Historia de los sistemas de salud


Un sistema de información tiene las funciones siguientes



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Un sistema de información tiene las funciones siguientes:



Desarrolla un entorno tecnológico que facilite el intercambio electrónico de información clínica y administrativa entre los proveedores, financiadores y usuarios involucrados en el sistema, y al mismo tiempo permita al órgano conductor y regulador disponer de la información básica para monitorizar el comportamiento del sistema y cautelar el uso correcto de los fondos destinados a los usuarios, respetando los niveles de confidencialidad establecidos por la ética y las normas.
Un canal de comunicación seguro y confiable entre los diferentes actores del sistema y un subsistema de información que automatice los procesos que se dan entre ellos, brindarán una plataforma de base que disminuirá costos, ahorrará tiempo, facilitará la supervisión, controlará el uso irracional de los servicios (suplantación, duplicidad) y mejorará la eficiencia operativa del sistema.

  • Función de Apoyo a la Gestión


Facilita la integración de la información clínica, administrativa y financiera desagregada hasta el nivel de usuario, de tal manera que sea posible analizar desde la perspectiva del financiador, la composición, cobertura y costo de los planes de salud. De la misma manera, desde la perspectiva del prestador permite evaluar los diferentes mecanismos de pago y el desempeño costo-efectividad de sus protocolos de atención. Bases de datos completas, adecuadas y oportunas sobre prestaciones (con información del usuario, del prestador, del diagnóstico, procedimientos, medicamentos y costos de la atención) permitirán el diseño de planes de salud, mecanismos de pago sostenibles y una articulación beneficiosa y transparente entre financiador y prestador.

  • Función de Investigación y Generación de Conocimiento


Estandarizar, organizar y almacenar la información para la generación de conocimiento especializado, mediante la construcción de bases de datos analíticas orientadas al análisis económico y epidemiológico del sistema, de tal manera que se pueda monitorizar y predecir el comportamiento de los principales indicadores del sistema. La construcción de bases de datos analíticas con información sobre usuarios y prestaciones y su posterior exploración mediante modelos de análisis para generar conocimiento sobre los riesgos, daños, los costos para financiarlos y la calidad de atención, constituyen los insumos esenciales para monitorizar y predecir el comportamiento del sistema.


2. PROBLEMAS, PROPUESTAS Y ACCIONES



PROBLEMA Nº 40 - INADECUADA POLÍTICA DE INFORMACIÓN EN SALUD
No obstante que la generación y uso de la información es una tarea fundamental de la rectoría, hay ausencia de una política adecuada en este campo.
PROPUESTA - LINEAMIENTOS DE POLÍTICA SECTORIAL DE INFORMACIÓN EN SALUD

Visión: Subsistema coordinado de información que permita una toma de decisiones eficiente para la óptima asignación de recursos.




Lineamientos de Política





  • Desarrollar el Subsistema Coordinado de Información del SNDS.

  • Facilitar el intercambio de datos administrativos y clínicos entre los agentes participantes del sistema.

  • Propender a un almacenamiento ordenado de información esencial, que facilite el análisis y la identificación de los mecanismos de control administrativo y clínico.



Estrategias





  • Recolección de la información y captura de los datos

El aspecto más importante está referido a las estrategias de recolección de la información. La complejidad del tema radica en que la información a recolectar se registra en diferentes organizaciones (hospitales, puestos de salud, clínicas, centros médicos, laboratorios, farmacias, etc.) que siendo públicas o privadas, son autónomas en el desarrollo e implementación de sus sistemas de información, generando así el primer obstáculo a enfrentar que es la heterogeneidad de los datos. Un segundo obstáculo es el problema de calidad y un tercero es la dificultad para integrar la información administrativa con la clínica y por consiguiente el análisis. Por este motivo es prioritario el desarrollo e implementación de un subsistema de estándares de todos los datos relevantes relacionados con la provisión de servicios de salud, que garantice homogeneidad y calidad de los datos.
El tema de captura de los datos es otro aspecto a resolver y para ello existen diferentes opciones, la más eficiente es la implementación de entornos tecnológicos que cumplan con dos funciones: facilitar el intercambio de información entre los agentes involucrados en el sistema y al mismo tiempo brindar acceso de información a la entidad supervisora, disminuyendo así significativamente sus costos de captura de datos.


  • Análisis de la información

Para el análisis de la información es necesario diseñar primero herramientas de extracción, validación y agregación de información, y segundo la construcción de modelos de exploración y análisis de los datos que permitan producir oportunamente conocimiento especializado e identificar áreas de intervención.


  • Distribución de información

La distribución de la información es una estrategia eficaz para influir en el empoderamiento de los usuarios y el comportamiento del mercado de la prestación y la financiación de los servicios de salud.
ACCIONES
Incorporación a los Lineamientos de Política Sectorial.

PROBLEMA Nº 41 - SISTEMA DE ESTÁNDARES NO DESARROLLADO
Las instituciones del SNDS reconocen que el subsistema de información pasa por un proceso de codificación de las variables claves, tanto administrativas como clínicas, que se generan en la interrelación entre financiador, prestador y usuario. Desde 1991 en el Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Estadística e Informática, se han realizado esfuerzos en esta estandarización, manejando el Código Internacional de Enfermedades versión IX, mediante un aplicativo automatizado denominado HIS-MIS, a los cuales se sumó ESSALUD con su sistema de módulos denominado Sistema Automatizado de Gestión Hospitalaria, que se ubicaron en sus establecimientos, mejorando en parte los principales procesos de prestación recuperativa.
En 1999 la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud - SEPS, realizó la estandarización de datos en salud que serviría como base para el intercambio de información de las Entidades Prestadoras de Salud - EPS, basándose en el Código de Procedimientos Médicos - CPT. Con el Proyecto 2000, el Ministerio de Salud elaboró en el 2000 el Catálogo Tarifario de Servicios de Salud que toma como base el CPT 1999. ESSALUD formula el Tercer Manual de Clasificación de los Procedimientos Quirúrgicos y Anestesiólogos por Grado de Complejidad. En ese mismo año, el Colegio Médico del Perú elabora un tarifario para uso en la determinación de honorarios profesionales, encontrándose actualmente listo para su aplicación.
La tecnología de la información cumple un rol importante en la mejora de la calidad de los servicios para el cuidado de la salud a través del mejoramiento progresivo de los procesos (reorganización, reingeniería) y la emisión de información (medición de resultados, mejores prácticas, contención del costo). Hoy en día la información se encuentra dispersa y para emplear en forma adecuada estos datos es necesario coordinar, para luego intentar integrar los sistemas de información. Se observa actualmente que cada una de las organizaciones que conforman el sector salud ha adoptado una diversidad de códigos para los mismos procesos clínicos. Esta utilización sólo tiene alcance al interior de los establecimientos y los ejecutores no han tenido como referencia el trabajo realizado en otras instituciones. Al no estar estandarizada la información, se imposibilita la interrelación adecuada entre las instituciones de salud.
Podemos mencionar las siguientes características en el entorno actual de las instituciones de salud:

  • Desconocimiento de los principales procesos involucrados en la prestación de servicios de salud tanto recuperativa como preventiva.

  • Variabilidad de formatos de historias clínicas.

  • Variabilidad en la identificación de usuarios.

  • Pluralidad en la clasificación de establecimientos y servicios, dificultando la referencia y contrarreferencia.

  • Inexistencia de un código único de procedimientos asistenciales de salud y por ende de un sistema tarifario sectorial.

  • La estandarización de daños no está implantada de manera uniforme en el sector, por consiguiente no hay forma de calcular ni gerenciar riesgos.

  • Inexistencia de códigos únicos de medicamentos, materiales médicos e insumos.

