Historia clínica



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MANUAL

DEL

RESIDENTE

DE GERIATRÍA

2010-2011


DEFINICIONES Y CONCEPTOS EN GERIATRÍA
GERONTOLOGÍA

Ciencia que estudia el proceso de envejecimiento en todos sus aspectos.


GERIATRÍA
Rama de la medicina que se ocupa de la prevención, asistencia, recuperación de función y de la reinserción en la comunidad del paciente anciano.
PACIENE GERIÁTRICO


-En general mayor de 75 años.

-Con asociación de enfermedades.

-Con enfermedades a menudo no informadas y presencia de sd. geriátricos.

-Con enfermedad/es que tienden a la incapacidad.

-Con consumo de tres o más medicamentos al día.

-Con condicionantes funcionales que limitan la capacidad de autosuficiencia.

-Con condicionantes mentales que afectan el área cognitiva o afectiva.

-Con condicionantes sociales que dificultan el control y seguimiento de las enfermedades presentes.


Se exige un mínimo de dos o tres criterios



ANCIANO FRÁGIL DE ALTO RIESGO


-Generalmente mayor de 80años.

-Viviendo solo o aislado.

-Reciente alta hospitalaria.

-Con reingresos hospitalarios de repetición.

-Con enfermedad/enfermedades crónicas/pluripatológicas.

-Con deterioro funcional/cognitivo.

-Con dificultades en las actividades de las vida diaria.

-Con toma de más de 3-4 fármacos.

-Con lentitud de la marcha y caídas de repetición.

-Con pobre situación social.

-Viviendo en instituciones poco controladas.

Se exige por lo general un mínimo de tres criterios. Cuántos más de ellos se cumplan más nos acercaremos al concepto.


PERFIL DEL MÉDICO GERIATRA

-Un organizador de cuidados

-Un coordinador de recursos

-Un educador

-Un poco de epidemiólogo, psicólogo y sociólogo-Un mucho de rehabilitador

-Y, sobre todo, un EMINENTE MÉDICO




SINDROMES GERIÁTRICOS

INESTABILIDAD Y CAÍDAS

INMOVILIDAD

ÚLCERAS POR PRESION

DETERIORO COGNITIVO

DEPRESIÓN

CONFUSIÓN

DETERIORO FUNCIONAL

DEPRIVACIÓN FUNCIONAL

ALTERACION SUEÑO-VIGILIA

MALNUTRICIÓN

DESHIDRATACION

POLIFARMACIA/AUTOMEDICACIÓN

ESTREÑIMIENTO




VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL (VGI)
Proceso diagnostico multidimensional, interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar problemas médicos, evaluar capacidades funcionales y psicosociales, alcanzar un plan de tratamiento global, optimizar la utilización de recursos asistenciales y garantizar la continuidad de los cuidados.
El concepto de VGI lleva aparejada la necesidad de profundizar en cuatro áreas específicas:


  • CLÍNICA

  • FUNCIONAL

  • MENTAL

  • SOCIAL

¿CÓMO HACER LA HISTORIA CLÍNICA?
0-MATERIAL NECESARIO:
-“CARPETA AZUL”: las historias clínicas se registran en una “carpeta azul” que disponen todos los servicios del hospital. Se utilizará básicamente para la recogida de datos y primeros diagnósticos. Así como archivador cuando el paciente ya no este en nuestras camas. Se denomina “carpeta azul” pero no es una carpeta sino un pequeño archivador de papel.
-“HOJAS DE EVOLUTIVOS”: Hojas blancas donde quedarán registradas nuestras anotaciones diarias.
-ARCHIVADOR: disponemos de un archivador por paciente donde colocaremos su carpeta azul, las hojas de evolutivos y todas las pruebas realizadas.(importante el orden). Cada archivador tiene su número de cama y su cajetín correspondiente en la habitación de enfermería.
Ordenación:
-Carpeta azul

-Hoja de urgencias

-Evolutivos

-Analíticas (ordenadas por fechas)

-ECG

-Radiografías e informes



-Otras

1-¿ TIENE HISTORIA PREVIA EN EL SERVICIO DE GERIATRÍA?
Existen dos opciones para averiguar si el paciente ha mantenido contacto con el servicio de geriatra:
- Buscar en el programa informático “el clínica “si ha estado ingresado previamente en nuestro servicio de geriatría que aparecerá como GRT o GRTP.
- Esperar que el servicio de archivos traiga el historial ( sobre marrón) del paciente donde se encuentran las historias clínicas de todas las especialidades del hospital.(el tiempo en aparecer dicho historial suele ser de 24h después del ingreso)

2-¿TIENE HISTORIA DE GERIATRÍA ABIERTA?


