Indicadores epidemiológicos



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Capítulo 8. INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
EPIDEMIOLOGÍA

Disciplina que estudia la distribución de las enfermedades o eventos y fenómenos de salud en grupos sociales y los factores que influyen sobre la ocurrencia y variación de esta distribución.


VARIABLE

Propiedad no constante, que cambia o puede cambiar en un individuo o entre varios individuos dentro de un grupo o entre varios grupos.

Son las características que serán medidas, ya sea numéricamente o en términos de categorías, durante el estudio.

Se seleccionan en base a los objetivos y en su mayoría se mencionan al formular estos.

Mientras más específica sea la formulación de los objetivos mayor será el número de variables a incluir en el estudio.

La inclusión de las variables debe ser a partir de alguno de los motivos siguientes:



  • Es lo suficientemente importante para ser considerada una variable independiente.

  • Es un posible factor de confusión.

  • Puede ser una variable modificadora.

  • Puede ser una causa interviniente.

  • Tiene una influencia fuerte sobre la variable dependiente.

Otras variables a considerar incluir en los estudios son:

  • Variables universales: Sexo, Edad, Grupo étnico, Religión, Estado Civil, Lugar de residencia, Clase social (educación, ingresos, ocupación)

  • Mediciones de tiempo: fechas de entrada y salida de los individuos a la investigación.

  • VARIABLES QUE CARACTERIZAN A LA POBLACIÓN EN ESTUDIO.

Número de variables:

Tantas como sean necesarias y tan pocas como sea posible.



Definición de las variables: Existen dos tipos:

  • CONCEPTUAL: define la variable de la forma en que la concebimos, es generalmente el equivalente a la definición del diccionario. Es una definición de la característica que nos gustaría medir

  • OPERACIONAL (definición de trabajo): define la característica que en realidad mediremos. Es enunciada en términos de hechos objetivamente observables y es lo suficientemente clara y explícita para evitar ambigüedades. Cuando es necesario expone el método por el cual los hechos van a ser obtenidos. Incluye también la escala de medición de la variable.

LA DEFINICIÓN CONCEPTUAL PUEDE NO APARECER. LA OPERACIONAL SIEMPRE ES NECESARIO ENUNCIARLA
Escala de medición de las variables
CATEGÓRICA MÉTRICA

Nominal Razón

Ordinal Intervalo

Continúas

Discretas
Naturaleza: Cualitativa (propiedad no numérica: sexo)

Cuantitativa (términos numéricos: edad, número de hijos)



Escala de Medición:

Nominal: (excluyentes y exhaustivas, religión, color de la piel, estado civil, ocupación)

Ordinal: (expresa una relación de orden, de mayor a menor)

Intervalo: (orden numérico, temperatura)

Razón: (orden numérico en secuencia. Limite superior de una es el inferior de otra. Número de casos de una enfermedad, tasa, talla, peso)

Relación de las Variables: Dependientes e Independientes

Reversibles e Irreversibles

Precedente y Subsiguiente

Determinante y Probabilística


TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

  • Descriptivos

  • Analíticos o de observación

  • Experimentales o de intervención

A) DESCRIPTIVOS

Definición:

Descripción de un Problema o Evento, la determinación de su frecuencia en diversos grupos, categorías de interés y la formulación de hipótesis y pruebas necesarias para inferir causalidad, tendientes a su prevención y control.



Aplicaciones:

  • Explicar el comportamiento de una enfermedad o evento en una región o comunidad.

  • Describir la Historia Social de una enfermedad.

  • Contribuir a la clasificación de enfermedades.

  • Conocer la distribución de la entidad en un área.

  • Formular hipótesis.

  • Proveer una guía para la planificación y dirección de los servicios de salud.

  • Plantear bases para otros estudios e investigaciones clínicas, terapéuticas y preventivas.

Tipos de estudio:

  • Casos y Series de Casos

  • Estudios Ecológicos

  • Estudios Transversales

a) Estudio de casos y series de casos

Su utilidad consiste en generar hipótesis etiológicas en enfermedades raras, casos inusuales, para desarrollar investigación y vigilancia epidemiológica.



b) Estudios ecológicos

Estudio en el que la unidad de análisis es grupal y generalmente utiliza datos secundarios (incidencia, prevalencia y mortalidad)



c) Estudios transversales

Permite una imagen en un tiempo específico del tiempo acerca de la magnitud de un problema de Salud Pública en una comunidad y para analizar la existencia de ciertos factores de interés.

Es una fotografía.
B) ESTUDIOS ANALÍTICOS U OBSERVACIONALES
a) Estudios de cohortes o seguimiento:

Definición:

Estudio Epidemiológico Analítico, no experimental, en donde un grupo de individuos con un factor de riesgo, cohorte expuesta, se compara con otro grupo sin el factor de riesgo, cohorte no expuesta, o con el grupo de menor exposición, con el fin de observar en cada uno la aparición y evolución de la enfermedad o efecto que se investiga, y la relación de la diferencia de su frecuencia. No hay intervención del investigador. Sólo Observación.



Aplicaciones:

  • Ensayar una hipótesis de causalidad.

  • Formular hipótesis de prevención curación.

  • Medir incidencia de una enfermedad.

  • Estudiar Historia Natural y Social de la Enfermedad.


b) Estudios casos y controles

Definición:

Estudio Epidemiológico Analítico, en el cual grupos de individuos son seleccionados en términos de casos o de controles, según si tienen o no respectivamente la enfermedad o evento que se estudia, siendo comparados con respecto a características pasadas y existentes, denominadas factores de riesgo, con el fin de aclarar el rol de estos últimos en el desenlace de las enfermedades cuya etiología se quiere establecer.



Aplicaciones:

  • Ensayar una hipótesis de causalidad.

  • Para formular una hipótesis de Prevención.

  • Para explorar características de interés para aclarar la etiología de la enfermedad


CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DEL TIPO DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO

  • Objetivo trazado

  • Adecuada información sobre:

    • Enfermedad o evento a investigar

    • Estado actual de los conocimientos

    • Estudios anteriores registrados

    • Hipótesis etiológicas y de ellas las confirmadas y rechazadas

  • Diseño de la investigación

    • Finalidad

    • Eliminación de sesgos

    • Control de factores de confusión

    • Precisión del estudio

      • Insuficiente luz sobre un evento epidemiológico y las variables relacionadas con él o aclarar hipótesis


Estudio Descriptivo

  • Cuando se tiene mayor conocimiento de un factor de riesgo y de un efecto, en forma independiente, y hay algún indicio de una posible asociación


Estudio de Observación o Analítico y Estudio Experimental o Intervención

Depende de los aspectos éticos y del control que se pueda tener sobre las variables de estudio.



