Intervenciones cognitivas para la ansiedad



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INTERVENCIONES COGNITIVAS PARA LA ANSIEDAD


Clark, D. A., & Beck, A.T.

Traducción: Lic. J. López – Lic. J. Fridman / Revisión Técnica: Prof. Dr. E.. Keegan



El coraje no es la ausencia de miedo, sino la capacidad para enfrentarlo

-Tte John B. Putnam Jr.

(Aviador americano fallecido a los 23 años de edad, en la Segunda Guerra Mundial)

Pierre tiene 33 años, está casado y es padre de dos hijos en edad preescolar. Teniendo en cuenta su historia clínica de los últimos quince años, él padece un trastorno de angustia con un único episodio de depresión mayor en remisión. Realizó un tratamiento farmacológico que resultó eficaz en la reducción de su depresión, pero con menor impacto en su sintomatología ansiosa. El paciente se mostró interesado en iniciar un tratamiento de Terapia Cognitiva Conductual para la reducción de sus síntomas ansiosos.

En la admisión, Pierre cumplió con los criterios diagnósticos para trastorno de angustia. Refirió haber experimentado por lo menos cinco ataques de pánico en el último mes, presentando palpitaciones, sudoración, náuseas, falta de aire, sofocación, mareos y desvanecimientos. Las náuseas fueron el síntoma físico inicial que precipitó los ataques de pánico. Pierre temía que sus náuseas lo llevaran a perder el control y vomitar en público. Por este motivo, presentaba conductas de hipervigilancia ante cualquier sensación nauseabunda o malestar abdominal. Los eventos sociales aumentaban la probabilidad de desencadenar sus náuseas y elevaban su nivel de ansiedad, por lo que tendía a evitarlos o a abandonarlos tan pronto como sintiera algún malestar. En consecuencia, Pierre desarrolló síntomas agorafóbicos con el fin de evitar el riesgo de sufrir algún síntoma de pánico.

La ansiedad de Pierre se fundamenta en su creencia de que "sentir náuseas o molestias abdominales en público causa vómitos, intensa ansiedad o pánico." Esta interpretación catastrófica de sus náuseas no se relaciona con el miedo a vomitar en sí mismo (como el inicio de una enfermedad), sino con una intensa vergüenza a vomitar en público. Como evidencia de esta creencia solo se registró un incidente en que el paciente vomitó en respuesta a una crisis de angustia severa, que pudo haber sido causada por un aumento en su medicación. Recientemente se evidenció ansiedad experimentada en otros aspectos de su vida tales como viajar en avión, estar lejos de su casa y al dormir.

Pierre desarrolló numerosas estrategias de afrontamiento para reducir su ansiedad. A pesar que el escape y la evitación eran sus principales medidas de seguridad, también controlaba cuidadosamente lo que comía y bebía, se sentaba cerca de algún pasillo en las reuniones sociales y siempre llevaba consigo clonazepam al salir de su casa. La apreciación catastrófica de sus náuseas como amenaza, no se evidenciaba en otras áreas de su vida. El paciente era un asiduo jugador de hockey sobre hielo, arquero en un equipo masculino de primera. En este deporte usualmente se viven situaciones de cierto peligro que puede provocar lesiones, dolores, pero esto no le ocasionaba ningún síntoma de ansiedad. Por el contrario, sentir malestar abdominal lo interpretaba como algo amenazante y peligroso.

La terapia se focalizó en la percepción disfuncional que Pierre sostenía de sus náuseas. La exposición en vivo tuvo un papel restringido, dado que Pierre solía obligarse a enfrentar situaciones de ansiedad, que luego abandonaba en cuanto sentía algún malestar abdominal. No se utilizó exposición interoceptiva debido a la dificultad que presentaba inducir sensaciones nauseógenas en un entorno controlado. Es por esto que se utilizaron intervenciones dirigidas a la evaluación disfuncional que Pierre refería de sus náuseas, asociada ésta a la creencia de que las mismas producían vómitos, síntomas de pánico y que la fuga era el medio más eficaz de reaseguro. Las principales intervenciones cognitivas empleadas fueron: psicoeducación acerca del modelo de pánico, la búsqueda de evidencia e interpretaciones alternativas y la comprobación empírica de hipótesis. Después de ocho sesiones, Pierre mostró una reducción significativa de los síntomas de pánico, incluso con una mayor exposición a situaciones potencialmente ansiógenas. Además, los síntomas de ansiedad más genéricos (es decir, aquellos no circunscriptos al pánico y las náuseas) mostraron cierta mejoría, aunque en menor medida. La terapia continuó, focalizándose en otros temas relacionados con su nivel general de ansiedad y síntomas de depresión, abordando su baja autoestima y pesimismo.

