Historia de los sistemas de salud



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REDES DE SERVICIOS

La articulación entre los establecimientos de salud de los diferentes niveles de complejidad, que es fundamentalmente entre los del nivel local de atención, o con los del nivel regional o nacional, es el elemento central para establecer la unidad funcional del sistema y la equidad en el cuidado de la salud, especialmente de tipo reparativo. Para su eficiente funciona-miento, incluye cinco (5) subsistemas:




  • Subsistema de Apoyo: Parte de los niveles más complejos y comprende:

a) La capacitación de personal, que debe realizarse en todo el sistema de salud, ya sea en los establecimientos más complejos o en centros de capacitación en ciencias sociales y de salud publica, teniendo como eje de los procesos educacionales a la administración y la epidemiología.


b) Servicio itinerante: Son actividades que se ejecutan desde los mayores niveles de la red de servicios hacia los niveles menores; como un apoyo regular, constituye elemento de capacitación en el ámbito asistencial y de supervisión y control en el administrativo. Un aspecto especial de este servicio itinerante debería darse en las regiones del país de difícil acceso, de manera tal que grupos de especialistas del más alto nivel de complejidad se desplacen en equipo a las zonas periféricas para brindar atenciones de especialidad que no existen en el lugar por diversos motivos.
c) El apoyo en mantenimiento, que debe ser especialmente para algunos equipos complejos del hospital, complementando el servicio de mantenimiento de la red de servicios.


  • Subsistema de Referencia‑Contrarreferencia: Para que la prestación de servicio a los pacientes sea equitativa y éstos puedan acceder a servicios más complejos de atención, la alternativa incluye la creación y desarrollo de un subsistema de referencia ‑ contrarreferencia, que es la traducción operativa del sistema escalonado de niveles de atención. Se define como el procedimiento médico administrativo que permite la continuidad de la atención integral del usuario, que dependiendo de la magnitud, complejidad y severidad de su problema de salud, debe ser transferido a un centro asistencial de mayor capacidad resolutiva y retornar a su centro asistencial de origen después de resolver su problema de salud o para continuar con el tratamiento instaurado. También puede hacerse a establecimientos de los otros efectores del sistema de existir en la misma localidad o en otra de fácil acceso.




  • Subsistema de Comunicaciones: Interconecta a los establecimientos de salud entre sí, por teléfono, radio o sistemas electrónicos, y es muy importante para las zonas rurales.




  • Subsistema de Transporte: Es importante para la derivación de pacientes, visitas domiciliarias y el traslado de abastecimiento. El Puesto de Salud debe estar dotado de un vehículo menor tipo motocicleta para las vías terrestres y de un bote deslizador en la vía fluvial, incluso semoviente para caminos de herradura. El Puesto Médico y los Policlínicos, de un vehículo (o vehículos) multipropósito: para traslado de pacientes, personal de supervisión y carga menor. Los Hospitales además de ambulancia, deben tener vehículo para personas, camioneta pick-up o camión (para abastecimiento) de acuerdo a las necesidades. En los establecimientos de la selva, sus equivalentes para vía fluvial.




  • Subsistema de Información: Todos los establecimientos contarán con una base mínima de datos y un sistema de recolección de los mismos, para detectar muy rápida y simplemente los cambios de los indicadores de morbimortalidad y de gestión.



    • CRITERIOS PARA LA DELIMITACIÓN Y CONFORMACIÓN DE REDES DE SALUD



a) Cobertura poblacional: Cantidad de pobladores que pueden ser atendidos con un rango apropiado de eficiencia, calidad, universalidad y equidad. Este ámbito poblacional no puede ser muy grande ya que iría en desmedro de la efectividad de la red, ni muy pequeño porque los costos administrativos serían muy altos para el nivel de escala.
b) Accesibilidad: Es la facilidad con que los usuarios pueden obtener asistencia sanitaria, disminuyendo en todo lo posible las barreras económicas, geográficas, culturales y organizativas. Es necesario tomar en consideración los corredores sociales que son los espacios en los que la población habita, realiza sus actividades sociales, ocupacionales y busca los servicios. La accesibilidad geográfica está condicionada por las vías de comunicación que los usuarios de los servicios utilizan cotidianamente para su desplazamiento. Hay casos de excepción, por ejemplo en poblaciones de lugares poco accesibles por carencias de vías de comunicación terrestre o fluvial, que requieren programas de atención médica no en función de la demanda sino de la necesidad, lo cual ocurre en las regiones de frontera a las que los servicios de la Sanidad Militar tienen que asignar los indispensables recursos de salud, en resguardo de la seguridad y soberanía territorial.
c) Características de la demanda de servicios de salud: La identificación de las necesidades de salud de la población requiere de un análisis de sus características en la utilización de los servicios frente a la oferta disponible, involucrando activamente a la comunidad organizada. En tal sentido será necesario determinar el perfil demográfico, epidemiológico y social de la población a la cual servirá la red de salud.
d) Características de la oferta de servicios de salud: La formación de una red implica la organización, combinación y racionalización de los recursos. Éstos se orientan a asegurar una capacidad resolutiva suficiente para el conjunto de los establecimientos que la integran, proporcionando los servicios prioritarios a los pobladores de su ámbito y para ello se precisa de la adecuada ubicación de los establecimientos de salud, su categoría y capacidad resolutiva, los tipos de servicios y recursos disponibles, las rutas y distancia entre ellos y las unidades de transporte y comunicación disponible en los respectivos establecimientos.
e) Demarcación política: Para que las redes de salud puedan operar con sus plenas capacidades en el nivel de provincias o distritos se requiere de coordinaciones interinstitucionales e intersectoriales para su desarrollo. Con relación a la jurisdicción provincial y distrital es necesario hacer ajustes relativos a la exclusión de poblaciones que corresponden jurisdiccionalmente a otros ámbitos político‑administrativos, pero que tienen mejor acceso a la red que se está delimitando.
ACCIONES
A cargo del Ministerio de Salud a través de la Dirección General de Salud de las Personas y del Consejo Nacional de Salud a través del Comité de Servicios de Salud o su equivalente. Una vez definidos los niveles de atención, la categorización de los establecimientos de salud y los niveles de complejidad del sistema de salud, es necesario seguir las pautas siguientes:


  1. Constituir una comisión en cada Dirección Regional de Salud para:

    • El estudio y definición de los niveles de atención, la categorización y los niveles de complejidad de los establecimientos de salud de su ámbito.

    • La conformación y delimitación de las redes de salud de su ámbito.

    • Elaboración de la guía de referencia y contrarreferencia.

    • Constitución del equipo de apoyo (capacitación, mantenimiento y atención periódica itinerante a las redes de salud de su ámbito).

    • Constitución de equipos para la implementación de los subsistemas (comunicaciones, información y transporte).

    • Elaboración de las prioridades de inversión para la implementación progresiva de los establecimientos de salud, con el fin de cumplir con los correspondientes niveles de atención, la categorización y la complejidad definidos.




  1. Constituir una comisión central para la supervisión, control y el apoyo correspondiente a las comisiones regionales.

Ambas comisiones deben constituirse con representantes de los componentes del sistema de salud: MINSA, ESSALUD, Sanidades de las FFAA y PNP, subsector privado, ONGs, municipios, universidades y otros.



D. RECURSOS HUMANOS DE SALUD
1. ANTECEDENTES
Aunque los recursos humanos de salud atienden personas, gestionan y sustentan el sistema de salud y sus servicios, y la intensidad y calidad de sus acciones generan resultados y beneficios a la población, en el sector no se han producido cambios sustanciales en su planificación, regulación y gerencia. La ausencia del tema en la agenda política y por consiguiente la escasa y eventual intervención en este campo, han derivado en una acumulación de problemas: a los antiguos no resueltos, por ejemplo la falta de formación de los profesionales generales requeridos en los primeros niveles de atención así como la inadecuada distribución del personal, se han añadido otros derivados de la globalización, tal es el caso de la flexibilización laboral y la precarización del empleo por cambios en los vínculos laborales.
Es responsabilidad del Ministerio de Salud elaborar las normas que regulan las actividades de los recursos humanos y controlar su ejecución. La Ley General de Salud Nº 26842 establece en su Título Preliminar, Artículo XV, que el Estado promueve la formación, capacitación y entrenamiento de recursos humanos para el cuidado de la salud. De otro lado, la nueva Ley del Ministerio de Salud N° 27657 señala en el Artículo 2° que el Ministerio es el ente rector del sector salud, y en el Artículo 33° inc. b) que el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos tiene como misión conducir las actividades de formación, capacitación y especialización del personal, y el desarrollo y evaluación de la calidad de los recursos humanos.
En los últimos años, el número de entidades formadoras de recursos humanos en salud se ha incrementado notablemente. La formación de los profesionales médicos se realiza en 28 facultades o escuelas de medicina existentes en el país, de las cuales 7 (25% del total) se encuentran funcionando en la ciudad de Lima. El incremento de las entidades formadoras, aunado a la ausencia de criterios que aseguren una racional asignación del campo clínico para la formación preprofesional, así como la formación predominantemente hospitalaria del futuro médico, están originando una sobreutilización de la infraestructura y de los recursos de los hospitales de mayor complejidad.
En 1964 el 67% de los médicos se concentraba en Lima y Callao, y el 81% en las seis principales ciudades, ocurriendo lo mismo con las enfermeras en Lima y Callao (72%) y en las seis principales ciudades (85%). En 1996 estaban registrados 24,708 médicos en el sector, de los cuales el 59% se concentraba en Lima y Callao y el 77% en los departamentos mencionados; mientras que el 44% de las enfermeras se concentraba en Lima y Callao y el 64% en dichos departamentos. El 73% de los médicos tiene alguna especialidad y el 66% de los médicos especialistas se concentra en Lima y Callao.
La inexistencia de un subsistema de información en recursos humanos que permita conocer la situación y realizar el monitoreo a través del tiempo, constituye uno de los factores limitantes, mucho más considerando la diversidad de instituciones involucradas en este campo, las que generan de manera fragmentada y no siempre actualizada la información disponible.