Estudio de cohorte o seguimiento:

  • Incidencia o Prevalencia: alta.

  • Necesidad de mayor precisión en la asociación evitando sesgos.

Estudios de casos y controles:

  • Incidencia o Prevalencia: baja.

  • Factores de riesgo fácilmente detectables para sujetos con o sin efectos a través de registros (HC).

  • Escasos recursos: tiempo, muestra, financieros.

  • Relación tiempo-respuesta muy larga: rápida inferencia.

  • Dificultad para el seguimiento de los individuos adscritos al estudio.


RIESGO:

Probabilidad de ocurrencia de un evento en salud (enfermedad, complicación, muerte).


FACTOR DE RIESGO:

Cualquier evento asociado a la probabilidad de que un individuo desarrolle una enfermedad. Es un factor de naturaleza física, química, orgánica, psicológica o social, que por su presencia o ausencia, o por la variabilidad de su presencia, está relacionado con la enfermedad o evento investigado, o puede ser causa contribuyente a su aparición en determinadas personas, en un determinado lugar y en un tiempo dado.


ENFOQUE DE RIESGO:

Finalidad del enfoque de riesgo es la acción sobre la población en general, o en forma específica en los grupos de alto riesgo, tendente a controlar los factores de riesgo, conocidos y vulnerables, en un intento de disminuir la morbimortalidad, modificando positivamente el estado de salud de las poblaciones.



Permite:

  • Planificar y ejecutar acciones para prevenir, curar, rehabilitar y reducir la mortalidad.

  • Formular hipótesis de causalidad, de prevención y de curación.

  • Evaluar medidas de salud públicas para la toma de decisiones administrativas.


PERFIL EPIDEMIOLÓGICO BUCODENTAL DE UN GRUPO SOCIAL DETERMINADO

Se considera como la expresión o manifestación general de las condiciones de salud y enfermedad bucodental de las personas que constituyen el grupo y que se reflejan concretamente de manera individual en el sistema estomatognático (complejo conjunto de tejidos duros y blandos de carácter dinámico (interacción biológica entre sus componentes) y funcional (trituración e ingestión de alimentos, fonación, expresión) morfológicamente ubicada en el tercio antero-inferior de la cabeza del individuo) de cada una de ellas.

Donde ese comportamiento individual es el resultado de la interacción de un conjunto de variables como: dieta, disponibilidad de alimentos, el saber y práctica en salud, el acceso a los servicios estructurados de salud bucal, el grado de exposición a medidas preventivas, el grado de exposición a determinados agentes bacterianos, la capacidad de respuesta individual (inmunológica), entre otras, son moderadas por la forma característica de producir y consumir del grupo social en el cual está inserto.

Por tanto es preciso tener en consideración que en el estudio y análisis de los perfiles individuales y colectivos del componente bucodental en el proceso salud - enfermedad deben incorporarse los aspectos sociales, económicos, culturales y ambientales que conforman el escenario donde se desarrollan los individuos y las comunidades. Se debe tener en cuenta que en el desarrollo de los procesos salud – enfermedad interactúan aspectos biológicos y sociales, que se mediatizan por los modos y estilos de vida.

Así mismo es importante considerar las diferencias que se establecen en el Perfil Epidemiológico por:


  • Edad,

  • Sexo,

  • Ocupación,

  • Estado Civil,

  • Religión,

  • Educación,

  • Grupo Étnico,

  • Nivel Socioeconómico,

  • Clima,

  • Condiciones del Terreno,

  • Contaminación Atmosférica,

  • Disponibilidad de Agua y Alcantarillados, entre otros.


Perfil Epidemiológico Mundial.

Actualmente los principales problemas a que se enfrenta la Estomatología en el mundo y que caracterizan el perfil epidemiológico mundial son:



  • Elevada prevalencia.

  • Gran severidad.

  • Alta complejidad.

  • Mayores en grupos de pobreza y pobreza extrema.

  • Servicios curativos de alto costo, limitados e incapaces de resolver los problemas.

  • Más del 80% de la población con más de un diente afectado por Caries.

  • A los 12 años entre 1.08 y 8.3 dientes permanentes afectados

  • Enfermedades de la Gingiva y el Periodonto.

  • Malformaciones congénitas.

  • Alteraciones de la Oclusión.

  • Edentulismo

  • Lesiones de tejidos blandos

  • Cáncer oral

  • Manifestaciones bucales de Enfermedades. Sistémicas

  • Problemas de la ATM

Además encontramos cambios en los niveles de salud bucal de las personas en la mayoría de los países industrializados y en desarrollo, según confirman numerosos estudios epidemiológicos, con una marcada declinación en la prevalencia y severidad de las caries y las periodontopatías en niños y adolescentes.

Se observa también una reducción en el número de dientes extraídos y los indicados para extraer en los adultos, y una declinación más moderada en la prevalencia de caries y consecuentemente en las necesidades de tratamiento.

Existe un incremento en la demanda de atención odontológica y por mantenerse sano lo cual motiva cambios en los paradigmas de tratamiento y formación.

No obstante estas disminuciones todavía constituyen las caries y las periodontopatias problemas de salud pública.

