Ii. Planteamiento del problema



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5.5.4.1.2 CALCULO DE CALORÍAS

La dieta hipocalórica debe estar adaptada a las necesidades calóricas de cada individuo, a su actividad física y estructurarse en forma equilibrada y variada de acuerdo a los hábitos y preferencias culinarias individuales.29


El primer paso es realizar un interrogatorio de hábitos y conductas del comer. Lo ideal es aplicar una encuesta alimentaría por tendencia de consumo semanal cuantificada considerando que los obesos tienden a subestimar su ingesta.29
También debe interrogarse sobre actividad física, lo que permite elaborar una dieta según la actividad individual y hacer recomendaciones a aquellos individuos que necesiten desarrollar más ejercicios.29
5.5.4.1.3 LA TASA METABÓLICA BASAL (TMB), se puede calcular por diferentes métodos, como las ecuaciones de Harris-Benedict o las de la OMS-FAO para metabolismo basal (MB), las que se resumen en la Tabla 1. Estimada ésta, se multiplica por factores según actividad, por sexo, de acuerdo a Tabla 2. A esto se suma un 10% por actividad termolábil de los alimentos. Otra forma más simple para el cálculo es considerar un valor estándar de 20 - 25 Kcal./kg peso ideal.29

Tabla 1


Ecuaciones de Harris Benedict y FAO/OMS/UNU para el calculo del Metabolismo Basal (Kcal./día)

Harris Benedict


MB Mujeres = 655 + (9.6 x P) + (1.8 x A) - (4.7 x E)

MB Hombres = 66 + (13.7 x P) + (5 x A) - (6.8 x E)

FAO/OMS/UNU

Edad (en años) Hombres Mujeres


<3 MB = 60.9 P – 54 MB = 61 P – 51

3 – 10 MB = 22.7 P + 495 MB = 22.5 P + 499

10 – 18 MB = 17.5 P + 651 MB = 12.2 P + 746

18-30 MB = 15.3 P + 679 MB =14.7 P + 496

30-60 MB = 11.6 P + 879 MB = 8.7 P + 829

> 60 MB = 13.5 P + 487 MB = 10.5 P + 596

P = peso en kg

A= altura en cm.

E= edad en años

MB= metabolismo basal



Tabla 2

NECESIDADES ENERGETICAS SEGÚN ACTIVIDAD FÍSICA.

PROMEDIO KCAL/DIA PARA ADULTOS SANOS. FAO/OMS 1985.


Hombres:

MB x 1,55 = Actividad ligera

MB x 1,78 = Actividad moderada

MB x 2,10 = Actividad intensa



Mujeres:

MB x 1,56 = Actividad ligera

MB x 1,64 = Actividad moderada


MB x 1,82 = Actividad intensa


Actividad Ligera: Oficinistas, profesionales, empleados, amas de casa.

Actividad Moderada: industria ligera, amas de casa sin útiles de aseo mecánicos, estudiantes, dependientes de almacén, soldados sin servicio activo, obreros de construcción, trabajadores agrícolas, pescadores.

Actividad Intensa: Trabajadores forestales, leñadores, soldados en servicio activo, atletas, bailarinas, mineros, herreros, obreros construcción pesada.

Aceptando las variabilidades de los diferentes métodos, se obtiene con esto un valor de Metabolismo Basal que es bastante cercano al consumo energético en reposo, valor que por lo general permite mantener una determinada condición de peso. De la encuesta alimentaría se puede calcular una ingesta calórica real, que nos aportaría el dato de consumo energético del individuo.29


Aunque estos datos que no tienen gran precisión y por lo tanto hay dudas respecto a su utilidad, frente al problema de obesidad o sobrepeso necesitamos programar un déficit calórico para obtener reducciones de peso, y estas estimaciones son las que en la práctica diaria están al alcance, y servirán como parámetros. Así, se acepta que para obtener una reducción de 1 Kg. de peso se necesita programar un déficit calórico de 7.780 Kcal. a la semana, vale decir, si se pretende una disminución de peso de 1 Kg. a la semana debería haber un déficit de aproximadamente 1.100 Kcal./día.29

5.5.4.1.4 PORCENTAJE DE NUTRIENTES. 29


NUTRIENTE


INGESTA RECOMENDADA

CALORÍAS

Reducción de 500-800 calorías del GET.

Carbohidratos

Del 55 al 60 % de calorías totales.

Proteínas

Del 15 al 20% de calorías totales.

Grasas

Menos del 30% de calorías totales.

Grasas saturadas

Del 8 a 10 de las calorías grasas.

Grasas poliinsaturadas

Mas del 10% de calorías grasas.

Grasas monoinsaturadas

Mas del 15% de calorías grasas.

Fibra Dietética

De 20 a 30 gramos/día.

Sodio

Menos de 6 gr. De clorhidrato de sodio.

Agua

No menos de 1 litro diario.

Alcohol

Limitar al máximo.

Pirozzo S. Should we recommend low fat diets for obesity?. Obes Rev 2003;4:8390.
Newby P. Dietary patterns and changes in body mass index and waist circumference in adults. Am J Clin Nutr 2003
Una vez estimada esta cifra, se elabora una dieta individualizada contemplando los porcentajes de nutrientes, como ya se ha comentado:


  • H. de carbono = 1700 x 50% = 850/4 Kcal./g H. de C.= 212 g

  • Proteinas = 1700 x 20% = 340/4 kcal/g Prot= 85 g

  • Grasas = 1700 x 30% = 560/9 Kcal./g Grasa = 56 g

Una vez realizados estos cálculos, la confección más específica de una dieta pasa por revisar tablas de composición de alimentos o, con metodología más actual, a través de programas computacionales, que facilitan enormemente la labor.



