Instrumentos de evaluación en Medicina Familiar



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Universidad de Ciencias Médicas



Instrumentos de evaluación en Medicina Familiar


Índice

Introducción Página 1

Objetivos Página 2

Desarrollo: Instrumentos de evaluación Páginas 3-17

Caso clínico: resolución Páginas 18-20

Conclusiones Página 21

Bibliografía Página 22

Introducción
La familia es el principal sistema de una sociedad, es a partir de ella que un individuo se desarrolla ya que todo lo que pase en ella háblese de bueno o malo repercute sobre la vida de cada uno de los integrantes, de aquí la importancia de la evaluación de la situación familiar por medio del uso de los instrumentos en Medicina Familiar.
Los instrumentos de evaluación en Medicina Familiar “representan el electrocardiograma para el cardiólogo o los estudios imagenológicos para el neumólogo o el traumatólogo” (2). Con esto los definimos como el conjunto de elementos claves con los cuales el médico de familia, principalmente lleva acabo el estudio y el abordaje integral de los pacientes.
Su utilidad es clave ya que facilitan el proceso de atención así como el establecimiento de la relación médico – paciente ya que muchos de los pacientes los ven como una forma a través de la cual el médico se interesa en conocer acerca de ellos mas allá de solo el hecho por el cual consultan, razón por lo cual no solo los médicos de familia deben de aplicarlos sino cualquier profesional en la salud.
La elaboración de los mismos no es un proceso sencillo, requiere mucha práctica al inicio pero con la experiencia esto cambia. A raíz de esto la importancia del conocimiento sobre los conceptos básicos en general y sobre cada uno de ellos en específico así como de los pasos para su formulación, lo cual va a ser desarrollado en el presente trabajo y posteriormente aplicado en un caso clínico.

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Objetivo general

Conocer las generalidades de la familia asi como de los instrumentos de evaluación en medicina familiar utilizados en el estudio de las situaciones familiares que pueden o no estar relacionadas con el proceso salud-enfermedad.

Objetivos específicos


  1. Definir que es la familia y los elementos que la conforman.

  2. Conceptualizar tipos de familias.

  3. Establecer generalidades sobre el ciclo vital familiar.

  4. Conocer la Escala de estrés de Holmes y Rahe.

  5. Definir el concepto general de instrumentos en medicina familiar.

  6. Determinar cuál es su uso e importancia.

  7. Establecer las principales generalidades del familiograma, APGAR familiar, ecomapa, historia y ficha familiar y guías anticipatorias.

  8. Resolución de un caso clínico dado por medio del familiograma.

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La familia y los instrumentos de evaluación en Medicina Familiar: Desarrollo

Antes de iniciar con la descripción de los instrumentos de evaluación en Medicina Familiar resulta de gran importancia hablar sobre la familia ya que esta es el objeto de estudio de los instrumentos y el sistema principal de cada sociedad.
La familia es definida por la OMS como “el grupo de personas del hogar que tiene cierto grado de parentesco por sangre, adopción o matrimonio, limitado por lo general al cabeza de familia, su esposa y los hijos solteros que viven con ellos” (12). Para muchos la familia es una organización intermedia entre la sociedad y el individuo (12) y para otros un sistema social abierto en constante interacción con el entorno. Se halla conformada por elementos como los sujetos o miembros, los atributos o caracteristicas, las relaciones y el ambiente o entorno que la rodea.

El elemento más importantes lo constituyen los miembros de la familia estos al interactuar entre sí conforman subsistemas siendo tres los de mayor importancia, el conyugal formado por los esposos, el parental que lo conforman los padres y aquellos miembros que participan en la crianza de los hijos y el fraternal constituido por el grupo de hermano; estos a su vez interactúan con el entorno en el cual se desenvuelven (12).

En relación con el tipo de estructura familiar, se habla de la siguiente clasificación de la familia:


  1. Familia extensa: Constituida por más de dos generaciones que habitan en un mismo hogar.

  2. Familia nuclear íntegra: Conformada por los padres y con hijos biológicos.

  3. Familia nuclear ampliada: En ella se incluye a otras personas, que pueden tener algún tipo de vínculo consanguíneo (madre, tíos, sobrinos) o no como es en el caso de las empleadas domesticas, o alguna persona que esté de visita en casa.

  4. Familia monoparental: En ella solo un cónyuge es el responsable total de la crianza y convivencia de los hijos.

  5. Familia reconstituida: En este tipo dos personas se vinculan en una relación formal y deciden formar una nueva familia, el requisito para hablar de reconstituida es que al menos uno de ellos incorpore un hijo de una relación anterior.