Además esta disminución no es homogénea entre los países ni dentro de ellos mismos, existiendo grupos de individuos desprotegidos, con mayor susceptibilidad y más expuestos a los factores de riesgo.
Enfermedades Bucodentales y Enfermedades Sistémicas

Investigaciones realizadas demuestran cada día más la relación existente entre las ENFERMEDADES BUCODENTALES y las ENFERMEDADES SISTÉMICAS y el IMPACTO EN LA SALUD que ello representa

De acuerdo con Rams y Slots (1992), las infecciones dentales y bucales pueden integrarse al grupo de causas relacionadas con cuadros mórbidos generales capaces de llevar al paciente a la muerte, tema abordado por primera vez por William Hunter, médico inglés, en 1910.
RELACIONADAS CON EL CEREBRO

Absceso cerebral periodontitis

absceso periodontal

absceso periapical

extracciones
Accidentes Vasculo cerebral pericoronaritis

periodontitis

absceso periapical
RELACIONADAS CON EL CORAZÓN

Endocarditis subaguda periodontitis

absceso periapical

Miocarditis bacteriana aguda pericoronaritis

Infarto agudo del miocardio periodontitis

absceso periapical


RELACIONADAS CON EL PULMÓN
Pacientes Número % Con Neumonía
Hospitalizados

Edentes 12 0

Con Dientes 22 27.2 (6)
Hospitalizados por

largo tiempo

Edentes 26 7.6 (2)

Con Dientes 26 19.2 (5)
Relación entre las neumonías por aspiración, abscesos pulmonares y las enfermedades periodontales y otras enfermedades de la cavidad bucal, como caries, xerostomía, entre otras.
RELACIONADAS CON LA POBLACIÓN GERIÁTRICA


  • Incremento en la esperanza de vida. La presencia de un mayor número de dientes en boca en pacientes de edad avanzada.

  • La presencia de muchos factores relacionados con el estilo de vida que facilitan la presencia de enfermedades bucales.

  • Enfermedades en los dientes y sus tejidos de soporte que facilitan las enfermedades sistémicas.

  • Creciente necesidad de uso de medicamentos, irradiación de tejidos y la utilización de inmunosupresores, han incrementado la aparición de xerostomía u una flora microbiana resistente a los antibióticos.

  • Asociación entre presencia de dientes y neumonías por aspiración, fundamentalmente en pacientes con trastornos neurológicos.


RELACIONADAS CON EL EMBARAZO

Investigaciones realizadas han demostrado que la enfermedad periodontal puede constituir un fuerte factor de riesgo para el nacimiento de niños prematuros y con bajo peso.

Se verificó que en mujeres con enfermedad periodontal, caracterizada por pérdida de la inserción superior a 3 mm. y que afectaba por lo menos al 60% de las áreas de la dentición, el riesgo de tener niños prematuros o con bajo peso era 7.5 veces mayor que en las otras mujeres.
NUEVO PARADIGMA: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Todas estas razones han replanteado las bases y enfoques de la Estomatología, transitando del Paradigma de la Restauración hacia el Paradigma de la Promoción, siendo los elementos que han sustentado esta transición los siguientes.



  • Hoy la estomatología está en condiciones de controlar la actividad de las enfermedades caries y periodontopatías a través del reequilibrio de las variables que afectan el ecosistema de placa supra e infragingival y no obligatoriamente por la amputación de tejidos, inclusive sanos, como se hacia en el pasado.

  • En relación con la caries queda claro que el control de las recidivas y lesiones secundarias no dependen ni de la forma, ni del tamaño, ni de la calidad del material restaurador utilizado, como nos enseña la Estomatología restauradora tradicional, basada en los principios de Black.

  • Los odontólogos en sus consultas podían destruir en sólo 30 minutos más tejidos dentarios que lo que los “bad boys” (microorganismos cariogénicos) son capaces de hacer en varios años de trabajo ininterrumpido

  • Como observo Brown (1992) después de analizar los resultados de numerosos estudios epidemiológicos de diversos países industrializados, la tentativa de mejorar los niveles de salud bucal de la población teniendo más dentistas “curativos”, apenas ha producido más restauraciones, más prótesis, más cirugías, más extracciones.

  • Y como mostró Elderton en 1996, esos procedimientos operativos generan apenas un ciclo restaurador repetitivo, donde cada vez son mayores las “necesidades” de tratamiento, tratamientos más complejos, más caros, emblemáticos de la práctica quirúrgico - restauradora.

Los conocimientos que sustentan la nueva filosofía de la práctica odontológica y que constituyen el MARCO DE REFERENCIA DEL NUEVO PARADIGMA DE PROMOCIÓN DE SALUD, son:



  • Descubierta la naturaleza infecciosa, multifactorial, dinámica y socioeconómico y cultural de los procesos salud enfermedad de la caries y las periodontopatías.

  • Comprensión de los fenómenos de des y remineralización que ocurren permanentemente en la boca y que explican el por que las pérdidas de minerales localizadas derivan en un rompimiento del equilibrio dinámico que debe existir entre el mineral, el diente y el medio ambiente bucal.

  • Comprobación de la eficacia pre y post eruptiva de los compuestos fluorurados y mejor comprensión de sus mecanismos preventivos - terapéuticos, incluyendo el papel que desempeñan en los fenómenos de des y remineralización y en las alteraciones del ambiente ecológico de la placa bacteriana, al afectar la producción de ácidos, glucanos y la capacidad acidúrica de las bacterias.

  • Desarrollo de métodos clínicos para el diagnóstico de la actividad cariogénica y periodonto-patogénica, creando condiciones para detectar precozmente e imponer tratamientos más específicos a aquellos que presentan mayor riesgo de tener lesiones en el futuro.

  • Comprobación de que es posible retardar la colonización e infección bacteriana en los niños por bacterias cariogénicas y disminuir la incidencia de caries en el futuro, trabajando en el ámbito materno - infantil.

  • Comprensión de que el tratamiento estomatológico no se puede centrar en las lesiones: Caries y Peridontopatías, pues ellas son apenas el resultado de un desequilibrio duradero del binomio salud enfermedad, y no su causa.

  • Comprensión de que esas patologías deben ser tratadas como enfermedades y no como lesiones, siendo por tanto necesario identificar las variables intra y extrabucales que están afectando el proceso salud - enfermedad de las caries y las periodontopatías.

  • Concienciación de la importancia de garantizar y controlar las infecciones cruzadas y la bioseguridad en los consultorios y servicios con el uso apropiado de nuevos conocimientos y nuevas tecnologías.

  • Reconocimiento de que la atención estomatológica precisa ser vista en una perspectiva multidisciplinaria y multiprofesional, una vez que la boca no es un área independiente del organismo y, consecuentemente, las enfermedades bucales no se limitan necesariamente a ella.

  • Comprensión de que las enfermedades infecciosas bucales y los microorganismos de la cavidad oral pueden producir enfermedades sistémicas y que, en algunas circunstancias, estas enfermedades pueden estar relacionadas con cuadros graves, capaces, inclusive, de llevar al paciente a la muerte.


INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
Las medidas e índices epidemiológicos se utilizan con frecuencia en la Investigación Estomatológica. En los levantamientos de salud bucal se emplean para cuantificar y comparar la prevalencia de Caries Dentales y Enfermedades Periodontales, entre otras enfermedades bucales, en diferentes poblaciones. En las investigaciones clínicas se usan para comparar los efectos que intervenciones o tratamientos determinados producen sobre la salud bucal del grupo experimental o beneficiado en relación con los grupos control u otras poblaciones que resulten de interés.

Se utiliza en enfermedades con alta prevalencia y desigual distribución entre la población. Ejemplo: caries y periodontopatías.

Permite conocer el estadío clínico de la enfermedad en cada individuo lo que facilita la comparación entre las poblaciones.

Al evaluar cualquier índice, hay que considerar su validez y confiabilidad.

-La validez se refiere a la conveniencia y exactitud de la metodología seleccionada para evaluar la situación que se trata de medir. La sensibilidad y la especificidad son formas de evaluar la validez de algunos tipos de diseños.

-La confiabilidad se refiere a la capacidad de la metodología seleccionada para ser utilizada reiteradamente y conducir a resultados coherentes y reproducibles.


LAS CARACTERÍSTICAS IDEALES DE UN INDICE SON:

  • Sencillez.

  • Objetividad.

  • Posibilidad de registrarse en un período corto de tiempo.

  • Económicos.

  • Aceptables por la comunidad.

  • Suceptibles de ser analizados.


1) SENCILLEZ

Un Índice debe ser fácil de obtener y comprender y su finalidad debe ser bien establecida. Para ello, las variables clínicas medibles, utilizadas para su registro, deben se claras y objetivas, esto permitirá adiestrar en poco tiempo a los encargados de la obtención de la información, además será posible unificar criterios en torno a este. El método de examen también debe ser explicado detalladamente en cada caso para evitar sesgos en la información.


2) OBJETIVIDAD

Las características clínicas que serán consideradas para la obtención de un índice, deben ser objetivas y estar claramente definidas, de ser posible deben ser medibles con algún instrumento específico, así será fácilmente comprensibles para quienes lo registren y las mediciones serán mucho más confiables que sí se basan en elementos subjetivos. Un ejemplo aplicable es que mostramos a continuación:

Entre las diferentes variables que se modifican en un individuo con enfermedad periodontal avanzada con respecto a uno sano, encontramos la profundidad de la bolsa periodontal y la movilidad del diente afectado. La profundidad de la bolsa debe ser registrada con una sonda periodontal con medidas, expresándolo en milímetros, lo que posibilita que al adiestrar a los examinadores, siempre se recoja el mismo dato y se puedan comparar los resultados. Se construye entonces un índice objetivo.

No sucede así con la variable movilidad dental, pues aunque ofrece información útil para conocer la enfermedad, el índice construido con este dato no es objetivo ni confiable, al no existir criterios ni instrumentos que permitan determinar con exactitud la movilidad y las diferencias entre dientes, personas y poblaciones, aún cuando sea un solo examinador.


3) POSIBILIDAD DE REGISTRARSE EN UN CORTO PERÍODO DE TIEMPO

Los índices están diseñados para obtener perfiles epidemiológicos de poblaciones, en ocasiones muy numerosas, esto hace necesario un uso racional del tiempo dedicado a evaluar a cada paciente, de otro modo será necesario adiestrar a un gran número de observadores (con el consiguiente riesgo de incrementar los sesgos y los costos) o bien emplear un tiempo excesivo para evaluar a la población con pocos observadores, estas consideraciones hacen necesario pensar en un tiempo reducido para la obtención del índice.


4) ECONÓMICOS

Ya ha sido señalado que los índices se utilizan en grandes grupos humanos, por tanto sí se pretende observar a un gran número de individuos, el costo por persona debe ser tan bajo como sea posible, sin menoscabo de la sensibilidad y especificidad; el empleo de equipos costosos y sofisticados, sólo se justifica cuando estas aumentan significativamente y se dispone de los recursos necesarios.


5) ACEPTABLES PARA LA COMUNIDAD

La obtención de un índice no debe ser algo molesto o doloroso para quienes serán examinados, no debe presentar riesgo para los observadores ni los observados. Lo ideal es que se trate de un procedimiento sencillo, cómodo, higiénico y seguro.


6) SUSCEPTIBLES DE SER ANALIZADOS

El objetivo de un índice es proporcionar información para conocer el perfil epidemiológico de una población, por esta razón es preferible asignar valores numéricos a la presencia de la enfermedad, y estos valores, de manera ideal, deben comprender gradualmente los estadios más característicos de la enfermedad; de este modo, se facilitará el manejo y análisis estadístico de los datos obtenidos y será posible establecer comparaciones más objetivas.


INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS PARA LA CARIES DENTAL
INDICE CPO-D:

Fue desarrollado por Klein, Palmer y Knutson durante un estudio del estado dental y la necesidad de tratamiento de niños asistentes a escuelas primarias en Hagerstown, Maryland, EUA, en 1935. Se ha convertido en el índice fundamental de los estudios odontológicos que se realizan para cuantificar la prevalencia de la Caries Dental. Señala la experiencia de caries tanto presente como pasada, pues toma en cuenta los dientes con lesiones de caries y con tratamientos previamente realizados

Se obtiene de la sumatoria de los dientes permanentes Cariados, Perdidos y Obturados, incluyendo las Extracciones Indicadas, entre el total de individuos examinados, por lo cual es un Promedio. Se consideran sólo 28 dientes.

Para su mejor análisis e interpretación se debe descomponer en cada una de sus partes y expresarse en porciento o promedio las mismas. Esto es muy importante al comparar poblaciones.

Se debe obtener por edades, siendo las recomendadas por la OMS, 5-6, 12, 15, 18, 35-44, 60-74 años. El Índice CPO-D a los 12 años es el usado para comparar el estado de salud bucal de los países.
INDICE ceo-d:

Es el Índice CPO adoptado por Gruebbel para dentición temporal en 1944. Se obtiene de igual manera pero considerando sólo los dientes temporales cariados, extraídos y obturados. Se consideran 20 dientes.



INDICE CPO-S para denticiones permanentes e INDICE ceo-s para denticiones temporales:

Es una adaptación de los anteriores, en el cual la unidad básica es la Superficie Dentaria. Considera cinco superficies en los posteriores y 4 en los anteriores. Es más sensible y específico para las mediciones de impacto. Es un promedio.


