Ii. Planteamiento del problema


NUTRICION BASADA EN LA EVIDENCIA39



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5.9. NUTRICION BASADA EN LA EVIDENCIA39

La Nutrición Basada en la Evidencia puede concebirse como la aplicación en nuestra disciplina de los principios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), definida ésta como la “aplicación consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre la atención de los pacientes, y cuya práctica integra la experiencia del clínico con la mejor evidencia externa disponible procedente de una investigación sistemática.


De este modo, la Nutrición Basada en la Evidencia incluiría, de un lado, la aplicación sistemática de métodos científicamente rigurosos para evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias, tanto terapéuticas como preventivas, a nivel individual, lo que permitiría juzgar su pertinencia y decidir su aplicabilidad teniendo en cuenta las circunstancias y preferencias de los pacientes en las decisiones clínicas. Ver figura 1

Figura 1

En uno y otro contexto, las decisiones deben adoptarse considerando la evidencia disponible, pero también las circunstancias y preferencias del paciente o de la población, en otros términos sus necesidades y valores. En definitiva, la Nutrición Basada en la Evidencia tiene que ver con hacer bien las cosas adecuadas para las personas indicadas en el momento pertinente.


Decidir lo que constituye la mejor evidencia científica es, sin duda, una de las mayores dificultades que plantea este enfoque. Ciertamente, evidencia es cualquier observación empírica sobre la relación aparente entre distintos eventos, y esto incluye la observación clínica, pero no es menos cierto que la inferencia que se obtiene midiendo variables fisiológicas en condiciones experimentales no está sujeta a las mismas distorsiones que la que puede realizar un nutricionista que ve un limitado número de pacientes. Por ejemplo, son inevitables cuando solicitamos una prueba para una patología muy infrecuente en un paciente influidos por haberla diagnosticado en otro paciente recientemente, o en el modo en que recordamos al paciente que mejoró con un cierto tratamiento que no fue eficaz en otros muchos que no recordamos tanto.
Pero esto no significa que la práctica basada en la evidencia tenga que ver sólo con ensayos clínicos o con los metanálisis que agrupan los resultados de una serie de éstos, sin duda insustituibles si nuestro objetivo es obtener información sobre el mejor tratamiento disponible. Así, si lo que queremos es conocer el mejor método para diagnosticar el reflujo gastro-esofágico o el alcoholismo lo que precisamos son estudios transversales sobre personas que tengan y no tengan esas enfermedades, necesarios para determinar la validez de las pruebas diagnósticas.
En ocasiones incluso habrá que recurrir a las ciencias básicas, como la genética, y puede haber situaciones en que no sea siquiera aplicable este conocimiento ni el derivado de la investigación clínica: más aún, se ha argumentado que la variabilidad biológica hace imposible extrapolar cualquier tipo de evidencia a cada paciente considerado individualmente. Como réplica frente a esta crítica, que en todo caso sería igualmente aplicable a cualquier paradigma de práctica de cuidados de salud, debe hacerse hincapié en la importancia de integrar la mejor evidencia con la experiencia del nutricionista: la nutrición basada en la evidencia no es un libro de recetas, y su aplicación debe tener en cuenta las circunstancias del paciente, esto es, las decisiones se basan en, pero no las dicta, la evidencia.

5.9.1 ETAPAS EN LA PRÁCTICA DE LA NUTRICIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA, REVISIONES SISTEMÁTICAS Y LA JERARQUÍA DE LA EVIDENCIA.

La práctica basada en la evidencia es un proceso por etapas, que comienza cuando necesitamos información para resolver cualquier problema en el proceso de atención sanitaria, de un paciente o una población (Ver Figura 2).



La primera etapa es convertir la información que necesitamos en una pregunta que pueda ser contestada, y la segunda encontrar la evidencia que mejor nos permita responder a esa cuestión. La tercera etapa es la valoración formal de ésta, lo que se ha dado en llamar evaluación crítica (“critical appraisal”), e incluye la lectura y el análisis de la evidencia que hemos encontrado, teniendo en cuenta la situación y circunstancias del paciente, o la población, tal como las hemos considerado al plantear la pregunta. A continuación, es necesario integrar esta evaluación con nuestra experiencia clínica y las preferencias de los pacientes, o los valores y prioridades a nivel poblacional, y aplicar el resultado. En conjunto, en esta cuarta etapa, y en la tercera, el objetivo es decidir sobre la validez, esto es, el grado en que se acerca a la verdad, y la aplicabilidad, es decir, su utilidad en nuestro problema, de la evidencia, y en ellas nuestra formación básica y experiencia son fundamentales.

Por último, la quinta etapa, que con frecuencia, lamentablemente, se omite, consiste en evaluar todo el proceso, con el objetivo de mejorar nuestras decisiones la próxima ocasión en que repitamos de nuevo el ciclo en etapas de práctica basada en la evidencia.



Tal como se ha descrito, y especialmente a nivel clínico, no siempre los profesionales han de llevar a cabo todas las etapas, es decir, “hacer” Nutrición Basada en la Evidencia. Este proceso, en el que evidentemente hemos de invertir tiempo y energías, y que es en ocasiones incompatible con la práctica diaria, puede llevarse a cabo para problemas específicos quizás dos o tres veces por semana, de forma sistemática, de modo que podamos resolver las situaciones con las que nos encontramos con más frecuencia.

Figura 2. Etapas de la práctica basada en evidencia




5.9.2 PROTOCOLO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Los protocolos de atención se definen como un instrumento para ofrecer asistencia de calidad, sin coartar el criterio medico de cada caso particular y se basan en resultados de una investigación de calidad que previamente debe ser evaluada de una forma determinada para que sean acreditables.40,41
5.9.2.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS PROTOCOLOS42

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