En este capítulo describiremos intervenciones propias de la terapia cognitiva para abordar las percepciones y creencias disfuncionales que contribuyen como factores de mantenimiento de la ansiedad. Comenzamos con los principales propósitos y objetivos que subyacen a las intervenciones cognitivas. Continuamos con una discusión acerca de cómo psicoeducar al paciente en el modelo cognitivo y enseñar habilidades para la identificación de apreciaciones disfuncionales y pensamientos automáticos de ansiedad. Luego describimos el uso de la restructuración cognitiva para modificar la sobrestimación de la amenaza y las apreciaciones de vulnerabilidad, así como la necesidad de eliminar las respuestas intencionales de control del pensamiento. La comprobación empírica de hipótesis se desarrollará como la estrategia cognitiva más potente para modificar la cognición ansiosa. Este capítulo concluye con una breve discusión sobre la necesidad de implementar intervenciones novedosas (al parecer prometedoras en el plano cognitivo), tales como el entrenamiento atencional, la intervención metacognitiva, el reprocesamiento imaginario, “mindfulnes” y la defusión cognitiva.

Principales objetivos de las intervenciones cognitivas.


Las estrategias de tratamiento cognitivas descriptas en este capítulo se basan en el modelo cognitivo de la ansiedad que se presenta en el Capítulo 2 (ver Figura 2.1). Tienen la finalidad de dar cuenta de cuáles son los pensamientos de ansiedad, apreciaciones y creencias importantes a tener en cuenta al momento de la conceptualización del caso (véase el capítulo 5). Las intervenciones cognitivas tienen como meta generar un cambio en la visión del paciente: abandonando una posición de sobrestimación del peligro y exageración de la propia vulnerabilidad, y adoptar una perspectiva que incluya un riesgo mínimo posible y la percepción de recursos de afrontamiento. Las intervenciones cognitivas para la ansiedad plantean seis objetivos principales:

Cambiar el enfoque de la amenaza

Uno de los primeros objetivos es cambiar la visión sobre distintas situaciones o estímulos (internos o externos) que el paciente atribuye como la causa de su ansiedad y miedo. Muchas personas que sufren trastornos de ansiedad inician la terapia con la creencia que la causa de su ansiedad es la situación que gatilla los episodios. Por ejemplo, los sujetos con trastorno de angustia creen que están ansiosos por sentir dolor en el pecho que podría dar lugar a un ataque al corazón, mientras que los individuos con trastorno de ansiedad generalizada creen que la causa de su ansiedad es la posibilidad real que acontezcan experiencias de vida negativas en un futuro cercano. Como resultado de estas creencias, los individuos ansiosos buscan intervenciones que alivien lo que consideran la fuente de su ansiedad. La persona con trastorno de pánico tiene por objeto no tener dolor de pecho, eliminando así la posibilidad de un ataque al corazón, mientras que la persona con fobia social puede buscar signos de que no está siendo negativamente evaluada. Una de las primeras tareas de la terapia cognitiva es orientar a los pacientes en el reconocimiento de que las situaciones que desencadenan sus síntomas y la posibilidad percibida de desenlaces catastróficos no son la causa de su ansiedad. Esto se lleva a cabo a través de la reestructuración cognitiva y la contrastación empírica de hipótesis que se discuten a continuación.