INDICE DE CLUNE:

Se basa en la observación de los cuatro primeros molares permanentes, asignándole un puntaje a cada condición con un máximo de 40 puntos, 10 para cada molar.

Sano: se le dan 10 puntos.

Por cada superficie obturada: se resta 0.5 puntos.

Por cada superficie cariada: se resta un punto.

Extraído o extracción indicada por caries: se restan 10 puntos.

Posteriormente se suma el valor obtenido de los cuatro dientes y se obtiene el porcentaje tomando como 100% el valor de 40 puntos, que equivale a tener los cuatro molares sanos.

Se expresa en porcientos.


INDICE DE KNUTSON:

Cuantifica en una población a todos aquellos que tienen uno o más dientes afectados, sin considerar el grado de severidad de la afección. Es muy poco específico.

Ejemplo: de un grupo de 150 escolares, 100 tienen caries, es decir el 66.7% presenta la enfermedad.

No se establecen diferencias entre el número de dientes afectados ni entre los diferentes grados de severidad de la lesión. Se indica en poblaciones cuya prevalencia de caries es muy baja o cuando se quieren establecer simples diferencias entre grupos en cuanto a su prevalencia. Se expresa en porcentajes comúnmente.


INDICE DE CARIES RADICULAR:

Se conoce por sus siglas en inglés RCI (Root Caries Index), diseñado por Katz y presentado en 1984. Se puede obtener por superficie o por diente. Para este índice los criterios para diagnosticar una caries radicular son los siguientes:

1-Lesiones en cualquier superficie radicular con una cavidad franca y:

a) aspecto oscuro con cambio de color.

b) reblandecimiento con presión moderada de un explorador.

2-Lesiones en cualquier superficie radicular sin cavidad franca pero con aspecto oscuro o cambio de color y:

a) reblandecimiento con presión moderada de un explorador que indica lesiones activas.

b) sin evidencia a la exploración, lesiones inactivas (en controversia este criterio)


Para la obtención del índice se requiere de la elaboración de un cuadro como el que se muestra a continuación:


CRITERIO

M (mesial)

D (distal)

B (bucal)

L (lingual)

R-N













R-D













R-F













No R













M













donde:

R-N: recesión gingival presente, superficie radicular sana.

R-D: recesión gingival presente, superficie radicular cariada.

R-F: recesión gingival presente, superficie radicular obturada.

No R: sin recesión gingival en ninguna superficie, sin caries radicular, sin obturación radicular.

M: perdido (todo el diente, no se consideran superficies perdidas aisladas)

Cuando existen cálculos en la superficie radicular se clasifica como R-N (recesión presente, superficie normal, asumiendo que es poco probable encontrar caries bajo el cálculo). Se obtiene dividiendo el número de superficies o dientes con caries radicular entre el número de superficies o dientes con recesión gingival, y este resultado dividido entre el número de personas observadas, multiplicando el resultado total por 100.
INDICES EPIDEMIOLÓGICOS PARA FLUOROSIS DENTAL
INDICE DE FLUOROSIS DE DEAN:

Es el índice epidemiológico para medir fluorosis dental más utilizado y fue desarrollado en el año 1942 por Dean a fin de comparar la gravedad y la distribución de la fluorosis en diversas colectividades.

La fluorosis dental puede considerarse como una alteración específica del esmalte dentario (esmalte moteado) debido a la ingestión del ión flúor en cantidades que exceden a las dosis óptimas recomendadas acorde con las características y temperatura del medio ambiente local.

Se caracteriza por manchas o “motas” que afectan el esmalte y que de acuerdo a su severidad pueden variar desde una simple opacidad blanquecina y poco perceptible que no altera la estructura dentaria, hasta manchas oscuras (pardas) con estrías y/o punteado que lesionan la morfología dentaria (aspecto corroído).

Las lesiones fluoróticas suelen ser bilateralmente simétricas y tienden a mostrar un patrón horizontal estriado de una parte a otra del diente. Los premolares y segundos molares son los más frecuentemente afectados, seguidos por los incisivos superiores. Los incisivos inferiores son los menos afectados.

La clasificación de la persona dentro de un criterio u otro se hace sobre la base de los dos dientes más afectados. Sí los dos dientes (homólogos) no están igualmente afectados, la clasificación se hace en base al menos afectado. El examinador debe comenzar por el criterio mayor del Índice es decir por “Severo” e ir decantando hasta llegar al estado que tiene el diente.


Los criterios para la clasificación de las personas según el Manual de Encuestas de Salud Bucal. Métodos Básicos. Cuarta Edición. OMS, Ginebra, 1997, son:

0 - Normal: la superficie del esmalte es lisa, brillante y generalmente de un color blanco crema pálido.

1 - Cuestionable o Dudosa: el esmalte muestra ligeras aberraciones con respecto a la translucidez del esmalte normal, que puede fluctuar entre unas pocas manchas blancas hasta manchas ocasionales.

2 - Muy Leve: pequeñas zonas opacas de color blanco papel diseminadas irregularmente por el diente, pero abarcando menos del 25% de la superficie dental vestibular.

3 - Leve: las zonas opacas blancas del esmalte son más extensas que en el criterio 2, pero abarca menos del 50% de la superficie dental.

4 - Moderado: las superficies del esmalte de los dientes muestran marcado desgaste y una mancha carmelita o marrón es frecuentemente una característica desfigurante.

5 - Severos: las superficies del esmalte están muy afectadas y la hipoplasia es tan marcada que la forma general del diente se puede afectar. Existen fosas discontinuas o confluyentes. Las manchas marrones están extendidas y los dientes tienen una apariencia de corrosión.

8 - Excluidos: por ejemplo un diente con una corona

9 - No registrado
Como ya expresamos la puntuación asignada a un individuo es la perteneciente a sus dos dientes más afectados, para el caso de las poblaciones se propone el Índice Colectivo de Fluorosis Dental (Fic), el que resulta del siguiente cálculo:

Fic = número de individuos x ponderación estadística /número total de individuos examinados




donde:

PUNTUACIÓN PONDERACIÓN

0 0


1 0.5

2 1


3 2

4 3


5 4
Ejemplo:

CRITERIO PESO FRECUENCIA PESO X FRECUENCIA
Normal 0 12 0

Dudosa 0.5 46 23

Muy Leve 1 21 21

Leve 2 28 56

Moderada 3 32 96

Severa 4 21 84

P x F = 280
IFC (Fic) = P x F / N = 280 / 160 = 1.7
Este resultado se compara con la escala propuesta por Dean, la que plantea que valores de 0.4 ó menos no es motivo de preocupación, pero que cuando pasa de 0.6, el índice es un problema de salud pública.
Cero fluorosis = 0

Muy benigna = 1

Benigna = 2

Moderada = 3

Severa = 4
Horowitz y colaboradores plantean que este índice no permite establecer diferencias de severidad entre las superficies dentarias de un mismo diente, sobre todo aquellas de importancia estética (vestibulares de dientes anteriores).