  • SI: registrar el nuevo ingreso en hojas de evolutivos y rescatar su antigua historia y dejarla en el archivador. En este caso se puede hacer lo que nosotros llamamos recapitulación o conmemorativo( un resumen de antecedentes) en una hoja de evolutivos




  • NO: abrir una carpeta nueva de geriatría



3-¿CÓMO ABRIR UNA CARPETA AZUL DE GERIATRIA?

A) En la tapa primera ha de quedar registrado:
- datos de identificación (pegatina) del paciente en casilla correspondiente

- geriatría-mes-año del ingreso

- alergias que se pueden registrar en color para facilitar la información

B) Detrás de la tapa ha de quedar registrado:

- datos personales/básicos

- diagnóstico principal

- valoración geriátrica
DATOS BÁSICOS
- Nombre y apellidos

- Sexo


- Edad

- Estado civil

- Nombre de padres (datos importantes en el certificado de defunción)

- Localidad de nacimiento ( datos importantes en el certificado de defunción)

- Trabajo ( nos dará información sobre el nivel cultural del paciente-básico para realizar una valoración mental – y sobre el posible contacto con tóxicos Ej: asbestosis, silicosis)

- Estudios (especificar hasta cuantos años estudio-básico para realizar un MMSE)

- Residencia actual (datos de interés para el servicio de asistencia social)

- Teléfonos de contacto (muy importante tener varios )


DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: diagnostico por el cual ha ingresado el paciente.
VALORACIÓN GERIÁTRICA

* Importante buscar un cuidador fiable.


Un buen geriatra ha de realizar primero una extensa valoración biomédica para comprender la repercusión que tendrá en su vida funcional, mental y social .





  • VALORACIÓN BIOMÉDICA

    1. -Antecedentes

    2. -Sd geriátricos

    3. -Tratamiento








  • VALORACIÓN FUNCIONAL

  • VALORACIÓN MENTAL

  • VALORACIÓN SOCIAL







1-SITUACIÓN FUNCIONAL:
Se utilizará siempre escalas que nos valoren de forma objetiva la funcionalidad de nuestros pacientes

Escalas:


*actividades básicas de la vida diaria:
KATZ( cuantitativo) : A,B,C,D,E,F y G

BARTHEL (cualitativo): 0-100


*actividades instrumentales de la vida diaria:

LAWTON (cuantitativo):0-8


*otros: CRF (cruz roja física) y CRP ( cruz roja psíquica) 1-5

Importante describir brevemente lo que significa nuestra valoración ya que nuestros compañeros no geriatras desconocen en muchos casos nuestras escalas.


Otros aspectos:
*portador de sonda vesical, nasofaríngea , o de PEG(gastrectomía percutánea)

*disfagias/atragantamientos a líquidos o sólidos












2-SITUACIÓN MENTAL
Escalas


*Trastorno cognitivo:
MMSE: Minmental state examination (en nuestro servicio utilizamos el de Folstien)
*Trastorno del ánimo:
Escala de depresión de Yesavage (versión reducida)










3-SITUACIÓN SOCIAL
*estado civil

*¿con quién vive?

*¿dónde vive?(escaleras, ascensor ,número de piso)

*situación breve familiar

*cuidador principal

*¿Qué tipo de ayuda tiene en casa? Ayuda particular, teleasistencia, ayuda domiciliaria para algún tipo de actividad..

*¿Qué servicio geriátrico utiliza? hospital de día, ayuda domiciliaria, consultas externas..

*actividades: centro de día, gimnasio, sale a la calle..

*situación económica: pensionista..