Es muy importante que el terapeuta cognitivo evite cualquier intento de persuasión verbal que apunte a cambiar la percepción de amenaza del paciente ansioso. Esta advertencia, contra el intento de modificar verbalmente el contenido de la amenaza, fue enfatizada por Salkovskis (1985, 1989) para el tratamiento de las obsesiones. El terapeuta no debe participar en debates verbales acerca de la posibilidad de tener un ataque al corazón, asfixia, ser contaminando por los demás con un germen mortal, cometer un error, ser negativamente evaluado en un entorno social, ser la víctima de un asalto, o experimentar algún resultado negativo en el futuro. Después de todo, los argumentos inteligentes que pueden ser confeccionados por el terapeuta pueden ser inmediatamente destruidos por el paciente, ya que fortuitamente la gente puede llegar a ser víctima de una enfermedad por contaminación, e incluso un joven ocasionalmente puede morir de un ataque al corazón. La realidad es que la amenaza nunca se eliminará por completo. En el mejor de los casos, generar un debate persuadirá al paciente sólo como un reaseguro que proporciona un alivio temporal de la ansiedad y, en el peor de los casos, le generará una absoluta desconfianza acerca de la eficacia de la terapia. Por lo tanto, es esencial para el éxito de la terapia cognitiva, evitar un enfoque directo sobre el contenido de la amenaza del paciente.

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Enfoque en las apreciaciones y creencias

La perspectiva cognitiva concibe la ansiedad como un sistema de procesamiento de la información que, sobrestima la probabilidad y gravedad de la amenaza, minimiza la capacidad personal de afrontamiento, y falla en el reconocimiento de aspectos de seguridad (Rachman, 2006). De esta manera, un objetivo importante en la terapia cognitiva es virar el enfoque del paciente, discutiendo sobre la forma en que valora o evalúa la amenaza, en vez de hablar sobre los contenidos de la misma. Para que la terapia cognitiva sea eficaz, el paciente debe aceptar el modelo cognitivo (tratamiento racional) entendiendo que la ansiedad surge de sus pensamientos, apreciaciones y creencias disfuncionales, más que por el contenido de la amenaza en sí mismo.



Este modelo sostiene que las personas con trastorno de ansiedad no suelen hacer evaluaciones racionales y realistas de los peligros asociados a sus preocupaciones (sobretodo durante los estados de ansiedad). De hecho, los individuos ansiosos a menudo reconocen que el peligro es muy improbable o incluso imposible. Sin embargo, el problema es evaluar cierto peligro remoto (1/1.000.000.000) como un riesgo inaceptable. Es así que el terapeuta cognitivo debe centrarse en las ideas, valoraciones y creencias acerca de la amenaza (por ejemplo, la sensación de náuseas) y la vulnerabilidad del paciente, en lugar del contenido de la amenaza en sí mismo. La siguiente viñeta clínica ilustra algunas intervenciones terapéuticas diseñadas para lograr el cambio en los pensamientos de un paciente con fobia social:

Terapeuta: Mirando su registro, veo que usted estuvo especialmente ansioso en una reunión que tuvo con sus compañeros de trabajo la semana pasada.

Paciente: Sí, una ansiedad muy intensa. Temía que alguien me hiciera una pregunta.

Terapeuta: ¿Por qué seria eso tan malo?

Paciente: Porque podía decir algo estúpido y todo el mundo pensaría que soy un idiota.

Terapeuta: ¿Qué cree usted que lo ponía ansioso de esa reunión?

Paciente: Bueno, yo estaba ansioso porque alguien podría hacerme una pregunta, a lo que yo respondería algo estúpido y todo el mundo pensaría mal de mí. [Enfocado en el contenido amenaza].

Terapeuta: Sin duda, parece que en ese momento tenía pensamientos ansiosos tales como "¿y si me hacen una pregunta?" y “¿si digo algo estúpido?” ¿Cree usted que otras personas que no tienen ansiedad social también tienen estos mismos pensamientos de vez en cuando?

Paciente: Bueno, supongo que sí, pero la diferencia es que yo me siento muy ansioso y ellos no.

Terapeuta: Es cierto que es una diferencia importante. Pero me pregunto si esta diferencia depende de cómo usted evalúa sus pensamientos y cómo otras personas que no son ansiosas evalúan los suyos cuando tienen una reunión. Otras personas pueden tener los mismos pensamientos pero no darles la valoración que usted les otorga.

Paciente: No estoy seguro de entender lo que me quiere decir.

Terapeuta: Cuando piensa "me pueden hacer una pregunta" y "Yo podría decir algo estúpido”, ¿qué tan probable cree usted que sería esto y cuál podría ser el resultado?

Paciente: Cuando me siento ansioso, estoy totalmente convencido de que voy a decir algo estúpido y que todos van a pensar que soy un idiota.