Esto conduce a:



  • Registro heterogéneo de la información, lo que hace difícil su intercambio.

  • Dificultad en el planeamiento de inversión en infraestructura y equipamiento.

  • Ausencia de estadísticas de prestación.

  • Falta de datos para mejorar los mecanismos de pago.

  • Dificultad en el trabajo de auditoría y control de calidad.

  • Ausencia de convenios de intercambio y promoción.

  • No estandarización en la calidad de los servicios.

  • Proliferación de aplicativos o “sistemas” automatizados, con códigos propietario.


PROPUESTA - DESARROLLO DE UN SUBSISTEMA DE ESTÁNDARES DEL SNDS
El desarrollo de un subsistema de estándares es la parte esencial de todo el subsistema de información coordinada en salud. Su construcción e implementación exige activa coordinación entre las instituciones involucradas. El uso de estándares en el ámbito de salud posibilita:

  • Una mejor comunicación entre los proveedores, los usuarios y quien paga por los servicios.

  • Facilidad para realizar estudios epidemiológicos, estadísticos, de costos, financiero, de demanda y riesgo.

  • Mostrar la relación entre inversiones y resultados en salud o la relación beneficios versus costos.

  • La transferencia automática de información médica dentro y entre hospitales o clínicas, en un proceso de escala de resolución, de acuerdo al poder de resolución de diagnóstico y tratamiento.

Existen ya estándares que son usados alrededor del mundo que, aunque no son perfectos, resultan adecuados para propósitos claves. La Tabla VI provee una lista con sus descripciones.



TABLA VI


TEMA

ESTÁNDAR

ORGANIZACIÓN

Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud

CIE 10 (*)

OMS

Código Único de Medicamentos

CUM

MINSA

Códigos de Procedimientos Médicos

CPT

AMA

Códigos de Profesionales




Colegios Profesionales

Código Único de Usuario

DNI

RENIEC




(*)Clasificación Internacional de Enfermedades y de problemas relacionados



con la salud (Conferencia Internacional para la Décima Revisión, 1989).
  • ESTÁNDARES DE DATOS CLINICOS



a) Clasificación Internacional de Enfermedades - CIE
La décima revisión de la Propiedad de la Clasificación Internacional de Enfermedades y de problemas relacionados con la salud, CIE 10, fue aprobada por la Conferencia Internacional para la Décima Revisión en 1989 y adoptada por la Cuadragésima Tercera Reunión Mundial de la Salud que recomendó su entrada en vigor en 1993.
La OPS con su larga tradición en cuestiones ligadas al uso de instrumentos estadísticos y epidemiológicos propuso su uso en la región de las Américas en 1995 o en los años siguientes, por lo cual instituciones al servicio de la salud están realizando grandes esfuerzos en la implantación de esta nueva revisión. La crítica que se hace a la CIE 10 es su extensión, que pasa por 2,032 categorías (casi el doble del CIE 9) la cual hace difícil usarla en la clasificación de la mortalidad.
Lo mismo sucede con los usuarios de las especialidades médicas, quienes manifiestan que la clasificación no cubre todas las especificaciones deseadas. Mayores cuestionamientos se dirigen a que la CIE 10 tampoco satisface las necesidades en el nivel de la atención primaria, donde son atendidos gran parte de los problemas de salud de las comunidades, y muchas de las consultas se expresan en signos y síntomas o sus combinaciones (síndromes). Es por esta razón que la OMS y colaboradores han preparado una “familia de clasificaciones” que supera la clásica y tradicional estadística de mortalidad por causa, con informaciones detalladas por especialidades médicas y estadísticas de motivos de consulta en atención primaria. En la actualidad los principales prestadores de servicios de salud ya la utilizan para reportar las atenciones.
Las principales ventajas que se obtendrá serán poder gerenciar el riesgo y controlar los costos a través de reportes tales como las enfermedades más frecuentes, las enfermedades de mayor costo, las enfermedades prevenibles, las enfermedades agudas y crónicas. Estos son los elementos que ayudarán a calcular el riesgo por poblaciones. Se sabe con anticipación cuánto será el presupuesto para el año, pero no está cuantificada la magnitud del siniestro.
La Oficina de Estadística e Informática - OEI viene tramitando el Proyecto de Resolución para la Implementación del CIE 10 a nivel nacional en los establecimientos del Ministerio de Salud. En la Gráfica 4 se aprecia cómo es que el registro del CIE 10 se inserta en los procesos más importantes de una atención de salud.

b) Terminología Actualizada de Procedimientos 1999
Elaborado y mantenido por la American Medical Associaton - AMA y denominado de manera común como el CPT 1999 (Current Procedural Terminology). Contiene la codificación y descripción de los procedimientos médicos que se otorgan en las unidades prestadoras de servicios de salud. Consta de 7,668 items distribuidos en 6 grupos taxonómicos como son evaluación y manejo, anestesiología, cirugía, radiología (imágenes), laboratorio / anatomía patológica y medicina (procedimientos de ayuda al diagnóstico ambulatorio sin asistente). Su estructura taxonómica soporta la adición de nuevos procedimientos o grupos de procedimientos. Es usado en el intercambio de servicios (compra y venta de exámenes y servicios intermedios) entre prestadores privados y públicos.
En la actualidad el subsector privado usa el SEGUS como herramienta para facturar y fijar las tarifas de sus servicios, pero el CPT 99 muestra una discriminación mayor, basada fundamentalmente en criterios clínicos y de costos que lo convierte en una excelente herramienta para la definición de tarifas más ajustadas a la realidad. Es posible que al análisis del impacto que tendría el CPT en los establecimientos públicos pasen por las equivalencias, lo cual deberá ser muy exigente pues podría afectar el núcleo mismo del manejo contable financiero.


GRÁFICA 4


CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE 10


Cabe mencionar que la OEI del MINSA asumió el CPT 99 como estándar de procedimiento en consenso con otras instituciones del sector mediante la firma de un proyecto de norma técnica.


El CPT 1999 ya está siendo integrado en aplicativos automatizados puntuales, como son Egresos Hospitalarios (Proyecto 2000), pero persiste la necesidad de hacer consistencia con la nomenclatura que aún tienen los procedimientos en los establecimientos (prioridades en emergencia, actividades de tópico, consulta ambulatoria por especialidades, procedimientos especiales de tratamiento, etc). El CPT está, como se observa en la Gráfica 4, inserto en todo procedimiento recuperativo y preventivo. En la Gráfica 5 se encuentra el CPT 99 insertado en todos los procesos de la atención de salud.

GRÁFICA 5

CÓDIGO DE LA TERMINOLOGÍA ACTUALIZADA DE PROCEDIMIENTOS CPT 99




c) Código Único de Medicamentos (CUM)
El CUM es un sistema de clasificación, el cual identifica como cabeza visible a la Denominación Común Internacional, seguido de la opción genérica/comercial denominado producto farmacéutico y de las características intrínsecas de todo medicamento, es decir su concentración y forma farmacéutica.
Constituye como todo código, un identificador de carácter estándar, de fácil lectura y asociación con la denominación codificada, invariable en el tiempo y sujeto a facilitar, la trazabilidad a cualquiera de sus componentes.

El CUM propuesto se estructura de la manera siguiente:


Denominación Común Internacional Cuatro (04) caracteres

Producto Farmacéutico Dos (02) caracteres

Concentración Dos (02) caracteres

Forma Farmacéutica Un (01) carácter


Total de caracteres alfa numéricos: Nueve (09).