Además plantean que el criterio Dudosa o Cuestionable es muy difícil de interpretar y que el índice no tiene sensibilidad en zonas donde la concentración de fluoruro en el agua es muy elevada.

Por estos motivos elaboraron el TSIF “Tooth Surface Index of Fluorosis” (Índice de Fluorosis por Superficies Dentales)
INDICE DE FLUOROSIS POR SUPERFICIES DENTALES:

Los criterios utilizados en este índice son:

0 - El esmalte no muestra evidencia de fluorosis

1 - El esmalte presenta evidencia definitiva de fluorosis en áreas con moteado de color blanquecino que cubre menos de 1/3 de la superficie visible del esmalte. Esta categoría incluye la fluorosis confinada a los bordes de las cúspides de los dientes posteriores.

2 - Moteado blanquecino que cubre por lo menos 1/3 del total de la superficie visible pero menos de 2/3.

3 - Moteado blanquecino que cubre por lo menos 2/3 del total de la superficie visible.

4 - El esmalte muestra tinción conjuntamente con cualquiera de las otras formas de fluorosis anteriores. La tinción se define como un área de decoloración definitiva que puede oscilar entre tonos claros a marrón o pardo oscuro.

5 - Discreta perforación o punteado existe en el esmalte. Esta perforación o punteado se define como un defecto físico definido en la superficie del esmalte con un piso o fondo rugoso con paredes intactas. El área afectada usualmente difiere en color con el esmalte que le rodea.

6 - Existe discreto punteado y frecuencia del esmalte intacta.

7 - El punteado o perforado es continuo. Pueden haberse perdido grandes áreas de esmalte y la anatomía alterada. Una mancha marrón oscura está presente.


Estos criterios se aplican a cada superficie visible, no restaurada, de cada diente presente siempre y cuando dicho diente tenga al menos una de sus superficies completamente erupcionada.

Para los dientes anteriores se examinan las superficies vestibulares y palatinas o linguales y para los posteriores, las superficies oclusales, vestibulares y palatinas o linguales.

Los resultados obtenidos son agrupados por porcentajes acorde con el grado o escala de fluorosis y según si el lugar de residencia del individuo examinado tiene una concentración de fluoruro natural en el agua de consumo, 1, 2, 3, y 4 veces la dosis óptima.
OTROS ÍNDICES PARA EVALUAR FLUOROSIS:

Son los propuestos por Smith, Harris y Kirk en 1953, Kawahara en 1954, Möller en 1965, Thyls - Trup y Fesjerkov en 1978, Horowitz y col en 1984 y Mena en 1985.



INDICES UTILIZADOS PARA EVALUAR ENFERMEDAD GINGIVAL Y PERIODONTAL
La “medición de los problemas periodontales” a través de indicadores, implica que los mismos deberán ser lo suficientemente representativos para que, según Chávez, puedan “registrar más que la presencia o ausencia de una dolencia del periodonto, dar una buena idea de la severidad de la dolencia en los individuos por ella afectados”.

La enfermedad puede ser reversible en determinados estadíos, lo cual hay que tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados ya que la información puede variar entre un estudio y otro.

Los índices más comunes se enfocan a la identificación de señales objetivas más que al diagnóstico.
INDICE PMA:

Es el primer índice diseñado para determinar la severidad de la Gingivitis y lo fue por Schour y Massler en 1947-1948. Las siglas significan Papilar, Marginal, Adherida, que son las tres zonas de la encía evaluadas. Sólo registra inflamación, sustentado en que la extensión de la inflamación gingival sirve como indicador de la severidad de la lesión.

Es un Índice sencillo, económico y fácil de obtener, además de ser aceptado por la población, pero a pesar todo ello es difícil unificar los criterios sobre todo para determinar en que momento se considera una encía sana o inflamada en una zona o bien para establecer los límites de esa inflamación. Además las causas de esa inflamación se pueden deber a otras razones no asociadas a un proceso patológico gingival, como es la erupción o exfoliación de los dientes o algún traumatismo leve durante el cepillado dental, donde sí esto no se aclara antes del estudio se puede sobreestimar el Índice. Otra desventaja del Índice es que no considera otros signos de la enfermedad como el sangramiento.

Para su obtención se requiere observar buscando detectar inflamación, sólo con un espejo, alrededor de cada diente, específicamente el tejido gingival mesiovestibular, y dividirlo en tres partes:



  • Papilar (la papila interdentaria)

  • Marginal (la encía libre que rodea la corono del diente cerca del cuello)

  • Adherida (comprende a la encía que cubre al hueso de soporte)

Se le otorga un puntaje a cada zona a partir de los siguientes criterios:

PUNTAJE CRITERIO
0 Ausencia de alteración en las tres zonas observadas

1 Se observan cambios inflamatorios en la encía papilar

2 Se observan cambios inflamatorios en la encía papilar y en la marginal

3 Se observan cambios inflamatorios en las tres zonas


El valor para cada individuo se obtiene al sumar el valor para cada diente. Para obtener el resultado de la población, se suman todos los valores y se divide entre el número de personas examinadas. Es un promedio.

Este índice también ha sido muy criticado por el hecho de que otorga criterios que hacen equiparable individuos con un diente con encía papilar y marginal inflamada y un diente con encía papilar a otro individuo en que se encontró inflamación en la encía adherida. Por ello se recomienda separar los criterios, sumando todos los individuos en que se encontró encía adherida del resto para discriminar severidad de la enfermedad, además de separarlos también por el número de dientes afectados, de forma tal que no se enmascare la extensión y severidad del proceso en un número total.