4-SINDROMES GERIÁTRICOS


*Deterioro cognitivo

*Alteración del ciclo vigilia-sueño

* Alteración del estado de ánimo

*Incontinencia urinaria/fecal

*Estreñimiento

*Deprivación visual/auditiva

*Plurifarmacia-automedicación

*Sd de inestabilidad y caídas

*Sd de inmovilidad

*Úlceras por presión

*Malnutrición/desnutrición




C)En las siguientes hojas blancas incorporadas en la carpeta azul hemos de registrar:
- enfermedad actual

- antecedentes patológicos

- tratamiento habitual

- anamnesis por aparatos

- antecedentes personales

- antecedentes familiares

- exploración física

- plan por problemas

- pruebas solicitadas
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Existe un apartado específico pero también se puede escribir detrás de la enfermedad actual
- ALERGIAS A MEDICAMENTOS

- FACTORES DE RIESGO

- ENFERMEDADES MÉDICAS

- INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS



TRATAMIENTO HABITUAL

A continuación de los antecedentes

Es bueno acostumbrarse a pedir la BOLSA. Pedir a los familiares que traigan los medicamentos que realmente tomaba.

ANAMNESIS POR APARATOS
-Se trata de describir los síntomas más habituales de forma ordenada
-Importante para diferenciar síntomas crónicos versus agudos
-Ejemplo: pirosis, estreñimiento, disnea a mínimos esfuerzos, artalgías, mialgias, prurito, disfonía..…
-Muchas veces se registra de forma errónea signos (edentulismo, edemas..) en este apartado.
ANTECEDENTES PERSONALES
-Alergia a medicamentos u otros alergénos

-Hábitos tóxicos

-Edad de menarquia y menopausia (factor de riesgo de tumores ginecológicos)

-Enfermedades de infancia: sarampión, tuberculosis, meningitis..

-Cirugías (factor de riesgo de bridas-obstrucciones, ausencia de enfermedades)

-Vacunas: gripe, neumococo, h. influenze y tétanos




ANTECEDENTES FAMILIARES

Demencia


Cáncer

Ictus


Epilepsia

Enfermedades hereditarias específicas



EXPLORACIÓN FISICA
ANTROPOMETRIA BASICA:
-Es interesante registrar el peso y la talla del paciente el primer día.

-La cinta métrica nos servirá para la talla y para medir el perímetro abdominal ( importantísimo FRCV) así como perímetros de EE en enfermedades vasculares y grandes edemas.


SISTEMA LOCOMOTOR:
-Osteoartosis en dedos ( mayor deformidad pero normalmente buena función)

-Osteoartosis en rodillas (normalmente pequeña deformidad pero mayor impotencia funcional)

-Examinar los pies. Valorar el estado de salud que puede indicar enfermedad vascular periférica.

PIEL Y MUCOSAS

-buscar signos de desnutrición y deshidratación.

-Pieles sanas implican buena salud.

-Hematomas pueden estar relacionados con problemas de inestabilidad, maltratos o diátesis hemorrágicas.

-Observar laceraciones y lesiones de decúbito como escaras en sacro, caderas y talones.

-No olvidar melanomas y otros tumores.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
-Medir tumbado y de piel el pulso y la PA (hipotensión ortostática)

-Crepitantes basales; ¿desaparecen al toser? si desaparecen no son significativos

-FA y su implicación en ancianos por la necesidad de anticoagular
SISTEMA RESPIRATORIO
-Disnea también puede indicar ansiedad

-Tos seca y su relación con los IECAs

-Pérdida significativa e inexplicable de peso puede suponer reactivación de Tbc
SISTEMA DIGESTIVO
-Masa en colon izquierdo pensar en estreñimiento frente a ca.colon

-No olvidar hacer un tacto rectal (definir: SE-TA-CON-LI-MA: sensibilidad, tamaño, consistencia, límites y movilidad)

-Boca dientes, dentadura, valorar estado nutricional
SISTEMA NEUROLÓGICO
-valorar posible depresión

-No sentarse en el campo visual hemianóptico de un paciente con infarto celebral



PLAN POR PROBLEMAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITADAS


4-PLAN POR PROBLEMAS
Se trata de registrar por problemas médicos y no médicos, la situación y el plan del paciente, para facilitar el trabajo a los compañeros

Posible orden por problemas:

1- Motivo de ingreso---------(ej: insuficiencia cardiaca + FA)

2- Desencadenante -----------(ej: Infección)

3- Enfermedades de base------- (ej: HTA y diabetes)

4- Sd. geriátrico principal--- (ej: ulceras y desnutrición)

5- Situación funcional ------ (ej: pérdida de una actividad)

6- situación social ---------- (ej: pendiente de Unidad de larga estancia)




¿Qué se registra en un evolutivo?


