforzar el peso que esta forma de pensar tiene en la persistencia de la ansiedad.

Cumplimiento de las tareas

En terapia cognitiva cumplir con las tareas asignadas es muy importante, especialmente al inicio del tratamiento donde se asignan las primeras tareas de auto-monitoreo. A muchos pacientes no les gusta llenar registros o escribir sobre sus pensamientos y sensaciones de ansiedad. A pesar de que cada vez hay mayor evidencia empírica que indica una alta correlación entre la mejoría en el tratamiento y el cumplimiento de tareas (Kazantzis, Deane, y Ronan, 2000), muchos pacientes siguen teniendo grandes dificultades para participar en las ellas. Este problema ha sido tratado en volúmenes recientes de terapia cognitiva, y se han ofrecido diversas sugerencias para mejorar el cumplimiento de la tarea (ver JS Beck, 2005; Leahy, 2001; Kazantzis y L'Abate, 2006). El terapeuta debe hacer frente a cualquier malentendido o dificultad que el paciente pueda tener sobre la misma. La importancia de la tarea y el aprendizaje de identificar el pensamiento ansioso es una habilidad esencial que debe ser adquirida antes de utilizar otras estrategias cognitivas y conductuales para reducir la ansiedad. La tarea debe ser asignada de manera colaborativa con el paciente dándole para su comodidad, instrucciones por escrito. Sin embargo, si una persona persiste en su negación a cumplir con la tarea, puede ser necesario concluir el tratamiento.

Hay una razón específica por la cual puede darse el incumplimiento de la tarea en los trastornos de ansiedad. A veces los pacientes son reacios a participar en el auto-monitoreo de su pensamientos y síntomas, dado que perciben que empeorarán su ansiedad. Por ejemplo, un hombre de 33 años de edad, con obsesiones aberrantes sobre pedofilia temía anotar cuando ocurrían y cuales eran sus pensamientos porque sostenía que se harían mas frecuentes y elevarían su nivel de ansiedad, y porque estos pensamientos eran también una violación de sus valores morales. A la vez también le preocupaba que escribir sus pensamientos cáptese su atención y lo hiciera perder el poco control que tenía sobre sus obsesiones. En este ejemplo vemos como la ansiedad creciente, repugnante, con obsesiones inmorales y miedo a perder el control compromete el auto-monitoreo de sus pensamientos ansiosos.

Una serie de medidas pueden hacer frente a esta situación. En primer lugar, es importante hacer del incumplimiento de deberes un problema terapéutico. Las creencias erróneas contribuyen a la negación a monitorear los pensamientos de ansiedad por lo cual deben ser identificadas y examinadas a través de la reestructuración cognitiva para generar interpretaciones alternativas. Posiblemente la tarea puede dividirse en etapas menos amenazantes tales como pedir al paciente experimentar el auto-monitoreo de pensamientos durante un día determinado (o dentro de un período de días) y registrar sus efectos. Esto sería una prueba directa de la creencia "escribir mis pensamientos me genera más ansiedad"

Durante la etapa de psicoeducación el terapeuta cognitivo debe otorgar tiempo a introducir la importancia del cumplimiento de las tareas, que será recordada periódicamente a lo largo del tratamiento entendiendo que su incumplimiento condiciona el éxito de la terapia cognitiva. La siguiente, es una manera de explicar la tarea a los pacientes ansiosos:

"Las tareas son una parte muy importante de la terapia cognitiva. Aproximadamente 10-15 minutos hacia el final de cada sesión, sugiero hacer un resumen de los temas principales que se han tratado y luego decidir una tarea. Vamos a discutir cual será la tarea juntos y asegurarnos de que sea factible y usted este de acuerdo de realizarlo. Voy a escribir la tarea para que ambos tengamos claro lo que hay que hacer. De una semana a otra también me va a traer las diferentes planillas donde registró los resultados obtenidos. Las tareas serán breves y no implicaran más que unos minutos de su día. Al comienzo de cada sesión voy a revisar la tarea de la semana pasada con usted. Usted debe saber que utilizaremos de 10 a 15 minutos de cada sesión para revisar los resultados de la tarea y cualquier problema con el que se haya encontrado. ¿Tiene Usted alguna pregunta para hacerme en este momento?



"Usted se estará preguntando, ¿realmente tenemos que hacer los deberes? Siempre he odiado la tarea de la escuela. Además estoy muy ocupado para este tipo de cosas. Usted puede pensar en a la terapia cognitiva como un "ejercicio mental." En cualquier programa de entrenamiento físico, es necesario correr, caminar o ir al gimnasio de tres a cinco veces a la semana con el fin de ganar fuerza o perder peso. Uno no esperaría alcanzar su objetivo sólo con una clase semanal con su el entrenador .Lo mismo sucede en la terapia cognitiva. Está desarrollando un enfoque diferente a la ansiedad que implica aprender a responder a ella de manera que no es habitual para usted. Se necesita mucha práctica en el uso de un enfoque alternativo que anule el programa de angustia automática, que va más allá de un encuentro semanal con el terapeuta. La mejor manera de superar la ansiedad es reiterar la práctica diariamente para que gradualmente la nueva forma de responder se naturalice. Al igual que el ejercicio físico, nuestras investigaciones evidencian que la terapia cognitiva es más efectiva cuando se realizan las tareas. Muy a menudo, cuando los pacientes no se benefician con el tratamiento, la razón principal es que no han cumplido con lo que se les ha pedido que hagan. ¿Cómo te sientes en este sentido con la terapia? ¿Crees en este momento que eres capaz de asumir el compromiso de cumplir con las tareas?