5.5.4.1.5 CARACTERISTICAS DE LA DIETA HIPOCALÓRICA15. sus objetivos son:


  • debe permitir una perdida de peso gradual y suave, que favorezca el reajuste metabólico adecuado

  • asegurar el aporte de todos los nutrientes, debe ser mixta y equilibrada

  • las perdidas corporales serán a expensas fundamentalmente de tejido adiposo.

  • debe alterar en menor grado posible los hábitos alimentarios y de vida




    • Energía.- esta dieta permite cumplir los objetivos previamente indicados y logra perdidas pondérales de 0.5 a 1.0 Kg. por semana. Una dieta hipocalórica suministra entre 1000 y 2000 calorías al día, según el tamaño corporal y el sexo del individuo.

La reducción del aporte calórico se realiza a expensas de la disminución del aporte Lipídico, del alcohol y de los azucares simples.


La disminución rápida de peso en los primeros días suele deberse a la perdida de agua. La explicación radica en el agua del deposito de glicógeno, ya que un gramo del mismo necesita de 3 a 4 gramos de agua para su almacenamiento, que se elimina por la orina cuando se reduce su deposito como ocurre en esta dieta.


  • Proteínas.- la dieta debe aportar como mínimo 0.8 gramos de proteína de alta calidad biológica por Kg. de peso corporal




  • Hidratos de Carbono.- estos deben aportarse inevitablemente debido a la exigencia metabólica de los tejidos que dependen de la glucosa para su funcionalidad, fundamentalmente sistema nervioso y células hemáticas.

La dieta debe contener fundamentalmente Hidratos de carbono complejos, reduciendo en lo posible los Hidratos de Carbono simples.




  • Lípidos.- con la finalidad de conseguir la confección de una dieta apetecible con un pequeño aporte de calorías lipídicas, se evitaran en lo posible alimentos ricos en grasa (carnes grasas, embutidos, leche entera, etc.) y se limitaran los aceites.

En este sentido deben seguirse las recomendaciones generales para la población es decir:




  1. Restringir las grasas saturadas

  2. Promocionar el consumo de lípidos monoinsaturados ( aceite de oliva)

  3. Consumir pescado que en algunos casos puede ser graso, por las ventajas fisiológicas de su componente graso.




    • Vitaminas y Minerales.- el consumo de frutas y verduras proporciona vitaminas como la vitamina C, carotenos y tocoferoles, y minerales, entre los que destaca: magnesio, hierro, potasio. Por otra parte contribuye un poco al aporte energético y suministran fibra que además de considerarse un nutriente esencial, en las dietas hipocalóricas cumple las siguientes funciones.




  • Normaliza la motilidad intestinal, que es en muchos casos la solución

  • Fisiológica frente a un estreñimiento,

  • Sensación de saciedad, por estimulación de los mecano-receptores.

  • Gástricos.

Ante la realización por periodos prolongados de este tipo de dietas hace falta valorar la suplementación con ciertas vitaminas




  • Agua.- es necesaria la presencia de agua en este tipo de dietas, asegurando una diuresis mínima de 1.5L/día (tomando en cuenta al aporte de aquella como tal y a diferentes bebidas y preparaciones). El no tener en cuenta el aspecto indicado o buscar la disminución de peso, forzando la perdida de agua mediante diuréticos, conduce a deshidratación corporal y puede llevar a un hiperaldosteronismo secundario.

En las dietas hipocalóricas el catabolismo de las proteínas está aumentado, de manera que la eliminación urinaria de nitrógeno también está aumentada, y esto hace que sea necesario mantener una buena diuresis.


5.5.5 CRITERIOS DE INTERVENCIÓN TERAPEUTICA19
El tratamiento siempre debe ser personalizado y adaptado a las características y a las comorbilidades que presente el enfermo.
5.5.5.1 POBLACION CON IMC DE 18,5 A 24.9 Kg/ m2:
En esta población, la intervención terapéutica con el intento de disminuir el peso corporal en general no esta justificada. La única excepción en que puede ser adecuada una intervención es en el caso de un peso inestable con un aumento progresivo e importante en un periodo de tiempo relativamente corto (aumento de mas de 5 Kg. en un tiempo inferior a un año).En esta situación, el consejo alimentario de una dieta ligeramente hipocalórica con un contenido limitado de grasas y del incremento de la actividad física puede ser justificado.
En el caso de que los hábitos alimentarios o la actividad física del sujeto no sean los correctos, se podrán dar los consejos de salud apropiados para la población general relativos a una alimentación variada y a una actividad física adecuada
5.5.5.2 SOBREPESO, CON UN IMC ENTRE 25 y 29,9 Kg/m2:
En esta población, la visita y valoración médica es obligada. Si el peso es estable, la distribución de la grasa es topográfica de la grasa es femoroglutea y no existe ningún factor de riesgo asociado, la intervención medica es opcional, aunque los consejos alimentarios y sobre todo actividad física son muy convenientes.
Si alguna de las condiciones no se cumple, el paciente debe ser tratado con el objetivo de perder un 5-10% de su peso corporal y mantener estable este nuevo peso. Si el objetivo no se ha conseguido en un plazo máximo de seis meses puede estar justificada la utilización de fármacos.
5.5.5.3 OBESIDAD GRADO I (IMC 30 –34.9 Kg /m2)
Para conseguir estos objetivos esta justificado y con frecuencia es necesario utilizar conjuntamente los distintos medios disponibles (dieta, actividad física, modificación conductual, fármacos).
5.5.5.4 OBESIDAD GRADO II (IMC 35 – 39.9).- los objetivos deben ser iguales a la situación anterior, pero la reducción ponderal debe superar el 10 % en unos seis meses. En caso de no lograrse esto y si el paciente padece de una comorbilidad importante debe tratarse en una unidad hospitalaria especializada, para estudiar la posibilidad de aplicación de dietas de muy bajo contenido calórico y cirugía bariátrica.
5.5.5.5 OBESIDAD GRADO III (IMC IGUAL O MAYOR QUE 40 Kg/m2):
Estos enfermos deben ser siempre remitidos a unidades especializadas hospitalarias donde se puedan utilizar medidas terapéuticas excepcionales (dietas de muy bajo contenido calórico) y estudiar la posible conveniencia e indicación de uno de los distintos tipos de cirugía bariatrica.
5.5.6 EFICACIA DE LA DIETA HIPOCALÓRICA15. al principio de una dieta la reducción ponderal es grande, debido al hecho ya comentado de las pérdidas de agua de hidratación de glicógeno hepático y muscular. Con el tiempo la eficacia disminuye, por las siguientes razones.