INDICE PMA ANTERIOR:

Es una modificación del Índice PMA, en el cual sólo se tiene en cuenta el sector anterior, de canino a canino. Es muy utilizado en encuestas rápidas. Se debe tener en cuenta todos los criterios expuestos para el Índice PMA, al obtener la información e interpretar los resultados, además de que generalmente este sector de la boca es uno de los que más beneficios recibe con el cepillado y la limpieza mecánica, para no subestimar la enfermedad en grupos poblacionales.


INDICE DE REABSORCIÓN MEDIA DEL HUESO ALVEOLAR DE MARSHALL-DAY, STEPHEN y QUIGLEY:

Se basa en la observación radiográfica del hueso que rodea cada diente. Para registrarlo, se observa la cantidad de hueso presente rodeando la raíz desde el cuello hasta el ápice de cada diente, y se divide toda la longitud radicular en diez partes iguales, el valor será la cantidad de hueso presente, medida en cada una de las partes en que se dividió la raíz; así en caso de perdida ósea de la mitad del hueso, el valor será de cinco, sí se ha perdido todo el hueso de soporte, el valor será de cero.

La gran ventaja de este Índice sobre la mayoría de los instrumentos de medición de la enfermedad periodontal, es su gran objetividad, pues al basarse en la observación y medición de una imagen radiográfica, se asegura un margen de error muy bajo. Sin embargo el costo es excesivamente alto y se expone al individuo a una dosis muy alta de radiaciones.
INDICE DE RUSSELL:

También conocido como INDICE PERIODONTAL DE RUSSELL, fue desarrollado en 1956 por Russell como una herramienta epidemiológica para comparar la prevalencia relativa de la enfermedad periodontal en diferentes poblaciones, aunque actualmente su uso ha disminuido. Es capaz de medir tanto la inflamación gingival como el grado de destrucción ósea.

Como se basa en la detección de los signos más evidentes de la enfermedad, no es muy sensible y a veces no alcanzar a estimar convenientemente sus estadios más tempranos, sin embargo por que esa detección es fácil en virtud de los criterios utilizados, hace que exista una menor variabilidad entre los examinadores y por tanto una mayor reproducibilidad.

Utiliza un espejo bucal, un explorador y una buena fuente de luz.

En este Índice se toman en consideración la inflamación, la formación de bolsa y la movilidad dentaria, asignándole un puntaje a los diferentes criterios. Se examinan todos los dientes de los individuos.

Pueden encontrarse diferencias entre estudios realizados en una misma población si se tiene en cuenta que algunos de los criterios son reversibles y además que se pueden producir perdidas dentarias en esos individuos.

El puntaje IP de un individuo es el puntaje medio de todos los dientes examinados.

El puntaje IP de una población se puede calcular sumando todos los IP individuales y dividiéndolo entre el total de personas examinadas. Es un promedio.



PUNTAJE CRITERIO CRITERIO ADICIONAL

CON RADIOGRAFÍA
0 Encía sana, sin evidencia de alteración. Apariencia radiográfica normal
1 Gingivitis leve: área de inflamación en Apariencia radiográfica normal

la encía libre, no circunscribe al diente.


2 Gingivitis: área de inflamación en toda Apariencia radiográfica normal

encía libre que rodea al diente, pero no

existe ruptura evidente de la adherencia

epitelial.

6 Gingivitis con formación de bolsa: ruptura Perdida ósea horizontal.

de la adherencia epitelial y evidencia de

bolsa parodontal. No hay interferencia con

la masticación, ni existe movilidad dentaria.

8 Destrucción avanzada con perdida de la Perdida ósea avanzada,

la función masticatoria, bolsa profunda y superior a la mitad de la raíz

movilidad evidente. del diente.

INDICE PERIODONTAL DE RUSSELL FORMA OMS REVISADO (IP- R)

Es una variante más sencilla del explicado anteriormente. En el IP-R sólo se registra el valor asignado al diente mas gravemente afectado de cada individuo examinado. La clasificación del estado periodontal se realiza siguiendo los criterios de Russell.

Con este índice se puede determinar rápidamente tanto la prevalencia como la gravedad de las periodontopatías de una población, ha sido muy usado en Cuba.

La calificación de 8 se asigna cuando se observa algún diente que posee movilidad, migración patológica y perdida de la función.

El valor 6 se aplica cuando la mayor gravedad esta dada por la presencia de alguna bolsa periodontal.

Se registra la calificación 2 cuando el signo más grave que se encuentre es la inflamación gingival y rodea completamente algún diente, sin embargo, cuando esa inflamación no rodea completamente al diente, la calificación es 1. Si no existen signos de inflamación periodontal marcamos 0 para ese individuo


INDICE DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL DE RAMFJORD (IEP):

Fue desarrollado por Ramfjord en 1959, y también se conoce como PDI (Periodontal Disease Index), siendo la combinación de un puntaje para la Gingivitis, basado en el color, la forma, densidad y tendencia a la hemorragia de los tejidos gingivales con la medición de la profundidad de la bolsa en relación con el límite amelo cementario (LAC), es decir, consta de dos componentes: uno para gingivitis y otro para periodontitis.

Los dientes que se examinan para la obtención del IEP son:

16: Primer Molar Superior Derecho

21: Incisivo Central Superior Izquierdo

24: Primer Premolar Superior Izquierdo

36: Primer Molar Inferior izquierdo

41: Incisivo Central Inferior Derecho

44: Primer Premolar Inferior Derecho


  • Para determinar el Componente Gingival del índice, los criterios a tener en cuenta son:

PUNTAJE CRITERIO

0 Ausencia de signos de inflamación

1 Cambios gingivales inflamatorios entre leves y moderados que no se extienden

alrededor de la totalidad del diente.

2 Gingivitis entre leve y moderada y que se extiende alrededor de todo el diente.

3 Gingivitis severa caracterizada por enrojecimiento marcado tendencia a la hemorragia espontánea y ulceración.




  • Para determinar el Componente Periodontal del Índice:

Después de determinar el Componente Gingival se procede a determinar la profundidad de las bolsas desde el LAC en las partes mesiales, vestibulares, distales y linguales de cada uno de los 6 dientes en evaluación.

Si el margen gingival está sobre el esmalte, se registra:

1) la distancia desde el margen libre gingival hasta el límite amelocementario.

2) la distancia desde el margen libre gingival hasta el fondo de la bolsa.

La medición 1 se resta de la 2 y se obtiene así la medida de la distancia desde el LAC hasta el fondo de la bolsa.