- Estabilidad del paciente

- Nuestros objetivos

- Medidas diagnósticas

- Medidas terapéuticas




*Se trata de un apartado personal de cada médico. Lo que importa es que se entienda cómo está nuestro paciente y qué es lo que queremos conseguir.


*No es necesario escribir a diario todo nuestro plan pero es conveniente que cada 2-3 días hagas un resumen del paciente para que los médicos de guardia se hagan una idea rápida y clara de lo que tiene nuestro paciente.
*si el paciente está inestable deja registrado bien lo que queremos hacer y lo que tenemos pendiente
*Caso especial: SITUACIÓN TERMINAL: es muy importante dejar bien escrito las medidas paliativas que vamos a tomar y la comunicación a familiares y/o paciente Ej: que nuestro paciente no será subsidiario de medidas agresivas, que necesita medidas de confort y que si existe una PCR no requerirá RCP.


5-REGISTRO DIARIO. EL EVOLUTIVO


A) Incidencias

B) Exploración física

C) Pruebas complementarias

D) Plan por problemas




A) INCIDENCIAS


*¿qué se registra?
Los acontecimientos médicos sucedidos desde las 15h-8h.

*¿de dónde sacamos esta información?


-Bases de la Gacela donde enfermería deja objetivado las constantes, la diuresis y el número de deposiciones (cada 8h-cada turno) así cómo sucesos que han podido acontecer durante la tarde-noche o si ha requerido la visita del médico de guardia.
-También queda escrito en nuestra historia la visita del médico de guardia.
-En muchas ocasiones es bueno preguntar al servicio de enfermería directamente (ej: cómo eran las deposiciones, tenían moco?,cómo ha comido, se ha atragantado?..)
B) EXPLORACIÓN FÍSICA

  • Constantes: Temp, TA, FC ( del Gacela),FR y Sat 02

  • Estado general: somnoliento, animado, colaborador, mal aspecto…

  • Cabezaycuello:presiónvenosayugular,carótidas,adenopatias,art.temporal,bocio,lesiones oculares, deshidratación de mucosa, aftas, muguet..

  • Ascultación cardíaca: ritmo, frecuencia y soplos

  • Ascultación pulmonar :murmullo vesicular, ruidos sobreañadidos..

  • Abdomen: blando y depresible., doloroso, ruidos, masas..

  • Extremidades: edemas, signos de TVP y de IVC, pulsos..

  • Neurológico: cognitivo y lenguaje, PC, fuerza, tono, sensibilidad, marcha..



C) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
*PC que hemos recibido (las analíticas se suelen registrar lo más importante y en el resultado de las pruebas de imagen haremos un breve resumen breve resumen)

*PC pendientes


Existe una hoja especifica para registrar la fecha en que hemos pedido la PC y el día que la hemos recibido( son opcionales y nos sirven para recordar lo que nos queda pendiente)

INFORME DE ALTA
¿Qué se registra?
1-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
- Alergia a medicamentos

- Factores de riesgo

- Enfermedades médicas

- Último ingreso

- Enfermedades quirúrgicas
*en el caso de que no tenga alergia a medicamentos registrarlo al final. Si tuvo alergia preguntar cuando y qué síntomas tuvo ( a veces no son realmente alergias)
*dejar registrado pruebas complementarias importantes para la valoración de la enfermedad así como complicaciones
*completo, preciso y claro
2-TRATAMIENTO HABITUAL

3-SITUACIÓN FUNCIONAL

*Antes del ingreso ( no hay un límite exacto sino el que el médico y la familia coincidan en su mejor momento en el último tiempo. Suele ser de 1 semana a 1 mes dependiendo de la enfermedad que lo deterioró.
4-SITUACIÓN SOCIAL

5-SD. GERIÁTRICOS


* si consideras que es relevante (ej: deteriro cognitivo, sd de inmovilidad y úlceras)

6-ENFERMEDAD ACTUAL

7-EXPLORARCIÓN FÍSICA
*Se recoge la exploración física de urgencias y la completas con la del primer día en planta.