Estructura del CUM propuesto


Denominación Común Internacional

Producto Farmacéutico

Concentración del Principio Activo

Forma Farmacéutica

A999

99

99

9

Está relacionada con la Tabla Anatómica Terapéutica y Química (ATC) expuesta y promocionada por la OMS, la cual en su última versión emitida en 1998 contiene alrededor de 5,600 principios activos clasificados en grupos anatómicos, de acción terapéutica y grupo químico. Los principios activos solos o combinados toman un nombre convencional o Denominación Común Internacional (DCI), que es como se conoce al fármaco en situación de genérico.


Otra relación importante es con el catálogo de medicamentos que cada dirección logística maneja para efectos de sus adquisiciones. Su uso permitirá construir un Catálogo Nacional de Medicamentos expresado en DCI, con base en los medicamentos con autorización de comercio a nivel nacional, consignados con su respectivo Registro Sanitario y almacenados en la base de datos del PERUDIS del DIGEMID. Dicho Catálogo permitirá el acceso a información de cada medicamento autorizado para su consumo a manera de un vademécum
El CUM insertado en los datos del proceso de suministro de medicamentos permite mejorar los procedimientos desde la prescripción y despacho hasta la programación, adquisición y distribución, obteniendo a la vez datos estadísticos para fines de información coordinada.


  • ESTÁNDARES DE DATOS ADMINISTRATIVOS



a) Código Único de Usuarios


Las instituciones del sistema de salud han iniciado esfuerzos aislados de identificación filial y características del usuario. ESSALUD lo ha hecho con el Código Autogenerado del Asegurado, las Sanidades de las FFAA y PNP mediante el carné de identidad, el MINSA a través del código de historia clínica y las entidades privadas a través de tarjetas de acreditación (código de barras).
Es necesario precisar las implicancias que tendría la implantación del código del DNI del RENIEC en los procesos administrativos de las diferentes instituciones del sistema, así como en los respectivos procesos de admisión a sus establecimientos.
En la Gráfica 6 se visualiza el Código Único de Usuario inserto en el proceso de filiación y generación de historia clínica.

b) Código de Establecimientos y Servicios


Existen dispositivos legales que norman la clasificación de infraestructura de los establecimientos del sector, como el Decreto Supremo Nº 023-78-SA actualizado en 1991, referido al subsector no público. Hasta hace poco el sector público estaba regido por el Decreto Legislativo N° 584 y el Decreto Supremo Nº 002-92-SA, respectivamente Ley y Reglamento de Organización y Funciones del MINSA, que han sido sustituidos por la Ley del Ministerio de Salud N° 27657 de 29 de enero de 2002.


GRÁFICA 6





CÓDIGO DE ESTABLECIMIENTOS - CÓDIGOS DE SERVICIOS -

CÓDIGO DE RECURSOS HUMANOS - CÓDIGO ÚNICO DE USUARIO

- CÓDIGO ÚNICO DE EPISODIO DE ATENCIÓN



Existe un vacío legal en lo que se refiere a la definición de los establecimientos del sector público. La única referencia sobre definiciones operativas está contemplada en el “II Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud” de 1996, el cual define a los hospitales, centros de salud y otros servicios de salud.
La OEI del MINSA utiliza una codificación que aún no le permite tener un directorio actualizado de los establecimientos en cuanto a la entidad a la que pertenecen, si son públicos o privados y los tipos de especialidades (servicios) que brinda.


Es así que definió un código de 13 dígitos que consiste en:

Región 03 dígitos

Departamento 02 dígitos

Provincia 02 dígitos

Distrito 02 dígitos

Institución 01 carácter alfabético

Categoría 01 dígito

Serie 02 dígitos.


En cuanto a los servicios, el código está relacionado al equipamiento de diagnóstico o tratamiento que poseen, el cual muestra:

Servicio 02 dígitos

Servicio Específico 01 dígito

Equipo utilizado 02 dígitos.


Existen a su vez otros códigos que pretenden ser un estándar, como son el código de ubicación (06 dígitos), código de actividad del HIS (04 dígitos), el código de establecimientos de la Oficina General de Administración - OGA del MINSA. ESSALUD y las Sanidades de las FFAA y PNP tienen sus propios códigos de establecimientos y servicios.

Es necesario normar y estandarizar la codificación de los establecimientos del sector para fines de coordinar información, establecer comunicación, así como la existencia y acreditación de los mismos. En la misma Gráfica 6 se visualiza el Código de Establecimientos y Servicios, como el referente principal de todo reporte de información clínica o administrativa.



c) Código de Episodio de Atención


Tanto ESSALUD como las entidades privadas han definido un código de ingreso del paciente a los procesos de prestación recuperativa de la salud, asignado al usuario al ingresar por admisión a la atención ambulatoria preventiva o recuperativa, y por admisión a emergencia.
El código es un autogenerado anual, que empieza a asignarse al primer paciente que ingresa al establecimiento en el primer día útil del año. Este correlativo termina con el último paciente que se atiende en el último día útil del año, para luego volver a empezar en cero al siguiente año. La asignación del código de episodio de atención va ligado al resto de códigos ya sean administrativos o clínicos. En la Gráfica 6 se observa el Código de Episodio de Atención generado en la puerta de ingreso del establecimiento, ya sea para una atención ambulatoria preventiva / recuperativa o de emergencia.

d) Código del Profesional de la Salud

Este código ya está definido y en uso de manera institucional a través de los colegios profesionales. En la Gráfica 6 se visualiza el código del profesional de la salud como el responsable de la atención de salud.




e) Archivo de Historias Clínicas - HC


El método convencional es archivar la HC en estricto orden numérico ascendente, lo cual es útil en establecimientos con poco volumen de atención. El método denominado dígito terrninal es rápido, seguro y preciso, basado en un principio matemático que asegura una distribución equitativa de HC entre 100 secciones. Sea por un sistema digito terminal simple

o compuesto, la HC va ligada a un código de archivo y éste a su vez constituye un estándar y un atributo del código de identificación del usuario (Gráfica 7).


G
RÁFICA 7

En la historia clínica electrónica, sobre la base de la convención de un solo formato de HC (Anexo D), se registrarán los datos referentes a la atención de salud mediante el uso de la descripción de los estándares clínicos y administrativos propuestos. Dichas descripciones codificadas como estándares, estarán presentes en los formatos de partes diarios de atención y pueden generar un reporte básico de atenciones.


Un buen archivo de HC:

  • Mejorará la atención en cuanto a la disposición oportuna y seguridad del documento.

  • Dinamizará el intercambio de servicios en un flujo de referencias, obteniéndose datos claves sobre la atención del paciente, con base en los estándares descritos.

  • Permitirá su auditoría de manera más fluída sobre la base del reporte de atenciones.

  • Facilitará la investigación.

  • Constituirá un referente legal transparente para efectos de control de producción de servicios.



Procesos de prestación de servicios de salud

Se requiere, como punto de partida, conocer los procesos claves involucrados en cada una de las prestaciones de salud, unido a los procesos administrativos que los sostienen, los cuales cada uno por separado forman el sistema operativo, desde donde se origina la información.


ACCIONES
A cargo del Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Salud a través de su Comité de Planificación e Información Coordinadas o su equivalente. Normar y estandarizar la codificación de los establecimientos del sistema para fines de coordinar información y establecer comunicación, así como de existencia y acreditación de los mismos. Se requiere los términos de referencia para la normalización que permitirá a los establecimientos tener un estándar de archivo y, por consiguiente, un código documentario cuyo proyecto ha sido elaborado por la Dirección General de Salud de las Personas a través de la Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud.
Consultorías para:

i) Conceptuar estrategias de desarrollo de los estándares en los establecimientos de salud del SNDS. El producto es su uso universal, con calidad en el registro de los códigos.

ii) Realizar las equivalencias entre los tarifarios usados por los prestadores de servicios de salud y las descripciones y códigos del CPT 99.

iii) Normalizar el Código Único de Medicamentos (CUM), basado en la Denominación Común Internacional (DCI) y relacionado con el ATC.



iv) Implantar el código del DNI del RENIEC en los procesos administrativos de las diferentes instituciones del SNDS, así como en los respectivos procesos de admisión a sus estableci-mientos.


