Historia clinica adolescentes


Facultad de Ciencias de la Conducta



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Facultad de Ciencias de la Conducta


Centro de Estudios y Servicios Psicológicos Integrales



Fecha: 18/10/10

Versión Vigente No. 02




HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: _______________________________________________________________________________

Sexo_________________ Edad________________ Escolaridad_________________________________

Fecha de nacimiento______________________ Lugar de nacimiento_____________________________

No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos_________________________________________

Dirección actual_________________________________________________________________________

Teléfono_____________________


Fecha de la entrevista____________________________________________________________________

Nombre del Psicólogo____________________________________________________________________


Institución por la que se remite_____________________________________________________________

Nombre de la persona por la que fue remitido_________________________________________________


Infórmate(s) ____________________________________________________________________________
Motivo de estudio:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Exploración, descripción del joven:



______ Edad aparente y cronológica

  1. No difiere

  2. Se observa de menor edad

  3. Se observa de mayor edad


______Integridad física:

  1. Integro

  2. Falta miembro superior

  3. Falta miembro inferior

  4. Defecto visual

  5. Defecto auditivo

  6. Defecto facial


______Actitud general:

  1. Libre

  2. Forzada

  3. Sugerida

  4. Tensión


______Actividad general:

  1. Normal

  2. Hiperactivo

  3. Pasivo


______Cooperatividad:

1. Coopera espontáneamente

2. Coopera forzadamente

3. No coopera

4. Se resiste a cooperar
______Afectividad:


  1. Normal

  2. Angustiado

  3. Deprimido

  4. Enojado

  5. Agresivo

  6. Làbil

  7. Temeroso


______Tono de voz:

  1. No habla

  2. Normal

  3. Bajo

  4. Alto

______Aliño

  1. Bien aliñado

  2. Descuidado, limpio

  3. Descuidado, sucio

  4. Muy desaliñado


______Lenguaje forma:

  1. Coherente

  2. Incoherente


______Contenido del lenguaje:

  1. Normal para su edad

  2. Prolijo

  3. Perseverante

  4. Pobre para su edad

  5. Florido para su edad

  6. Fantasioso en exceso



______Memoria:

  1. Normal

  2. Fallas leves

  3. Fallas marcadas


______Alteraciones de la conciencia:

  1. No hay

  2. Somnoliento

  3. Dormido

  4. Hiperactivo


______Relaciones con el medio:

  1. Se relaciona adecuadamente

  2. Coopera muy bien

  3. No coopera, lo hace pasivamente

  4. Coopera forzadamente

  5. Se resiste a cooperar


______Orientación:

  1. Normal

  2. Des. Parcial

  3. Des. Parcial persona

  4. Des. Parcial lugar



Antecedentes Personales:
______No. De abortos

______No. De embarazos



______Condiciones del Embarazo:

  1. Se ignora

  2. Embarazo normal

  3. Complicaciones en el 1 trimestre

  4. Complicaciones en el 2 trimestre


______Problemas de Oxigenación Durante el Embarazo

  1. Se ignora

  2. No hubo

  3. Hipoxia moderada o leve

  4. Hipoxia severa, cianosis

  5. Amerito reanimación

  6. Amerito incubadora y/u oxigenación


______Problemas Durante el Embarazo

  1. Traumatismos

  2. Intoxicaciones

  3. Medicamentos

  4. Infecciones

  5. Radiaciones

  6. Incompatibilidad sanguínea

  7. Problemas emocionales

______Número de embarazos previos al paciente

______Número de abortos

Desarrollo Psicomotriz:

(Especificar en meses)

______Sostener la cabeza

______Sentarse

______Pararse solo

______Monosílabos

______Avisar del baño

______Control de esfínteres

______Hablar

______Caminar

Señale las enfermedades que padeció de niño:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Anotar si se presentaron convulsiones, caídas golpes, etc, y describa brevemente:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Especificar la edad en que se presentaron y tipo de tratamiento que recibió:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Antecedentes Patológicos:
Para las preguntas siguientes utilizar:

0 = No hay

1 = Leves

2 = Aparentes (sin atención medica)

3 = Motivo previo de atención
_____Síntomas físicos (cefaleas, dermatosis)