Terapeuta: Entonces, cuando usted tiene estos pensamientos ansiosos, cree que la posibilidad que esto suceda es muy alta ("usted va a decir algo estúpido") y que dará como resultado algo terrible ("todo el mundo va a pensar que soy un idiota"). ¿Cree que esto podría ser la fuente de su ansiedad, y que sus pensamientos acerca de una alta probabilidad de contestar algo estúpido y que todos piensen que usted es un idiota lo hacen sentir ansioso? [Énfasis en la valoración de la amenaza].

Paciente: Bueno, no lo sé. Siempre he pensado que lo que me hizo ansioso es que suelo decir cosas estúpidas cuando estoy rodeado de gente.

Terapeuta: Vamos a ver si podemos averiguar más sobre esto. Le voy asignar una tarea, ¿Tiene amigos cercanos o familiares a quien pueda preguntarles si alguna vez dijeron algo estúpido en público? Sería interesante saber cómo piensan en estas situaciones para no sentirse ansiosos.

Cliente: Sí, yo podría hacer eso.

Terapeuta: ¡Muy Bien! Así que vamos a ver si su forma de valorar o pensar en estas situaciones (Por ejemplo, "Probablemente voy a decir algo estúpido y todo el mundo va a pensar que soy un idiota") es una causa importante de su ansiedad o no. Si estas valoraciones son importantes, entonces tendrá que cambiarlas, como parte de nuestro tratamiento para la ansiedad social.


Guía para el terapeuta 6.2

Un elemento clave de la terapia cognitiva para la ansiedad es enseñar a los pacientes que la fuente de su ansiedad son sus apreciaciones sesgadas de la amenaza. El éxito de futuras intervenciones cognitivas depende de la aceptación de los pacientes del proceso cognitivo de la ansiedad.




Modificación parcial de la amenaza, vulnerabilidad, medidas de seguridad y creencias

El principal objetivo de la terapia cognitiva de la ansiedad es modificar la sobreestimación de la amenaza y vulnerabilidad personal relacionadas con la preocupación principal, así como cambiar la perspectiva del paciente sobre las medidas de seguridad que aplica sobre la situación. Las intervenciones cognitivas generalmente se centran en cuatro elementos fundamentales de la cognición defectuosa:



  • Estimación de la probabilidad: ¿Cuál es la amenaza o peligro percibido? ¿El paciente está sobrestimando la probabilidad de amenaza o peligro?



  • Estimación de la severidad: ¿Hay una evaluación parcial de la gravedad de la percepción o de la consecuencia de la amenaza?



  • Estimación de la vulnerabilidad: ¿Cuál es el nivel de vulnerabilidad personal percibida frente a la situación de ansiedad? ¿Hasta qué punto el paciente, al estar ansioso, ha percibido de manera exagerada sus debilidades?



  • Estimación de la seguridad: ¿Qué información sobre la seguridad personal está siendo ignorada o subestimada, dando como resultado una estimación degradada de la seguridad percibida en la situación de ansiedad?

Las evaluaciones erróneas de amenaza y vulnerabilidad son evidentes en pensamientos automáticos o imágenes, interpretaciones erróneas de la activación fisiológica, errores cognitivos, defensas disfuncionales, estrategias de afrontamiento y principales síntomas de preocupación identificados en la conceptualización del caso (ver Anexo 5.11). La Tabla 6.1 ilustra las evaluaciones típicas asociadas a los trastornos de ansiedad.

Habiendo estimado claramente las evaluaciones parciales del paciente, el objetivo de la terapia es llegar a una evaluación más realista de la probabilidad y gravedad de la amenaza, de cuál es la capacidad real de la persona para hacer frente a la situación, y si en verdad es mejor asumir medidas de seguridad en vez de enfrentar el peligro. Esta última perspectiva sólo puede lograrse ayudando a los pacientes a abandonar la búsqueda desadaptativa de medidas de seguridad, instándolo a centrarse en aspectos de la situación que denoten seguridad. Intervenciones como la reestructuración cognitiva y la comprobación empírica de hipótesis se utilizan para lograr esta modificación en los pensamientos, creencias y valoraciones ansiosos.