*registrar constantes


8-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIA


9-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PLANTA

10-EVOLUCIÓN

*lo más frecuente es hacerlo por problemas pero si es breve lo puedes hacer en un mismo texto

*un resumen de los evolutivos diarios

*registrar las medidas terapéuticas (ej: tipo de antibiótico,antiarrítmico)

*registrar incidencias como sd.confusionales

*importante describir funcionalidad y situación nutricional al alta
11-JUICIO CLÍNICO
- Motivo de ingreso

- Desencadenantes

- Enfermedades de base que suponen comorbilidad

- Enfermedades diagnosticadas casualmente (ej: colelitiasis en ecografia)

- Sd. geriátricos principales
*ser precisos en cada juicio clínico ya que se valorará como un GRS y por lo tanto tendrá una repercusión económica específica ( ej: neumonía comunitaria por nemococo)

*dejar registrado el sd. confusional agudo que muchas veces no queda reflejado y tiene importantes implicaciones clínicas.


12-TRATAMIENTO AL ALTA
*Incluye medidas higiene-dietéticas, oxigenoterapia así como el tipo de pañales
*Se describe sus próximas citas médicas (con cita adjunta en muchas ocasiones) como:
-médico de atención primaria

-especialista

-consultas externas de geriatría
* Es más correcto escribir nombre genérico del fármaco
13-FIRMA DEL ADJUNTO
Organización burocrática


  • Se registrará en el programa de intranet

  • Lo puede escribir el personal médico( escrito o dictado) o administración

  • Lo normal es dar el alta después de la comida (a partir de las 15h)

  • Deben existir tres copias firmadas por el adjunto ( para el paciente, para adminsitración y para nuestra historia)

  • Debes preguntar si necesitan ambulancia , a dónde y comunicarlo a administración.

  • Importante avisar a enfermería del alta el día antes ( para que tengan tiempo a realizar su propio informe)

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN


  1. IMPRESCINDIBLE TENER EL NÚMERO DE COLEGIADO



  2. PRIMERA PREGUNTA ¿ENTIERRO FUERA DE MADRID?

-Si la familia desea realizar en entierro fuera de Madrid tendrán que comprar en la farmacia un certificado de defunción.

-Al principio es aconsejable pedir que compren dos por si te equivocas.

- En este caso has de realizar dos certificados: el del hospital y el de la farmacia




  1. SEGUNDA PREGUNTA¿ LO VAN A INCINERAR?


- Si la respuesta es positiva asegurate que no hay contraindicaciones para la incineración como ser portador de marcapasos., por ejemplo Y déjalo registrado en el apartado de comentarios.
4. PEDIR SIEMPRE EL DNI DEL DIFUNTO
- En caso de no existir pedir el de familiar más cercano

-Y pregunta por el nombre de sus padres ,situación civil y localidad de nacimiento

5.CARPETA AMARILLA:

-registrar en la hoja num 3 “certificado médico de defunción”


6 ¿QUÉ HAS DE SABER DEL PACIENTE?

    • Edad

    • Nombre completo

    • Nombre de padres(en el de la farmacia)

    • Localidad de nacimiento(en el de la farmacia)

    • Hora de la defunción

    • Día de la defunción

    • Habitación ( en el de la farmacia)

    • Causa inmediata (por lo general PCR)

    • Causa fundamental( el diagnostico y puedes poner antecedentes importantes como desencadenantes)

    • Marcapasos? ( YA NO ES OBLIGATORIO QUITARLO)

7-NORMAS

      • No se puede tachar (aunque a veces en casos excepcionales puedes poner un * y escribir “ vale la corrección” y firmar)

      • Escribir en mayúsculas siempre.