_____Ansiedad (miedo inmotivado, nerviosismo)

_____Problema emocional (aislamiento por temor a relacionarse, labilidad emocional, falta de interacción social, timidez)

_____Desorganización conceptual (problemas de concentración, ideas confusas, problemas de verbalizaciòn atribuibles al pensamiento no adecuado para su edad)

_____Sentimientos depresivos

_____Tensión (manifestaciones físicas y motoras de nerviosismo, tensión, hiperactividad)

_____Manierismos y posturismos (conducta motora peculiar, rara o poco usuales o de poder)

_____Hostilidad (desdén hacia otras personas, molesta a los demás con frecuencia, comportamiento agresivo)

_____Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen intenciones discriminatorias o malintencionadas para el)

_____Conducta alucinatoria o ilusiones (percepciones sin estímulos externos correspondientes o alteraciones de estos estímulos)

_____Retardo motor (lentificación de actividad motora)

_____Falta de cooperatividad (resistencia, rechazo o desdén de la autoridad)

_____Contenido inusual del pensamiento (contenido raro, extraño poco usual para su edad)

_____Embotamiento afectivo (reducción del tono emocional, de las manifestaciones del afecto o indiferencia a los estímulos afectivos)

_____Excitación (aumento del tono emocional, agitación)

_____Desorientación (confusión o pérdida de la orientación en persona, lugar y tiempo)

_____Problemas de carácter o personalidad

_____Trastornos psicofisiologicos

_____Psicosis o autismo infantil

_____Crisis convulsivas

_____Retraso mental aparente

_____Uso de drogas

_____Problemas de lenguaje

_____Problemas de audición


_____Evaluación Global: Considerando su experiencia que tan enfermo mentalmente considera al sujeto que entrevista en este momento:
0 = Es normal, no tiene problema alguno

1 = Levemente alterado, no amerita atención

2 = Moderadamente enfermo, debe tratarse

3 = Esta muy enfermo


Antecedentes Terapéuticos:
Utilice 1 = Si 2 = No Especificar en cada caso, anote lugar, fecha y duración:
_____Recibe tratamiento actualmente. Especificar: _____________________________________________

______________________________________________________________________________________


_____Ha estado alguna vez internado. Especificar: _____________________________________________

______________________________________________________________________________________


_____Ha recibido tratamiento psiquiátrico. Especificar: __________________________________________

______________________________________________________________________________________


_____Ha recibido tratamiento psicológico. Especificar: __________________________________________

________________________________________________________________________________


_____Ha recibido tratamiento médico. Especificar: _____________________________________________

______________________________________________________________________________________


Especificar si estos terminaron, continúan o se abandonaron: _____________________________________

______________________________________________________________________________________



Problemas Conductuales:
Utilice 0 = No 1 = Si, lo hace actualmente 2 = Lo hizo anteriormente. Y anote que medidas correctivas se han utilizado para cada caso.
_____Chuparse el dedo___________________________________________________________________

_____Onicofagia_________________________________________________________________________

_____Agresivo__________________________________________________________________________

_____Sonámbulo________________________________________________________________________

_____Habla dormido_____________________________________________________________________

_____Bruxismo__________________________________________________________________________

_____Tiene pesadillas con frecuencia________________________________________________________

_____Hiperactivo________________________________________________________________________

_____Mentiroso_________________________________________________________________________

_____Hurta objetos______________________________________________________________________

_____Tímido y se relaciona con dificultad_____________________________________________________

_____Desobediente______________________________________________________________________

_____Hay que forzarlo para completar una tarea_______________________________________________

_____Irritable___________________________________________________________________________

_____Impulsivo__________________________________________________________________________

_____Se muerde los labios________________________________________________________________


Relaciones de los Padres con el Sujeto:
Anotar el tiempo que dedica a la familia: _____Padre _____Madre

Anotar el tiempo aproximado que pasan con el niño: _____Padre _____Madre


Señalar quien de ellos realiza las actividades siguientes:
______Con quien se lleva mejor (anotar si el padre o la madre)