T8 Rectángulo redondeado9 Rectángulo redondeado10 Rectángulo redondeado11 Rectángulo redondeado12 Rectángulo redondeadoABLA 6.1 Ejemplos ilustrativos de amenaza, vulnerabilidad y valoración de seguridad asociados con los trastornos de ansiedad



TRASTORNO DE

PANICO


"Estoy teniendo dificultades para

respirar, no estoy teniendo

suficiente aire"


"¿Qué pasa si no puedo respirar y me asfixio hasta la muerte?"

"No puedo manejar la

sensación de no poder respirar;

es una experiencia terrible"


"No hay nadie alrededor

que me ayude. Estoy tan

lejos de un hospital.

Necesito más oxígeno”



TRASTORNO DE

ANSIEDAD


GENERALIZADA

“Solo sé que mi entrevista de trabajo va ir mal”

“Voy hacer el ridículo, los entrevistadores se preguntaran por qué aplique para este trabajo. Nunca conseguiré un buen empleo”

“Nunca tuve una buena entrevista. Me pongo muy ansioso y pierdo la concentración y termino divagando”

“Los entrevistadores sólo buscan la excusa para rechazarme. Además, ya tienen en su mente no contratarte antes de la entrevista”


FOBIA SOCIAL

“La gente me está mirando y sabe que soy débil”

"Se preguntarán

qué hay de malo en

mí, ¿tendrá alguna

enfermedad mental?"



“No puedo hacerle frente a los eventos sociales. Me pongo demasiado ansioso”

"No puedo ocultar mi

ansiedad ante los demás;

¿cómo no se dan cuenta de que estoy ansioso?"


TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

"Tengo la

terrible sensación de que no apagué la estufa”



"Si dejara la estufa prendida,

podría provocar un incendio"



“Suelo

cometer errores y

olvidos,

así que fácilmente podría dejarlo

encendido"


"Yo no tengo buena memoria. Debo comprobar

y concentrarme mucho en que la perilla

esté completamente apagada"


TRASTORNO POR ESTRES

POSTRAUMATICO



“Tengo que evitar

situaciones que recuerden mi trauma porque voy a tener

recuerdos intrusivos

de lo que me paso”



“Cuando tengo

pensamientos intrusivos,

y recuerdos de la

emboscada, me siento impotente , solo y asustado. Es casi

tan malo como cuando estaba bajo fuego”


"Tengo que dejar de tener estos pensamientos intrusivos y

flashbacks de la

emboscada. Y sin embargo,

no puedo controlarlos , se

han apoderado de mi”


“El único momento que puedo olvidar es cuando bebo. No hay escape de la memoria cuando estoy durmiendo”

El foco en la modificación de la percepción de la amenaza siempre ha sido el corazón de la terapia cognitiva para la ansiedad (por ejemplo, DM Clark, 1986b; Wells, 1997). Beck et al. (1985,2005) señalan que la reestructuración cognitiva permite a los pacientes reemplazar preguntas sobre "por qué" se sienten ansiosos por "cómo" se sienten ansiosos (valoración de la amenaza). Recientes manuales de tratamiento cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad, enfatizaron el uso de intervenciones cognitivas para la modificación de la percepción de la amenaza (por ejemplo, Craske y Barlow, 2006; Clark DA, 2004; Clark DM, 1997; Rachman, 2003; Rygh y Sanderson, 2004; Taylor, 2006). Además, la evidencia proveniente de la bibliografía experimental sobre la regulación emocional, indica que el uso de la restructuración cognitiva como estrategia de afrontamiento se asoció con una mayor emoción positiva, menor emoción negativa, y una mejoría en la salud psicológica (John & Gross, 2004). Así, nuestro énfasis en la reevaluación de la amenaza y la vulnerabilidad encuentra un amplio apoyo en la psicoterapia y los estudios experimentales




Guía para el terapeuta 6.3

El objetivo principal de las intervenciones cognitivas es la modificar las estimaciones exageradas de la probabilidad y la gravedad de la amenaza y la percepción de la vulnerabilidad personal y la falta de seguridad.




Normalizar el miedo y la ansiedad

La normalización de la ansiedad fue discutida por primera vez por Beck et al. (1985) en su capítulo sobre la modificación del componente afectivo de la ansiedad. En ese momento, era la vía más recomendada para ayudar a los pacientes a estar menos pendientes de sus síntomas de ansiedad.