2. PROBLEMAS, PROPUESTAS Y ACCIONES



PROBLEMA Nº 10 - AUSENCIA DE RECTORÍA EN RECURSOS HUMANOS DE

SALUD
Ausencia de rectoría del Ministerio de Salud y la ex Escuela Nacional de Salud Pública en el desarrollo y gestión de los recursos humanos del sector y carencia de una estructura organizativa de apoyo. Débil capacidad técnica regional para asumir funciones inherentes a este campo.
PROPUESTA - FORTALECIMIENTO DE LA RECTORÍA EN RECURSOS HUMANOS DE SALUD
Fortalecimiento del Ministerio de Salud y el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos - IDREH para asumir la rectoría de la formulación de perfiles ocupacionales, la capacitación y gestión de los recursos humanos en el sector, así como la rectoría de la investigación sectorial. Las instituciones de salud deben contar con una unidad de recursos humanos ubicada cerca de los niveles de decisión y apoyar la capacitación técnica regional.
ACCIÓN
La creación del SNDS y el funcionamiento del Comité de Articulación Docencia-Atención de Salud-Investigación del Consejo Nacional de Salud o su equivalente, constituyen una oportunidad inmediata para fortalecer y desarrollar esta rectoría.

PROBLEMA Nº 11 - POLÍTICAS INADECUADAS DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD
Ausencia de una política sectorial adecuada de recursos humanos.
PROPUESTA - LINEAMIENTOS DE POLÍTICA SECTORIAL DE RECURSOS HUMANOS
Visión: Recursos humanos de calidad y acordes a las necesidades del sistema de salud, adecuadamente distribuidos.


  • Políticas referidas a la formación y capacitación

  • Definir perfiles ocupacionales de acuerdo a las necesidades del país, los que tendrán carácter obligatorio para las plazas del sector público.

  • Reducir las brechas existentes entre las necesidades de los servicios y la formación de recursos humanos de salud.

  • Dar prioridad a la formación de médicos generales integrales con capacidad para desenvolverse con eficiencia en cualquier lugar del país y principalmente en los primeros niveles de atención.

  • Promover, concertar y coordinar con las instituciones formadoras y prestadoras la reorientación del Residentado Médico hacia la priorización de la especialidad de medicina general integral y las especialidades de mayor necesidad para el SNDS.

  • Desarrollar estrategias y normas para la formación y capacitación del personal de salud y los agentes comunitarios.

  • Organizar un subsistema de capacitación permanente para los recursos humanos de salud, vinculado a su desempeño y a la carrera funcionaria.

  • Promover la certificación y licenciamiento periódicos.




  • Políticas referidas al ámbito de los Derechos Humanos

  • Fomentar la educación en valores y respeto a los códigos de ética profesional, desde la universidad, los colegios profesionales y durante el ejercicio laboral.

  • Promover una nueva cultura de valores en las instituciones de salud.

  • Generar mecanismos de participación del personal de salud en todos los establecimientos y fortalecer los mecanismos de comunicación y negociación, como por ejemplo centros de conciliación en salud.




  • Políticas referidas a la línea de carrera e incentivos

  • Establecer la plena vigencia de la carrera funcionaria, profesional y técnica, considerando los aspectos referidos al ingreso, competencias, promoción y egreso de los trabajadores.

  • Promover los servicios de bienestar del personal en los establecimientos, fortaleciendo la calidad de vida de los trabajadores y sus familias, desarrollando vínculos laborales acordes a las necesidades del sistema de salud que incluyan políticas de incentivos relacionados al desempeño (productividad, rendimiento, responsabilidad, calidad y excelencia técnico-profesional) y adecuados programas de salud ocupacional y bienestar laboral.




  • Políticas referidas a la gestión de personal

  • Impulsar una gestión descentralizada de los recursos humanos de salud que garantice su desarrollo y una nueva cultura y clima organizacional acorde a las necesidades de la población y la organización de los servicios.

  • Establecer mecanismos de contratación laboral efectivos y sostenibles, con base en perfiles ocupacionales por competencias, orientados al nuevo modelo de cuidado de la salud.

  • Desarrollar programas de reconversión laboral, orientados al mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud y las necesidades del sistema.



ACCIONES

Incorporación a los Lineamientos de Política Sectorial. Elaboración y aprobación de una mejor Ley General de Salud, procedimiento que se menciona en el Anexo B.3.



PROBLEMA Nº 12 - DESORDEN EN LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS
Hay desequilibrio entre la oferta y la demanda actual de profesionales. El perfil profesional educacional no responde a las necesidades de atención de salud, especialmente para el primer nivel. Existe un crecimiento acelerado de las instituciones formadoras de profesionales, con problemas en el número y la calidad del producto. La especialización médica no responde a las prioridades de los servicios de salud y a las necesidades de la población, siendo especialidades críticas medicina general integral, anestesiología y radiología. La especialidad de medicina general integral aún no resulta atractiva. Hay crecimiento no planificado de los institutos superiores que ofrecen carreras técnicas de salud, con evidencia de baja calidad de los egresados y recientes intentos de algunos institutos para abrir programas de especialización del personal técnico en salud, siendo escasa la coordinación del Ministerio de Salud con el Ministerio de Educación respecto a la formación de este personal.
PROPUESTA - REGULAR LA OFERTA Y DEMANDA DE RECURSOS HUMANOS
Efectuar estudios de oferta y demanda de profesionales de salud por niveles de atención, dando prioridad al primer nivel. Con base en los resultados y en coordinación con las universidades y otras instituciones del SNDS, el Ministerio de Salud deberá formular lineamientos para regular la oferta y la demanda de estos profesionales, y definir los perfiles ocupacionales, los que tendrán carácter obligatorio para las plazas del sector público. El Consejo Nacional de Salud con la rectoría del MINSA y en coordinación con las instituciones prestadoras de salud y las universidades, deberá efectuar un estudio de oferta y demanda de las especialidades médicas y aprobar las prioridades de las especialidades en el país así como la redistribución de plazas.
La especialización en medicina general integral debe convertirse en una opción atractiva. El Consejo Nacional de Salud debe impulsar la especialidad a través de las modalidades escolarizada y no escolarizada con creditaje. A fin de favorecer su institucionalización, se incluye el perfil ocupacional del Médico General Integral en el Anexo C. Debe asimismo tener prioridad en la asignación de plazas del residentado y asistenciales. El médico general integral debe ser captado por el SNDS inmediatamente concluida su residencia, concediéndose a estos especialistas un puntaje adicional en los concursos para plazas de servicios.
El Consejo Nacional de Salud y el IDREH, en coordinación con el Ministerio de Educación, deberán efectuar un estudio de oferta y demanda del personal técnico en el sector; definir las carreras técnicas que se requieren y los perfiles ocupacionales de cada una de ellas.
ACCIONES

Desarrollo de la propuesta por el IDREH y el Consejo Nacional de Salud a través del Comité de Articulación Docencia-Atención de Salud-Investigación o su equivalente. Perfiles ocupacionales aprobados por el Consejo Nacional de Salud. Consultorías.




PROBLEMA Nº 13 - INEQUITATIVA CAPACITACIÓN DE RECURSOS HUMANOS
La capacitación no es equitativa, pues se desarrolla especialmente para los profesionales de salud y es muy escasa para los administrativos, personal de servicios generales y agentes comunitarios. No se sustenta en planes orientados a la mejora del desempeño institucional, de equipo ni individual, y se encuentra desvinculada de los procesos de evaluación del desempeño. En el MINSA es vertical, con escasa coordinación entre las instancias del nivel central y entre éste y los niveles descentralizados. Se han evidenciado experiencias innovadoras a través de algunos proyectos, sobretodo en educación en servicio y a distancia basadas en el desempeño, sin embargo son de baja cobertura y no se han institucionalizado.
PROPUESTA - CAPACITACIÓN DE RECURSOS HUMANOS CON EQUIDAD
Con la rectoría del IDREH y la coordinación en el Comité de Articulación Docencia-Atención de Salud-Investigación o su equivalente, la planificación debe realizarse sobre la base de los nuevos lineamientos de política de capacitación. Los responsables deben conducir un proceso participativo para formular el plan de capacitación de su responsabilidad. Se plantea modificar la RM Nº 048-SA/DM que establece que toda actividad de capacitación debe contar con una RM de autorización previo visto del IDREH, delegando dicha autorización a este Instituto. En coordinación con el Centro Nacional de Salud Intercultural, el IDREH debe dar los lineamientos para la capacitación de los agentes comunitarios por todo el sistema de salud, para lo cual hará una evaluación de las experiencias de los últimos años en las diferentes regiones del país.
ACCIONES
Estarán a cargo del IDREH y el Consejo Nacional de Salud a través del Comité de Articulación Docencia-Atención de Salud-Investigación o su equivalente.

PROBLEMA Nº 14 - MALA DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS
Los profesionales de salud constituyen aproximadamente el 48% de la fuerza laboral del sector y el 52% restante corresponde a personal técnico, administrativo y de servicios generales. El mayor número de puestos laborales se encuentra concentrado en hospitales. Hay creciente tendencia a la sobre especialización de los médicos y concentración de ellos en hospitales de las grandes ciudades, cuyo nivel tecnológico es cada vez más complejo. Paralelamente, existen persistentes inequidades en la distribución de personal de salud que se expresan en muy bajas tasas de profesionales en las poblaciones de menor desarrollo. La gran mayoría de puestos de salud está a cargo de personal técnico.
PROPUESTA - PLANIFICAR LA DISTRIBUCIÓN ADECUADA DE RECURSOS

HUMANOS EN TODO EL PAÍS
Información y planificación coordinadas de la demanda de recursos humanos en salud proyectándola a mediano y largo plazo. Debe considerar el personal requerido según número, tipo, competencias y equipos por niveles de atención y población a atender. Esto permitirá ir reorientando la distribución de los recursos humanos en aras al logro de la equidad y universalidad de la atención. La planificación debe abarcar al personal profesional, técnico y auxiliar tanto asistencial como administrativo. Será también el punto de partida para abordar los procesos de formación, de ingreso al mercado laboral, de certificación y control del ejercicio profesional; además de las modalidades de empleo y diferenciales de la oferta y la demanda, la evaluación del desempeño y otros elementos cruciales de gestión.
ACCIONES

Información y planificación coordinadas en el Comité de Información y Planificación Coordinadas del Consejo Nacional de Salud o su equivalente. Perfiles ocupacionales aprobados por el Consejo Nacional de Salud y normas de asignación de personal. Consultorías.




PROBLEMA Nº 15 - SEVERAS INCONSISTENCIAS DEL SERUMS
Según la Ley 23330, el SERUMS es un servicio temporal obligatorio para profesionales recién titulados de doce carreras de salud y es requisito para continuar estudios de perfeccionamiento, para trabajar en el sector público y postular a becas. Constituye un mecanismo para extender la cobertura de atención profesional en zonas rurales y urbano marginales, aunque la mayoría de los puestos de salud no cuenta con este personal profesional temporal y de limitada experiencia. El número de vacantes remuneradas -que se cubren por sorteo- es insuficiente. Sus recursos financieros son escasos y sólo le han permitido remunerar 1,950 plazas en el 2001. Ellas representan el 51%, teniendo el 49% restante de las plazas la modalidad de equivalente, que en sí misma es una forma de explotación.

