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CONSENTIMIENTO INFORMADO

SECRETARÍA DE LA MUJER









Fecha: ___________________________

Yo ____________________________________________________________; mayor de edad, con cedula de ciudadanía Nro. _______________ de __________ certifico que he sido informada (o) con claridad y veracidad debida, respecto al curso y proceso de evaluación, diagnostico e intervención psicológica, sobre los objetivos, procedimientos y alcance del mismo, que actúo consecuente, libre y voluntariamente como paciente, contribuyendo a este procedimiento clínico de forma activa. Soy conocedora/o de la autonomía que poseo para retirarme u oponerme a la implementación del proceso, cuando lo estime conveniente y sin necesidad de justificación alguna.

Se respetara la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la información por mí suministrada, lo mismo que mi seguridad física y psicológica, en el marco de la intervención psicológica.

_______________________ _____________________________

Firma Paciente Profesional en Psicología


C.C/T.I Reg.

Menor de edad:

_______________________

Firma Acudiente


C.C.

Código: F-AA-76

Versión:02

Fecha de aprobación: 2016/09/19



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