  • aparece una cierta adaptación metabólica de los tejidos ante una menor ingesta

  • energética es frecuente la reducción de la actividad física cotidiana

  • el paciente suele negar la dieta


5.5.7 AYUNO 15.- el ser humano puede tolerar el ayuno, pero para ello hace un esfuerzo metabólico que talvez solo sea aceptable cuando el ayuno es inevitable. Además de sus inconvenientes en términos de bienestar, produce una importante perdida de masa magra (el nitrógeno urinario cae hasta el mínimo obligatorio, a pesar de lo cual en 15 días se habrán perdido unos 150 gramos de nitrógeno que equivale a mas de 950 gramos de proteínas que luego es difícil recuperar.
5.5.8 RECUPERACIÓN DEL PESO PERDIDO, OBESIDAD REFRACTARIA Y EFECTO REBOTE15
Cuanto mayor es la adiposidad, mayor es la dificultad para mantener de peso; durante este periodo se reduce su gasto energético, por lo que, cuando se liberaliza el contenido calórico de la dieta, tiene mayor facilidad para recuperar el peso perdido. También se presentan casos en que tras una perdida de peso y vuelta a recuperar el peso inicial el nuevo peso es mayor que este inicial, este fenómeno es un efecto " rebote", que sin duda se comporta como un agente turbador y desanimito de gran influencia psicológica en el individuo que lo sufre.

5.5.9 CONSIDERACIONES PSICOLOGICAS26





    • Trastornos de la maduración afectiva y del desarrollo

    • Autoestima comprometida.

    • Gratificación o agresión por medio de la comida.

Toda exposición seria incompleta si no se hiciera referencia a uno de los principales factores que rigen la selección de los alimentos “La Cultura”, por lo tanto la selección de los alimentos es dirigida preponderantemente por los hábitos culturales, así en sociedades agrícolas la obesidad puede ser indicador de prestigio social, salud y fertilidad, inciden en un patrón de comportamiento que se relaciona con la baja autoestima y personalidad, cuya resolución requiere un tratamiento especializado donde el trastorno de alimentación es una más de las manifestaciones de la alteración emocional.


Desde el punto de vista psicológico la obesidad puede ser abordada de varias maneras:


  • Hábitos secundarios a educación deficiente e ignorancia.

  • Consecuencia de mitos, costumbres o carencias económicas.

  • Publicidad e información inadecuada.

  • Baja autoestima y alteraciones de concepto.

  • Conflictos emocionales

  • Trastornos de personalidad.

El objetivo primario de la terapia motivaciónal es mejorar los hábitos de alimentación (que, cuanto, donde y como comer) y los niveles de actividad física.




  • Auto monitoreo: el registro diario y detallado por escrito de la ingesta de alimentos, así como las circunstancias en que ocurrió, proporciona información esencial. También identifica las influencias del medio ambiente y personales, para la modificación de hábitos.




  • Control de estímulos: evita la exposición a situaciones que inducen a comer en exceso, para que el paciente esté completamente conciente del acto de comer sin distracciones.




  • Flexibilidad: ofrecer opciones de alimentación balanceada y flexible.




  • Reestructuración cognitiva: se utiliza para identificar sentimiento y pensamientos de auto derrota, ayudando a identificar actitudes relacionadas con expectativas sobre su peso e imagen corporal.




  • Relaciones interpersonales y manejo del estrés: se utiliza para enfrentarse con éxito a desencadenantes específicos de alimentación excesiva, como la meditación y terapias de relajación. También incluye el apoyo pactado con familiares y amigos para evitar situaciones de riesgo.

  • Recompensas: pueden ser usadas para estimular al paciente una vez que ha logrado sus objetivos.




  • Cambios de actitud al comer: facilitan comer menos sin sentirse privado de los alimentos. Un cambio importante es comer y masticar lentamente para permitir las señales de saciedad o comer bastantes vegetales antes de comer para que exista sensación de saciedad y utilizar platos más pequeños.




  • Prevención de recaídas: es un proceso continuo, diseñado para promover el mantenimiento del peso perdido durante el tratamiento.




  • Apoyo y vigilancia familiar.


Es necesario tomar los aspectos individuales del paciente.


  1. ¿Que es lo que considera que ha causado la obesidad?

  2. ¿Cuando empezó la obesidad y porque cree que empezó?

  3. ¿Qué efectos tendrá la obesidad sobre usted?

  4. ¿Qué tan mala cree que es su obesidad?

  5. ¿Qué tipo de tratamiento le gustaría tener?

  6. ¿Cuál es el resultado más importante que espera tener con el tratamiento?

  7. ¿Cuáles son los problemas o beneficios más importantes. Que espera tener con el tratamiento?