PROPUESTA - CREACIÓN DEL SERVICIO DE MEDICINA Y SALUD COMUNITARIA - SERMEC
Siendo prioridad el fortalecimiento de la atención de salud en el primer y segundo nivel -con énfasis en la promoción de salud y la resolución de problemas de menor y mediana complejidad-, es urgente una decisión que favorezca la atracción y permanencia de profesionales generales bien preparados, especialmente en las zonas de menor desarrollo. En este sentido, se propone la creación y el desarrollo del Servicio de Medicina y Salud Comunitaria - SERMEC en el Sistema Nacional Descentralizado de Salud, donde el Médico General Integral, con segunda especialización, sea la base del mismo.
Con este fin, se debe reorientar el financiamiento del sistema de salud hacia nuevas plazas, con prioridad para constituir equipos de profesionales generales en los actuales Puestos de Salud, plazas que se incrementarían progresivamente según la demanda poblacional y la disponibilidad financiera. Este nuevo y moderno SERMEC, de características superiores al SERUMS por tener profesionales generales más capacitados y estables, reemplazaría a éste a la brevedad posible, para lo cual se requiere elaborar de inmediato un anteproyecto de Ley que a la vez que constituya el SERMEC, derogue la Ley 23330. A fin de atraer a los profesionales a estas plazas, se deberá crear incentivos y condiciones laborales tales como la oferta de especialización en medicina general integral, condiciones de alojamiento, mecanismos de comunicación efectivos (radio, teléfono, Internet) e incentivos económicos como una bonificación por trabajo en zonas de menor desarrollo. De esta manera, para un mucho mejor servicio, se tendrán -donde se les necesita- recursos humanos calificados. Además, al eliminarse las continuas rotaciones, la población se verá beneficiada con la mayor permanencia del personal, lográndose su identificación con la comunidad y su cultura.
ACCIONES
Proyecto de Ley y acciones a cargo del Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos y el Consejo Nacional de Salud, a través del Comité de Articulación Docencia-Atención de Salud-Investigación y del Comité de Servicios de Salud o sus equivalentes. Prioridad presupuestaria creciente del SERMEC y de las plazas de Médico General Integral en el SNDS. Consultoría.

PROBLEMA Nº 16 - AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD EN ABANDONO
No obstante la falta de cobertura institucionalizada del 25% de la población y por tanto la elevada mortalidad maternoinfantil en las zonas rurales, hay permanente ausencia de acciones efectivas del sector en este campo, desconociéndose el número de agentes comunitarios (promotores de salud y parteras tradicionales) y su participación en la atención de salud.
PROPUESTA - CAPACITACIÓN DE LOS AGENTES COMUNITARIOS POR TODO EL SNDS
Los agentes comunitarios, en su condición de importantes ejecutores de acciones sanitarias en las zonas más alejadas, deben ser capacitados con el apoyo de todo el sistema de salud e incorporados a los procesos de programación local de salud. Es urgente un levantamiento de información sobre agentes comunitarios de salud vinculados a las instituciones públicas y privadas del sector incluyendo iglesias y ONGs, y considerando tipo, ubicación, lengua, comunidad a la que pertenece, tiempo de actividad en salud y nivel de participación en las decisiones locales de salud. Esta información es un componente de la información de recursos humanos del sector.
ACCIONES


Información y planificación coordinada de los agentes comunitarios en el Comité de Información y Planificación Coordinadas del Consejo Nacional de Salud o su equivalente. Perfiles ocupacionales. Consultorías.




PROBLEMA Nº 17 - INSUFICIENTE INFORMACIÓN SOBRE RECURSOS HUMANOS
La información sobre recursos humanos de salud es insuficiente y está desactualizada y dispersa, lo que dificulta la toma de decisiones.
PROPUESTA - SUBSISTEMA INTEGRADO DE INFORMACIÓN DE RECURSOS

HUMANOS
Establecer un subsistema integrado de información sobre recursos humanos del SNDS que permitirá conocer las características del personal de salud existente y efectuar balances posteriores sobre oferta y demanda. Este subsistema debe permitir el conocimiento alrededor de los grupos de población objeto de intervención. Los grandes rubros serían formación, disponibilidad, situación laboral, calidad y desempeño.
ACCIÓN
Consultoría para el establecimiento del subsistema de información.

PROBLEMA Nº 18 - CAOS EN LAS PRÁCTICAS DE ESTUDIANTES EN LOS

SERVICIOS
Si bien es cierto que no existe información sobre el número de estudiantes de las carreras de las ciencias de la salud, la situación real e idea central es que existe una evidente superpoblación de los mismos en los hospitales que interfiere con la actividad asistencial y la buena formación profesional, y vulnera los derechos de los pacientes. Esto se produce por la concurrencia de varios factores, como ninguna aplicación de las normas existentes a este respecto, absoluta independencia de los directores de hospitales para firmar convenios al margen de la capacidad de los hospitales para la docencia, y proliferación de facultades de medicina que se valen de los mismos campos clínicos y de los mismos docentes de facultades que venían funcionando previamente.
PROPUESTA - ORGANIZAR LAS PRÁCTICAS DE ESTUDIANTES EN LOS SERVICIOS
Levantamiento de la información referente a facultades de medicina, número de alumnos y capacidad de campos clínicos ofertados por los hospitales. Elaboración de nuevas normas que regulen y coordinen los procesos de Docencia-Atención de Salud-Investigación. Prestación de facilidades para la docencia en la comunidad, particularmente en los Puestos Médicos y Puestos de Salud. Preparación de los convenios marco y específicos de acuerdo a las normas elaboradas.
ACCIONES
Diversas acciones a cargo del IDREH y el Comité de Articulación Docencia-Atención de Salud-Investigación del Consejo Nacional de Salud o su equivalente.

PROBLEMA Nº 19 - DESARTICULACIÓN DOCENCIA - ATENCIÓN DE SALUD
No existe rectoría del Ministerio de Salud ni concertación o coordinación entre el Sistema Nacional de Salud y las universidades e institutos superiores de formación de recursos humanos en salud, que permitan una articulación entre el perfil ocupacional definido por el MINSA y el sistema de salud, y el perfil educacional de las entidades formadoras. No existen criterios para la asignación del campo clínico en los servicios de salud del Ministerio de Salud, ESSALUD y sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales para que todas las universidades con facultades o escuelas de las ciencias de la salud cuenten con convenios idóneos para hacer uso de los establecimientos y servicios de apoyo. Tampoco se tienen normas que regulen el proceso de articulación docencia-atención de salud.
PROPUESTA - ARTICULACIÓN DOCENCIA - ATENCIÓN DE SALUD
Responsabilidad rectora del Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos para la regulación del proceso docencia-servicio, así como del Comité de Articulación Docencia-Atención de Salud-Investigación del Consejo Nacional de Salud o su equivalente para la correspondiente articulación. Concertación de la distribución por áreas de influencia asignadas a las facultades o escuelas de ciencias de la salud, y elaboración de bases para la suscripción de convenios marco y específicos entre las entidades formadoras de recursos humanos y las prestadoras de salud. Evaluación por el IDREH de la posibilidad de dejar en suspenso la suscripción de nuevos convenios hasta que se apruebe la nueva norma que regule la articulación docencia-atención de salud-investigación.


ACCIONES

Elaboración y aprobación de una mejor Ley General de Salud, procedimiento que se menciona en el Anexo B.3. Evaluación y preparación de los proyectos pertinentes de nuevas normas por el IDREH y coordinación de acciones por el Comité de Articulación Docencia-Atención de Salud-Investigación del Consejo Nacional de Salud o su equivalente.



E. INVESTIGACIÓN EN SALUD
1. ANTECEDENTES
La nueva Ley del Ministerio de Salud N° 27657 establece que el Ministerio es el ente rector del sector salud y que el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos tiene como misión conducir las actividades de investigación académica. Anteriormente el Decreto Legislativo Nº 584 definía al Ministerio de Salud como ente rector del sector, competente en la investigación y desarrollo de tecnologías en salud, y con la función de fomentar, orientar y divulgar las investigaciones y desarrollo de tecnologías adecuadas a la realidad.
El Ministerio de Salud nunca ha ejercido la rectoría en investigación de salud que le corresponde, ni ha identificado, propuesto o definido los instrumentos normativos, administrativos y financieros sectoriales para cumplir con su función. En el período 1981- 1995 asumió dicho rol el CONCYTEC. El quinquenio 1985-1990 se caracterizó por un elevado presupuesto que permitió ejecutar programas de apoyo en todas las áreas del conocimiento incluyendo salud. De 1990 a 1995, pese al derrumbe presupuestal producido para la investigación en general y en salud, se logró el Convenio CONCYTEC / OPS por tres años, que facilitó un financiamiento compartido.
El Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología - CONCYTEC fue creado en 1981 por Decreto Legislativo Nº 212. Es un Organismo Público Descentralizado dependiente de la Presidencia del Consejo de Ministros, cuya misión es el fomento, la coordinación y la orientación de la investigación científica y tecnológica en el Perú. Tiene un órgano desconcentrado que es el Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico.
Los recursos financieros asignados a esta entidad, con excepción del trienio 1987-1989, fueron escasos, situación que empeoró con la hiperinflación de 1989-1990. A inicios de los años noventa la capacidad instalada en el campo del desarrollo científico y tecnológico se redujo a su mínima expresión. Además, los recursos del CONCYTEC se repartieron sin establecer prioridades, sin que hubiera una orientación estratégica y fueron distribuidos en montos que impidieron a los proyectos repercutir significativamente en el desarrollo de las capacidades científicas y tecnológicas. En los años noventa nuevas normas administrativas hicieron perder su autonomía al CONCYTEC y lo anexaron al Ministerio de Educación, debilitando aún más sus posibilidades de acción efectiva.
Al inicio del siglo XXI el atraso científico y tecnológico en el Perú es crítico. Durante la década de los noventa el gasto en investigación científica y tecnológica se mantuvo en alrededor de 30 a 35 millones de dólares, el mismo de treinta años antes.


