Ii. Planteamiento del problema



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I. TEMA: CONOCIMIENTOS Y PRACTICAS DE LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE TRATAN A PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD EN HOSPITALES Y CLINICAS DE LA PROVINCIA DE IMBABURA. Y DISEÑO DE UN PROTOCOLO DE ATENCION NUTRICIONAL.

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
El aumento de la Prevalencia de Obesidad en personas adultas sin distinción de sexo, raza y distribución geográfica y la falta de un instrumento de Atención y Tratamiento adecuado para esta enfermedad, ha hecho evidente la necesidad de contar con un Protocolo de Atención Nutricional para esta patología, con la finalidad de que los Profesionales de Salud cuenten con un instrumento que permita ofrecer asistencia de calidad, mejorando así la atención y reduciendo costos innecesarios debido a la variabilidad del cuidado y tratamiento de Sobrepeso y Obesidad .
2.2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA.
Según los estudios llevados a cabo por la OPS y OMS indica que, mientras se trataba de erradicar la desnutrición entre la población más pobre, esta se veía acompañada por un crecimiento inesperado de sobrepeso y obesidad.1
El comité sobre obesidad de la OMS revela que entre el 10-25% de los adultos de los países de Europa Central y Oriental son obesos, en América Latina las cifras alcanzan del 20-25%, las cuales se han incrementado en los últimos 15 años. Pronto fue evidente que este fenómeno se presentaba en numerosos países, por lo que se denominó epidemia global.2'3
La prevalencia de obesidad en los países en vías de desarrollo tiene un pico en la edad adulta y una prevalencia baja en la niñez y adolescencia; en cambio en los países con mejor nivel socioeconómico la prevalencia de obesidad aumenta paralelamente con la edad. 1
En el Ecuador estudios de Pacheco y Pasquel realizados en población mayor de 20 años, indican que la prevalencia de obesidad es del 10%, con un incremento en relación a la edad y en mujeres y del 40% de sobrepeso con mayor predominio en hombres3.

Mediante un diseño epidemiológico analítico realizado por Diana Aguilar, Adelina Alarcón y Argentina Guerrón, se estableció que la prevalencia de obesidad fue del 5%, y de sobrepeso 9% con predominio en la Región Costa y en el sexo femenino. El porcentaje de sobrepeso y obesidad fue dos veces mayor en niños/as con mejor condición socioeconómica4.


En la Provincia de Imbabura, específicamente en la ciudad de Ibarra se han realizado estudios de Sobrepeso y Obesidad en escolares, adolescentes y adultos, siendo estos los resultados: Los escolares (487) que asistieron a clases durante el período 2003-2004 presentan una prevalencia de Sobrepeso de 15% y Obesidad 8%, siendo mayor en el sexo masculino.5
Se realizo un estudio de Evaluación Nutricional en tres colegios de la Ciudad de Ibarra, dando como resultado que el 18% de los adolescentes presentan Sobrepeso, con mayor prevalencia en mujeres, siendo esta situación más evidente en colegios fiscales Víctor Manuel Guzmán e Ibarra.6
Un estudio realizado en 150 Docentes de la Universidad Técnica del Norte de la Ciudad de Ibarra indica que el 45% presentan Sobrepeso y el 6% Obesidad, con mayor predominio en hombres, No se observa docentes con índice de Masa Corporal mayor a 40.7

Estudios recientes indican que en la población de mejor situación socioeconómica la obesidad aparecen en edades tempranas y se debe al consumo de alimentos con alta densidad energética y nutrientes; estas personas no presentan deficiencias nutricionales. En cambio en países en vías de desarrollo la obesidad tiene mayor prevalencia entre las clases de menores recursos, la cual se asocia a episodios de desnutrición en la edad temprana; en estas personas la obesidad se relaciona con sobre ingesta energética pero se acompaña de deficiencias nutricionales debido a la composición malsana de las dietas en países pobres; mucha harina y azúcar, poco proteína, grasa animal en lugar de vegetal, pocas vitaminas y mala combinación de alimentos.1,8