Hay tres aspectos de la normalización que deben ser considerados:

1. La normalización en relación con los demás: Las situaciones reales, los pensamientos, y las sensaciones que están asociados con la ansiedad deben ser normalizados. Las personas ansiosas se centran tanto en su propia ansiedad que no perciben que estos fenómenos en realidad son propios de la experiencia humana universal. Por ejemplo, ¿con qué frecuencia las personas experimentan dolor en el pecho o dificultad para respirar, preocupación por causar una mala impresión en los demás, tienen duda sobre sus acciones y decisiones, incertidumbre acerca de la posibilidad de algún accidente o calamidad futura, o recuerdos sobre alguna experiencia aterradora? El terapeuta debe llevar a los pacientes a considerar la "normalidad de la amenaza" e incluso recoger datos de encuestas de individuos no ansiosos acerca de si alguna vez han experimentado una amenaza ansiosa. El propósito de este ejercicio es cambiar el enfoque de los individuos, alejándolos de los contenidos de la amenaza como la fuente de su ansiedad y orientarlos hacia su valoración de la amenaza como el principal contribuyente a su estado de ansiedad.



2. La normalización en relación con las experiencias pasadas: El terapeuta debe explorar las experiencias pasadas de los pacientes, situaciones, pensamientos o sensaciones que gatillan su ansiedad. “¿Sintió alguna vez opresión en el pecho y no le generó ansiedad?" "¿Siempre se ha preocupado por lo que otros piensan de usted?" "¿Hubo algún momento en que la preocupación por los gérmenes no haya sido importante en su vida?" Al preguntar acerca de su pasado, los pacientes estarán recordando un momento en que afrontaron mejor la amenaza percibida. De nuevo, esto cambia el enfoque de "Yo soy una persona ansiosa" hacia "¿Qué estoy haciendo para que mi ansiedad empeore?"

3. La normalización en relación con las situaciones: Al evaluar las situaciones que gatillan la ansiedad, el terapeuta cognitivo también puede identificar otras situaciones que desencadenan los mismos pensamientos o sensaciones pero que no dan lugar a un episodio de ansiedad. Por ejemplo, en el trastorno de pánico a menudo es útil averiguar si el paciente experimenta sensaciones físicas al hacer ejercicio o al participar en actividades intensas y no se siente ansioso. De hecho, los pacientes podrían hacerlo como experimento conductual para reconocer diferentes sensaciones físicas (véase la discusión en el capítulo siguiente). Este tipo de normalización destaca el carácter situacional de la ansiedad y hace hincapié en la capacidad del paciente para hacer frente a la ansiedad en situaciones no ansiosas. También refuerza el punto de vista cognitivo que sostiene que la ansiedad surge de apreciaciones antes que de los estímulos que la desencadenan. (Por ejemplo, "Cuando usted está haciendo ejercicio y siente opresión en el pecho, lo atribuye al esfuerzo físico. Usted espera sentirse tenso durante el ejercicio. Pero cuando siente opresión en el pecho de modo espontáneo, se lo atribuye a un ataque cardíaco inminente. Considera que algo está mal y que no debería estar sucediendo. Así que, durante la actividad física la opresión en el pecho es interpretada de un modo que no da lugar a la ansiedad, mientras que cuando es inesperada, genera sensaciones de ansiedad, incluso pánico.”).

La normalización es un objetivo importante en la terapia cognitiva de la ansiedad. Esto no sólo refuerza la valoración de la amenaza como foco de la ansiedad, sino que produce una actitud más optimista hacia la superación de la misma. Se recuerda a los pacientes que muy a menudo reaccionan frente a la amenaza de una manera no ansiosa, incluso con valentía. Rachman (2006) señaló recientemente: "En circunstancias específicas prácticamente todo el mundo, incluyendo pacientes que sufren de trastornos de ansiedad, pueden comportarse con valentía"(p. 7). En terapia cognitiva le recordamos a los pacientes que "apagan el programa del miedo" en situaciones que no se relacionan con su trastorno de ansiedad. El objetivo del tratamiento es construir sus propias habilidades naturales para vencer el temor y aplicar estos recursos al trastorno de ansiedad.