  8. ¿Cuál es el mayor temor que tiene de su obesidad?

5.5.10 ACTIVIDAD FÍSICA 29
El tipo, duración y nivel de intensidad de la actividad física que realiza una persona influyen tanto en la patogenia como en la respuesta al tratamiento de la obesidad. Considerando que se ha demostrado que el ejercicio físico es una herramienta terapéutica eficaz en el manejo integral de las personas obesas, es necesario precisar los fundamentos, la metodología y los objetivos de su aplicación
La capacidad de trabajo físico es la capacidad de un sujeto para realizar un trabajo con agrado y sin sensación de fatiga. No implica necesariamente la ejecución de un esfuerzo máximo, sino más bien el desempeño de un individuo en sus roles habituales laborales y de recreación.
5.5.10 .1 ENTRENAMIENTO FÍSICO29
El entrenamiento físico consiste en someter al organismo a una carga o tensión de trabajo de intensidad, duración y frecuencia suficientes para producir cambios adaptativos observables o medibles. Para lograr un entrenamiento es necesario exponer al organismo a una tensión mayor de la que efectúa normalmente. Por lo tanto, para lograr cambios biológicamente correctos resulta imprescindible calcular con precisión la intensidad del esfuerzo. La intensidad requerida aumenta a medida que mejora el desempeño en el curso del entrenamiento.
5.5.10.1.1 Principios generales del entrenamiento29


  • Estrés fisiológico o sobrecarga.

Consiste en exponer a un sistema a una sobrecarga funcional. Las variables que se usan son frecuencia, intensidad y tipo de ejercicio.


  • Principio de especificidad.

Se refiere a que los cambios adaptativos específicos anátomo-fisiológicos y/o metabólicos, dependen del tipo de estrés empleado. Por ejemplo, aquellos ejercicios que mejoran la fuerza muscular poco o nada contribuyen a mejorar la resistencia a la fatiga.


  • Principio de individualidad.

Aun cuando muchos factores contribuyen a la variabilidad de la respuesta individual al entrenamiento, tiene considerable importancia el nivel inicial de acondicionamiento de la persona. La evaluación de todos los componentes de la capacidad de desempeño físico, por lo tanto, resulta imprescindible.


  • Principio de reversibilidad.

Cuando una función no se ejercita con estímulos mínimos adecuados, tiende a deteriorarse. Una o dos semanas de detención de un entrenamiento, bastan para sufrir deterioro en las funciones.
5. 5.10.2 OBJETIVOS DEL ENTRENAMIENTO FÍSICO29
Los principales objetivos del entrenamiento físico son.


  • Estimulación de los sistemas de producción de energía: Las actividades pueden ser clasificadas, dependiendo de la intensidad y duración del esfuerzo, en anaeróbicas, aeróbicas o mixtas. Los sistemas de producción de energía, a saber, adenosintrifosfato (ATP) - fosfocreatina (CP), ácido láctico y sistema aeróbico, operan generalmente en forma simultánea durante la actividad física. Sin embargo, su aporte al total de energía para un ejercicio depende básicamente de su duración e intensidad.

Sistema inmediato, ATP-CP, La capacidad para realizar una actividad de hasta alrededor de 90 segundos de duración depende principalmente del metabolismo energético anaeróbico. Durante los primeros 6 segundos toda la energía proviene de la degradación de los fosfatos de alta energía, ATP - CP. De esta manera, para producir una sobrecarga de este sistema, el ejercicio intenso debiera durar entre 5 y 10 segundos. Para entrenar las actividades que requieren principalmente de esta forma de energía, el ejercicio debe ser breve y de alta intensidad. El incremento y la mantención de la fuerza muscular en las pruebas de velocidad pura corresponden a este tipo de entrenamiento.




  • Sistema de tiempo corto, glicólisis:

Cuando la duración del esfuerzo se prolonga más allá de 10 segundos, la fuente de energía inmediata decrece, a la vez que se incrementa aquella proveniente de la glicólisis, con formación de ácido láctico. Con e! sistema de entrenamiento a intervalos se puede elevar el umbral del lactato y producir un mejor acondicionamiento anaeróbico.




  • Sistema aeróbico o de tiempo largo.

Cuando un ejercicio de mediana a mayor intensidad se prolonga más de 3 a 4 minutos, los procesos para la resíntesis del ATP son principalmente aeróbicos. La capacidad para captar, transportar y utilizar O2 en los tejidos condiciona la potencia aeróbica máxima de un individuo (VO2max), la que depende principalmente de la ventilación pulmonar, el gasto cardíaco máximo (Q máx) y de la máxima diferencia arteriovenosa de oxígeno.


La participación porcentual de hidratos de carbono y lípidos en el metabolismo energético depende básicamente del tipo de trabajo muscular, de su duración, intensidad, del nivel de acondicionamiento físico inicial de la persona, los nutrientes almacenados (especialmente hidratos de carbono ) y de la presencia de algunos estados patológicos que afectan la elección del combustible. Dado que la capacidad para utilizar los ácidos grasos como combustible depende directamente de la capacidad aeróbica máxima, para una misma carga de trabajo, cuanto mayor sea el nivel de acondicionamiento físico, mayor será la contribución porcentual de los lípidos al metabolismo energético.

El mejor estímulo del sistema aeróbico de producción de energía es el ejercicio de sobrecarga de los sistemas de transporte de oxígeno, ya sea realizado en trabajo físico continuo o intermitente, en niveles promedio del 70% de la frecuencia cardiaca máxima teórica, manteniendo este estado por lo menos durante 30 a 35 minutos cada vez.