La obesidad se asocia a un aumento en la mortalidad, encontrándose que un 20% de exceso sobre el promedio de peso incrementa la mortalidad en 20% en hombres y 10% en mujeres.9
En comparación con personas de peso normal la obesidad se asocia a un riesgo 3 veces mayor de diabetes tipo 2, dislipidemia, resistencia a la insulina, apnea del sueño y colelitiasis; un riesgo 2-3 veces mayor de cardiopatía coronaria, hipertensión arterial, hiperuricemia, gota y artrosis de rodillas, y a un riesgo levemente aumentado de algunos tipos de cáncer (endometrio, colon, próstata, mama), síndrome de ovario poliquístico, infertilidad. Además la obesidad se asocia a problemas psicosociales como: baja autoestima, discriminación social, laboral, depresión y ansiedad.9
Se realizó un sondeo a nivel de clínicas y hospitales de la Ciudad de Ibarra (Hospital Regional del IESS, Hospital San Vicente de Paúl, Maternidad Clínica Pichincha, Clínica Mariano Acosta); con la finalidad de conocer si existen protocolos de Atención nutricional para pacientes adultos con Sobrepeso y Obesidad y verificar la necesidad de implementar este instrumento, para lograr una atención adecuada a pacientes con estos problemas nutricionales. Concluyéndose que estas instituciones no cuentan con protocolos de atención nutricional específicamente para el Diagnóstico, tratamiento, Seguimiento y Educación Sanitaria de Sobrepeso y Obesidad, lo que conlleva a que el personal profesional de salud, trate estos problemas de acuerdo a sus criterios individuales de formación10.
Es por ello que los profesionales de salud entrevistados han manifestado su interés de contar con protocolos de Atención Nutricional en Sobrepeso y Obesidad; según su criterio porque permitirá unificar criterios de Atención, mejorando así, la atención al paciente, ya que la Obesidad es un importante problema de salud en nuestros días, por el riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad, sobre todo por las enfermedades cardiovasculares que provoca..10'11

III. JUSTIFICACIÓN

La Obesidad es una patología que no es nueva pero cuya prevalencia ha aumentado enormemente en los últimos años en todos los grupos etáreos de todas las condiciones sociales, adicionalmente la diversidad de conocimientos que los profesionales de salud tienen para el diagnóstico y tratamiento de esta patología impide que se visualice el tratamiento mas adecuado, en virtud de esto, se determinará conocimientos y practicas de Atención Nutricional en profesionales de salud y juntamente con la selección de la mejor evidencia científica se elaborará un Protocolo de atención Nutricional para pacientes con Sobrepeso y Obesidad, el mismo que será utilizado a nivel hospitalario; con el propósito de consensuar y sistematizar los procesos de Diagnostico, tratamiento, Educación y Seguimiento, facilitando la atención oportuna y adecuada a este problema nutricional, elevando la eficiencia y eficacia de atención a este tipo de pacientes.


En el sector salud las constantes innovaciones científico-tecnológicas, ha permitido que el uso de protocolos sean considerados como una política de tipo institucional en la que los profesionales deben validar una práctica generalizada a través de protocolos que generen exigencias de acreditación profesional, ya que constituyen instrumentos de planificación de gran importancia.
Actualmente la mayoría de Áreas de Salud de la Ciudad de Ibarra cuentan con protocolos de atención médica para las diferentes patologías, pero no existen protocolos de tratamiento para enfermedades relacionadas con la Nutrición, específicamente para la obesidad.
IV. OBJETIVOS

4.1. GENERAL
Determinar los Conocimientos y Prácticas en los Profesionales de Salud de Hospitales y Clínicas que tratan a pacientes adultos con Sobrepeso y Obesidad en la Provincia de Imbabura con el fin de diseñar un Protocolo de Atención Nutricional

4.2. ESPECÍFICOS


      • Determinar las características sociodemográficas del personal profesional de salud que tratan a pacientes con Sobrepeso y Obesidad en Clínicas y Hospitales de la Provincia de Imbabura.




      • Determinar los Conocimientos y Practicas en los Profesionales de Salud de Clínicas y Hospitales que atienden a Pacientes con Sobrepeso y Obesidad, en la Provincia de Imbabura




      • Identificar la Evidencia Científica para el Diagnóstico, Tratamiento, Seguimiento y Educación Nutricional a Pacientes Adultos con Sobrepeso y Obesidad para elaborar un Protocolo de Atención Nutricional



      • Validar el Protocolo de Atención Nutricional con Profesionales de Salud de Clínicas y Hospitales que Atienden a Pacientes con Sobrepeso y Obesidad.