2. PROBLEMAS, PROPUESTAS Y ACCIONES



PROBLEMA Nº 20 - AUSENCIA DE RECTORÍA EN INVESTIGACIÓN DE SALUD
Ausencia del Ministerio de Salud para ejercer la rectoría que le corresponde en investigación y falta de una estructura técnico-normativa. Las innovaciones tecnológicas incorporadas no han logrado el nivel de “dominio tecnológico” deseable y posible.
PROPUESTA - CREACIÓN DE LA DIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA Y DESARROLLO DE TECNOLOGÍA EN EL IDREH
Creación de la Dirección de Gestión de Investigación Científica y Desarrollo de Tecnología en el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos - IDREH, como órgano rector de promoción, evaluación y apoyo al desarrollo de la ciencia y tecnología de salud. La concertación y coordinación se realizará por el Consejo Nacional de Salud a través de su Comité de Articulación Docencia-Atención de Salud-Investigación o su equivalente.
ACCIÓN
Decisión política luego de aprobarse el presente Informe.

PROBLEMA Nº 21 - POLÍTICAS AUSENTES EN INVESTIGACIÓN DE SALUD
Ausencia de una política sectorial de investigación.
PROPUESTA - LINEAMIENTOS DE POLÍTICA SECTORIAL DE INVESTIGACIÓN
Visión: Investigación en salud y tecnología orientadas al desarrollo y prioridades nacionales.

Lineamientos de Política





  • Realizar un análisis actualizado de la situación de la investigación y tecnología en salud.

  • Definir las prioridades de investigación en salud.

  • Elaborar una agenda y diseñar una estrategia de desarrollo científico e innovación tecnológica para el mediano plazo.

  • Identificar y definir los instrumentos normativos, administrativos y financieros.

  • Crear y promover la red de fuentes de información científico-tecnológica relevantes y actualizadas en salud, así como una red de asesoría y apoyo técnico para la investigación y la innovación tecnológica.

ACCIÓN
Incorporación a los Lineamientos de Política Sectorial.

PROBLEMA Nº 22 - FALTA DE DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
Indefinición de prioridades de investigación en salud.
PROPUESTA - DEFINIR PRIORIDADES DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
Definir las siguientes prioridades de investigación en salud, donde se dirigirán recursos y esfuerzos:


  • Ciudadanía en salud: Derechos y deberes.

  • Promoción, participación y atención primaria de salud.

  • Alimentación y nutrición.

  • Salud de madre, niño y adolescente.

  • Prevención y control de los problemas más frecuentes de salud.

  • Poblaciones rurales y urbano marginales.

  • Desempeño del sistema y los servicios de salud.

  • Aseguramiento público en salud.

  • Desarrollo de la salud en la seguridad social.

  • Salud ocupacional.

  • Salud ambiental.

  • Recursos humanos de salud.

  • Producción y calidad de insumos.

  • Financiamiento en salud.


ACCIONES
Decisión política del Ministerio de Salud y coordinación por el SNDS.

PROBLEMA Nº 23 - ESCASO FINANCIAMIENTO PARA INVESTIGACIÓN EN SALUD
Muy poco financiamiento para la investigación.
PROPUESTA - PROMOVER LA CREACIÓN DE UN FONDO DE APOYO A LA CIENCIA Y TECNOLOGÍA EN SALUD
Promover la creación de un fondo de apoyo a la ciencia y tecnología en salud con recursos financieros públicos y privados, nacionales y de cooperación externa, y mejorar la coordinación intersectorial con CONCYTEC.
ACCIONES
A cargo de la Dirección de Gestión de Investigación Científica y Desarrollo de Tecnología del Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos que ha sido propuesta.

F. MEDICAMENTOS
1. ANTECEDENTES
La salud es una necesidad esencial de la persona humana y su satisfacción constituye una prioridad social para el Estado. Los medicamentos, productos estratégicos de salud, son recursos sanitarios susceptibles de influir en el estado de salud de la

población, teniendo importancia en la prevención de las enfermedades y en la recuperación de la salud. Con frecuencia forman parte de la primera intervención en respuesta a una enfermedad y su proporción en la estructura del gasto sanitario es significativa; no obstante, en muchos casos son los primeros en sufrir las restricciones presupuestales.


El medicamento por su estructura y efecto tiene relación estrecha con los conceptos farmacológicos y clínicos. Sin embargo, por su afinidad con la salud se considera un bien social, que debe ser regulado y supervisado en todas las actividades de la cadena de suministro, dentro de criterios éticos y técnicos que aseguren su uso racional.
El sector farmacéutico peruano se caracteriza por la presencia de laboratorios nacionales que conforman ADIFAN en número de 21, que utilizan tecnología y procesos con poca innovación y producen medicamentos de marca y genéricos. La participación en el mercado de los productores nacionales es de 40% en unidades y 30% en valores(4). Por otro lado, se identifican empresas representantes multinacionales, agrupadas en ALAFARPE, que cerraron sus plantas manufactureras y se convirtieron en comercializadoras y/o importadoras con patentes extranjeras. Los productos importados representan el 60% de participación en el mercado en unidades y 70% en valores4.
En la década de los 90 -al instalarse en el país una economía de libre mercado- con la promulgación de la Ley 25596 que establece un sistema de registro flexible, se hipertrofia la oferta de medicamentos sin considerar las necesidades de salud de la población.
El mercado de medicamentos, como parte integrante del sector salud, exhibe estructuras de competencia imperfecta, siendo a la vez estrecha su interdependencia con los servicios de salud. Característica básica de este mercado es que quien consume no siempre elige, quien elige no paga y quien paga frecuentemente es un tercero que no elige ni consume, lo que genera intereses contrapuestos. Otras características son la asimetría en la información, competencia limitada, protección a las patentes, lealtad a la marca y segmentación. Esto último se explica en que existiendo un número importante de laboratorios y/o empresas comercializadoras, se da una alta concentración en la oferta al desagregarla por grupos terapéuticos y/o por enfermedad, lo que se denomina las “bandas terapéuticas”.
El análisis de precios de los medicamentos puede involucrar diferentes dimensiones; sin embargo, el crecimiento sostenido de los mismos está estrechamente vinculado a la estrategia competitiva de las empresas del sector farmacéutico. Adicionalmente, se observa que los precios de venta no están relacionados a los costos de producción, sino que obedecen a estrategias comerciales. Siendo pobre la información en torno al tema, no se pueden generar conclusiones.
Con relación a precios, el comportamiento del mercado muestra un incremento progresivo encima de la inflación y devaluación, invirtiéndose la relación unidades/valores que siempre existió, lo que evidencia la conducta de compensar la contracción de los volúmenes de venta con la elevación de los precios ex-planta.
La información encontrada nos muestra que, independientemente del nivel de ingreso, el mayor gasto de la población en salud corresponde a medicamentos. Por niveles de ingreso trimestral (sin subsidio) las cifras varían de 78% para el primer nivel de ingreso (menos de S/. 1,000) a 71% para un nivel de ingreso entre S/. 8,000 y S/. 9,0005.
Son factores que influyen en el acceso a los medicamentos la cobertura de los servicios de salud, las políticas de financiamiento, el mercado farmacéutico, la regulación estatal, la normatividad legal y el grado de desarrollo del suministro. Además intervienen otros agentes que deciden la demanda (prescriptores y dispensadores), los cuales están influenciados por el mercadeo farmacéutico.
En respuesta a este contexto se hacen imperativas las propuestas, a las que debe darse viabilidad con decisión política y abordarse dentro del sistema de salud, para garantizar el acceso con oportunidad al medicamento seguro, eficaz y de calidad con costo-beneficio comprobado, a precios razonables y utilizado racionalmente. En esta perspectiva, las propuestas tienen como objetivo específico la reestructuración de las funciones del órgano rector del medicamento, dotándolo de nuevos instrumentos de gestión, procedimientos de monitoreo y evaluación eficientes, orientadas a las reales necesidades de salud del usuario y considerando la efectiva capacidad económica de la población. Comprenden asimismo un conjunto de procesos que forman el subsistema farmacéutico, con un modelo de suministro de medicamentos organizado, coordinado, descentralizado y funcionalmente operativo, con capacidad para atender a toda la población.

2. PROBLEMAS, PROPUESTAS Y ACCIONES



PROBLEMA Nº 24 - INADECUADA POLÍTICA DE MEDICAMENTOS
Inadecuada Política Nacional de Medicamentos. La vigente no hace posible la formulación de objetivos y metas acordes a las necesidades de la población y las prioridades sanitarias.
PROPUESTA - LINEAMIENTOS DE POLÍTICA SECTORIAL DE MEDICAMENTOS
Visión: Uso racional del medicamento seguro, eficaz y de calidad, oportuno, con costo-beneficio comprobado, disponible y equitativamente accesible a toda la población.


  • Políticas referidas a fortalecer la rectoría y la coordinación

  • Fortalecer la DIGEMID y desarrollar el subsistema farmacéutico de medicamentos en todos los niveles del sistema de salud, así como la asistencia técnica a las regiones.

  • Estandarizar los procedimientos e información del conjunto de procesos que conforman el subsistema farmacéutico para mejorar la calidad del mismo.

  • Implementar una red de vigilancia epidemiológica y fortalecer el programa de fármaco-vigilancia.

  • Revisar la legislación vigente en materia de medicamentos, particularmente de las normas para el registro sanitario de establecimientos y productos farmacéuticos.




  • Políticas referidas al acceso equitativo y universal de la población peruana a medicamentos esenciales

  • Crear mecanismos para asegurar la disponibilidad de medicamentos genéricos esenciales.

  • Priorizar la asignación de recursos presupuestales que posibiliten el cumplimiento de la política de medicamentos.

  • Asegurar un adecuado suministro de medicamentos necesarios en situaciones de emergencia y desastres.




  • Política referida a la seguridad, eficacia y calidad de los medicamentos

  • Desarrollar un eficiente programa de control y vigilancia sanitaria de medicamentos a fin de garantizar su calidad.




  • Políticas referidas al uso racional de medicamentos

  • Promover la prescripción, dispensación y uso racional del medicamento.

  • Fomentar una cultura de uso racional del medicamento y desarrollar los criterios éticos en la promoción de los mismos.




  • Política referida a regulación y control efectivo de la producción, importación, comercio y uso de los medicamentos

  • Fortalecer los mecanismos de regulación del mercado para garantizar la calidad, competitividad, disponibilidad, precios asequibles y protección al consumidor.


ACCIÓN
Incorporación a los Lineamientos de Política Sectorial.


PROBLEMA Nº 25 - USO Y GASTO IRRACIONAL EN MEDICAMENTOS
Irracionalidad en el uso y en el gasto de los medicamentos que afecta a la población, pues reduce el acceso a estos recursos y tiene consecuencias en la calidad de la prestación.
PROPUESTA - ORGANIZACIÓN Y DESARROLLO DEL SUBSISTEMA FARMACÉUTICO
Organización y desarrollo del subsistema farmacéutico de suministro de medicamentos, sustentado en las necesidades de medicamentos de la población. Se inserta en la visión sectorial sistémica de las instituciones públicas y privadas. Los objetivos sociales como la equidad requieren de la intervención del Estado. La complementariedad entre el sector público y privado en el subsistema farmacéutico, debe apuntar a:


  • Garantizar el acceso equitativo a los medicamentos priorizando los medicamentos esenciales.