  • Mejoría de la fuerza muscular

Los factores que determinan el desarrollo y la mantención de la masa y la fuerza muscular incluyen la herencia, los factores endocrinos, la función del sistema nervioso, factores ambientales, el estado nutricional, la actividad física y el entrenamiento, que puede ser:




  • Entrenamiento de sobrecarga, con ejercicios de resistencia progresiva.

  • Entrenamiento isométrico: máxima contracción, sostenida por 6 a 10 segundos.

  • Entrenamiento isokinético: consiste en generar fuerza en un movimiento de velocidad preestablecida y constante. Permite al músculo desarrollar su máxima capacidad de generar fuerza a través de todo el rango de acortamiento.

Las principales adaptaciones fisiológicas producidas con entrenamiento de la fuerza muscular son:




  • Hipertrofia, con un aumento de diámetro de la fibra muscular, especialmente de las de contracción rápida, por aumento de sus proteínas contráctiles, actina y miosina.

  • Aumento de las enzimas creatinfosfokinasa, miokinasa y fosfofructokinasa.

  • Mejoría del metabolismo de los carbohidratos.

  • Aumento de las reservas de los fosfatos de alta energía (ATP-CP).

  • Aumento del glicógeno muscular.

  • Aumento de la capacidad anaeróbica.

  • Incremento de la resistencia de ligamentos y tendones.

  • Aumento del contenido mineral del tejido óseo.

En general, se acepta que un entrenamiento con cargas entre el 60 y el 80 % de la máxima capacidad de un músculo, es suficiente para incrementar su fuerza.


  • Control del peso y composición corporal

El entrenamiento debe respetar el perfil muy especial del obeso, que incluye una pérdida importante de la capacidad de trabajo físico, especialmente en relación con la resistencia a la fatiga y el desempeño de esfuerzo aeróbico; una pérdida de la autoestima por la imagen corporal alterada, con inseguridad de participar en grupos heterogéneos y frecuente sensación de ser rechazado por el medio


Por su bajo nivel de capacidad física, la ejecución de gran parte de las actividades de un obeso suele exceder el 35 - 40 % de su máxima capacidad de trabajo, lo que fisiológicamente es difícil de mantener sin fatiga muscular. Esto condiciona un individuo progresivamente poco activo con un bajo gasto de calorías y con una pérdida progresiva de su capacidad física.
5.5.10.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL ENTRENAMIENTO EN EL OBESO.29
5.5.10.3.1 Mejoría de la capacidad aeróbica.
El entrenamiento debe permitir realizar actividad física de mediana a gran intensidad (60 a 90 % de su frecuencia cardiaca máxima teórica), por períodos prolongados (35 a 60 minutos), con sobrecarga del sistema de transporte de oxígeno, con pequeña participación anaeróbica y sin sensación de fatiga. En estas condiciones, en los primeros 30 min. el 50% de la energía proviene de los ácidos grasos, alcanzando a los 120 minutos el 80%.
La mejoría de esta condición puede transformar al paciente en un excelente quemador de calorías con el ejercicio. También puede producir un aumento de la termogénesis post-ejercicio y de la tasa metabólica de reposo. Asimismo puede aumentar la sensibilidad periférica a la insulina y mejorar la regulación del apetito.
Para lograr lo anterior se necesita que el obeso se entrene con una frecuencia de tres veces a la semana, con una duración de alrededor de 60 minutos por cada sesión, manteniendo estable la carga de estímulos fisiológicos a lo menos 30-35 minutos, con ejercicio continuo o intermitente.
Caminar puede ser el ejercicio de elección. Por ejemplo, un individuo de 98 Kg. que camina a regular velocidad (2-3 Km./h), gasta 7,8 cal/min., 470 Kcal. por hora, 14.400 Kcal. mensuales (equivalente a 1,8 Kg. de tejido graso). En teoría, en un año esto podría llevar a la pérdida de alrededor de 22,5 Kg. de tejido graso. Aunque esto no suele suceder en la realidad, muestra el potencial que tiene el ejercicio físico en la pérdida de peso.
La intensidad puede ser expresada como calorías gastadas por unidad de tiempo, como porcentaje del máximo consumo de O2, como un porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima teórica o como un múltiplo de la tasa metabólica de reposo. El parámetro más usado en clínica es la frecuencia cardiaca, que tiene una relación bastante estrecha con el V02 máx. Por ejemplo, un 70% de FCM en ejercicio corresponde, más o menos, al 50-55% del VO2 máx. En términos prácticos, corresponde al nivel de actividad en que una persona puede realizar un ejercicio y sostener una conversación a la vez.
5.5.10.3.2 Aumento de la fuerza muscular.
El aumento de la fuerza muscular permite una menor pérdida de tejido muscular la resistencia a la fatiga y el desempeño de esfuerzo aeróbico; una pérdida de la autoestima por la imagen corporal alterada, con inseguridad de participar en grupos heterogéneos y frecuente sensación de ser rechazado por el medio.
Por su bajo nivel de capacidad física, la ejecución de gran parte de las actividades de un obeso suele exceder el 35 - 40 % de su máxima capacidad de trabajo, lo que fisiológicamente es difícil de mantener sin fatiga muscular. Esto condiciona un individuo progresivamente poco activo con un bajo gasto de calorías y con una pérdida progresiva de su capacidad física.
5.5.10 .4 CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA LA ACTIVIDAD FISICA EN PACIENTES OBESOS. 30,31


  • La persona obesa es generalmente sedentaria y la mayoría ha tenido mala experiencia con la actividad física. Resulta fundamental realizar una adecuada orientación y educación en este tipo de pacientes para lograr motivación y adherencia al programa.