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En base a las relaciones o dinámica familiar se han establecido dos conceptos fundamentales que corresponden al de familia funcional y familia disfuncional. Como definición, podemos decir que una familia funcional es “toda aquella familia cuyas relaciones e interacciones hacen que su eficacia sea aceptable y armónica” (7). Por otro lado tenemos a las familias disfuncionales que lamentablemente sigue siendo muy frecuentes actualmente, una breve definición nos la define así ¨un patrón de conductas desadaptativas e indeterminadas que presenta de manera permanente uno o varios integrantes de una familia y que al relacionarse con su membrecía se genera un clima propicio para el surgimiento de patologías específicas o inespecíficas. (11)


Ambas familias tienen una dinámica familiar muy diferente, para ejemplificar esto de forma más clara se plantean las caracteristicas que las hace diferenciarse, como se muestra en el presente cuadro:

Familia funcional

Familia disfuncional

  1. Los padres son y se comportan como padres al igual que sus hijos lo hacen como hijos.

  2. La organización jerárquica es clara. Los padres comparten la autoridad sin conflictos y de manera balanceada.

  3. Los límites son claros y legítimos. Se cumplen y se defienden

  4. Las fases del ciclo vital y sus puntos críticos se atraviesan sin dificultad para identificar y resolver problemas.

  5. Los miembros tienen libertad de expresión para identificar y resolver problemas.

  6. Hay una comunicación abierta lo que permite llegar a soluciones satisfactorias para el resto de la familia.

  7. Cada miembro invierte en el bienestar de otros.

  8. TODOS trabajan y todos contribuyen.

  9. Los miembros tienen identidad personal propia, ésta es clara y directa. Y se aceptan unos a otros tal cual son.




  1. Hay una incapacidad para reconocer y satisfacer las necesidades emocionales de cada uno de los miembros.

  2. Ambos padres o uno de ellos se siente(n) íntimamente presionado (a) a cumplir con su tarea, lo que propicia a un estado de ansiedad.

  3. Hay exigencias a que los hijos se desarrollen de acuerdo a lo que los padres esperan y no según al ritmo natural. Lo que conlleva a castigos físicos y psicológicos que dañan profundamente al hijo.

  4. Los miembros generalmente son personas psicológicamente rígidas, exigentes, críticas y desalentadoras.

  5. Miembros no pueden, quieren, o no saben reforzar y recompensar los logros paulatinos de los niños y premiar sus esfuerzos.

  6. Adoptan gestos, aficiones e intereses que tratan de imponer a toda costa a los demás miembros.

  7. Desorden y confusión de los roles individuales, se puede presentar una  inversión de papeles - los padres se comportan como niños-.

  8. Reflejarse como un mal desempeño a nivel laboral o educativo.


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En relación con el manejo de la familia disfuncional se debe incurrir a un proceso terapéutico familiar para que, en conjunto, se pueda solucionar cada aspecto que va debilitando la unión familiar. En muchos de los casos el que se dé una disfunción dentro de la familia se asocia con las crisis que se presentan durante el ciclo vital familiar.

La familia tiene una historia natural que la hace caminar por sucesivas etapas, durante las cuales sus miembros experimentan cambios y adoptan comportamientos que, de alguna manera, son previsibles por atenerse a normas conductuales y sociales preestablecidas.


Estas etapas conforman el denominado ciclo vital familiar, que se ha concebido como la secuencia de estadios que atraviesa la familia desde su establecimiento hasta su disolución. Este ciclo está constituido por etapas de complejidad creciente a las que siguen otras de simplificación familiar, variando, además, las características sociales y económicas desde su formación hasta su disolución.

Las etapas evolutivas de la vida familiar son:

  • Primera etapa: constitución de la pareja.

  • Segunda etapa: inclusión del primer hijo.

  • Tercera etapa: hijos en edad escolar, hijos en edad de los 6 a los 12 años.

  • Cuarta etapa: hijos adolescentes, hijos en edad de los 13 a los 18 años.

  • Quinta etapa: hijos dejan el hogar, ya sea para independizarse o formar otra familia.

  • Sexta etapa: pareja retirada o nido vacío.

Cada etapa por la que pasa la familia tiene un conflicto central qué resolver. La resolución de este conflicto es lo que hace posible el crecimiento de la familia como institución, así como el crecimiento de cada uno de sus miembros. En general, las etapas se diferencian según los cambios de la composición familiar, las pérdidas o adiciones de miembros a las familias, el cambio por composición de edades y los cambios en la situación laboral de las personas.

Los diferentes tipos de crisis por las que pasan las familias son: etapas inesperadas y de desarrollo, detallaremos algunas.




  • Crisis inesperadas: son las desgracias ejemplos, un incendio, asalto, catástrofe natural, etc.

  • Crisis de desarrollo o normativas: universales y predecibles, ejemplos : matrimonio, nacimiento de un hijo, edad escolar, adolescencia, etc.

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  • Crisis estructurales: vienen de la misma estructura de la familia, ejemplo : violencia verbal y física, etc.

  • Crisis desvalimiento: familias con uno o más miembros que necesiten cuidados permanentes.