V. MARCO TEÓRICO

El Sobrepeso es el aumento del peso corporal por encima de un patrón dado en relación a la talla, por otra parte la obesidad se caracteriza por un balance positivo de energía, que ocurre cuando la ingestión de calorías excede al gasto energético ocasionando un aumento en los depósitos de la grasa corporal, y por ende ganancia de peso; fisiopatológicamente la obesidad es una afección en el cual aumentan los triglicéridos en el tejido adiposo 12,

La OMS ha incluido al sobrepeso entre las diez primeras condiciones principales de riesgo para la salud en todo el mundo y entre las cinco más importantes en los países en vías de desarrollo. De acuerdo con esto, más de mil millones de personas en el mundo tienen sobrepeso y más de trescientos millones tienen obesidad 13

En EEUU hace 10 años el 56% de la población poseía un IMC superior a 25, cifra que se a incrementado a mas del 65%; y la obesidad grado II se ha incrementado del 23 al 31%; lo que indica que dentro de 5 años la Obesidad Grado II afectará al 40% de esta población.13


En cuanto a América Latina la Obesidad alcanza un rango del 20 a 25%, las mismas que se han incrementado en los últimos 15 años.13
La tradición cultural de algunos grupos sociales no define a la obesidad como una enfermedad sino como una expresión de belleza y riqueza; en cambio en otras regiones las influencias han determinado cambios exagerados del patrón de belleza privilegiando a la delgadez hasta limites patológicos.1
5.1 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA OBESIDAD

Considerando que la obesidad esta determinada por múltiples factores surge la necesidad de clasificarla de acuerdo a los siguientes parámetros:



5.1.1 Exceso de grasa corporal: En términos generales, el peso corporal se correlaciona directamente con la grasa corporal total, de manera que resulta un parámetro adecuado para cuantificar el grado de sobrepeso y obesidad, y su clasificación es: Sobrepeso, Obesidad G1, Obesidad G2, Obesidad G3.14

24,


5.1.2 Distribución de grasa corporal: En los últimos años se ha observado que el metabolismo de la grasa abdominal, perivisceral y periférica es distinto. Por ello la distribución en el almacenamiento de la grasa en el cuerpo podría jugar un papel importante en el riesgo de sufrir ciertas patologías. Se puede catalogar a los obesos según la presencia de grasa predominantemente a nivel abdominal y gluteofemoral:14,15

        1. Obesidad Abdominal.- también llamada Obesidad Androide, es mucho mas frecuente en varones. Tiene predominio del tejido adiposo en la mitad superior del cuerpo, hombros, cuello, es decir en la parte superior del abdomen.14,15

Por otra parte dentro de este tipo de obesidad se distinguen dos subtipos de características anatómicas y funcionales diferentes:

  • Obesidad Androide con disposición de grasa preferentemente subcutánea, en la que el exceso de tejido adiposo se localiza en la zona subcutánea abdominal.15

  • Obesidad Androide con disposición de grasa preferentemente intra -abdominal visceral. Esta grasa intrabdominal se encuentra fuertemente asociada con el síndrome plurimetabólico y por tanto con el riesgo cardiovascular.15

        1. Obesidad Glúteo-Femoral.- también llamada Obesidad Ginoide y es mas frecuente en mujeres. Se caracteriza por presentar adiposidad en glúteos, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo.14

5.1.3 Edad de Comienzo: La obesidad de comienzo precoz manifestada en la infancia o adolescencia se caracteriza porque la acumulación de grasa es uniforme tanto en el tronco como en extremidades, los niños con este cuadro tienen peso normal en el nacimiento, pero después entre los 2 y 14 años se va desarrollando el sobrepeso. El segundo tipo es la obesidad del adulto, que aparece después de los 20 años y en la cual los depósitos de grasa se localizan en el tronco, pero esta es la que mejor responde al tratamiento.12

5.1.4 Celularidad: La cantidad de grasa en el hombre a los 18 años es de aproximadamente 20%, mientras que en las mujeres es entre 20 y 35% del peso corporal; a partir de esta edad la proporción de grasa aumenta paulatinamente, siendo del 30 y 40% en hombres y mujeres, los cuales son considerados como normales. Durante este período el peso corporal total aumenta tan solo un 14-15%, lo que nos indica que paralelamente al aumento de grasa corporal se produce una disminución de la masa magra con la edad.14,15

En el individuo la energía corporal se almacena en las células adiposas en forma de triglicéridos, y estos adipositos difieren de tamaño y número según las regiones del cuerpo y sexo.14,15

El número de adipositos cambia durante el primer año de vida y el tamaño de los mismos aumenta hasta duplicarse durante este período. Los niños que representan un mayor incremento del número de adipositos a partir del primer año de vida presentan un mayor riesgo de desarrollar obesidad con el tiempo.14,15

En la adolescencia el aumento de grasa corporal se hace a expensas de: en primer lugar del aumento en el tamaño celular sin que su numero se modifique (Hipertrofia), si existe la necesidad de almacenar grasa en exceso ante balances energéticos positivos, y en segundo lugar existe un aumento en el número de células (Hiperplasia), lo que suele ocurrir cuando los individuos están por encima del 75% de un peso deseable. Una explicación de esta hipercelularidad se encuentra en que el adiposito posee un límite biológico de tamaño máximo (1ug de lípidos por célula) y, una vez alcanzado la única manera de seguir almacenando grasa es aumentando su numero 12,15,16