  • La evaluación previa debe ser realizada cuidadosamente, especialmente en lo que respecta a las articulaciones y la columna vertebral en un examen kinésico funcional, que permita detectar alguna alteración en estos aspectos. Esto tendrá importancia relevante para programar la rutina de ejercicios, evitando aquellas actividades que pudieran incrementar los daños articulares existentes.




  • La prescripción de ejercicios iniciales se basará en los principios básicos y deberá ser de baja intensidad (30% - 40% de la evaluación inicial) y de duración progresivamente mayor (meta: 30 minutos de actividad aeróbica al día). Fundamental resulta privilegiar una mayor duración frente a una mayor intensidad, ya que de esta manera se fomentará un gasto calórico más elevado, que propiciará la reducción de peso deseada. Idealmente, el gasto calórico diario debiera alcanzar

300 - 500 calorías y 1000 – 2000 calorías semanales. Además, con una intensidad de ejercicio baja, se estarán previniendo lesiones ortopédicas.


  • La selección de ejercicios deberá considerar, dentro de lo posible, las preferencias del paciente para lograr la adherencia al programa y el cambio de hábitos de vida, que en ellos debe ser la meta principal. Deberá incluir ejercicios de resistencia para incrementar la capacidad aeróbica y ejercicios contra resistencia para lograr un fortalecimiento muscular general.




  • La educación de estos pacientes debe ser periódica y abarcar todos los aspectos para reducir los factores de riesgo presentes en el marco de una intervención multidisciplinaria.




  • En el aspecto de actividad física, es importante promover en el paciente un mayor gasto calórico en sus actividades diarias con consejos prácticos como: utilizar las escaleras, caminar más dejando el auto estacionado más lejos, etc.

Antes de prescribir un programa de ejercicio a la persona obesa es importante determinar su capacidad física para indicar la intensidad del ejercicio.


5.5.10.4 .1 Intensidad:

Cuando se esté acostumbrando a hacer ejercicios, trate de mantener los latidos de su corazón 60% o 85% de "ritmo de corazón máximo." Para averiguar el ritmo de corazón ideal para usted en el ejercicio, reste su edad en años de 220 (lo que le da su ritmo de corazón máximo), y de allí multiplique este número por 0.60 o 0.85. Por ejemplo, si usted tiene 40 años, usted restaría 40 de 220, lo que le daría 180 (220 - 40 = 180). De allí tendría que multiplicar este número por 0.60 o 0.85. Esto le da un resultado de 108 o 153 (180 x 0.60 = 108 y 180 x 0.85 = 153).

Al empezar un programa de ejercicio, puede que quiera usar el número más bajo (0.60) para averiguar su ritmo de corazón máximo. Eventualmente, al aumentar su acondicionamiento al ejercicio, puede que quiera usar el número más alto (0.85) para averiguar su ritmo de corazón máximo. Mida su pulso presionando levemente con 2 dedos en un costado de su cuello y contando los latidos por 1 minuto. Use un reloj con mano segundera (de segundos) y cuente los latidos por 1 minuto.

5.5.10 .4.2 Frecuencia: Idealmente diaria o al menos 3-5 días/semana
5.5.10.4.3 Duración: 40 a 60 minutos/día o 20 a 30 minutos por 2 veces/día.
5.5.10.4.4 Tipo de ejercicio: ejercicios aeróbicos de bajo impacto como marcha y cicloergómetro serán las actividades centrales y primordiales en este tipo de pacientes, ya que son ellos los que promueven el gasto calórico; sin embargo, debe incluirse ejercicios contra resistencia, que ayudarán a fortalecer la musculatura y estabilizar las articulaciones, evitando lesiones músculo-esqueléticas.
5.5.10.5 MANTENIMIENTO DEL PESO CORPORAL.30,31
La recomendación del Comité de Salud de los EEUU, establece que para mantener el peso corporal se debe ejercitar 30 minutos diarios con una actividad física moderada.
Expresando esta recomendación en términos energéticos, corresponde aproximadamente a unas 4-5 veces el metabolismo basal, equivalente a unas 1000 Kcal./semana.
Estudios recientes muestran que si una persona obesa baja de peso y desea mantener el nuevo peso, el tiempo requerido de ejercicio podría aumentar a

80 minutos diarios, lo que implica aumentar el nivel de intensidad o el número de sesiones diarias para sumar 3100 Kcal./semana o su equivalente de 450 Kcal./día


El ejercicio no va a ser efectivo si la persona no está motivada o no está dispuesta a hacer los cambios que esta actividad implica. Esto requiere un esfuerzo importante por parte del equipo de salud en buscar estrategias para motivar a las personas.
Prevenir las lesiones es otro aspecto importante a considerar en los adultos obesos. Las lesiones son una de las principales causas por las cuales se discontinúa un programa de ejercicio. El exceso de peso puede agravar una condición articular existente. Para minimizar esta posibilidad resulta fundamental la evaluación kinésica.


        1. EJEMPLO DE UN PROGRAMA PERSONAL DE EJERCICIO FISICO 30,31

DESCRIPCIÓN.

Su médico puede determinar la frecuencia cardiaca objetivo, que es la frecuencia cardiaca a la que debe ejercitarse regular y continuamente para aumentar su forma cardiaca. Siempre deberá ser menor que su frecuencia cardíaca máxima. Se han usado varias técnicas para calcular esta frecuencia cardiaca objetivo, a partir de la edad, la forma física y el nivel de interés en un programa de ejercicio. La frecuencia cardiaca objetivo viene a ser el 70 % de la frecuencia cardiaca máxima ajustada a su edad, y ésta se obtiene restando 220 a su edad.



Ejemplo: Si Ud. tiene 50 años: 220 – 50 = 170 (frecuencia cardiaca máxima). El 70 % de 170 = 119 latidos por minuto (frecuencia cardiaca objetivo).