      • En el certificado de la farmacia la hora no se puede poner “tres y media” sino “quince y treinta” horas.

      • No se puede escribir como diagnóstico por problemas judiciales: neumonía aspirativa (porque deja indefinida la causa de la aspiración) ni traumatismo craneoencefálico ( por lo mismo).

      • No se pueden escribir abreviaturas.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Importante: dejar registrado número de cama y teléfono del despacho
ANALITICA URGENTE( UA )


  • Hoja pequeña rosa

  • Se puede solicitar en cualquier momento del día

  • Resultado en intranet en

  • Permite añadir parámetros por teléfono si se ha cogido tubo especifico



LABORATORIO CENTRAL (LC)


  • Hoja grande amarilla

  • Clasificada según tipo de tubo necesario

  • Detrás tenemos la información sobre los perfiles

  • Se realizan a primer hora de la mañana

  • Se solicitan por la mañana (pedirlas antes de la 13h) para realizarse a primera hora del día siguiente.

  • El laboratorio cierra alas 14h.

  • El resultado está en 24h.Ver en intranet.

  • Permite añadir parámetros por teléfono si se ha cogido tubo especifico

  • ¿qué solemos pedir? Básico de hematología ,bioquímica y coagulación, ferritina, transferrina, Fe, h.tiroideas(TSH T3 y T4),proteinograma, prealbumina, marcadores tumorales(CEA, Ca12.5,PSA..),hb glicosilada, calcio y magnesio, albúmina, A fólico y B12.


CONTROL DE COAGULACIÓN



  • Hoja blanca grande específica con copia

  • El resultado lo recibimos a las 14h aproximadamente(enfermería)

  • Si no te ha llegado has de avisar al médico de guardia para que esté pendiente

  • Te especificaran cuando debes de pedir el próximo control

  • Especificar SINTROM o HEPARINA

  • Datos del paciente: peso y sexo

  • Día que lo solicitas

  • Preguntas que debemos responder en general: por qué lo toma, desde cuándo, y cuál es la situación médica actual,

  • En control de heparina: creatinina y número de plaquetas

  • En control de sintrom: medicación Ej: amiodarona, aas, antibióticos como la ceftriaxona o antidepresivos como fluoxetina



CULTIVOS



  • Hoja grande naranja

  • Si se recoge por la tarde se ha de llamar al microbiólogo

  • El resultado tarda aproximadamente 3 días.

  • Puedes llamar al microbiólogo(primero has de saber el número del cultivo y después con ese número te darán el resultado) o esperar a que llegue a planta el resultado

  • Qué microorganismos quieres cultivar?

  • Recuerda que para el C. difficile existe una casilla especifica

  • Qué deseas cultivar?

  • Especificar que antibióticos toma y el tiempo

  • Se puede pedir antígeno en orina tipo legionella o neumococo

  • Se puede añadir el antígeno de Paul-Bunnell

  • Se puede pedir la prueba de Mantoux

ECG, EEG, HOLTER Y ESPIROMETRIA


  • Hoja pequeña azul

  • Desde qué servicio lo pides

  • A qué servicio lo pides

  • El ECG lo realiza enfermería y no hace falta describir el motivo por el cual lo solicitas.

  • El tiempo en recibir el resultado es variable pero aproximadamente 5 días o más


PRUEBAS DE IMAGEN HABITUALES


  • Hoja grande amarilla( en urgencias y consultas externas será de color rosa)

  • Siempre escribir comentario

  • Pedir antes de la 13h para que administración pueda buscar cita lo más temprano posible.

  • Se pueden ver en intranet el mismo día que se realiza pero los comentarios por los radiólogos tardaran de 24 a 48h las radiografías y >48h las demás

  • Si te interesa saber el resultado puedes bajar a rayos y que te la comenten los radiólogos(esta cerca de la secretaria de geriatría)

  • RX TORAX: si permite bipedestación pedir siempre PA y LATERAL

  • RX ABDOMEN

  • ECOGRAFIA: abdominal, reno-uretral, ginecológica, transvaginal..