5.2. CAUSAS DE LA OBESIDAD
La obesidad puede ser causada por factores exógenos y endógenos.
5.2.1 CAUSAS EXOGENAS: 17,18,19

5.2.1.1 SOBREALIMENTACIÓN.- La ingestión de alimentos que supera a las necesidades del organismo es la causa habitual de la obesidad (95% de los casos); normalmente, la sensación de saciedad limita la cantidad de alimentos ingeridos; el hecho de ingerir una cantidad excesiva de alimentos puede deberse a:


  • Factores Genéticos que esta dado por el gen de la Obesidad que codifica la leptina, la cual regula el peso corporal. La concentración sérica de leptina es alrededor de tres veces mas alta en los obesos que en las personas de peso normal.




  • Factores Familiares como ciertos hábitos alimentarios del hogar siendo la sobre ingesta de alimentos energéticos una de las causas mas significativas de la obesidad.




  • Factores Emotivos lo que conlleva a que muchas personas después de ingerir grandes cantidades de alimentos sienten una satisfacción emocional.

  • Bulimia caracterizada por un impulso irresistible de comer.




  • El consumo habitual de alcohol es fuente importante de calorias




  • Alteraciones de la Conducta Alimentaría




    • Disminución de la Actividad Física: La obesidad se ha considerado una Enfermedad de inactividad, ligada a un estilo de vida sedentario.


5.2.1.2 LESIONES TRAUMÁTICAS, QUIRÚRGICAS O NEOPLÁSICAS.- afectan el área ventromedial del hipotálamo favorecen el incremento de peso a través de un aumento del apetito, pero constituyen causas infrecuentes de obesidad. Factores psicológicos pueden alterar gravemente la conducta alimentaría condicionando la manifestación de cuadros bien definidos y otros inespecíficos. Entre los primeros se describen el Síndrome de los atracones ("Binge eating disorder") y el Síndrome del comer nocturno ("Night eating disorder"), y entre aquellos menos definidos están los cuadros de hiperfagia y comer compulsivo, que generalmente se presentan asociados a ansiedad.

5.2.1.3. EFECTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SOBRE EL PESO CORPORAL

  • Antipsicóticos: tioridazina, aloperidol, olanzapina, clozapina

  • Anticonvulsivantes: valproato, carbamazepina, gabapentino

  • Antidepresivos: imipramina, amitriptilina, litio, mirtazapina.

  • Antihistamínicos: ciproheptadina, clorfenamina

  • Sulfonilureas: clorpropamida, tolbutamida, glibenclamida

  • Insulinoterapia

  • Hormonas: progestágenos, corticoides

5.2.2 CAUSAS ENDÓGENAS

Entre los factores genéticos para que se desarrolle la obesidad debe existir necesariamente un potencial genético que induzca a la obesidad; por ejemplo si la persona hereda un 25% del potencial genético a la obesidad nos costará mucho subir de peso o aumentaremos de peso en forma leve, aún si consumiéramos dietas altas en calorías y somos sedentarios. Al contrario si heredamos un 70% de la carga genética subirá de peso con mucha facilidad.16



Las causas endócrinas son raras, en casos poco frecuentes de obesidad el aumento de ingesta alimentaría depende de alteraciones orgánicas de ciertos centros neurales localizados en el hipotálamo, entre ellas tenemos. El síndrome de Cushing y lesiones hipotalámicas, la adiposidad se distribuyen en la cara, cuello y abdomen, y en cuanto a las extremidades son delgadas; el hipotiroidismo por otra parte se debe a la disminución de las necesidades energéticas; hiperinsulinemia de origen tumoral; debido al aumento de la lipogénesis a expensas de los lípidos.12y18

5.2.2.1 Mediadores hormonales y químicos del balance energético

5.2.2.1.1 Leptina: es una hormona sintetizada y secretada por el tejido adiposo. La administración endovenosa o intracerebral de leptina reduce la ingesta de alimentos e incrementa el gasto energético. Por su efecto sobre las hormonas liberadoras de hormona de crecimiento y de gonadotropinas, la señal mediada por la leptina puede constituir un nexo entre los depósitos corporales de energía por un lado, y el crecimiento y la fertilidad por el otro. Las características de éste sistema son concordantes con el concepto de un "set-point" lipostático para la regulación del peso corporal. Algunas características son:

  • Secreción de neuropéptidos estimulantes del apetito: neuropéptido Y, MCH (hormona Concentradora de melanina), orexinas A y B, galanina y AgRP (proteína reí. con Agouti).