Si Vd. tiene 50 años, 20 ó 30 minutos de un ejercicio regular que eleve su pulso a 119 latidos por minuto, de 3 a 5 veces a la semana, mejorará su forma física de forma considerable. Este método de cálculo nunca debe usarse en caso de arritmias cardíacas. Por supuesto, a la hora de diseñar un programa personal de ejercicio físico, también entrarán en consideración otros parámetros de sentido común, como la propia sensación general de esfuerzo físico y cansancio. Los beneficios adicionales del ejercicio de alta intensidad son pequeños, con un riesgo mayor de lesiones de huesos, músculos y articulaciones. En un principio, se trata de incrementar lentamente la intensidad y duración del esfuerzo en un período de 4 a 6 semanas. La mayoría de los cardiólogos coinciden en que, para aumentar la forma física, son necesarias de 3 a 5 sesiones por semana de ejercicio aeróbico —ajustado a la frecuencia cardíaca— de 20 a 45 minutos de duración. Conviene incluir siempre actividades de precalentamiento.


5.5.11 AYUDAS COMPLEMENTARIAS AL TRATAMIENTO32
5.5.11.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 32
El tratamiento farmacológico puede iniciarse en pacientes con IMC >30 Kg./m2 o bien con IMC >27 kg/m2 con enfermedades concomitantes como diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares, en quienes la dieta y actividad física por sí solos no han logrado los resultados esperados. Para ello es necesario considerar los siguientes puntos:


  • Los fármacos no curan la obesidad, sólo contribuyen a mejorar los resultados dentro de un tratamiento integral, ya sea suprimiendo el apetito, mejorando la adherencia al plan alimentario o bloqueando la absorción de grasa.

  • La farmacoterapia no sustituye al tratamiento integral con modificación de la dieta y el estilo de vida.

  • Es conveniente que el médico oriente al paciente sobre las indicaciones y contraindicaciones del fármaco que le indique, así como su seguridad, tomando en cuenta su costo-efectividad.

  • Únicamente se deberá prescribir fármacos aprobados para este uso por la Secretaría de Salud.

  • Enfatizar en los pacientes el alto riesgo de recaídas y la importancia de regresar por apoyo cuando perciban incrementos de peso que estén fuera de control después de haber alcanzado un peso saludable.




    • INICIO DEL USO DE FÁRMACOS EN UN TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO32

Las Guías Clínicas para Identificación, Evaluación y Tratamiento de la Obesidad y el Sobrepeso en Adultos publicadas por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (1998) establecen textualmente que si después de al menos 6 meses en un régimen para perder peso con dieta, ejercicio y terapia conductual, el paciente no ha perdido un mínimo recomendado de 454 gramos por semana, la prescripción cuidadosa de fármacos antiobesidad debe de ser fuertemente considerada. Sin embargo, y teniendo en cuenta esta recomendación, el GTOB/SMNE agrega que dicha prescripción puede ser indicada e iniciada en el momento que se considere más apropiado, de acuerdo a un juicio clínico adecuado y al caso individualizado, en el entendido que dicha medicación Será prescrita y supervisada por un médico con experiencia en el manejo de fármacos antiobesidad.




  • PUNTOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA CON RESPECTO AL USO DE FÁRMACOS ANTIOBESIDAD32




  1. El principal problema de la terapia antiobesidad es el alto índice de reobtención del peso perdido. Por lo tanto, el objetivo de la fármaco-terapia debe dirigirse a mantener una perdida de peso a largo plazo. El uso de fármacos a corto plazo (tres meses o menos) es inapropiado.

  2. No existen en la actualidad investigaciones prospectivas controladas que hayan evaluado la eficacia de los medicamentos aprobados actualmente por un período mayor a 2 años.

  3. Ya que existen pacientes refractarios al tratamiento con fármacos, si algún medicamento no produce una pérdida de 2 Kg. en el primer mes, la dosis debe de ser reajustada o el medicamento descontinuado.

  4. Se debe tener en mente que los medicamentos no provocan una pérdida indefinida de peso con el tiempo de administración. En general, la pérdida de peso se detiene en una meseta alrededor de los 6 meses de tratamiento y empieza a recuperarse aproximadamente al año, a pesar del uso del medicamento. Sin embargo, el aspecto positivo es la diferencia perdida al ingerir la medicación en esos meses iniciales.

  5. Los medicamentos antiobesidad no "curan" el sobrepeso, al igual que los medicamentos antidiabéticos no "curan" la diabetes. Un medicamento antiobesidad no debe considerarse inefectivo si la pérdida de peso en el paciente se detiene, pero el peso perdido se logra mantener.

  6. El uso de medicamentos como única opción es prácticamente inefectivo. Se deben de administrar como terapia adjunta con un programa comprensivo para perder peso que incluya dieta y ejercicio.

  7. Ante la presencia de obesidad visceral, si un medicamento es efectivo en disminuir la acumulación intraabdominal de tejido adiposo, debe de ser considerado efectivo y apropiado.




    • CONTRAINDICACIONES DEL USO DE MEDICAMENTOS PARA BAJAR DE PESO 32

El GTOB/SMNE concuerda con los postulados del consenso de obesidad con respecto a las contraindicaciones, considerándolas aún vigentes:




  1. Pacientes con un índice de masa corporal menor a 30 y sin co-morbilidades asociadas.

  2. Pacientes con edad menor de 16 y mayor de 70 años.

  3. Durante el embarazo o la lactancia.

  4. Pacientes con angina de pecho reciente.

  5. Pacientes con infarto del miocardio reciente.

  6. Pacientes que se encuentran bajo prescripción crónica de medicación a base de derivados glucocorticoides.

  7. Pacientes con accidente vascular cerebral.

  8. Pacientes con isquemias cerebrales transitorias.

  9. Pacientes con datos o antecedentes de sangrado de tubo digestivo.

  10. El uso de fármacos con acciones anorexigénicas centrales se encuentra contraindicado en: pacientes que presenten valvulopatías cardíacas, cardiomiopatía hipertrófica, cardiomiopatía congestiva, lesiones cardíacas congénitas, infarto del ventrículo derecho, endocarditis infecciosa, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva de cualquier etiología y carditis reumática.