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Fortalecimiento de la auto-eficacia

Las intervenciones en terapia cognitiva no sólo se centran en la modificación de la valoración disfuncional de la amenaza, sino también sobre cómo corregir las creencias erróneas acerca de la vulnerabilidad personal y la percepción de la incapacidad para hacer frente a la ansiedad. El terapeuta cognitivo puede concebir una perspectiva de la vulnerabilidad del paciente desde los pensamientos automáticos respuestas defensivas automáticas, estrategias de afrontamiento y preocupaciones identificadas en la conceptualización cognitiva del caso. Un tema importante que se desarrolla durante todo el curso del tratamiento es "eres más fuerte de lo que crees" cuando se trata de lidiar con las preocupaciones ansiosas. La construcción de un mayor sentido de auto-eficacia (Bandura, 1977, 1989) mediante la estructuración de experiencias y la valoración de cierta información que refuerce la percepción de control o dominio de la ansiedad son elementos críticos en la terapia cognitiva de la ansiedad que ayudaran a los pacientes a anular el esquema de activación de la amenaza.

Durante la reestructuración cognitiva y la comprobación empírica de hipótesis, el terapeuta cognitivo debe resaltar la diferencia entre la estimación inicial que tienen los pacientes de la experiencia ansiosa y el resultado real de la situación. El objetivo es enseñarles cómo sus pensamientos y creencias iniciales acerca de su vulnerabilidad son una representación errónea de la realidad que los hace más ansiosos y contribuye a evitar o generar respuestas ineficaces.

La siguiente viñeta clínica muestra cómo un paciente que sufre de Ansiedad Generalizada puede ser confrontado con la percepción de su vulnerabilidad.



Paciente: Estuve preocupado durante unos días por la visita de mi hija. Mi preocupación es porque todo salga bien. Usted sabe que yo no la veo desde hace dos años, cuando se fue de casa luego de que tuvimos una discusión muy fuerte. En ese momento ella juró que nunca volvería.

Terapeuta: ¿Qué es lo peor que podría suceder durante la visita?

Paciente: Bueno, ella podría traer de vuelta el pasado y generar una gran discusión e irse de casa y no regresar nunca más.

Terapeuta: Eso sería sin duda un resultado terrible para usted. Sé lo mucho que realmente ama a su hija.

Paciente: Sí, he estado tratando de pensar cómo puedo evitar una discusión.

Terapeuta: ¿Y qué se le ocurrió?

Paciente: Básicamente nada. Siempre que trato de visualizar cómo será y qué haré si ella trae el pasado, todo lo que puedo ver es ira, gritos, y a ella dando un portazo [Creencias y valoración de baja autoeficacia]

Terapeuta: Parece que siente que no puede hacer nada. Cuando usted está pensando en esto, ¿qué sucede con su ansiedad y sus preocupaciones?

Paciente: Me siento más ansioso y preocupado por la visita.

Terapeuta: Así que uno de los efectos de pensar que usted es incapaz de manejar esta situación es que la ansiedad y la preocupación aumentan. ¿Cómo cree que todo esto afectará a su interacción con su hija?

Paciente: No creo que me esté ayudando de forma positiva. Termino sintiéndome asustado y confundido, y probablemente termine actuando por impulso, haciendo algo estúpido frente a ella que sólo empeorará las cosas.

Terapeuta: Bueno, vamos a resumir. Usted ha descripto sus preocupaciones acerca de la visita de su hija la próxima semana. Uno de los temas que atraviesan esta preocupación es "Soy incapaz de evitar un conflicto" y esta impotencia lo hace sentir aún más ansiosos y menos preparado para la visita. Me pregunto si usted es tan incapaz y tan débil para hacer frente a la confrontación o ira de su hija como dice. Me gustaría sugerir un par de cosas. En primer lugar, volvamos sobre algunas de sus experiencias pasadas en las que se peleó o confrontó con alguna persona y veamos cómo lo manejó. ¿Es usted tan malo en estas situaciones como piensa? Y en segundo lugar, vamos a hipotetizar cómo podría ser la resolución del problema y escribirlo, tal vez hagamos un rol-play para generar algunas estrategias que usted puede utilizar con su hija. [La intervención terapéutica pretende contrastar lo que el paciente predijo acerca de su auto-eficacia con lo observado en el pasado con el fin de resaltar la discrepancia y la percepción exagerada de su baja autoeficacia.]