  • Secreción de neuropéptidos inhibidores del apetito: melanocortinas, CART (regulador de la transcripción de receptores de anfetamina y cocaína), y CRH (hormona liberadora de corticotropina).




  • Inhibe la secreción de insulina s Niveles plasmáticos proporcionales al volumen de tejido adiposo.

Si bien ejerce un potente efecto antiobesidad en roedores deficientes de leptina, su rol en la patogénesis o en el tratamiento de la obesidad en humanos es incierto, ya que la mayoría de las personas obesas no tienen anormalidades en la secuencia de codificación para la leptina.
Al parecer el rol primario de la leptina sería indicar si los depósitos de grasa corporal son suficientes para el crecimiento y la reproducción. Si los depósitos son inadecuados, disminuyen la concentración plasmática de leptina y se produce hiperfagia, disminución del gasto energético e infertilidad. Los humanos obesos con niveles plasmáticos elevados de leptina no presentan ni disminución del apetito ni aumento del gasto energético.

5.2.2.1.2 Insulina: muestra concentraciones plasmáticas proporcionales al volumen de adipositos. Accede al sistema nervioso central a través de un sistema de transporte saturable y reduce la ingesta alimentaría inhibiendo la expresión del neuropéptido Y, incrementando el efecto de la CCK e inhibiendo la recaptación sináptica de norepinefrina.

5.2.2.1.3 Colecistoquinina (CCK): es un péptido secretado por el duodeno en presencia de los alimentos que reduce la ingesta de nutrientes. Inhibe vaciamiento gástrico y envía al SNC señales de saciedad por vía vagal.

5.2.2.1.4 Neuropéptido Y: péptido sintetizado en el hipotálamo y transportado por axones hacia el núcleo paraventricular, donde se encuentran sus mayores concentraciones. Es un potente estimulante del apetito. La expresión de su RNAm aumenta por efecto de la insulina y glucocorticoides, y disminuye por acción de la leptina y estrógenos.

5.3. CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD19

La obesidad se asocia a un aumento en la mortalidad general, encontrándose que un 20% de exceso sobre el promedio de peso incrementa la mortalidad en 20% en hombres y 10% en mujeres.

En comparación con personas de peso normal la obesidad se asocia a un riesgo 3 veces mayor de diabetes tipo 2, dislipidemia, resistencia a la insulina, apnea del sueño y colelitiasis, un riesgo 2-3 veces mayor de cardiopatía coronaria, hipertensión arterial, hiperuricemia, gota y artrosis de rodillas, y a un riesgo levemente aumentado de algunos tipos de cáncer (endometrio, colon, próstata, mama), síndrome de ovario poliquístico, infertilidad, lumbago mecánico y mayor riesgo anestésico. Además la obesidad se asocia a problemas psicosociales tales como menor sociabilidad, baja autoestima, discriminación social y laboral, y mayor frecuencia de depresión y ansiedad.

Además, independiente del IMC, la acumulación de grasa viscero-abdominal se relaciona con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, muerte prematura, cáncer de mama y de endometrio. Estas asociaciones han puesto en el centro de la discusión al síndrome metabólico, y como éste puede actuar como nexo entre la obesidad y los principales factores de riesgo cardiovascular.





      1. COMORBILIDADES DE LA OBESIDAD19




ÓRGANOS Y SISTEMAS

PATOLOGÍAS

Cardiovasculares

• Hipertensión

• Insuficiencia Cardiaca

• Cor pulmonare

• Tromboembolia pulmonar

• Enfermedad coronaria

• Insuficiencia Venosa




Endocrinológicas

• Síndrome metabólico

• Diabetes mellitus tipo 2

• Dislipidemias

• Ovarios poliquisticos

• Alteraciones menstruales de infertilidad

• Disfunción eréctil



Músculo Esqueléticas

• Hiperuricemia y gota

• Inmovilidad

• Osteoartritis

• Daño y dolor lumbar




Psicológicas

• Depresión

• Pobre autoestima

• Alteraciones de imagen corporal

• Estigmatización social




Dermatológicas

• Pigmentación de extremidades inferiores

• Linfoedema

• Celulitis

• Intertrigo

• Acantosis nigricas y verrugas


Respiratorias


• Disnea

• Apnea obstructiva

• Síndrome de Hipo ventilación

• Asma



Gastrointestinales

• Reflujo gastro-esofágico

• Esteatosis hepática

• Colelitiasis

• Hernias

• Cáncer de colon


Genitourinarias

• Incontinencia urinaria

• Glomerulopatia relacionada con la obesidad



Neurológicas

• Accidente cerebro- vascular

• Hipertensión idiopática intercraneal



5.4 DIAGNOSTICO NUTRICIONAL DEL SOBREPESO Y LA 0BESIDAD
5.4.1. COMPONENTES CORPORALES20
Desde el punto de vista antropométrico al cuerpo se le divide en dos fracciones fundamentales, masa grasa y masa corporal magra

La masa grasa representa el reservorio energético del organismo que acompaña a la actividad metabólica de la masa magra. Por lo tanto su función es de reserva energética y además sirve de sostén, aislante térmico.