PROBLEMA Nº 42 - CARENCIA DE ESTRATEGIA PARA LA APLICACIÓN DE ESTÁNDARES
Falta una estrategia para la aplicación de los estándares.
PROPUESTA - APLICACIÓN EN EL SNDS DE LOS ESTÁNDARES DESARROLLADOS
Diseño de una estrategia de aplicación de los estándares desarrollados en todos los flujos de información del SNDS, tanto en la utilización de formatos de uso manual como en los sistemas automatizados.

Capacitación al personal de estadística y calidad de la información

La atención a la consistencia de los registros primarios de información debe ser enfatizada. De nada valdría realizar un gran esfuerzo, aislado, en instrumentos de estandarización, si se descuida la calidad de los datos a registrar. Datos consistentes y buenos registros estarían garantizando la validez de los productos expresados en indicadores básicos.
Por esta razón, se requiere buscar instrumentos administrativos para poder exigir responsabilidades sobre el registro y control de los datos. Se considera que deben incluirse funciones dentro de los reglamentos de trabajo dirigidos a los profesionales médicos, sobre todo para aquellos profesionales que desempeñan cargos administrativos, como jefes de servicios, jefes de departamentos y directores de centros asistenciales, que permitan exigir determinados estándares de calidad de información. 

 

Se fortalecerá y apoyará todos los proyectos para institucionalizar la auditoría a los registros primarios y sistemas de información, como mecanismos adicionales de control de calidad y mejoramiento de los mismos.


La calidad de la información está asociada a su registro, para esto es indispensable empoderar el recurso humano responsable de su recolección, fortaleciendo su posición y alcances, frente al personal que toma decisiones estratégicas. Debe destacarse la idea de que el tema de la consistencia y calidad de la información es un problema de todos que debe ser estratégicamente planteado y abordado. En los sistemas de información se requiere gerenciar, pues carecen de efectividad las soluciones enfocadas sólo sobre el área de estadística. Si bien es importante fortalecer los sistemas estadísticos, debe participar todo el equipo de gestión en el mejoramiento de los sistemas de información, pues son los principales usuarios de los mismos.


ACCIONES
Ejecutar una estrategia de implantación de estándares en los establecimientos de salud del SNDS. A cargo del Ministerio de Salud, el Consejo Nacional de Salud a través de su Comité de Planificación e Información Coordinadas o su equivalente, y las instituciones del SNDS.



PROBLEMA Nº 43 - NECESIDAD DE UNA RED DE COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA

Falta de una red de comunicación electrónica entre todos los participantes del subsistema de información.


PROPUESTA - DESARROLLO DE UNA RED DE COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA DEL SNDS
Consiste en la implementación de una red abierta de comunicación electrónica entre todos los agentes participantes con capacidad para ofrecer servicios de transacciones y consulta de información clínica, administrativa y financiera hasta el nivel de usuario, manteniendo una política de seguridad y confidencialidad.
ACCIONES
A cargo del Ministerio de Salud, el Consejo Nacional de Salud a través de su Comité de Planificación e Información Coordinadas o su equivalente, y las instituciones del SNDS.

PROBLEMA Nº 44 - TECNOLOGÍA DE INFORMACIÓN INSUFICIENTE
Insuficiente tecnología de información para agilizar los procesos de producción de conocimiento especializado.
PROPUESTA - IMPLEMENTACIÓN DE SOLUCIONES DE TECNOLOGÍA DE

INFORMACIÓN
Implementación, en el nivel central, de un conjunto de soluciones de tecnología de información orientadas a agilizar los procesos de producción de conocimiento especializado.
ACCIONES
A cargo del Ministerio de Salud.
PROBLEMA Nº 45 - MECANISMOS DE DISTRIBUCIÓN DE LA INFORMACIÓN

INSUFICIENTES
Insuficientes mecanismos de distribución de la información.
PROPUESTA - IMPLEMENTACIÓN DE MECANISMOS DE DISTRIBUCIÓN DE

INFORMACIÓN
Implementación de mecanismos de distribución de información por Internet, Intranet y Extranet para uso de todas las instancias del sistema de salud.
ACCIONES
A cargo del Ministerio de Salud, el Consejo Nacional de Salud a través de su Comité de Planificación e Información Coordinadas o su equivalente, y las instituciones del SNDS.



I. FINANCIAMIENTO

1. ANTECEDENTES

En el Perú el gasto en salud, como porcentaje del PBI, se encuentra alrededor de 4.5% (OPS/MINSA8), por debajo del promedio de América Latina, que se sitúa en 7.2%. Esto demuestra que -en lo que respecta a los indicadores del financiamiento de la salud- el Perú está rezagado en comparación con los países de similar desarrollo y con los países desarrollados.


Existen esencialmente dos modalidades de financiamiento en salud: las contribuciones o aportes de trabajadores y empleadores -que representan ingresos específicos e intangibles- y los impuestos generales, que son inestables tanto por las fluctuaciones de la economía, como por el riesgo de impredecibles decisiones que suelen ocurrir durante los procesos de aprobación de los presupuestos públicos.
Por ello, especialmente en los países de escaso desarrollo, pasar del financiamiento de aportes contributivos a esquemas impositivos, implica el grave error de aceptar perder ingresos fijos para caer en la inseguridad del presupuesto público. Depender exclusivamente del presupuesto -que puede resultar adecuado en casos de países desarrollados más estables- significa que en las frecuentes crisis económicas donde crecen las necesidades, se corre el riesgo de sufrir severas restricciones, sobre todo cuando aumentan las explicables presiones de otros sectores.
En consecuencia, lo recomendable a mediano y largo plazo es no dejar el régimen contributivo, sino complementarlo con el régimen impositivo para el financiamiento de la atención de las poblaciones pobres a cargo del Estado, inclusive cuando llegue el momento en que resulte factible incorporarlas a la seguridad social. El tema fue intensamente tratado, llegándose a la conclusión -por las consideraciones señaladas- de que la mejor alternativa es avanzar gradualmente hacia el aseguramiento universal desarrollando dos fondos: el Seguro Social de Salud y el Seguro Integral de Salud.
Aún cuando el encargo recibido por la Comisión de Alto Nivel no especificó la creación de un comité de financiamiento, la Comisión consideró pertinente conformar el Comité Transversal

de Financiamiento para armonizar el trabajo de los Comités y analizar las implicancias financieras que tendría el desarrollo del SNDS. El Comité identificó la necesidad de analizar



las tres áreas que involucra el financiamiento: fuentes de financiamiento, organización institucional para la administración de los recursos, y asignación de recursos.


  1. PROBLEMAS, PROPUESTAS Y ACCIONES



PROBLEMA Nº 46 - INADECUADA POLÍTICA DE FINANCIAMIENTO EN SALUD
El financiamiento en salud carece de las políticas adecuadas que el cambio requiere.
PROPUESTA - LINEAMIENTOS DE POLÍTICA SECTORIAL DE FINANCIAMIENTO EN SALUD
Visión: Financiamiento solidario con pago anticipado y un fondo mancomunado para sustentar el cuidado de la salud de toda la población.

Lineamientos de Política





  • Mantener y fortalecer el régimen contributivo en salud, y complementarlo con el régimen impositivo para el financiamiento de la atención de las poblaciones pobres a cargo del Estado.