Paciente: Puede ser una buena idea. Estoy muy preocupado por esta visita.

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Abordaje adaptativo de la Seguridad

En el capítulo 3 hemos revisado investigaciones empíricas que indican que los pensamientos, creencias y comportamientos de reaseguro son importantes factores de mantenimiento de la ansiedad. Por consiguiente, en objetivo importante en la terapia cognitiva para la ansiedad, será el abordaje de las medidas de seguridad. Se deben considerar tres aspectos en el tratamiento.



Percepción disfuncional del riesgo

Salkovskis (1996) señala que la percepción de la amenaza que conduce a la búsqueda de medidas de seguridad es un equilibrio entre la probabilidad percibida y la gravedad de la amenaza, por un lado, y la capacidad de afrontamiento y factores percibidos de rescate, por el otro. Kozak, Foa y McCarthy (1988) comentaron que en el Trastorno Obsesivo Compulsivo el peligro se asume a menos que haya evidencia de completa seguridad, mientras que el punto de vista opuesto prevalece en los estados no ansiosos en el que la seguridad es asumida a menos que existan pruebas válidas de peligro. Las personas con trastorno de pánico pueden encontrar que el aumento de la frecuencia cardiaca es demasiado peligroso, o las personas con TOC pueden estar convencidas de que cualquier suciedad observable es un precursor de enfermedad y destrucción. Estas normas confirmarán el temor del paciente y desconfirmarán la evidencia de seguridad.

Un objetivo importante de la terapia cognitiva es evaluar junto con los pacientes la presencia de apreciaciones y supuestos erróneos sobre el riesgo. ¿Cuál sería entonces, "un nivel de riesgo aceptable?” "¿Se puede eliminar toda posibilidad de riesgo?", "¿Qué efecto tiene esto en la vida de una persona? ", "¿La gente no ansiosa vive con riesgos?","¿Cuánto éxito tuvo con la eliminación de los riesgos y a qué costo?" Estas son preguntas que el terapeuta cognitivo explora con los pacientes en la revisión de su auto-monitoreo o registro para corregir su mala adaptación a los riesgos.

Mejorar el procesamiento de las medidas de seguridad

Hay muchos aspectos de las situaciones de ansiedad que indican seguridad antes que amenaza pero la persona ansiosa a menudo no tiene en cuenta esta información. Al revisar las tareas para el hogar dadas a los pacientes la atención debe ser focalizada en los elementos de seguridad que el paciente puede haber ignorado o minimizado. Además, se les puede pedir a los pacientes ansiosos que registren intencionalmente cualquier información de seguridad transmitida en una situación de ansiedad. Esta información de seguridad puede ser contrastada con información acerca de las amenazas con el fin de generar una nueva estimación más realista de la magnitud del riesgo asociado a una situación particular. A lo largo del tratamiento el terapeuta debe estar alerta de los sesgos que minimicen la seguridad y maximicen la amenaza, lo que da lugar a un procesamiento parcial de la amenaza.



Conductas de evitación disfuncional y búsqueda de seguridad

Otro objetivo importante es la identificación y posterior corrección de la prevención de comportamientos desadaptativos en búsqueda de seguridad que contribuyen a la persistencia de la ansiedad. Como se señaló en la conceptualización cognitiva del caso, las estrategias de seguridad pueden ser cognitivas o comportamentales. Por ejemplo, los clientes con trastorno de pánico pueden usar la respiración controlada cuando se sienten sin aliento para evitar un ataque de pánico, o las personas con ansiedad social pueden evitar el contacto visual en las interacciones interpersonales.



A menudo las medidas de seguridad fueron construidas a lo largo de muchos años y ocurren automáticamente. En tales casos no se puede esperar que el paciente cese inmediatamente su uso. En su lugar, el terapeuta cognitivo debe cuestionar gradualmente las medidas de seguridad del paciente, principalmente trabajando con él para entender el papel de esas conductas en la persistencia de la ansiedad. Una vez que el paciente reconoce los efectos perjudiciales, el afrontamiento desadaptativo puede ser gradualmente eliminado y sustituido por estrategias positivas de adaptación. Es probable que este proceso sea repetido un número considerable de veces en pacientes ansiosos con múltiples evitaciones y medidas de seguridad.

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