Inscripción Adultos



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Datos personales Personal details

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Nombre Name:      
Apellidos Family name:      
Fecha de nacimiento:       Edad:    Sexo Nacionalidad:      

Date of birth Age Sex Nationality
DNI:       País de nacimiento:       Profesión:      

Identity card Country of birth Occupation
N. pasaporte1:       F. Expedición:       F. caducidad:       País expedición:      

Passport Date of issue Date of expiry Country of issue
Datos de contacto del participante Applicant contact details
Calle:       Número:       Piso:      

Street Number Floor
Ciudad:       Provincia:       Código postal:      

City Province Zip code
Móvil: +           Casa: +           Otro: +           Skype:      

Mobile Home Other
@ Correo electrónico:       @      

E-mail
Persona de contacto en caso de emergencia:      

Emergency contact person

Teléfonos de contacto Móvil: +           Casa: +           Otro: +          

Mobile Home Other
Datos del programa Program / Course / Trip
Referencia:      Nombre programa:            

Reference Program name
País2:       Ciudad2:     

Country City
Fecha de comienzo:       Duración:    Fecha de final:      

Starting day Duration End date
Otras opciones de programa3:      

Program options
Información idioma Language level

Debe indicar los datos del idioma del país de destino. Opcional viajes de aventura y Campamentos
Nivel de idioma: Títulos oficiales de idioma:      

Language level Language degree
Datos del alojamiento Housing
¿Desea que Angarana reserve su alojamiento?: Si es NO, no rellene este apartado ¿Fuma usted?:

Do you wish Angarana booking housing for you? Do you smoke?
Fecha de llegada:       Fecha de salida:       Duración:    Referencia:      

Arrival date Departure date Duration Reference
Tipo de alojamiento: Nombre:      

Housing options Description
Tipo de habitación: Baño: Comidas:

Room Bath Meals
Si desea compartir habitación con algún acompañante, indique su nombre y apellidos4 I wish to share room with:

     

Extras Optional extras
Seguro de cancelación: Seguro médico y viaje: Fechas seguro médico:       al      

Cancellation insurance Medical insurance Starting day End date

Compañía:
Clases individuales: Número de clases por semana:    Total clases individuales:   

One to one Lessons per week Total one to one lessons
Billete de avión: Ciudad de salida:       Ciudad regreso:      
Traslados aeropuerto: Tipo de traslado:      

Airport transfers Transfer description
Otros extras:      

Other
Información médica Medical information
Alergias:       Dieta especial:      

Allergies Special diet
Escriba cualquier información: enfermedades, desórdenes alimenticios, trastornos psicológicos, medicación, que debamos conocer para su seguridad:      
Información adicional
Como nos ha conocido:       Código descuento:      
PROGRAMAS PARA FAMILIAS: Escriba nombre y apellidos de los miembros de la familia que se matriculan en el programa:

     
Facturación



Si desea que la factura se emita a nombre de alguna persona o entidad, indíquenos los datos:
NIF /CIF:       Razón social:      
Domicilio fiscal:      
aceptación

Declaro que los datos facilitados son correctos y haber leído las “Cláusulas contractuales generales – Adultos 2015” y las particulares del programa elegido y las acepto en su totalidad.
Fecha:       Firma:


No olvide adjuntar una foto carnet


1 Para los españoles, sólo necesario si viaja fuera de la Unión Europea

2 En el caso de viajes con varios países o ciudades indicar el primer destino

3 Escriba otros programas en los que desea inscribirse, alguna característica especial no especificada en los datos que le pedimos (ejemplo: Programa combinado, etc.)

4 La persona con la que comparta habitación deberá participar en algún programa del mismo centro y por la misma duración.


Óvalo 6www.angarana.com



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