Si el margen gingival está sobre el cemento, el valor desde el LAC hasta el fondo de la bolsa se mide directamente.

Para determinar el puntaje de la Enfermedad Periodontal para cada diente se emplea el siguiente sistema:


  1. Sí el surco gingival no se extiende hacia el ápice más allá del LAC, se considera que el puntaje 0-3 registrado para el estado de salud gingival es el IEP del diente.

  2. Sí la profundidad de la bolsa se extiende hacia el ápice más allá del LAC, pero no más de 3 mm en ninguna de las 4 zonas del diente, se asigna a ese diente un puntaje de 4.

  3. Sí la bolsa se extiende más de 3 mm y hasta 6 mm hacia el ápice desde el LAC, el diente recibe un puntaje de 5.

  4. Sí la distancia entre el LAC y el fondo de la bolsa es mayor de 6 mm a lo largo de la raíz, el diente tiene un puntaje de 6.


Un resumen de estos criterios es el siguiente:
UBICACIÓN SURCO GINGIVAL PUNTAJE COMENTARIOS
Sobre el esmalte o en el LAC 0-3 Utilice como IP el puntaje del

estado de salud gingival obtenido.



<= 3 mm hacia apical del LAC 4 No tenga en cuenta el estado SG

> 3 mm hasta 6 mm hacia apical 5 No tenga en cuenta el estado SG

del LAC

> 6 mm hacia apical del LAC 6 No tenga en cuenta el estado SG


El puntaje de IEP para el individuo es el puntaje medio de todos los dientes examinados; la suma de los puntajes correspondientes a cada diente se divide entre el número de dientes examinados.

Este Índice es más útil para ser aplicado en la evaluación clínica de un individuo que en estudios poblacionales.

Un inconveniente de este Índice es que asume que la enfermedad periodontal es una continuación de la gingival y no asume que son dos entidades diferenciadas, al desechar los criterios 1,2 y 3 ante la presencia de los otros criterios.
Modificaciones al IEP:

Shhick y Ach le realizaron algunas modificaciones al Índice y le agregaron los componentes de placa y cálculo, lo que permite conocer además de la enfermedad la presencia de factores de riesgo, utilizando para ello los siguientes criterios:


Para la Placa Dentobacteriana:
PUNTAJE CRITERIOS

0 Ausencia de placa

1 Presencia de placa en el área interproximal o en el margen gingival,

cubriendo menos de 1/3 de la mitad gingival de la superficie bucal o

lingual del diente

2 Placa que cubre 1/3 y 2/3 de la mitad gingival de la superficie vestibular

o lingual del diente.

3 Placa en más de 2/3 de la mitad gingival de la superficie bucal o lingual

del diente


Para los Cálculos:
PUNTAJE CRITERIOS

0 Ausencia de cálculo.

1 Cálculo supragingival, pudiendo existir también bajo la encía libre,

siempre y cuando no exceda de 1 mm.

2 Cantidad moderada de cálculo supra y subgingival o solamente cálculo

subgingival.

3 Presencia abundante de cálculo supra y subgingival.
INDICE GINGIVAL (IG):

Fue desarrollado por Silness y Loe en 1963 y perfeccionado nuevamente por Loe en 1967, para medir diferentes niveles de inflamación gingival. Este índice se utiliza para evaluar el tejido gingival en lo que respecta a los estadios de gingivitis y enfermedad periodontal reversible, pero no a pérdida ósea ni a periodontitis irreversible. En la actualidad sólo es utilizado para medir gingivitis y ningún estadio de enfermedad periodontal, siendo más indicado que el Índice IPMA para medir presencia y gravedad de la gingivitis, con la desventaja que requiere utilizar sonda periodontal, lo que exige una calibración más estricta.

Como ya referimos se examina la encía alrededor del diente utilizando un espejo bucal y una sonda periodontal para determinar cambios de color, textura, hemorragia y presencia o ausencia de ulceración.

Para medir este Índice se pueden examinar todos los dientes o sólo los que mostramos a continuación:



  • Primer Molar superior derecho, sustituible por el Segundo Molar

  • Incisivo lateral superior derecho, sustituible por el Incisivo Central

  • Primer Premolar superior izquierdo, sustituible por el Segundo PreMolar

  • Primer Molar inferior izquierdo, sustituible por el Segundo Molar

  • Incisivo lateral inferior izquierdo, sustituible por el Incisivo Central

  • Primer Premolar inferior derecho, sustituible por el Segundo Premolar

Los sitios que se evalúan en cada diente son los siguientes:

  • papila distovestibular

  • margen gingival vestibular

  • papila mesiovestibular

  • margen gingival lingual (todo, de papila a papila)

Se adjudica un puntaje de 0-3 a cada una de estas cuatro zonas, de conformidad con los siguientes criterios:
PUNTAJE CRITERIO
0 Ausencia de inflamación: encía normal.

1 Inflamación leve: ligero cambio de color y escaso cambio de textura, sin sangrado al sondaje.

2 Inflamación moderada: enrojecimiento y aspecto brillante, edema e hipertrofia moderada, sangrado al sondaje.

3 Inflamación severa: marcado color rojo, edema e hipertrofia pronunciada, sangrado espontáneo, ulceraciones

El puntaje obtenido en cada diente se suma y se divide entre el total de dientes examinados siendo este valor el IG del individuo.

Para obtener el IG de una población estudiada se suman todos los IG individuales y se divide entre el número de individuos examinados.


IG = Total IG individuales / No de Individuos examinados

INDICE IGM (índice gingival modificado):

Es una modificación del anterior realizada en 1986 por Lobene y col, eliminando el criterio de detección de hemorragia, lo cual simplifica su obtención al no tener que utilizar sondas.



INDICE DE SANGRADO AL SONDAJE (BOP) DE MUHLEMANN Y SON

Es una variante del IG de LOE y Silness pero con mayor énfasis en el sangramiento. Los criterios de puntuación de este índice son.


PUNTAJE CRITERIO
0 Aspecto de salud en papilas y margen gingival y no hay hemorragia al

sondaje.


1 Aspecto de salud en papila y margen gingival pero hay hemorragia al sondaje

2 Hemorragia al sondaje, cambios de color textura y edema.

3 Hemorragia rubor y tumefacción.

4 Hemorragia, rubor y edema importante.

5 Hemorragia espontánea, cambios de color y gran inflamación con o sin ulceración





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