El tejido adiposo constituye el 83% de la grasa, 2% de proteínas y 15% de agua y esta distribuido en dos áreas: La grasa visceral y la grasa subcutánea.

La masa corporal magra abarca el peso del cuerpo sin la grasa de depósito, es decir agua corporal total, tejido óseo, muscular visceral, glicógeno y minerales.



5.4.2. MÉTODOS DE EVALUACIÓN20

Para medir la masa total y la masa magra se puede emplear los siguientes métodos:



  • Imagenología.- el ultrasonido, resonancia magnética y tomografía axial computarizada son medidores de la composición corporal, las cuales permiten calcular el área de superficie o volumen ocupado por cada órgano o tejido. Aunque el potencial de este método es grande, su uso práctico es limitado debido a los altos costos.

  • Impedancia Bioeléctrica.- mide la masa libre de grasa determinando la diferencia en la conducción entre la grasa y la masa muscular, sus ventajas son que el impedianciómetro es portable y operable, no riesgosa para el paciente, por lo tanto es rápida y no invasiva

  • Potasio Total Corporal.- en el organismo existe un isótopo natural, llamado potasio 40 que emite un rayogamma característico que permite el estudio de la masa libre y grasa.

5.4.3. ANTROPOMETRÍA 20,21

La Antropometría es el método clínico por excelencia ya que es económico y relativamente simple, aunque requiere entrenamiento, incluye la medición de peso, la estatura, los pliegues subcutáneos y una variedad de perímetros y diámetros a partir de los cuales se obtiene diversos Índices22



5.4.3.1 ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

En el año 2000, la OMS publicó un reporte técnico en el que incluye una subdivisión adicional, a la presentada en 1995, en el rango de IMC de 30 a 39.99, y se emplea el término "Obesidad", debido a que en la actualidad se acepta que un IMC superior a 30, denota "Obesidad". Los rangos se muestran a continuación23




Rangos e interpretación de Clasificación para IMC en Adultos según la OMS 2005


Rangos de

clasificación


Interpretación


<18.50


Bajo Peso



18.50 – 24.99

18.50-24.99




Valores Normales


>25.00


Sobrepeso


25.00-29.99


Pre - Obesidad


30.00 - 34.99


Obesidad Grado 1


35.00 -39.99


Obesidad Grado 2


>40


Obesidad Grado 3


El IMC es el indicador mas utilizado y es definido como la relación de peso corporal en Kg. Y la estatura en m2; según la OMS la normalidad quedaría enmarcada entre los valores de 18.5 y 24.9; por encima de 24.9 estaría clasificados los pesos altos; en Primer grado de 25 - 29.9; Segundo grado de 30 - 39.9 y Tercer grado mayor a 40.17

Por esta parte los valores del IMC por encima de 24.9 conlleva a un aumento de los riesgos de ser obesos y de incremento de la morbilidad y muerte por problemas como diabetes no insulino dependiente, hipertensión arterial, dislipidemias, coronariopatias. En cuanto a estos individuos catalogados como de pesos altos con IMC mayor a 25 hay que tener en cuenta que no necesariamente el peso elevado es por un aumento de grasa corporal, puede ser por un aumento de masa muscular o una estructura ósea robusta.

Utilizando este indicador la Organización Mundial de la Salud (OMS), y la Asociación Norteamericana del Corazón han definido clases o grados, y niveles de riesgo para la salud.19


IMC (Kg/m2)


OMS 1998


Am Heart Assoc


Riesgo


18.5 – 24.9


Normal


Normal


Promedio


25.0 – 29.9

25.0-29.9




Sobrepeso


Obesidad Leve (1)


Leve


30.0 - 34.9


Obesidad Clase 1


Obesidad moderada (2)


Moderado


35.0 - 39.9


Obesidad Clase 2


Obesidad Severa (3)


Severo


>40.0


Obesidad Clase 3


Obesidad Mórbida (4)


Máximo

El IMC es un método muy preciso y la exactitud a la hora de comparar puede estar comprometida por ejemplo si un físico culturista tiene un gran peso para la talla que maneja, al realizar la medición del IMC nos daría elevada, pero esta persona no tiene un acumulación de grasa sino de músculo por lo que erróneamente seria catalogado como obeso.