  • Desarrollar y fortalecer dos fondos en el mediano plazo, el Seguro Social de Salud y el Seguro Integral de Salud, para el financiamiento progresivo del aseguramiento universal en salud.

  • Incrementar gradualmente el financiamiento en salud.

  • Vigilar que el financiamiento del subsector privado en salud no se realice a expensas del debilitamiento del financiamiento público.

  • Diferir toda modificación de los aportes al Seguro Social de Salud mientras no se realicen estudios actuariales.


ACCIONES
Incorporación a los Lineamientos de Política Sectorial.

PROBLEMA Nº 47 - INSUFICIENTE FINANCIAMIENTO EN SALUD
La proyección del financiamiento de la salud es un problema complejo considerando las múltiples variables y restricciones que enfrenta. Adicionalmente, el cambiante escenario político nacional e internacional genera otra variabilidad en las proyecciones. Por tanto, es necesario investigar cómo se podría incrementar el financiamiento de la salud en el futuro, con base en una reforma tributaria. La respuesta a esta pregunta pasa por el análisis profundo de los diferentes componentes del financiamiento de la salud y, principalmente, de la evaluación de políticas que puedan incrementar los indicadores de financiamiento público en salud en el Perú.
Este análisis no puede hacerse sin un claro entendimiento de la situación real del sector: la dualidad de la organización entre el MINSA y ESSALUD, la escasa cobertura de la seguridad social, la participación limitada de las EPS, los elevados “gastos de bolsillo” efectuados por las personas, etc. Asimismo, no se puede dejar de considerar el peso del sector salud dentro del sector público y la importancia que tiene con respecto a los demás sectores sociales y económicos.

PROPUESTA - EXISTE LA POSIBILIDAD DE INCREMENTAR EL FINANCIAMIENTO

PÚBLICO Y DE LA SALUD EN LA SEGURIDAD SOCIAL
Una reforma del sector salud orientada a mejorar el estado de salud de toda la población, demanda cambios sustanciales en la estructura del presupuesto público y en la seguridad social para conseguir el incremento de los recursos que la financie. En tal sentido, con base en un estudio que vienen realizando el Departamento de Economía de la Pontificia Universidad Católica y la OPS9, el Comité de Financiamiento de la Comisión de Alto Nivel desarrolló un modelo que proyecta el comportamiento del financiamiento de la salud y sus principales componentes para los próximos años, teniendo en cuenta la aplicación de diversas políticas y considerando distintos escenarios de comportamiento de la economía, los cuales influirían directamente en el gasto en salud y sus indicadores.
Este modelo proyecta las distintas fuentes de financiamiento (tesoro público, contribuciones al seguro social, hogares, cooperación técnica no reembolsable y donaciones) en los próximos cinco años (hasta el 2006), y respeta los supuestos macroeconómicos definidos en la prepublicación de la Carta de Intención a firmar con el FMI y en el Marco Macroeconómico Multianual 2002-2004 Revisado, referentes a la presión tributaria, resultado económico o déficit fiscal, inflación y devaluación. Adicionalmente, desarrolla proyecciones con base en el análisis de series anuales de algunas variables (como remuneraciones, número de trabajadores independientes no pobres y gasto privado en salud). Se utilizan las cifras referidas a las cuentas nacionales de salud 1995-2000.
En el modelo en estudio se consideran cuatro escenarios de comportamiento de la economía definidos por el crecimiento del PBI: a) crecimiento nulo; b) crecimiento bajo (1,7%) que equivale al crecimiento poblacional anual10; c) crecimiento moderado (3,8%) equivalente al crecimiento del 2002 previsto en la Carta de Intención; d) crecimiento alto (5,0%) similar al presentado en el Marco Macroeconómico Multianual. De acuerdo al modelo, el crecimiento del PBI influye en la recaudación y el crecimiento de la manufactura, del empleo formal, de las remuneraciones y del gasto privado en salud.
En cada escenario de comportamiento de la economía se analizan los resultados de cuatro políticas de salud y aseguramiento en salud denominadas: a) inercial; b) esfuerzo fiscal; c) esfuerzo asegurador; y d) esfuerzo combinado fiscal y asegurador. Por tanto, se dispone de 16 combinaciones posibles.
Los resultados observados con la política inercial son insuficientes respecto a los objetivos de elevar el financiamiento público y el aseguramiento social en salud. Con la política de esfuerzo fiscal se demuestra que casi duplicando la participación de salud en el presupuesto del gobierno central (del 8,4% al 14,7%) se podría financiar el Seguro Integral de Salud. La política de esfuerzo asegurador tiene como meta primordial incorporar en el aseguramiento regular a los trabajadores independientes que declaran su Impuesto a la Renta de Cuarta Categoría y que no cuentan con seguro en salud, la incorporación de los trabajadores actualmente contratados por “services” hasta el porcentaje que fija la ley, y promover nuevos seguros de ESSALUD. La política de esfuerzo combinado fiscal y asegurador fue planteada en la interacción de la Comisión de Alto Nivel con el Comité de Financiamiento, en la cual se propuso la posibilidad de lograr en el 2006 las metas señaladas: casi duplicación del porcentaje del presupuesto público asignado a salud y un nivel apreciable del crecimiento del número de asegurados regulares, de los afiliados a nuevos seguros de ESSALUD y afiliados a EPS, y la correspondiente disminución del gasto de bolsillo de hogares.

Evidentemente la implementación de esta última política requerirá previamente de un estudio de factibilidad, además de un conjunto de decisiones fiscales y del desarrollo de un modelo de aseguramiento social en salud efectivo, capaz de otorgar beneficios a los trabajadores y familiares directos. Caso contrario, la obligatoriedad de este aseguramiento sería percibido como un impuesto y no un beneficio.




En la Tabla VII se muestra los resultados de las políticas inercial y de esfuerzo combinado fiscal y asegurador considerando el escenario de crecimiento económico moderado. Se observa que con esta política se consigue:


    • Aumentar el financiamiento público para financiar el Seguro Integral de Salud de US $ 695 millones en el 2000 a 1,358 en el 2006.

    • Incrementar la cobertura del seguro social, de 26.1% en el 2000 a 49.6%.

    • El gasto total en salud, como porcentaje del PBI, llega a 6%, con lo cual se acercaría (aunque aún por debajo) al promedio latinoamericano (7.2%).


Resulta evidente que sólo con un esfuerzo fiscal y asegurador en conjunto se puede cumplir las metas establecidas.

TABLA VII



ACCIONES
Decisión política y numerosas acciones del Ministerio de Salud y ESSALUD.

PROBLEMA Nº 48 - SUSTENTO FINANCIERO DEL ASEGURAMIENTO
Cuando se trató el tema de acceso a servicios, se propuso avanzar gradualmente hacia el aseguramiento universal mediante la extensión de cobertura de salud en la seguridad social y el impulso al Seguro Integral de Salud. Resulta ahora indispensable proponer el financiamiento que lo sustente.
PROPUESTA - DESARROLLO DE DOS FONDOS PARA EL FINANCIAMIENTO

PROGRESIVO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
El financiamiento progresivo de aseguramiento universal se realizará a través del desarrollo de dos fondos de seguro, que en el largo plazo se mancomunarán en un fondo o seguro social único:


  • Seguro Social de Salud -régimen contributivo- para toda la PEA formal e informal adecuadamente empleada y sus familiares, como objetivo fundamental del SNDS; y,




  • Seguro Integral de Salud -régimen impositivo- para toda la población que no pertenezca al seguro social.