  • TC: craneal, torácica, abdominal (especificar creatinina y preparar al paciente para el contraste con abundante ingesta hídrica)



ECOCARDIOGRAMA


  • Hoja grande blanca especifica

  • No olvidar numero de cama.(en este papel es muy importante porque de ello dependerá el tiempo en recibir los resultados)

  • Describir los motivos

  • Por lo general se pide primero TRANSTORACICO

  • Con excepciones o si te lo recomiendan los radiólogos se pide Transesofágica ( mala ventana,endocarditis..)



GAMAGRAFIA


  • Hoja grande blanca con letras lilas

  • Elegir el órgano: pulmonar, tiroides, ósea

  • Describir los motivos

  • Recibiremos los resultados en >de 7-10 días


NIVELES DE FÁRMACOS


  • Hoja grande blanca con letras lilas

  • Especificar :digoxina, fenitoina..

  • Debemos responder: para qué lo tomaba, a dosis y el intervalo, el motivo de pedirlo( la clínica) y función renal y /o hepática, así como fármacos asociados

  • Recibiremos resultados en 48h



ORINA 24H


  • Hoja grande naranja especifica

  • El paciente requiere sondaje vesical

  • Resultado en 48h

  • Especificar que queremos medir


INTERCONSULTAS


  • Hoja grande rosa con copia

  • Especificar servicio: dermatología, neurología,rehabilitación,logopedia,nutrición

  • Describir brevemente los AP y el motivo de vuestra petición

  • La mitad inferior de la hoja será su respuesta

  • Tiempo en visitar a nuestro paciente en 24-72h(si tarda mas reclamar)

  • Suelen ser por las mañanas, así que es importante poner el número de cama y el médico que lo lleva porque hablaran si pueden con el responsable.

  • Dejar escrito en nuestra historia clínica que han venido a ver al paciente

  • En casos urgentes podemos avisar al especialista o dejar en su buzón la interconsulta para que no se demore.

  • Cuando se pueden pedir?

    1. Nutrición y dietética: valorar el tipo de nutrición parenteral que requiere y especificar la cantidad y el tiempo de admisnitración. Si el paciente se va de alta y precisa de espesantes ha de valorarlo el nutricionista.

    2. Logopedia: disfonía en Acv. También se utiliza para hacer una valoración integral de las disfagias.

    3. Rehabilitación: pacientes pendientes de un centro de rehabilitación por Acv. Pacientes con importante atrofia y que deseamos pasar a Ume.

    4. Neurología: pacientes con enfermedades neurológicas descontroladas de difícil manejo como epilepsia. Para el diagnostico de sd de ParKinson o trastornos de la marcha no diagnosticados previamente.

    5. Dermatología: este año ya no hay residentes con lo que es de suponer que se podrán demorar con más frecuencia.

    6. Endocrinología: diabetes de difícil control.

    7. Ginecología: cuando detectamos tumores nuevos que se pueden beneficiar de un tratamiento

    8. Traumatología: valorar fracturas. En estos casos es importante asegurarnos de la notificación

    9. Cirugías: también es importante asegurarnos de su notificación

    10. Otras especialidades


ESTUDIO DE CITOLOGIA

  • Hoja rosa grande especifica

  • Registrar la parte superior

  • El tiempo el recibir los resultados puede ser de 2-3 días



INFORMÁTICA
INTRANET ( WWW.INTRANET)
Utilizamos desde el 2008 para realizar informes y acceder a los informes de todas las especialidades, ver analíticas, ver citaciones previstas.. Es la página del hospital.
Tiene un sistema de grabación de voz para realizar informes. Los informáticos del hospital grabarán la voz de los residentes del primer año para poder trabajar con este sistema si lo desean.
ACCESO A:


  1. Informes clínicos

  2. Citas de los pacientes

  3. Analíticas

  4. Resultados de radiodiagnóstico

  5. Protocolos del hospistal

  6. Revistas electrónicas

  7. Up to date

  8. Pruebas analíticas ( AU y LC)

  9. Radiodiagnóstico. Escribir el número de historia (no poner el 0 de inicio ej:096534.)

  10. Otros


CLINICA
Actualmente utilizamos el sistema intranet. Ha quedado restringido básicamente para realizar tratamiento en planta y obtener información del paciente ( cama en qué se encuentra, día del quirófano,telefono..)
Sistema informático de gran utilidad a pesar de su antigüedad