  • Promover el consumo racional de medicamentos como mandato para todo el sector, dando prioridad a los genéricos.

  • Fomentar la eficiencia de los recursos humanos y económicos para medicamentos.

  • Asegurar el cumplimiento de las normas de calidad en todo el proceso de suministro de medicamentos (Gráfica 1).




    • Espacio Financiador

En el contexto de salud se identifican a:



  • MINSA, financia con el presupuesto nacional a través de programas y estrategias como el Seguro Integral de Salud.

  • Seguro Social de Salud, financia con su fondo a través de ESSALUD y EPS el gasto de los asegurados y derechohabientes del régimen contributivo.

  • Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, financian con el presupuesto nacional.

  • Seguros privados, financian con los fondos constituidos con el aporte de sus afiliados.

  • Gasto familiar, que corresponde al “gasto de bolsillo” de la población en general, permaneciendo excluidos los que carecen de recursos económicos.




    • Espacio Prestador de Servicios

El suministro de medicamentos constituye un soporte estratégico para el modelo de prestación de servicios y por tanto de la atención integral de salud. Acorde a la organización del sistema de salud, la prestación de los servicios se brinda a través de establecimientos públicos y privados.



GRÁFICA 1



En el sistema de salud, el subsistema farmacéutico tiene presencia funcional en todos los espacios de competencia. Actúa como un ente dinamizador de las actividades del suministro de medicamentos y catalizador de cambios para lograr la mejora en el uso. Se sustenta en el subsistema de información, empleando data relevante clínica y de gestión para la toma de decisiones (Gráfica 2).






    • Componentes del subsistema farmacéutico

Son los procesos interdependientes de acreditación, calidad, suministro, financiamiento e información, que deben actuar articuladamente.


ACCIONES
A cargo de DIGEMID y del Consejo Nacional de Salud a través del Comité de Medicamentos o su equivalente.

PROBLEMA Nº 26 - INADECUADA REGULACIÓN DE MEDICAMENTOS
La regulación de medicamentos constituye una necesidad básica no satisfecha. El gobierno central (Ministerio de Salud) y el órgano oficial (DIGEMID) no han asumido su función reguladora de medicamentos debido a que la normatividad existente no constituye soporte legal suficiente. Con la apertura en el país de la economía al libre mercado, se aprobaron normas legales dentro del marco de esta actividad sin tener en cuenta el rol social del medicamento en el contexto de la salud, superponiendo los intereses económicos y comerciales al interés sanitario. Al no responder a las reales necesidades de medicamentos de la población y no constituir garantía de calidad, la normatividad aparece desfasada, con vacíos e inconsistencias legales.
PROPUESTA - NUEVA LEGISLACIÓN
En la nueva legislación se debe considerar lo siguiente:

  • Establecer la preeminencia de los objetivos sociales y técnicos sobre los económicos.

  • Replantear las funciones del Estado y reestructurar los organismos competentes.

  • Regular la oferta de medicamentos acorde a las necesidades sanitarias.

  • Asegurar el acceso a medicamentos esenciales de calidad.

  • Garantizar la calidad de los medicamentos que se comercian y emplean, en todo el proceso de suministro.

  • Promover el uso racional de los medicamentos.

  • Focalizar adecuadamente el gasto en medicamentos, tomando en cuenta la correlación salud-pobreza.

  • Desarrollar una perspectiva de atención de salud y farmacéutica para mejorar la calidad del uso de los medicamentos.


ACCIONES
Modificar la Ley General de Salud Nº 26842.

PROBLEMA Nº 27 - REGISTRO SANITARIO ANTITÉCNICO
El registro sanitario -valioso instrumento de gestión- por su actual carácter de “automático” es antitécnico, no responde a los criterios de racionalidad y no garantiza la calidad de los medicamentos por la poca confiabilidad de los requisitos exigidos.
PROPUESTA - PROCESO DE ACREDITACIÓN
El registro de medicamentos tiene que ver directamente con la oferta. El criterio de racionalidad, a través de los requisitos técnicos y otros criterios como costo-eficacia, deberá posibilitar una oferta acorde a las necesidades de salud de la población y a los derechos de la ciudadanía.
El proceso incluye la autorización sanitaria (registro) de establecimientos farma-céuticos, insumos y productos farmacéuticos. Constituye la puerta de ingreso al sistema de calidad.
ACCIONES
A cargo de DIGEMID.

PROBLEMA Nº 28 - INADECUADO CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA
No se ha asumido la actividad de control y vigilancia sanitaria indispensable para garantizar la calidad de los medicamentos. Los criterios utilizados como soporte de las inspecciones así como la norma de INDECOPI (Res. No. 003-96-CSA), no constituyen estándares básicos de control. Por tanto, los aparentes logros alcanzados no convalidan la calidad de los medicamentos.
PROPUESTA - PROCESO DE CALIDAD
La calidad auténtica es el valor diferencial de productos y servicios, y en relación con el uso de medicamentos se define como el conjunto de atributos que debe cumplir un producto farmacéutico o un servicio (médico o farmacéutico) a fin de satisfacer con seguridad y eficacia una necesidad de salud. En la calidad de los medicamentos influyen diversos factores que deben mantenerse bajo estricto control en todas las etapas y procesos, con la finalidad de garantizar su calidad y minimizar el riesgo y los efectos que de éste pudieran derivarse. Comprende también las buenas prácticas y la calidad del almacenamiento.
La garantía de la calidad es responsabilidad del Estado. Es un ciclo que se inicia con el Registro Sanitario de establecimientos, insumos y productos, continúa con el control analítico efectivo del producto final y se prolonga hasta la vigilancia sanitaria. Un aspecto fundamental es el control de calidad del medicamento en los distintos servicios públicos y privados con muestreo continuo.
ACCIONES
A cargo de DIGEMID. Consultorías.


PROBLEMA Nº 29 - BARRERA DE ACCESO A MEDICAMENTOS
El problema de accesibilidad a medicamentos tiene diferentes marcos, pero con un denominador común: la pobreza. Importantes sectores de la población no acceden a medicamentos por razones de carácter económico y porque el subsidio público no ha sido focalizado eficientemente a estos grupos poblacionales. En los servicios públicos de salud, el desabastecimiento periódico de algunos medicamentos de uso crítico por problemas financieros o logísticos constituye también una limitante al acceso a estos recursos. Además, el sistema de suministro está desarticulado y es ineficiente, lo que dificulta la rectoría.
PROPUESTA - PROCESO DE SUMINISTRO
Tiene que ver directamente con la provisión y el acceso. La OMS ha establecido cuatro condiciones a cumplirse en el suministro:

    • Selección racional de medicamentos basada en un listado de medicamentos esenciales y protocolos de tratamiento.

    • Precios asequibles para el gobierno, proveedores y consumidores.

    • Financiamiento sustentable a través de mecanismos como la utilización de ingresos (autofinanciamiento) o seguros sociales.

    • Suministro de medicamentos autosuficiente que incorpore una combinación eficiente de servicios privados y públicos.

En el modelo que se plantea, acorde a los postulados de la OMS y a las necesidades de salud, se parte de un Petitorio Nacional Coordinado de Medicamentos Esenciales, aprobado por el Consejo Nacional de Salud y vigente para todo el sistema, el cual constituirá un documento referencial para la formación de petitorios institucionales y locales.


La provisión de medicamentos dará prioridad a los genéricos. La negociación y las adquisiciones se harán coordinadamente por todo el sistema de salud en el nivel central, acorde al principio de subsidiariedad y con pleno respeto a las autonomías institucionales. Se realizarán a través de licitaciones marco, con información coordinada. Adquisiciones complementarias de pequeño monto y la distribución serán descentralizadas e institucionales, aplicando mecanismos modernos y eficientes.
ACCIONES
A cargo de DIGEMID y del Consejo Nacional de Salud a través del Comité de Medicamentos o su equivalente. Consultorías para el diseño del proceso de cuantificación y programación de necesidades de medicamentos de servicios e instituciones, así como para el diseño del mecanismo coordinado para la adquisición eficiente.

PROBLEMA Nº 30 - USO INADECUADO DE MEDICAMENTOS
El uso racional de medicamentos, asumido como objetivo de una política nacional de medicamentos, sólo aparece como algo declarativo. Se siguen usando inapropiadamente debido a ausencia de regulación, automedicación irresponsable, prescripciones inadecuadas e información no ética. Además, hay diversidad de criterios clínicos en el manejo de los problemas de salud que incrementan el gasto en medicamentos.
PROPUESTA - USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Requiere formular estrategias que trascienden el ámbito sanitario. Fomentar el uso racional del medicamento desde las universidades y los servicios de salud. Desarrollar criterios éticos para la promoción de los medicamentos. Aprobar y generalizar protocolos de tratamiento.
Una estrategia moderna que contribuye importantemente al uso racional es jerarquizar los medicamentos de acuerdo a su valor terapéutico, teniendo en cuenta la información científica disponible. La clasificación puede comprender tres grupos:


  • Medicamentos con valor terapéutico científicamente comprobado.

  • Medicamentos con valor terapéutico dudoso.

  • Medicamentos sin valor terapéutico comprobado científicamente.


ACCIONES
A cargo de DIGEMID y del Consejo Nacional de Salud a través del Comité de Medicamentos o su equivalente. Consultorías.

PROBLEMA Nº 31 - INSUFICIENTE FINANCIAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS
Escasa e ineficiente asignación de recursos económicos e ineficiencia en el gasto de medicamentos.
PROPUESTA - MEJOR FINANCIAMIENTO
La disponibilidad y el acceso a los medicamentos esenciales por la población pobre y vulnerable requiere del financiamiento como condición esencial. Son fuentes fundamentales de recursos para este fin los del Estado y la aplicación del principio de solidaridad a través de un fondo mancomunado, mediante estrategias de aseguramiento. La experiencia de los seguros públicos ha demostrado la importancia de manejar eficientemente el financiamiento destinado a medicamentos, porque asegura la viabilidad y posibilita la prestación de salud al establecimiento y al paciente.
ACCIONES
A cargo de DIGEMID y del Consejo Nacional de Salud a través del Comité de Medicamentos o su equivalente.