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Restructuración cognitiva

El objetivo de la restructuración cognitiva es modificar o literalmente “reestructurar” las creencias ansiosas sobre la amenaza. Es el núcleo del tratamiento para desactivar el programa de ansiedad. Está enfocada en la “amenaza actual”, es decir en lo que se percibe como peligroso o amenazante en este momento. Las intervenciones que persiguen la restructuración cognitiva, se dirigen a la apreciación que se posee de la amenaza y no al contenido en si mismo. La cuestión central: ¿Estoy sobreestimando la probabilidad y la severidad de la amenaza y subestimando mi capacidad para enfrentarla? y no si es posible o no que esto suceda. Por ejemplo, en un trastorno de pánico la restructuración cognitiva se enfoca en la apreciación exagerada y sesgada que el paciente hace de sus síntomas corporales. El terapeuta debe evitar cualquier debate acerca de la posibilidad de que el paciente pueda tener un ataque al corazón o no. Lo mismo sucede con la fobia social donde el enfoque esta puesto en la probabilidad y la gravedad con que se perciben las evaluaciones negativas de los demás y no en si esto sucede o no. Se describirán seis estrategias cognitivas de intervención: búsqueda de evidencia empírica, análisis de la relación costo- beneficio, decastatrofización, identificación de errores cognitivos, estrategias alternativas y comprobación empírica de hipótesis.



Búsqueda de evidencia empírica

Esta intervención consiste en preguntar a los pacientes qué evidencia existe (a favor y en contra) respecto a sus creencias sobre la probabilidad y gravedad de la amenaza. La búsqueda de evidencia empírica, también denominada disputa verbal, persuasión lógica o reatribución verbal (Wells ,1997), es la condición sine qua non de la restructuración cognitiva, (Beck et al., 1979, 1985, 2005). Luego de identificar el núcleo de las creencias y pensamientos el terapeuta hace las siguientes preguntas:



  • “En el momento en que estas más ansioso ¿Qué es lo que te convence de que la amenaza sea muy probable que ocurra? ¿Hay alguna evidencia de lo contrario, es decir de que la amenaza no ocurra?”

  • “Cuando se siente muy ansioso ¿qué pruebas hay del que resultado sea tan grave? ¿Hay alguna evidencia que contradiga de que el resultado sea tan malo como usted piensa? "

  • “¿Que evidencia hace a su pensamiento ansioso creíble?”

  • “¿Cree usted que podría estar exagerando la probabilidad y la severidad de los resultados?”

  • “Basándonos en la evidencia, ¿cuál sería la estimación más realista de la probabilidad y gravedad de lo peor que podría pasar?”

El apéndice 6.2 provee una planilla de recolección de evidencia para los pacientes. Inicialmente, el terapeuta y el paciente registran juntos los pensamientos ansiosos y creencias que caracterizan un episodio ansioso. El paciente luego proporciona estimaciones de probabilidad y severidad sobre la base de cómo se siente durante los episodios ansiosos. Utilizando el dialogo socrático se establece cuáles creencias son las que apoyan tan alta probabilidad y estimación de resultado. Si bien el Apéndice 6.2 sólo permite la identificación de 6 ítems, podrán utilizarse páginas adicionales para documentar la evidencia que apoye el pensamiento o creencia ansiosa. Luego de registrar esta evidencia, el terapeuta sondeará la existencia de pruebas que sugieran que la probabilidad y severidad estimadas son exageradas. Normalmente, el terapeuta tiene que tomar la iniciativa en sugerir la posibilidad de un dato contradictorio, ya que las personas ansiosas suelen tener dificultades para ver su ansiedad desde esta perspectiva. Una vez que todas las pruebas que contradicen los pensamientos y creencias de ansiedad se han registrado, se le pide al paciente que establezca la probabilidad y la gravedad de los resultados basándose solamente en la evidencia empírica.

Las pacientes a veces protestan diciendo: “Si, pero cuando estoy ansioso se siente como que es lo peor que va pasar, aunque sepa que probablemente no va a suceder”. El terapeuta cognitivo debe recordar que la búsqueda de evidencia empírica es solo una de las estrategias que pueden ser usadas para desactivar la ansiedad. Cada vez que el paciente se sienta ansioso lo que ha sido aprendido de la evidencia empírica puede ser utilizado para hacer descender la percepción de la probabilidad y severidad de la amenaza a un nivel más realista, contrarrestando la sobrestimación subjetiva de la ansiedad. El siguiente ejemplo clínico, arroja evidencia empírica de un vendedor de veintisiete años que sufría de un trastorno de pánico a viajar y agorafobia leve.



Terapeuta: René, según su registro el miércoles mientras conducía solo por un camino que no toma habitualmente sintió que no podía respirar. Usted indica que se salió del camino y paro a tomar aire. Describió varias sensaciones corporales como un nudo en la garganta, sensación de no tener el suficiente aire, se agarraba para respirar, opresión en el pecho, palpitaciones, mareos, y tensión general.



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