Etapa

Tarea y cambios familiares necesarios


Problemas que pueden presentarse

Convertirse en pareja

Compromiso con un sistema nuevo

Acordar roles y metas

Negociar la intimidad

Reordenar las relaciones

Establecer relaciones mutuamente satisfactorias


Disfunciones sexuales

Infertilidad

Síntomas inespecíficos

Ser padres

Integrar a un nuevo miembro

Ajustar la pareja al trío

Negociar roles parentales

Restringir la vida social

Reordenar las relaciones con la generación de los abuelos


Llanto del niño

Problemas de alimentación. Tensión marital

Infidelidad

Síntomas varios, sobre todo en la madre

Crecimiento de los hijos

Crianza

Lograr un equilibrio entre el hogar y el mundo exterior

Ensayar la separación

Promover la diferenciación del subsistema “hermanos”



Niños fuera de control

Enuresis y encopresis

Celos

Síntomas varios

Hijos adolescentes

Alterar la flexibilidad de los límites

Lograr un equilibrio entre el control y la independencia

Permitir al adolescente entrar y salir de la familia


Salidas nocturnas y huidas del hogar

Rechazo a la escuela y ausencias sin permiso

Violencia familiar, trastornos alimenticios, problemas sexuales

Síntomas en los padres

Hijos que se emancipan

Irse y dejar ir

Reestructurar la relación entre los padres y los hijos

Padres: empezar a construir una “nueva” relación y llenar el “nido vacío”

Hijos: irse del hogar e independizarse



Desacuerdo marital

Crisis de la mitad de la vida

Divorcio

Familia en la vida tardía

Aceptar el cambio generacional de roles

Enfrentarse con la enfermedad o muerte de los padres o abuelos

Aprender a ser abuelo

Adaptarse a ser jubilado o pensionado

Reponerse de la muerte del cónyuge

Duelos patológicos

Depresión

Demencia

Falta de adherencia a las prescripciones médicas

Etapas del ciclo de vida familiar. Tomado de Rubinstein E. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. (10)

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Dentro de este ciclo vital como ya se vio la familia puede verse inmersa en crisis que conllevan a problemas no solo del individuo sino de todo el núcleo familiar. Muchas de estas crisis se asocian con acontecimientos estresantes los cuales podrían asociarse o no con el proceso salud-enfermedad, para determinarlo en 1967 se creó la escala de estrés de Holmes y Rahe.

Esta es una lista de 43 acontecimientos estresantes que pueden contribuir a que las personas desarrollen una enfermedad. Lo que se solicita al paciente es que señale de la lista cuales de los acontecimientos ha vivido durante el último año, cada uno de los cuales tiene un puntaje que al final son sumados y se obtiene un total que si es igual o > de 300 puntos indica un alto riesgo de enfermedad, es de 150 a 299 puntos el riesgo de enfermedad es moderado y si es igual o < a 150 puntos sólo se tiene un pequeño riesgo de enfermedad.

A continuación se muestra la lista de acontecimientos estresantes de la Escala de Holmes y Rahe.



Acontecimientos estresantes / Puntaje

Acontecimientos estresantes / Puntaje

  1. Muerte del cónyuge 100 ptos.

  2. Divorcio 73 ptos.

  3. Separación 65 ptos.

  4. Privación de la libertad 63 ptos.

  5. Muerte de un familiar próximo 63 ptos.

  6. Enfermedad o incapacidad, graves 53 ptos.

  7. Matrimonio 50 ptos.

  8. Perder el empleo 47 ptos.

  9. Reconciliación de la pareja 45 ptos.

  10. Jubilación 45 ptos.

  11. Enfermedad de un pariente cercano 44 ptos.

  12. Embarazo 40 ptos.

  13. Problemas sexuales 39 ptos.

  14. Llegada de un nuevo miembro a la familia 39 ptos.

  15. Cambios importantes en el trabajo 39 ptos.

  16. Cambios importantes a nivel económico 38 ptos.

  17. Muerte de un amigo íntimo 37 ptos.

  18. Cambiar de empleo 36 ptos.

  19. Discusiones con la pareja (cambio significativo) 35 ptos.

  20. Pedir una hipoteca de alto valor 31 ptos.

  21. Hacer efectivo un préstamo 30 ptos.

  22. Cambio de responsabilidad en el trabajo 29 ptos.





  1. Un hijo/a abandona el hogar (matrimonio, universidad) 29 ptos.

  2. Problemas con la ley 29 ptos.

  3. Logros personales excepcionales 28 ptos.

  4. La pareja comienza o deja de trabajar 26 ptos.

  5. Se inicia o se termina el ciclo de escolarización 26 ptos.

  6. Cambios importantes en las condiciones de vida 25 ptos.

  7. Cambio en los hábitos personales 24 ptos.

  8. Problemas con el jefe 23 ptos

  9. Cambio en el horario o condiciones de trabajo 20 ptos.

  10. Cambio de residencia 20 ptos.

  11. Cambio a una escuela nueva 20 ptos.

  12. Cambio en la forma o frecuencia de las diversiones 19 ptos.

  13. Cambio en la frecuencia de las actividades religiosas 19 ptos. 19 ptos

  14. Cambio en las actividades sociales 18 ptos.

  15. Pedir una hipoteca o préstamo menor 17 ptos.

  16. Cambios en los hábitos del sueño 16 ptos.

  17. Cambios en el número de reuniones familiares 15 ptos.

  18. Cambio en los hábitos alimentarios 15 ptos.

  19. Vacaciones 15 ptos.

  20. Navidades 12 ptos.

  21. Infracciones a la ley 11 ptos.



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