5.4.3.2 ÍNDICE DE CINTURA - CADERA
El índice de Cintura Cadera (ICC) permite evaluar la distribución del tejido adiposo, y se obtiene al dividir en cm. la Circunferencia de la Cintura para la Circunferencia de la Cadera; para esto los valores críticos son >0.95 para Hombres y >0.85 para Mujeres, los valores críticos de la medición de la circunferencia de la cintura para identificar el riesgo de diabetes mellitus, de coronariopatias o de dislipidemias.17y 24

Índice Cintura Cadera y su escala de estimación para los riesgos de la salud25

RIESGO


HOMBRES


MUJERES


Alto


>0.95


>0.85


Moderado


0.90 – 0.95


0.80 – 0.85

Bajo


<0.90


<0.80


Riesgo para desarrollar complicaciones metabólicas relacionadas con la Obesidad de acuerdo con la CC25

Sexo


Aumentado


Sustancialmente Aumentado


Hombres


> 90 cm.


>102cm.


Mujeres


> 80 cm.


> 88 cm.


5.4.3.3 CIRCUNFERENCIA DE LA MUÑECA7

Relaciona la estatura de la persona con la circunferencia de la muñeca, podemos identificar la composición corporal de un individuo (Hombre - Mujer): pequeña, mediana o grande.




SEXO

PEQUEÑA

MEDIANA

GRANDE

HOMBRE

> 10.4

10.4- 9.6

< 9.6

MUJER

> 10.9

10.9 – 9.9

< 9.9


5.4.3.4. PLIEGUES CUTÁNEOS15
Nos permiten estimar o calcular la masa corporal porque existe una correlación con la grasa corporal total.
Los pliegues cutáneos son medidas del tejido adiposo en la región subcutánea, ya que en esta zona esta localizado uno de los mayores depósitos de grasa en humanos.

Los pliegues que se utiliza con mayor frecuencia son:



Pliegue Tricipital (PT): mide las reservas energéticas corporales almacenadas en forma de grasa subcutánea; se mide en el punto medio entre el borde inferior del acromión y el olécranon, en la cara posterior del brazo. El pliegue es vertical y corre paralelamente al eje longitudinal del brazo.

Puntos de corte

PLIEGUE TRICIPITAL

VALORACIÓN

>110%


Exceso de grasa


110-90%


Normal


51 - 89%


Deficiencia Leve


30-50%


Deficiencia Moderada


< 30 %


Deficiencia Severa



5.4.4 TÉCNICAS DE MEDICIÓN (ANTROPOMETRÍA)26
Las mediciones incluidas con mayor frecuencia en la evaluación antropométrica son el peso, talla, grosor de pliegues cutáneos, perímetros corporales, así como los índices o estimaciones derivados de estos. Para la medición de estos parámetros, se emplean instrumentos simples como básculas, plicómetros y cintas métricas, lo que determina que el método tenga un costo relativamente bajo. Hay que hacer notar que cualquier índice de obesidad, tiene una alta correlación con el peso, y ser independiente de la talla, pues no hay evidencia de que ésta guarde alguna relación con la grasa corporal
5.4.4.1 PESO: se recomienda medir durante la mañana, en estado de ayuno y posterior a la evacuación de la vejiga urinaria. El paciente, sin zapatos debe vestir una mínima cantidad de ropa, y el peso de ésta debe ser registrado, Es necesario registrar el horario del día en el cual se realiza la medición, además debe investigarse la presencia de ascitis y/o edema, que pudieran ocultar cambios en el peso corporal.
5.4.4.2 TALLA: a través de un estadímetro, el cual consiste de una barra vertical graduada y una barra horizontal deslizable en la parte superior, que hará contacto con el máximo punto superior sobre la cabeza. De forma alternativa puede emplearse una cinta métrica no elástica, fija en una superficie vertical (por ejemplo una pared) y una barra que funcione como cabecera (por ejemplo, un trozo de madera).
El paciente debe estar descalzo (sin calcetines ni zapatos), vistiendo una mínima cantidad de ropa (con el objeto de poder observar la posición del cuerpo) , parado sobre una superficie firme y plana que forme un ángulo recto con la barra vertical del estadímetro, de tal forma que el peso del sujeto este distribuido sobre ambos pies la cabeza debe estar mirando al frente, los brazos deberán colgar libremente a los lados del tronco con las palmas de las manos colocadas hacia la parte lateral externa del muslo, los talones deben estar juntos tocando ambos la base de la barra vertical del estadímetro, los glúteos y las escápulas deben estar en contacto con la barra vertical, finalmente se le solicita que inhale profundamente y mantenga una posición erguida, se procede a deslizar la cabecera sobre el máximo punto superior de la cabeza, con la suficiente presión para comprimir el cabello.