PROBLEMA Nº 32 - SUBSISTEMA DE INFORMACIÓN DESARTICULADO
El subsistema de información sectorial está disperso y desarticulado.
PROPUESTA - ORGANIZACIÓN DEL SUBSISTEMA DE INFORMACIÓN
El manejo gerencial de información sanitaria, mediante el empleo de estándares de salud y transacciones establecidas, permite integrar el subsistema de información. Es imprescindible oficializar el Código Único de Medicamentos (CUM) como elemento de identificación del recurso farmacéutico y hacer obligatorio el empleo de la Denominación Común Internacional - DCI como descriptor oficial y de uso en las instituciones.
Los procesos del subsistema farmacéutico se complementan con el subsistema de servicios de salud y el subsistema de financiamiento, contando con el soporte del subsistema de información y teniendo como regulador al proceso de control.
ACCIONES
A cargo de DIGEMID y del Consejo Nacional de Salud a través de los Comités de Medicamentos y de Planificación e Información Coordinadas o sus equivalentes.


G. INVERSIÓN EN SALUD



1. ANTECEDENTES


  • Organizacionales

El sistema de salud está integrado por diversidad de instituciones o elementos. Como todo sistema, se define necesariamente como un conjunto de elementos relacionados entre sí funcionalmente, de modo que cada elemento de él es función del otro para la producción de un resultado. La tarea de iniciar el proceso de organización de un sistema de salud de ámbito nacional con instituciones tradicionalmente separadas entre sí -debido al origen y destino de sus recursos- no sólo es fundamental sino, por ello mismo, compleja.


Las instituciones o elementos desarrollan sus actividades al amparo de regímenes de propiedad, productividad y rentabilidad distintos entre sí. Sólo por simple facilidad metodológica se les clasifica en dos grandes grupos: “de mercado” y “de no mercado”. Entre estas últimas, por ejemplo, se considera a las empresas de mercado que financian y brindan servicios de salud a sus trabajadores invirtiendo recursos propios en sus propias instalaciones. Lo mismo podría decirse del régimen contributivo de la seguridad social y de las instituciones sin fines de lucro. Es obvio que los elementos del sistema no son homólogos.


  • Legislativos

Actualmente, de acuerdo a la legislación vigente (Ley 27293) los proyectos de inversión pública deben cumplir plenamente los siguientes requisitos: tener el respectivo estudio de preinversión (perfil, pre factibilidad o factibilidad, según la complejidad del proyecto), su programación trianual y el establecimiento de las prioridades nacionales. En el Ministerio de Salud existe un proceso reglamentado para los proyectos de inversión que establece los requisitos que es preciso cumplir para su autorización y validación.


La actual legislación relacionada a la inversión en salud plantea parámetros que es preciso analizar y modificar para adecuarlos al SNDS. Tal es el caso de:


  • El Decreto Ley N° 22083, Ley de Preinversión, y su respectivo reglamento. Es la más antigua y de mayor vigencia en el sector público nacional. Norma el proceso de asignación de recursos para el desarrollo de estudios de preinversión. Su vigencia quedó en suspenso con la desactivación del INP en 1992.

  • Resolución Suprema N° 166-2001-EF del 09 de marzo de 2001, que conforman la Comisión Técnica para elaborar un Plan Conjunto de Inversiones entre el MINSA, ESSALUD y las FFAA y PNP para el período 2001-2006.

  • Ley 27293, Ley del Sistema Nacional de Inversión Pública, de 09 de julio de 2000.

  • Decreto Supremo N° 086-2000-EF, Reglamento de la Ley del Sistema Nacional de Inversión Pública, de 14 de agosto de 2000.

  • Directiva N° 002-2000-EF/68.01 “Directiva General del Sistema Nacional de Inversión Pública”. Tiene por objeto establecer las normas técnicas, métodos y procedimientos de observancia obligatoria aplicables a los Proyectos de Inversión Pública que ejecuten las entidades y empresas del Estado, durante las fases de preinversión, inversión y post inversión.

  • Resolución Suprema N° 166-2001-EF, que establece lineamientos para una posterior creación del “Sistema Nacional de Servicios Coordinados de Salud”.

  • Resolución Ministerial N° 463-2001-SA/DM del 08 de agosto del 2001, que constituye la Comisión de Alto Nivel encargada de reiniciar el proceso de organización del Sistema Nacional de Salud.

  • Ley del Presupuesto Anual de la República, que periódicamente establece orientaciones para la ejecución presupuestal de la partida relacionada con equipamiento y obras públicas.

  • Leyes de Endeudamiento Externo, que establecen las condiciones y autorizaciones de las operaciones de endeudamiento externo.




  • Otros estudios e informes

En 1991, en respuesta a la situación de emergencia sanitaria debido a la rápida expansión del cólera en Latinoamérica y Centroamérica, el Consejo Directivo de la OPS/OMS encargó la elaboración del Plan Regional de Inversiones en Ambiente y Salud (PIAS), para ser ejecutado en el período 1993-2004. Los objetivos de este estudio, desarrollado en cerca de 20 países incluido el Perú, han sido:




  • Identificar los aspectos macroeconómicos y de la política explícita sobre inversiones en ambiente y salud.

  • Identificar y caracterizar los principales actores institucionales involucrados en los procesos de inversiones y sus interrelaciones.

  • Evolución y composición de las inversiones en ambiente y salud.

  • Nivel de compatibilidad entre el comportamiento de la política económica y las inversiones en ambiente y salud.

  • Análisis del ciclo de los procesos de las inversiones: generación de iniciativas de inversión, asignación de recursos y ejecución de las inversiones.

Para apoyar las estrategias de implementación del PIAS, se requiere: análisis sectorial, apoyo a la programación sectorial de inversiones, apoyo al desarrollo de perfiles de proyectos de inversión, procesos de reordenamiento sectorial y desarrollo institucional, y formación de recursos humanos. El plan ha sido desarrollado bajo el método de “evaluación rápida”, utilizando fundamentalmente fuentes secundarias.


Existe también un informe elaborado por la Comisión Técnica Multisectorial (CTMS) de la Resolución Suprema Nº 166-2001-EF. Dicha comisión tenía el encargo de elaborar un Plan Conjunto de Inversiones entre MINSA, ESSALUD y Sanidades de las FFAA y PNP; así como formular bases técnicas para el intercambio de servicios de salud. Al interior de dicha comisión existía una subcomisión de inversiones que elaboró las conclusiones y recomendaciones correspondiente a dicho campo. El informe concluye que la inversión debe ayudar a recuperar la capacidad instalada y la atención primaria (con criterio de equidad, solidaridad, integridad, racionalización, descentralización, calidad y atención por niveles de complejidad), orientándose preferentemente a grupos de menores recursos y vulnerables, y creándose programas pilotos.


  • Mercado de salud

Las instituciones productoras y prestadoras de servicios de salud y sus demandantes no conforman, entre ellos, lo que pueda llamarse un mercado, ni reproducen condiciones de mercado en el sentido usual del término. Este hecho dificulta la determinación de costos y precios, que son la base para determinar los flujos de inversión en la economía. En el “mercado” de la atención de salud hay asimetría de información entre usuarios y productores de servicios. El usuario acude al productor para comprar la información que desconoce y necesita. Esta particular situación dificulta la tarea de analizar con la debida precisión la magnitud y tendencias de la demanda y oferta de servicios. Además, tiene directa relación con los escasos niveles de prevención.


El diagnóstico de la situación basado en un estudio sectorial de balance oferta-demanda de servicios de salud señala que existen grandes brechas entre la demanda potencial y demanda efectiva de servicios de salud. Esta brecha o “demanda reprimida”, se explica por las barreras de acceso a los servicios, en particular las barreras económicas que enfrentan las poblaciones de menores recursos. Diversos estudios epidemiológicos indican que existe un desajuste entre la necesidad y la utilización de servicios de salud. Esta última está determinada fundamentalmente por la oferta de servicios de salud, la cual tiene poca flexibilidad para adaptarse a los perfiles epidemiológicos cambiantes de la población.
En el Perú el perfil de morbilidad expresa un período de transición, en el cual coexisten problemas de salud propios de un país poco desarrollado con problemas habitualmente observados en países con mayor desarrollo económico. Este proceso se ha intensificado notablemente en los últimos años, probablemente asociado a los cambios demográficos, particularmente el movimiento migratorio. Los cambios se perciben con mayor claridad a un nivel global; sin embargo, en un análisis desagregado tienen un curso diferente, que es indispensable conocer para prever la forma de enfrentar estos problemas.
Por otro lado, se evidencia una brecha de considerable magnitud entre la oferta potencial y la oferta efectiva, lo que en términos generales se traduce en altos grados de capacidad instalada ociosa y baja productividad de los recursos productivos. Asimismo, se aprecia que parte significativa de la producción de los establecimientos de alta complejidad corresponde a servicios de baja complejidad, elevándose así innecesariamente los costos de producción. Ello es fruto de la debilidad del sistema de salud, en el que no se encuentran bien articu-lados los diversos niveles de atención.
Brecha oferta-demanda.- Como se puede apreciar en la Gráfica 3, el cálculo de demanda normativa -efectuado sobre los supuestos que allí se indica- muestra considerable grado de subutilización de recursos y equipo. En utilización de consultorios el grado de utilización en los diversos departamentos del Perú oscila entre un máximo de 37.8 a un mínimo de 5.7. Similares rangos se producen con la ocupación de camas, salas de operación, salas de parto y utilización del tiempo de los médicos. A parecidas conclusiones arriba un estudio “prioridades de inversión pública y balance de oferta y demanda” que se llevara a cabo en 1999.
La subutilización de infraestructura y bienes de equipo y la duplicación de inversiones en salud es un dato importante en el análisis y planes de inversión en salud. La gráfica, las conclusiones de Ricardo Ariel Bitrán y los datos procesados de las ENNIV 1997-2000 revelan con claridad, en conjunto, que no es la disponibilidad de infraestructura y recursos el factor más gravitante en la desatención de salud de numerosos grupos de peruanos. Existe el criterio de atribuir ese alto porcentaje de desatención de salud a la insuficiencia en los montos de inversión, a dificultades geográficas de acceso, a desigualdades en la distribución territorial de las tecnologías médicas y a variables no médicas, como el grado de analfabetismo y carencia de servicios sanitarios o eléctricos. Estas últimas podrían atribuirse a un estado general de pobreza extrema. Así, brevemente descrita, la situación del sistema de salud muestra problemas de limitado acceso, inequidad, ineficiencia asignativa e ineficiencia operativa. Para hacer frente a estos problemas es necesario llevar a cabo cambios profundos.