  11. Pacientes que presenten padecimientos de la colágena, tirotoxicosis, anemia intensa, fístulas arteriovenosas, miocarditis, beriberi, afección del miocardio por tumores o granulomas.

  12. Pacientes que presenten embolia pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar, enfermedad del parénquima pulmonar o de la vasculatura pulmonar, hipertensión pulmonar primaria o secundaria, infarto del ventrículo derecho.




    • FÁRMACOS QUE NO DEBEN UTILIZARSE PARA TRATAR LA OBESIDAD32

Los agentes que se mencionan a continuación son ineficaces o han sido implicados en efectos adversos serios al tratar la obesidad, por lo que su uso se encuentra contraindicado:


    1. Digitálicos.

    2. Derivados de extractos tiroideos.

    3. Diuréticos.

    4. Anfetaminas.

    5. Gonadotropina coriónica.

    6. Laxantes.

    7. Antiespasmódicos.

    8. Eméticos.

    9. Hormonas.

    10. Inyecciones de enzimas.

    11. Aminoácidos lipolíticos o algas marinas.

    12. Parches dérmicos o productos "light" que claman bajar de peso o producir lipólisis sin que hayan sido demostrados estos efectos bajo un sustento científico, por lo que podrían ocasionar riesgos irreparables a la salud de quien los utilice.

    13. Pastillas sin nombre o etiqueta, ni registro de la SSA, ofrecidas "en bolsitas o en sobrecitos".



  • MEDICAMENTOS APROBADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD32

Hoy en día, solamente contamos con la sibutramina y el orlistat para tratar la obesidad a largo plazo. También se cuenta con mazindol y fentermina para tratamiento a corto plazo no mayor de tres meses; y con metformina, que está aprobada para el tratamiento del diabético tipo 2 obeso y podría ser de utilidad en la obesidad visceral, abuso de drogas o en aquellos que se encuentran ingiriendo inhibidores de la monoaminooxidasa.


El éxito de este tratamiento depende de la edad del paciente y de su motivación; esto siempre ha de ser personalizado y adaptado a las características del paciente como Nivel Cultural, Hábitos alimentarios, Recursos económicos, Problemática social, Horarios, etc. También se hace necesario cambios en los estilos de vida como Actividad física individualizado. 18
En cuanto a la cirugía debe ser reservada por los casos de obesidad mórbida, en pacientes de 40 - 50 años. 18
5.11.2 SISTEMAS QUIRÚRGICOS 15
Este tipo de tratamiento debe reservarse para aquellos pacientes que presentan obesidad mórbida y que presentan por ello una vida muy limitada desde el punto de vista físico.
Las condiciones básicas para aplicar la cirugía bariátrica son:


  • IMC superior a 40, edad entre 18 y 50 años o superior a 35 siempre que exista comorbilidades.

  • Fracaso previo en reiteradas veces con un tratamiento médico controlado,

  • Sujeto obeso con una historia clínica superior a 5 años. Aunque en el caso de una obesidad súper mórbida (IMC >50) con patología añadida debido a la enfermedad, se considera aplicable la cirugía desde el inicio,

  • No existe contraindicación anestésica o riesgo demasiado elevado para realizar la operación

Entre los sistemas quirúrgicos actualmente utilizados destacan: 15




  • Técnicas restrictivas.- La mas utilizada es la gastroplastia vertical anillada que consiste en la formación de una pequeña bolsa en el fondo del estomago, el cual drena su contenido en el cuerpo del mismo a través del estoma correspondiente. De este modo no hay ninguna interrupción en la función gastrointestinal, limitándose tan solo la ingestión de alimento a aproximadamente 50ml cada vez, generándose una evidente sensación de saciedad.

Esta es una de las técnicas que en la actualidad se tiene mayor experiencia en el tratamiento de la obesidad mórbida.




  • Técnicas derivativas o parcialmente malabsortivas - La técnica que más se destaca es el cortocircuito gástrico o by-pass gástrico, que al parecer es más efectivo en pacientes que ingieren grandes cantidades de alimentos azucarados.

La perdida de peso medio con este procedimiento quirúrgico es de aproximadamente 35% respecto al peso inicial durante el primer año de tratamiento y la causa de la misma más que a la mal absorción perseguida, se debe a la reducción en la ingesta alimentaría. L a peligrosidad y efectos secundarios de este sistema lo hacen desaconsejable.




  • Técnicas Mecánicas.- Son dos las técnicas fundamentales:15




  • Exéresis de depósitos grasos. Consiste en eliminar, en la medida de lo posible, depósitos grasos excesivos localizados en determinadas zonas, como mamas (lipodistrofia mamaría), nalgas (esteatopigia), zona abdominal, etc.

  • Balón gástrico.- se trata de la implantación en el estomago de un balón que al inflamarse reduce la capacidad gástrica y estimula por distensión los mecanoreceptores gástricos, provocando una sensación de saciedad.

Este sistema tiene una eficacia limitada ya que presenta riegos de ulceración de la mucosa.

5.6 EDUCACIÓN NUTRICIONAL PARA PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD33




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