Este financiamiento implica dos prioridades: por un lado, el fortalecimiento y desarrollo del Seguro Social de Salud; y de otro, fuerte impulso y desarrollo del Seguro Integral de Salud. Cada uno de estos fondos de seguro puede contar con fondos de apoyo para su mejor sustento financiero, como podría ser el caso del fondo de fideicomiso para el Seguro Integral de Salud (Anexo B.2). Al convertirse la seguridad social en el objetivo fundamental de todo el Sistema Nacional Descentralizado de Salud y de esta gran Reforma de Salud peruana, resulta imprescindible que la vinculación sectorial de ESSALUD se realice con el Ministerio de Salud y no con el Ministerio de Trabajo, como es en la actualidad; pero, evidentemente, esta vinculación deberá hacerse con el pleno respeto de la autonomía que establece el Proyecto de Ley del SNDS. Mantener la duplicación sectorial de salud vigente, con doble rectoría, sólo conduciría a nuevas y grandes frustraciones.
En la Tabla Nº VIII se observa cómo con los dos grandes fondos nacionales mancomunados para el aseguramiento es posible extender la cobertura de salud a toda la población en el mediano plazo. El desarrollo de ambos resulta indispensable.
T
ABLA VIII

Conforme avance la extensión de cobertura del seguro social hacia la meta del 50%, el Ministerio de Salud irá transfiriendo gradualmente su presupuesto al fondo del SIS para el financiamiento de la cobertura del 50% restante de la población. El presupuesto correspondiente a los gastos de salud pública colectiva no será transferido. De esta forma quedarán consolidados financieramente los dos fondos de seguro previstos.
Es importante señalar que el logro de la solidaridad, expresada en el largo plazo por el fondo de seguro social único, debe tener como contrapartida un manejo responsable y transparente de dicho fondo, con fiscalización de la sociedad civil para la mejora constante de los indicadores de gestión, que serán definidos concertadamente a iniciativa del Consejo Nacional de Salud.
Como se observa en la Tabla VIII, si bien el modelo de financiamiento considera dos fondos de seguro orientados a su mancomunación final en el largo plazo, con elevación sustancial del PBI en salud, es estrategia fundamental del SNDS la participación de múltiples prestadores públicos y privados.



  • SEGURO SOCIAL DE SALUD: EXTENSIÓN DE COBERTURA




  1. Incorporación progresiva al Seguro Social de Salud de los comerciantes informales y familiares

Mediante una contribución de 1 a 2% sobre el importe de las compras que realicen, porcentaje a determinarse actuarialmente. La contribución o aporte se pagaría incluido en la factura de la compra-venta, lo que a su vez permitiría reducir drásticamente la evasión tributaria de los vendedores, con importante beneficio para el Estado. Se inscribirían en ESSALUD los trabajadores informales y familiares que presenten copias de facturas de un período de seis meses a nombre del titular, cuyo importe total supere el promedio mínimo mensual de aportes establecido actuarialmente. Trimestralmente, a fin mantener actualizado el seguro, el titular entregaría a ESSALUD copia de cada factura. Los trabajadores informales y familiares que contribuyan pero no alcancen el promedio mínimo mensual de aportes establecido, tendrían derecho a inscribirse en el Seguro Integral de Salud, debiendo ESSALUD transferir a éste tales aportes.


  1. Perfeccionamiento de la administración de los seguros sociales de salud de grupos actualmente asegurados, como por ejemplo el seguro del trabajador del hogar

En este caso los empleadores pagarían las remuneraciones contra recibo en especie valorada que emitiría ESSALUD para el cobro de los aportes de ley y podría adquirirse en los bancos. El pago sin recibo, identificable por inspecciones periódicas o al momento de necesitar atención médica el trabajador, tendría fuertes sanciones para el empleador.


  1. Incorporación de otros trabajadores y personas




  • Trabajadores informales y familiares no comerciantes, a través de aportes sobre sus ventas o mediante asociaciones. Es importante señalar que todas las incorporaciones necesariamente deben contar con el sustento de estudios matemático actuariales, única manera de garantizar la estabilidad y el desarrollo del seguro social.

Al respecto, debe tenerse en cuenta que seguir incorporando mediante leyes específicas, en forma colectiva y con presiones de toda índole a grupos de trabajadores informales y familiares, pero sin estudio actuarial y sin financiamiento, es una práctica que debe evitarse porque necesariamente llevará al debilitamiento del Seguro Social de Salud, lo que impedirá toda extensión de cobertura.




  • Sector asalariado formal bajo condiciones de contratación en cuarta categoría o a plazo fijo, y que no se encuentra asegurado. Los trabajadores contratados con la modalidad de servicios no personales en el Estado, ESSALUD y los “services”; que en realidad deberían estar bajo la modalidad de contrato a plazo fijo11. Representa cerca de 300,000 trabajadores, que con sus dependientes suman aproximadamente 900,000 personas. El pago de la contribución a la seguridad social con parte de la actual contribución al FONAVI, puede lograr este objetivo, sin elevar los costos laborales.




  • Seguro obligatorio de los independientes formales.




  • Personas que poseen exclusivamente seguro privado.




  1. Incorporación del personal de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú

Se menciona dentro del nuevo modelo coordinado y descentralizado de cuidado de la salud que mancomunar fondos con el principio de solidaridad beneficiaría a todos. Sin embargo, dada la autonomía que el Proyecto de Ley de Creación del Sistema Nacional Descentralizado de Salud reconoce y garantiza a todas las instituciones -en este caso a las Sanidades de las FFAA y PNP- esta posibilidad no deberá considerarse mientras la iniciativa no provenga de ellas mismas y se realicen los estudios actuariales pertinentes.





  • SEGURO INTEGRAL DE SALUD: IMPULSO A SU DESARROLLO


Es condición sine qua non para garantizar su éxito, diseñar cuidadosamente, proponer y aprobar un financiamiento factible. En un estudio inicial de Bardález y colaboradores, se estimó para un determinado plan de beneficios un costo estándar preliminar de US $ 48 por persona por año 12. Si se ajustara estos costos a US $ 60 considerando errores de cálculo y una elevación del costo de los recursos humanos por incremento de salarios, se necesitaría US $ 918’618,000 para subsidiar totalmente a los 15.3 millones de pobres (incluidos los 4.2 millones de personas en pobreza extrema)13. El presupuesto total del MINSA y CTAR en el 2001 fue de S/. 2,704’295,000 (US $ 772’655,700), por lo que se necesitaría más que duplicar su presupuesto a S/. 6,430’326,000 (US $ 1,837’236,000). Se considera la estructura de gasto ideal siguiente: un 50% en el seguro público, 25% en acciones de salud pública, 15% en gastos administrativos del sector y 10% en inversión.
De las estimaciones realizadas por la OPS y la Universidad Católica -que se analizaron en el Problema Nº 47- el escenario posible más optimista para el 2006 (que requiere no sólo un crecimiento moderado de la economía a un ritmo de 3,8% del PBI, sino también que el presupuesto de salud crezca proporcionalmente dentro del presupuesto total del sector público) muestra que se alcanzaría US $ 1,357 millones, que equivale al 74% de la meta total, por lo que se tendría que esperar hasta el 2011 para alcanzar la meta establecida. Por tanto, hasta el 2006 sería preciso focalizar la cobertura del Seguro Integral de Salud a la población con mayor severidad de pobreza.
Es necesario resaltar que no sólo se necesita un incremento de recursos, sino otras medidas adicionales:


  • El Seguro Integral de Salud debe entenderse como un nuevo fondo de financiamiento ligado a resultados de salud y la satisfacción de los usuarios. Ello implica integrar el actual financiamiento fragmentado de la atención del MINSA de múltiples programas de salud (insumos para la atención individual) con los fondos de los actuales seguros públicos. Con esto se garantizaría que el financiamiento llegue directamente a los usuarios y se daría prioridad a los más pobres, concentrando en ellos el subsidio público.