2. PROBLEMAS, PROPUESTAS Y ACCIONES



PROBLEMA Nº 33 - INEXISTENCIA DE UNA POLÍTICA SECTORIAL DE INVERSIÓN EN SALUD
La inversión en salud ha decrecido relativamente como componente del gasto en salud desde 1995. Desde hace más de 30 años, las políticas de salud han privilegiado las inversiones en grandes hospitales con tecnología dirigida a enfrentar las condiciones de enfermedad, con demasiado énfasis en la asignación de recursos para la reparación de la salud, dejándose para un segundo plano la promoción y protección.
La ausencia de coordinación en el sistema de salud y el modelo de atención vigente, han determinado una falta de direccionamiento hacia los primeros niveles, generando en relación con la inversión lo siguiente:


  • Centralismo y concentración de recursos en ciudades importantes, induciendo a inequidades con las poblaciones de zonas rurales y urbano marginales.




  • Inversión no ligada a objetivos de salud nacionales, como estrategia para reducir costos y generar ahorros en el sistema.




  • Desarticulación de la inversión, que profundiza las inequidades existentes y duplica las inversiones de los diversos prestadores en un mismo escenario, en perjuicio de la economía del sistema.



GRÁFICA 3

USO, OFERTA POTENCIAL Y DEMANDA NORMATIVA

DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS



PROPUESTA - LINEAMIENTOS DE POLÍTICA SECTORIAL DE INVERSIÓN EN SALUD
Visión: Sistema de salud coordinado, armónico y descentralizado que asegure un proceso eficaz de inversión en salud, permita satisfacer las necesidades de toda la población y evite duplicaciones.
Objetivos generales


  • Fortalecimiento de la rectoría del Ministerio de Salud.

  • Acceso a la atención integral con servicios de salud de calidad, adecuados a las necesidades de la población con criterios de equidad.


Objetivos específicos


  • Descentralización y modernización del sector, dotándolo de mayores recursos a través de nuevas modalidades de gestión y financiamiento.

  • Optimización de la oferta de servicios de salud.

  • Mejoramiento del equipamiento y mantenimiento de los establecimientos de salud.

  • Desarrollo de un plan estratégico de inversiones en el mediano plazo.


Lineamientos de Política


  • Procesar el Planeamiento Estratégico Multisectorial de Inversiones Públicas y Privadas (PEMIP), que a su vez sirva de marco para la definición de la política y estrategia nacional de inversión.

  • Vincular la inversión a objetivos de salud nacionales como estrategia para reducir costos y generar ahorros.

  • Promover el consenso de objetivos y estrategias para la inversión de salud.

  • Ampliar y mejorar la infraestructura, equipamiento y mantenimiento de los bienes patrimoniales y equipo, priorizando el primer nivel de atención.

  • Fomentar una cultura de mantenimiento de las inversiones.

  • Destinar como mínimo 5% del presupuesto total para las acciones de mantenimiento.

  • Asumir una estrategia de inversiones coordinadas de los prestadores públicos y privados, a efectos de orientarlas hacia los segmentos más necesitados y reducir las brechas en la atención.

  • Constituir un ente coordinador informativo del sistema de salud que efectúe estudios de perfiles epidemiológicos, de demanda de servicios y oferta de recursos por niveles de atención, con una visión integral de todo el sistema.

  • Incrementar la generación y ahorro de recursos con el fin de configurar una estructura económico financiera estable, lo que implica mejorar los ingresos en los diferentes prestadores, reducir costos de adquisición de insumos con estrategias de compra y la racionalidad de uso.

  • Optimizar la calidad de la gestión del sistema y asegurar su adecuada coordinación intersectorial, considerando la reducción de brechas presupuestales, utilizando sistemas de costeo efectivos, estandarizando los mecanismos de pago según niveles y mejorando la gestión administrativa mediante la estandarización de procesos y procedimientos.


ACCIONES
Incorporación a los Lineamientos de Política Sectorial. Voluntad política, redefinición de inversiones y modificaciones legales, financieras y administrativas para permitir cambios rápidos a corto y mediano plazo, sin descuidar los objetivos y metas de largo plazo.

PROBLEMA Nº 34 - ESCASEZ DE RECURSOS PARA INVERSIÓN EN SALUD
El promedio anual de gasto corriente del sector público en el período 1990-2000 es US $ 9,107.5 millones a valores del 2000. Dentro de esta suma cabe perfectamente la posibilidad y hasta la certeza, de lograr una mayor eficiencia del gasto corriente del orden de por lo menos el 3.5%.
PROPUESTA - AUMENTAR LOS RECURSOS DEL SECTOR SALUD, ESPECIALMENTE DE INVERSIÓN
Crear, mediante el ahorro por eficiencia en el gasto corriente presupuestal, un fondo especial de fideicomiso para elevar la disponibilidad de recursos del sistema, destinado a la atención de salud de las zonas de extrema pobreza. Las técnicas preferentes serían la aplicación de análisis costo-beneficio (ACB) y costo eficiencia (ACE) en la evaluación de los programas y asignaciones y otros métodos exante y expost a la presentación anual del Presupuesto del sector público.
La inversión en salud, como toda inversión, está dirigida a aumentar el patrimonio de bienes de equipo e infraestructura que se decidan para lograr resultados en el sector. Metodológicamente, debería efectuarse la medición de las necesidades de salud de la población y, en esa medida, proyectar los requerimientos de inversión para satisfacer la demanda actual en el mediano y largo plazo.
Entre los factores que pueden decidir los flujos de inversión aplicables a un sistema de salud se considera una adecuada contabilidad de costos. Dada la heterogeneidad de los prestadores de salud, sus distintos regímenes administrativos, sus distintas maneras de valuar el costo del capital con el que trabajan (las diferentes tasas de descuento que atribuyen a la inversión) y hasta el mal uso de los recursos de que disponen, podría producirse, dentro del sistema, costeos inadecuados u ocultos que restarían eficiencia global al sistema.
Como el mal uso de los recursos es siempre un mal social y como es necesario mantener la competencia por la calidad y la eficiencia de los servicios, se propone un organismo o redes de organizaciones locales de revisión de normas (como ocurre en otros sistemas nacionales) o, como alternativa, organismos gremiales especializados en auditoría médica y de salud a los que el Consejo Nacional de Salud podría pedir referencias de eficiencia.
Como técnica de contención de costos de atención de salud -que en el último decenio se elevaron considerablemente por encima del índice de precios al consumidor (IPC)-, y como herramienta para garantizar una asignación más racional de recursos, se cuenta con dos procedimientos valorativos complementarios que pueden ser auxiliares permanentes en la toma de decisiones sobre inversiones, eficiencia y equidad, que son las metas del sistema de salud.
Los análisis ACB/ACE aplicados a la asignación de recursos permiten combinar la eficiencia económica medida en términos monetarios, con valores específicos de salud, tales como años de vida ahorrados o morbilidad evitada, a los que se da un valor monetario adicional. De este modo, se puede aplicar en un caso el ACB a la construcción de un hospital, comparando con otra alternativa de igual rango y el ACE a los años de vida ahorrados que “permita la comparación del costo por unidad de eficiencia entre alternativas contrarias pero destinadas a servir el mismo propósito básico”6.
Para nuestro caso, ambos procedimientos analíticos servirán para enfrentar el dilema entre la distribución per cápita o la inversión política de esa inversión. Bitrán sostiene en su informe que se “invirtió fuertemente en construir y habilitar establecimientos ambulatorios de salud en departamentos desfavorecidos. Sin embargo, un análisis econométrico sugiere que dichas inversiones no habrían alcanzado los resultados esperados en términos de mejoras apreciables en el estado de salud de la población beneficiaria“. (R. A. Bitrán, Resumen Ejecutivo)
ACCIONES
Presentación del Proyecto de Ley que se incluye en el Anexo B.2.

PROBLEMA Nº 35 - PLAN DE INVERSIONES EN SALUD DESCOORDINADO
Si el plan de inversión en salud de mediano y largo plazo se sigue elaborando sin coordinación y sin considerar cambios estructurales, significaría seguir haciendo más de lo mismo.
PROPUESTA - SUBSISTEMA DE INVERSIÓN SECTORIAL EN SALUD COORDINADO
El plan de inversión en salud debe tener como base el cuidado integral de la salud incluyendo el paquete de atención que se debe proyectar, la infraestructura y el equipamiento en cada nivel de atención y complejidad, y los requerimientos de recursos humanos y de sus competencias. Esto deberá ser contrastado con la oferta sectorial existente para identificar las brechas y requerimientos de inversión futura.
Para avanzar en el diseño del Subsistema de Inversión en Salud es importante analizar -para el supuesto caso de que se diera un acuerdo de los prestadores con respeto total de sus autonomías- las ventajas y limitaciones de constituir un fondo único de inversiones, con recursos del MINSA, ESSALUD y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. La alternativa es el mantenimiento separado de fondos de inversión. En ambos casos resulta de la mayor importancia formar un Banco de Proyectos de Inversión en Salud, cuyos criterios de eligibilidad sean comunes a todas las instituciones involucradas.
Algunas etapas para el funcionamiento del Subsistema de Inversión en Salud, serían las siguientes:


  • Conformación del Comité Permanente de Inversiones como instancia nacional de coordinación del subsistema de inversión, entre MINSA, ESSALUD y Sanidades de las Fuerzas Armadas y PNP.

  • Elaboración del estudio de balance oferta-demanda de servicios de salud e identificación de prioridades sectoriales de inversión 7.

  • Definición del plan nacional de inversión de corto, mediano y largo plazo.

  • Constitución del Banco de Proyectos de Inversión en Salud y determinación de criterios de priorización y elegibilidad de proyectos.

  • Establecimiento del marco metodológico para el planeamiento de inversiones sectoriales a nivel descentralizado.

  • Determinación del marco metodológico para la presentación de perfiles de proyectos de inversión por parte de las instancias descentralizadas.

  • Elaboración de los planes regionales de inversión de corto, mediano y largo plazo, y sustentación ante la instancia nacional de coordinación sectorial.

  • Aprobación por parte de la instancia nacional sectorial de los planes regionales de inversión regionales de corto, mediano y largo plazo.

  • Elaboración de perfiles de proyectos de inversión, enmarcados dentro del plan regional de inversiones aprobado.

  • Presentación de los perfiles de proyectos para su evaluación por parte del Banco de Proyectos.

Eventualmente podría considerarse la creación de una oficina nacional de inversiones en salud (dentro del esquema del subsistema nacional de inversiones en salud) con rectoría del MINSA, dedicada a la obtención de los objetivos estratégicos y que tenga entre sus funciones, por ejemplo: la revisión y selección de proyectos de pre-inversión y mejora de la infraestructura, equipamiento y los servicios de mantenimiento, entre otras. En esta oficina participaría el sector privado junto al MINSA, ESSALUD y sanidades.