No utiliza ratón

Nomenclaturas básicas:


  • F1= si, continuar o copiar

  • F2= atrás, borrar

  • A = añadir

  • S =suspender

  • M =modificar

  • Contol j= subir línea

  • Fin= borrar

Menú:


  1. Hospitalización al alta: para buscar historias previas o realizar informe de alta ( aunque ahora se utiliza el sistema de intranet) num de historia/HOS/ “control I”(elegir el servicio: GRT = geriatria; URO = urología; URG =urgencia)

  2. Ordenes médicas: para registrar el tratamiento diario

num de historia, contraseña del médico, escribir tratamiento con A, S y M. La primera vez que se escribe en la primera página es importante no olvidar de dar a F1 porque sino se borra. A continuación veremos opciones de tipo modificar o listar. Modificar lo utilizaremos para cambiar nuestras órdenes medicas.Si queremos imprimir daremos a listar y aparecerá a continuación la impresora por donde saldrá.

GACELA
Registro de enfermería que realiza cada 8h que equivale a un turno
Que se registra?

  • Comentarios por el personal de enfermería

  • Constantes de temperatura, TA y frecuencia cardíaca. Gráficas

  • Balance hídrico

  • Número de deposiciones y características

  • BMT

Apartados importantes a ver:



  • Comentarios

  • Grafica ( constantes)

  • Balance ( diuresis por turnos)


ENFERMERIA
¿cómo se organizan?
Existen tres turnos:

  • Mañana de 8 a 15h

  • Tarde de 15h a 22h

  • Noche de 22h a 8h


ORGANIZACIÓN
CUARTA PLANTA


  • AGUDOS Y ENFERMERIA

  • SALA DE SESIONES

  • ASISTENTE SOCIAL



HORARIO


  • ENTRADA A LAS 8HORAS

  • DE 8 A 830H VER INCIDENCIAS

  • DE 830 A 930H SESIONES




  1. LUNES------------------------------------ BIBLIOGRÁFICA




  1. MARTES --------------------------------- ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN




  1. MIÉRCOLES ---------------------------- SESIÓN CLÍNICA DE GRUPO A DE AGUDOS




  1. JUEVES --------- ------------------------- MONOGRÁFICO DE SERVICIO




  1. VIERNES --------------------------------- SESIÓN CLÍNICA DE GRUPO B DE AGUDOS




  • DE 930 A 10.00H DESAYUNO

  • DE 10.00 A 15H



SERVICIOS

  1. UNIDAD DE AGUDOS




  1. UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA ( Ahora estamos en el Instituto Provincial de Rehabilitación )



  1. SERVICIO DE TERAPIA OCUPACIONAL ( Mª José y Teresa)




  1. SERVICIO DE ASISTENCIA SOCIAL ( Mª Angeles y Toñi)




  1. INTERCONSULTAS ( ahora en H. Santa Cristina)



  1. CONSULTAS EXTERNAS




  1. HOSPITAL DE DIA



  1. ASISTENCIA DOMICILIARIA ( Enfermería: Manolo y Celia)




  1. UNIDAD DE CAIDAS ( Montse Lázaro)

10-UNIDAD DE MEMORIA ( Pedro Gil)


11-UNIDAD DE INCONTINENCIA (Carlos Verdejo)
12-UNIDAD DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL ( Jesús MoraAdjuntos/Staffs:
Nuestros adjuntos rotan cada año por los diferentes servicios y en algunos casos se han especializado en diferentes áreas de la geriatría


Federico Cuesta : especialista en nutrición (IPR)
Jesús Mora: especialista en valoración funcional ( Santa Cristina)
Montse Lázaro: responsable de Unidad de caídas (agudos)
Carlos verdejo: responsable de Unidad incontinencia urinaria ( agudos)
Pedro Gil: tutor y responsable de Unidad de memoria ( domicilio)
Isabel Erdozain: ( agudos)

Eva Pastor: ( consultas externas y hospital de dia)

Agustín Estrada : ( IPR)

Elena Romero: (IPR)




Jefe del Servicio

José Manuel Ribera Casado










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