  • Hacer más eficiente el gasto, tanto de carácter administrativo como en la propia provisión de servicios de salud.




  • Establecer convenios con ESSALUD, los seguros privados y las Sanidades de las FFAA y PNP para la atención de sus asegurados en los servicios del MINSA del primer nivel. Actualmente un 21% de los asegurados de ESSALUD y un 25% de los que tienen un seguro privado se atienden en los servicios del MINSA. Ello representa 1’400,000 asegurados de ESSALUD y 100,000 afiliados a seguros privados. Estos convenios permitirían ingresos al MINSA de cerca de US $ 45 millones tan sólo por aquellos asegurados que actualmente están usando sus servicios14 y cerca de US $ 185 millones por los 6.14 millones de personas no pobres que actualmente también lo hacen, permitiendo al Estado liberar importantes fondos que se están dirigiendo a ellos. En la medida en que sean aplicados es que se dispondrá de mayores fondos para la atención de los pobres.


  • Por otro lado, es importante tener en consideración que no basta la tenencia formal de un seguro de salud, sino que es necesario el ejercicio de dicho derecho, el cual tiene que ver con el conocimiento y las facilidades para ejercerlo. Por ello, se requiere las medidas complementarias siguientes:

- Realizar acciones de información intensivas sobre el aseguramiento de salud en los grupos beneficiarios, dando a conocer los planes de beneficios, los procedimientos de afiliación, atención y de reclamos.


- Desarrollar mecanismos de afiliación universal de los beneficiarios a través del otorgamiento de un carné de atención.
- Introducir mecanismos modernos y ágiles de verificación de la identidad y acreditación de los beneficiarios para la atención.
Un problema adicional a resolver es la excesiva utilización de los servicios por los usuarios (es decir un uso superior al óptimo), en especial en ESSALUD para la atención especializada. Esto implica cambios en los aspectos de la propia provisión de servicios, haciendo que la puerta de entrada al sistema sea el nivel primario de salud. Para lograr un mayor aseguramiento en ESSALUD es indispensable que se resuelva en primer término la cobertura de atención de sus propios asegurados, para lo cual se requiere hacer más eficiente su gasto administrativo y reconfigurar su sistema de servicios, dando prioridad a la atención básica.
ACCIONES
Decisión política. Modificaciones de la Ley General de Salud Nº 26842 y Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud Nº 26790. Numerosas acciones a cargo del Ministerio de Salud, ESSALUD y el Consejo Nacional de Salud. Consultorías diversas.

PROBLEMA Nº 49 - DEBILIDAD FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA DE ESSALUD PARA AFRONTAR LOS NUEVOS RETOS
ESSALUD en los últimos veinte años no ha realizado estudios matemático actuariales por expertos reconocidos, brinda cobertura sólo al 51% de los asegurados titulares y derechohabientes, la atención que presta es fundamentalmente de niveles complejos y costosos, y desde hace cuatro años sufre el recorte de 25% de sus aportes a favor de las EPS para atención de capa simple, sin haberse hecho los estudios técnicos pertinentes.
PROPUESTA - BASES SÓLIDAS PARA EL FORTALECIMIENTO Y DESARROLLO DE ESSALUD
El sector salud y el país entero deben comprender que hacer realidad el derecho a la salud para todos los peruanos significa necesariamente fortalecer y desarrollar el Seguro Social de Salud. Son urgentes numerosos cambios, que deben comenzar con la incorporación decidida de ESSALUD al proceso de transformación y desarrollo que emprenderá el SNDS, estudios matemático actuariales serios, la reorganización administrativa y optimización de su gestión, y su vinculación con el sector salud para potenciar con gran sinergismo las acciones nacionales de salud, respetándose plenamente su autonomía.
ACCIONES
Decisión política. Modificaciones de la Ley Nª 27056 de Creación de ESSALUD y la Ley Nº 26790 de Modernización de la Seguridad Social en Salud. Numerosas acciones de ESSALUD. Realización de estudios matemático actuariales. (En el Anexo E.3 se incluye copia del Oficio Nº 1,011-PE-ESSALUD-2001 que el Dr. Ignacio Basombrío Zender, Presidente Ejecutivo de ESSALUD, dirigió al señor Daniel Martínez de la Organización Internacional de Trabajo, solicitando asistencia técnica con el fin de efectuar los estudios necesarios para determinar la tasa de aportación que permita garantizar el cumplimiento de la misión institucional).

PROBLEMA Nº 50 - MODIFICACIONES EN LOS APORTES A ESSALUD
En los últimos años, sin estudios actuariales, se han producido modificaciones legales y numerosos intentos para variar los aportes de ESSALUD, que afectan su desarrollo:


  • Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud Nº 26790 de 1997 que crea las Entidades Prestadoras de Salud - EPS y determina un crédito de 25% sobre los aportes a favor de las EPS.

  • Pedido de incremento del importe del crédito de 25% sobre los aportes a que se refiere el Artículo 15º de la Ley 26790, que ha formulado la Superintendencia de las EPS.

  • Ley Nº 26504 de 1995 que diferencia los aportes, pasando a cargo de los trabajadores la totalidad del aporte a pensiones y a cargo de los empleadores la totalidad del aporte a salud.

  • Como resultado de la diferenciación mencionada en el punto anterior, desde 1995 se viene haciendo diversas exigencias públicas para la reducción de 9 a 6% de los aportes de los empresarios a ESSALUD, calificándolos de sobrecosto.

  • Existencia de varios proyectos de Ley en el Congreso de la República que plantean la incorporación de diversos nuevos grupos de población con empleo informal y derechohabientes, con aportes para ESSALUD que varían de 4 a 9%.



PROPUESTA - DIFERIR TODA MODIFICACIÓN DE APORTES MIENTRAS NO SE REALICEN ESTUDIOS ACTUARIALES
Mientras no se efectúen los estudios matemático actuariales de ESSALUD por reconocidos expertos, debe diferirse toda nueva modificación de los aportes; y en su oportunidad se debe realizar los cambios pertinentes.
ACCIONES
Decisión política y acciones del Ministerio de Salud, ESSALUD y el Consejo Nacional de Salud. Opinión técnica solicitada a OIT por la Comisión de Alto Nivel, cuya copia se incluye en el Anexo E.4.

PROBLEMA Nº 51 - SOLICITUD DE INCREMENTO DEL CRÉDITO SOBRE LOS APORTES A FAVOR DE LAS EPS Y SITUACIÓN DE LAS MISMAS
La Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud ha solicitado incrementar el crédito sobre los aportes que reciben las EPS. Sucede que después de cuatro años de creadas, el desarrollo de las EPS es discreto e inestable. A noviembre de 2001, en el seguro privado de salud las EPS sólo tenían 227,505 afiliados regulares, cifra que tiende a disminuir (-5.4% con respecto a noviembre 2000), y 101,120 afiliados en el seguro complementario de trabajo de riesgo. En el seguro privado de salud el mencionado número de afiliados representa apenas el 0.88% de la población peruana, lo cual no es significativo. Chile alcanzó más de 30% de su población y Colombia logró más de 50%, en los respectivos sistemas de aseguramiento.
PROPUESTA - EVALUACIÓN DE LAS EPS
Los trascendentes cambios que se propone en el presente Informe consideran una participación pública y privada crecientes, aceptadas por toda la población. En el caso de las EPS esto no parece estar ocurriendo actualmente. Por tanto, resulta necesaria su evaluación y poder determinar la mejor forma de desarrollo y financiamiento del subsector privado en salud, sin que éste se deba hacer a expensas del debilitamiento del financiamiento público.
ACCIONES
A cargo del Ministerio de Salud. Consultoría a OIT.