ACCIONES
A cargo del Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Salud.

PROBLEMA Nº 36 - INADECUADA MODALIDAD DE COMPRA DE BIENES Y SERVICIOS
En distintos países, dentro del ámbito de la reforma del Estado, se ha centralizado y estandarizado las compras de bienes y servicios con el objeto de obtener mejores precios y consecuente ahorro de recursos, así como para reducir los casos de corrupción. Ello exige una adecuada planificación presupuestal y decisión política.
PROPUESTA - UNIFICAR, ESTANDARIZAR Y DEFINIR LA ESTRATEGIA DE MODALIDAD DE COMPRAS DE BIENES (EQUIPOS, MEDICINAS, ETC.) Y SERVICIOS
La idea es que se efectúe una compra anual a través de una oficina especializada dirigida por personal de comprobada honradez, que recibirá los requerimientos de todas las instancias y convocará a licitación por producto o servicio, el cual estaría estandarizado; es decir, será de las mismas características en todas las depen-dencias. Este procedimiento ha sido implementado con éxito en España donde es aplicado por regiones y ha permitido un ahorro promedio de 30%. Se estima, conservadoramente, que en el caso del Perú podría ahorrarse al menos 20% del monto destinado a la compra de bienes y servicios. Aún cuando la iniciativa se refiere a las compras generales de la administración pública, la propuesta concreta es para el SNDS. La uniformidad de marcas permite además tener en todo el país repuestos adecuados y disponibles, así como los técnicos especializados para un mejor mantenimiento. Es indispensable también la aprobación de procedimientos de compras que tomen en cuenta la transferencia de tecnología de ciertos bienes comprados (medicamentos, equipos, etc.).
ACCIONES
A cargo del Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Salud.

PROBLEMA Nº 37 - DESIGUALDAD DE CONDICIONES DE COSTO, PRODUCCIÓN E INVERSIÓN ENTRE LOS SECTORES PÚBLICO Y PRIVADO
Existen diferencias en el costo de producción de servicios entre el sector público y el sector privado, quienes compiten en el mercado de salud. En consecuencia, por efecto precio hay un desvío de la demanda hacia el sector público, acentuado por la crisis económica.
PROPUESTA - IGUALDAD DE CONDICIONES PARA EL SECTOR PRIVADO DE SALUD EN EL SISTEMA NACIONAL DESCENTRALIZADO DE SALUD
Considerando que se requieren acciones coordinadas entre los sectores público y privado para mejorar la atención y calidad de las nuevas inversiones, debe evaluarse el tratamiento tributario al sector privado de salud, tomando en cuenta los antecedentes que tiene el sector privado de educación y la legislación internacional comparada. Además, siendo la finalidad del servicio de salud reintegrar a la persona a sus actividades productivas que contribuyen con el sistema tributario, el paciente no debe pagar impuestos para su recuperación. Incluso puede evaluarse que la atención que realice el sector privado a la población en pobreza, pueda ser compensada a cambio del pago de impuestos.
ACCIONES
Ministerio de Salud y Ministerio de Economía.

PROBLEMA Nº 38 - AUSENCIA EN EL SECTOR DE PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS-ADMINISTRATIVOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE INVERSIÓN
Hay en curso un proceso de institucionalización de los mecanismos de gestión de las inversiones públicas a través de un Sistema Nacional de Inversión Pública - SNIP (Ley N°27293). Para el efecto se requiere contar con tres componentes: un marco institucional, un conjunto de normas y procesos técnicos y un sistema de información que abarque todo el proceso.
PROPUESTA - CAMBIOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE INVERSIÓN PÚBLICA


  • Impulsar la pronta instalación y operación de los mecanismos institucionales del SNIP, en todos los sectores y subsectores implicados en los procesos de inversión, de acuerdo a lo normado por la Ley 27293 y su Reglamento.

  • Difundir las normas y procesos técnicos establecidos por el MEF.

  • Diseñar y completar los estándares técnicos del sector.

  • Normar el seguimiento y monitoreo permanente de los principales proyectos públicos del sector.

  • Delegar responsabilidades a nivel regional y departamental a fin de minimizar los tiempos para la ejecución de las inversiones.

  • Descentralizar las decisiones, sobre todo para proyectos medianos y pequeños que no son de alcance nacional.


ACCIONES
Ministerio de Salud.

PROBLEMA Nº 39 - PROGRAMACIÓN PRESUPUESTAL DESARTICULADA
Las experiencias de reformas de salud muestran que estos procesos han adolecido de una orientación definida hacia el logro de un mejor estado de salud de la población. Por ello, el SNDS que se propone en el Perú requiere establecer un proceso de planificación orientado a articular el logro de resultados, con la programación de metas de producción de servicios de salud y sus costos.
El Ministerio de Salud, a través del Proyecto 2000, ha desarrollado el Sistema de Programación y Presupuesto (SPP), en coordinación con la Oficina General de Planificación, con la colaboración del Banco Mundial y la Organización Panamericana de la Salud. Antes de la creación del SPP los presupuestos del sector público y la correspondiente asignación de recursos financieros a las Direcciones de Salud (DISA) y sus Unidades Ejecutoras (UE) estuvieron basados en los gastos históricos ejecutados en el ejercicio anterior. Tradicionalmente se dio poca importancia a la relación entre la programación de actividades (metas físicas) y los costos de las mismas. Así, primero se formulaban los presupuestos y meses después se acometía la tarea de programar la producción de servicios, sin tomar en cuenta los recursos presupuestados.
A partir de 1997 el Ministerio de Economía y Finanzas instituye la Estructura Funcional Programática (EFP), como base para estimar las metas físicas que se deberían ejecutar en el ejercicio por presupuestar, induciendo con esto la necesidad de determinar costos para cada una de las actividades de producción (componentes) y poder así definir los correspondientes presupuestos. Para poder aplicar lo anteriormente dicho, el Proyecto 2000, en coordinación con la Oficina General de Planificación, diseña y desarrolla el Sistema de Programación y Presupuesto (SPP).
El SPP se pone en operación en 1997 en algunas DISAs a manera de pilotos, lo que llevó en el año siguiente al ajuste del sistema y su software. En 1999 la implementación se hace efectiva a nivel de 12 DISAs, para extender su uso el año siguiente a nivel nacional a solicitud del MINSA. Al 2001 se tiene implementado el SPP en las 34 DISAs y sus correspondientes 107 UE. El SPP está oficializado mediante Resolución Ministerial N° 144–2001-SA/DM y existen Comités de Presupuesto en todas las DISAs y la mayoría de UE. La determinación de metas se puede hacer ahora con base en datos y criterios eminentemente técnicos, tales como: análisis de situación de salud (ASIS), perfil institucional de demanda y oferta, prioridades nacionales y regionales de salud, criterios de programación de metas, homogenización de conceptos y procesos.
PROPUESTA - CONSOLIDACIÓN DE LA APLICACIÓN DEL SUBSISTEMA DE PROGRAMACIÓN Y PRESUPUESTO
El Sistema de Programación y Presupuesto (SPP) permite formular presupuestos basados en la programación de las actividades que desarrollan y en el costeo de las mismas. Se relaciona metas de producción de servicios de salud y sus respectivos costos (requerimientos financieros) con la disponibilidad de financiamiento prevista, constituyendo una herramienta para análisis de gestión y toma de decisiones gerenciales, así como un sistema de asignación de recursos basado en la eficacia, eficiencia y equidad.
Si bien el sistema ha sido diseñado e implementado en el MINSA, se propone su adecuación y aplicación en el marco de los Comités Regionales del SNDS. Con esto se posibilitaría un proceso unificado de planificación principalmente para el MINSA y ESSALUD, que parte de un análisis compartido de la situación de salud de la región, el establecimiento conjunto de prioridades y de metas para la región, así como de los criterios de asignación de recursos presupuestales para cada institución. Cabe mencionar que esto no presupone unificar los procedimientos internos de ejecución de fondos, que permanecerán autónomos.
El SPP ha sido implementado en 34 DISAs y sus respectivas 107 UE, permitiéndoles contar con la siguiente información, que es obtenida por Región, Sub Región, Unidad Ejecutora y centro asistencial:


  • Reportes de datos demográficos de los ámbitos de cada unidad operativa: DISA, UE, red o establecimiento de salud.

  • Perfil institucional por cada unidad operativa.

  • Criterios de programación de metas por cada subcomponente (cada una de las actividades o grupo de actividades específicas que realiza cada unidad operativa).

  • Metas por cada componente y subcomponente de la Estructura Funcional Progra-mática (EFP).

  • Costos totales, subtotales y unitarios globales y por factor productivo.

  • Maestro de niveles organizativos.

  • Maestro de partidas específicas y genéricas.

  • Maestro de unidades de medida.

  • Maestros de personal (ubigeos, por tipo de planillas, por tipo de servicios, por DISA o UE).

  • Distribución de tiempo de cada grupo o categoría de personal por cada subcomponente.

  • Modelos de insumos de consumo directo (utilización de insumos promedio y sus costos por cada actividad que realizan las unidades operativas).

  • Reporte de recursos anualizados.

  • Lista de precios de bienes de cada unidad operativa.

  • Cifras totales de presupuesto requerido y presupuesto equilibrado, globales y por grupos genéricos y específicos de gasto y por tipo de servicio (administrativos, generales, intermedios y finales), a cualquier nivel de la cadena funcional, por Región / sub región (DISA), Unidad Ejecutora y centro asistencial.

  • Fuentes y vías de financiamiento del presupuesto.

  • Causas de morbilidad y mortalidad por establecimiento.

  • Tipos de análisis y exámenes de servicios intermedios.

  • Gráfico de presupuestos por bienes, servicios, personal, programas, rubros y tipo de servicios.

  • Indicadores de gestión, de salud y financieros a nivel de DISA, UE y establecimientos de salud. Estos indicadores se encuentran en un módulo del SPP que aún no se ha usado porque requiere pequeños ajustes. Podrán ser usados en el siguiente ejercicio.


ACCIONES
A cargo del Ministerio de Salud y la Oficina General de Planificación.

H. INFORMACIÓN COORDINADA EN SALUD

1. ANTECEDENTES

El Ministerio de Salud para cumplir con sus funciones de conducción, supervisión, regulación y control del sistema de salud, necesita capacidades de recursos humanos y de tecnología que le permita, oportuna y eficientemente, producir conocimiento especializado, como insumo esencial para la implementación de los mecanismos de supervisión y regulación, así como para las actividades de monitoreo de la dinámica y desarrollo del sistema. En ese sentido, un aspecto crítico a resolver está relacionado con el desarrollo de estrategias de recolección, análisis y distribución de la información.





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