Registrar el cm. más cercano, así como el horario en el cual se realiza.



5.4.4.3 PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL: es medido en la línea media de la parte posterior del brazo, en el punto medio entre el acromion y el olécranon (deberá marcarse), la medición debe realizarse con el brazo colgado no contraído, el observador situado detrás del paciente toma el plicómetro de precisión con la mano derecha y con la izquierda, con los dedos índice y pulgar se pellizca y levanta ligeramente un cm. por encima del punto medio, se aplican los puntos del plicómetro, el valor del pliegue se registrará al milímetro más cercano. Se considera que hay obesidad si excede 15 Mm. en el hombre y 25 Mm. en la mujer.
5.4.4.4 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA: la medición no debe ser tomada sobre la ropa, el sujeto debe estar en posición erguida, con el abdomen relajado, se medirá en el punto medio entre la última costilla y el borde superior de la cresta iliaca, la cinta deberá estar colocada en un plano horizontal, la medición debe ser tomada al final de una espiración normal, cuidando no ejercer compresión en la piel, el valor se registrará al cm., más próximo, se recomienda sostener con la mano izquierda el extremo final con graduación cero, y la porción distante de la cinta (valor de medición), con la mano derecha.
5.4.5 MÉTODOS CUALITATIVOS Y CUANTITATIVOS DE EVALUACIÓN DIETÉTICA
Los estudios sobre consumo de alimentos conllevan a una serie de barreras de diferente índole especialmente de tipo psicológico, cultural y económico, ya que pretende medir el comportamiento humano, sin embargo a pesar de las limitaciones, conocer el consumo de alimentos y los hábitos alimentarios de la población es esencial en cualquier estudio de nutrición humana.27
Este procedimiento es de utilidad si se considera con seriedad y se conoce sus limitaciones. Es conveniente capacitarse en la técnica de aplicación y definir las unidades que se van a utilizar (raciones, tazas, cucharas, gramos, etc.), la temporabilidad de la encuesta (prospectiva, transversal o retrospectiva), los periodos de estudio a considerar como 24 horas o mas; la forma de registrar la información sobre técnicas de preparación de alimentos y la selección de tablas de referencia para calcular el contenido de alimentos considerados en la encuesta.
También es importante considerar que la mayoría de los estudios dietéticos difícilmente coincide con las evaluaciones clínicas y bioquímicas, puesto que son distintos los tiempos de los estados que reflejan cada una de estas evaluaciones.27
Esta técnica incluye los cuestionarios de recordatorio de 24 horas, frecuencia de consumo de alimentos que no incluyen cantidades y la Historia Dietética


        1. Frecuencia de Consumo de Alimentos.- consiste en una historia dietética estructurada, obtenida mediante un cuestionario debidamente elaborado, la información se obtiene mediante la entrevista. El método comprende en registrar el numero de veces que cada alimento de una serie previamente seleccionada es consumido en diferentes periodos de referencia, puede ser diario, semanal, mensual, ocasional y constituye una forma fácil y rápida de determinar variaciones en el patrón alimentario20



        1. La Historia Dietética.- este método se emplea para estimar la ingestión usual de los alimentos en un periodo largo, el propósito es obtener información retrospectiva de la ingestión usual de los alimentos y de los patrones alimentarios. La ventaja de este método es su capacidad para proveer información sobre la ingestión dietética habitual, y su desventaja es que depende de la memoria del encuestado y de su capacidad para estimar las cantidades de porciones.20




        1. Recordatorio de 24 Horas.- el propósito es recoger información de la ingesta de alimentos durante el día anterior; esta encuesta se realiza en cuatro etapas, en la primera etapa se obtiene un listado completo de todas las preparaciones y bebidas consumidas, en la segunda etapa se describe detalladamente todos los alimentos y bebidas consumidas incluyendo métodos de cocción, el lugar y la hora de consumo, en la tercera etapa se estiman las cantidades y en la cuarta se revisa toda la información para controlar la calidad de los datos7


5.4.6 VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA28
La valoración global subjetiva es una técnica de "Globo Ocular que requiere buen criterio clínico ya que la información se recoge mediante la observación y las entrevistas. Las correlaciones con el resultado clínico son similares a las obtenidas con medidas mas objetivas.

Resumen de la Valoración Global Subjetiva




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