J. CONCLUSIONES


    1. Si tenemos una visión clara de lo que nuestro Sistema Nacional Descentralizado de Salud - SNDS puede y debe lograr con los conocimientos actuales, y convicción para hacerlo, el reto ante esta realidad es inmenso. Pero es también una gran oportunidad para asumirlo como nación.




    1. El Sistema Nacional Descentralizado de Salud - SNDS tiene por finalidad proponer la construcción concertada de la política nacional de salud, coordinar los planes y programas de las instituciones del sector, descentralizar el cuidado integral de la salud y avanzar hacia la seguridad social universal en salud.




    1. El Consejo Nacional de Salud será el órgano de concertación y coordinación nacional del SNDS.



    1. La municipalización coordinada en los sistemas locales de salud implica la transferencia a las municipalidades de los servicios públicos de salud comprendiendo autoridad y recursos, con la obligación de concertar y articular acciones así como de compartir competencias y responsabilidades en los Comités Regionales y Provin-ciales de Salud.




    1. Los modelos de cuidado de la salud tienen especial importancia para el buen desempeño de los sistemas de salud. El nuevo modelo se sustenta en la ciudadanía plena en salud, en los principios de solidaridad, universalidad, equidad e integridad de la atención y en el desarrollo coordinado y descentralizado del SNDS, con prioridad del nivel local.




    1. La solidaridad es condición sine qua non para la vigencia de todos los demás principios y sustento del sistema de salud, por lo que es el principio fundamental. Comprenderlo es indispensable para el éxito de esta crucial reforma de salud.




    1. Por el gran riesgo económico que representan los problemas de salud, principalmente las enfermedades catastróficas, tanto en costos de atención como en pérdidas de ingresos para las familias, el objetivo a largo plazo -con base en la solidaridad- es el seguro social de salud para toda la población.




    1. El financiamiento del seguro universal de salud debe hacerse en forma progresiva mediante el desarrollo de dos fondos, que en el largo plazo se mancomunen en un fondo único. Este financiamiento implica dos prioridades: el fortalecimiento del Seguro Social de Salud - ESSALUD y el desarrollo del Seguro Integral de Salud - SIS.




    1. En ESSALUD es prioritaria la incorporación de los trabajadores informales y familiares pertenecientes a la PEA adecuadamente empleada. La meta a 5 años es cubrir a alrededor del 50% de la población peruana.




    1. En el SIS es indispensable orientar el subsidio público al financiamiento del seguro gratuito de la población en extrema pobreza, y parcialmente a todos los que no tienen seguro social. La meta a 5 años es la cobertura del 50% restante de la población.




    1. Conforme avance la extensión de cobertura del seguro social hacia la meta del 50%, el Ministerio de Salud irá transfiriendo gradualmente su presupuesto al fondo del SIS para el financiamiento de la cobertura del 50% restante de la población. El presupuesto correspondiente a los gastos de salud pública colectiva no será transferido. De esta forma quedarán consolidados financieramente los dos fondos de seguro previstos.




    1. Tomando como base un estudio que vienen realizando el Departamento de Economía de la Pontificia Universidad Católica y la OPS, resulta evidente que sólo con un esfuerzo fiscal y asegurador en conjunto se puede cumplir las metas establecidas.




    1. El logro de la solidaridad, expresada en el largo plazo por el fondo de seguro social único, debe tener como contrapartida un manejo responsable y transparente de dicho fondo, con fiscalización de la sociedad civil para la mejora constante de los indicadores de gestión, que serán definidos concertadamente a iniciativa del Consejo Nacional de Salud.




    1. Al convertirse la seguridad social en el objetivo fundamental de todo el SNDS y de esta gran reforma de salud peruana, resulta imprescindible que la vinculación sectorial de ESSALUD se realice con el Ministerio de Salud y no con el Ministerio de Trabajo, como es en la actualidad. Mantener la duplicación sectorial de salud vigente, con doble rectoría, sólo conduciría a nuevas y grandes frustraciones. Evidentemente, esta vinculación deberá hacerse con el pleno respeto de la autonomía que establece el Proyecto de Ley de Creación del SNDS.




    1. Mientras no se efectúen los estudios matemático actuariales de ESSALUD por reconocidos expertos, debe diferirse toda nueva modificación de los aportes; y en su oportunidad se debe realizar los cambios pertinentes.




    1. Si bien el modelo de financiamiento considera dos fondos de seguro orientados a su mancomunación final en el largo plazo, con elevación sustancial del PBI en salud, es estrategia fundamental del SNDS la participación de múltiples prestadores públicos y privados.




    1. El subsistema de servicios de salud será organizado descentralizadamente en redes de servicios por niveles de atención y complejidad, con categorización y nomenclatura única de sus establecimientos.




    1. Por contar el Ministerio de Salud con 5,316 Puestos de Salud, el SNDS tiene la gran oportunidad de dotarlos con equipamiento adecuado y transformarlos en Puestos Médicos, crear y desarrollar el Servicio de Medicina y Salud Comunitaria - SERMEC, y realizar gradualmente el proceso de incorporar a médicos generales integrales y enfermeras generales.




    1. El SNDS promoverá la coordinación efectiva y la complementación de las instituciones prestadoras de servicios de salud, estableciendo mecanismos de uso compartido de servicios a través del intercambio y compra-venta de los mismos entre todas las instituciones públicas y privadas. Esto requiere aprobar la clasificación única de enfermedades, el tarifario por servicios y el formato único de historia clínica.




    1. Para lograr la accesibilidad de todos a medicamentos de calidad, se requiere un Petitorio de Medicamentos Esenciales del SNDS, aprobado por el Consejo Nacional de Salud, que será el documento referencial para la elaboración de petitorios institucionales y locales.




    1. Se dará prioridad a los medicamentos genéricos con garantía de calidad. La negociación y las adquisiciones se harán coordinadamente por todo el sistema de salud en el nivel central, acorde al principio de subsidiariedad y con pleno respeto a las autonomías institucionales.




    1. Igualmente acorde al principio de subsidiariedad y con pleno respeto a las autonomías institucionales, la idea es que se efectúe la compra anual a través de una oficina especializada dirigida por personal de comprobada honradez, que recibirá los requerimientos de todas las instancias y convocará a licitación por producto o servicio. La compra estará estandarizada; es decir, será de las mismas características en todas las dependencias.




    1. El desarrollo de estándares es la parte esencial de todo el subsistema de información coordinada en salud. Su construcción e implementación exige activa coordinación entre las instituciones.

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ANEXOS

A. TRANSICIÓN EN EL CORTO PLAZO PARA ASEGURAR LA CONTINUIDAD DEL PROCESO



  • EN CASO DE SER POSIBLE LOGRAR LA APROBACIÓN DE LA NUEVA LEY DEL SISTEMA DE SALUD EN LA LEGISLATURA DE MARZO-ABRIL DE 2002

A fin de garantizar la continuidad del proceso reiniciado de concertación, coordinación y organización del Sistema Nacional de Salud, extender el plazo de la Comisión de Alto Nivel, la cual concluiría sus funciones al instalarse el Consejo Nacional de Salud.



  • EN CASO DE NO SER POSIBLE LOGRAR LA APROBACIÓN DE LA NUEVA LEY DEL SISTEMA DE SALUD EN LA LEGISLATURA DE MARZO-ABRIL DE 2002

Designar una nueva Comisión de Alto Nivel con la composición y funciones establecidas para el Consejo Nacional de Salud en los Artículos 4º al 6º del Proyecto de Ley de Creación del Sistema Nacional Descentralizado de Salud, que se incluye en el Anexo B.3 del presente Informe. Esta Comisión seguiría en funciones hasta la aprobación de la Ley y la instalación del Consejo Nacional de Salud.






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