______Quien lo regaña con mayor frecuencia

______Quien es el que le pega con mayor frecuencia

______Con quien sale más seguido

______Quien es el que lo castiga con mayor frecuencia
______Actitud de los padres ante sus conductas


  1. Castigo corporal

  2. Encierro

  3. Amenazas

  4. Privaciones

  5. Explicaciones

  6. Otros (especificar):______________________________________________________________

______Actitud de los hermanos ante sus conductas:



  1. Castigo corporal

  2. Encierro

  3. Amenazas

  4. Privaciones

  5. Explicaciones

  6. Otros (especificar):______________________________________________________________

Mencione las actividades que realizan con mayor frecuencia en familia:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


¿Cuáles son los premios que recibe?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


¿Cuáles son los castigos?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Antecedentes Escolares:
Anotar el número total de años estudiados: ___________________________________
_____Guardería Nombre de la Institución: __________________________________________________

_____Kinder Nombre de la Institución: __________________________________________________

_____Primaria Nombre de la Institución: __________________________________________________

_____Secundaria Nombre de la Institución: __________________________________________________

_____ Preparatoria Nombre de la Institución: __________________________________________________

En caso de haber estado en Guardería, señalar el tiempo y motivo: ________________________________

______________________________________________________________________________________
Señale brevemente como ha sido su rendimiento y su conducta: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha perdido algún año: (Especificar el motivo):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Utilice: 1 = Si 2 = No

_____Le gusta la escuela En caso negativo, anotar el motivo: _________________________________

_____Asiste normalmente

_____Realiza sus tareas

_____Participa en sus actividades colectivas

_____Recibe constantes quejas del maestro (Especificar problemas):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes de Conducta Sexual:
_____Muestra curiosidad a los temas sexuales

_____Ha recibido información sexual en su casa por sus padres y hermanos

_____Ha recibido información sexual en la escuela

_____Ha recibido información de sus amigos

_____Edad aparente de las primeras informaciones

_____Duerme en el mismo cuarto que los padres

_____Duerme en el mismo cuarto que los hermanos

_____Tiene actividad sexual (aparente):

0 = No o se ignora

1 = Juegos genitales

2 = Se masturba

3 = Juegos heterosexuales

4 = Juegos homosexuales


Antecedentes Familiares:
Estado civil de los padres: _________________________________
Datos del Padre Datos de la Madre


 

Edad al casarse o unirse

 

Edad actual

 

Ocupación

 

Escolaridad

 

Lugar de Nacimiento

 

Edad al casarse o unirse

 

Edad actual

 

Ocupación

 

Escolaridad

 

Lugar de Nacimiento

_____Numero de años que viven juntos

_____Numero de años separados

_____Numero de hijos

_____Como son las relaciones entre ellos


  1. Buenas

  2. Regulares

  3. Malas



Antecedentes Patológicos de los Padres:



Utilizar: 0 = No lo son o se ignora 1 = Lo es el padre 2 = Lo es la madre 3 = Lo son ambos
_____Padres neuróticos o con alteraciones del carácter o personalidad aparentes

_____Padres alcohólicos

_____Padres con problemas psicofisiologicos

_____Padres psicoticos

_____Padres epilépticos

_____Padres con problemas neurológicos

_____Agresividad de los padres hacia los hijos

_____Alteraciones mentales o conductuales

_____Padres afectivamente distantes con los hijos

_____Padres sobre protectores

_____Padres mayores de 65 años

_____Padres fallecidos

_____En caso afirmativo, edad del sujeto al fallecer el padre

Antecedentes Patológicos de los Hermanos:

Datos de los Hermanos: Anotar de mayor a menor







1

2

3

4

5

6

7

Edad:

 

 

 

 

 

 

 

Sexo:

 

 

 

 

 

 

 

Ocupación:

 

 

 

 

 

 

 

Para las siguientes preguntas, utilizar:
0 = No lo son o se ignora

1 = Los son (anotar numero de hermanos con problema)
_____Hermanos neuróticos o con alteraciones del carácter o personalidad aparentes

_____Hermanos alcohólicos

_____Hermanos con problemas psicofisiologicos

_____Hermanos psicoticos

_____Hermanos Epilépticos

_____Hermanos con problemas neurológicos

_____Hermanos agresivos habituales

_____Hermanos con antecedentes de espasmo del sollozo

_____Hermanos con retraso mental

_____Hermanos en problema constante con sujeto

_____Hermanos con problema de sordera

_____Hermanos con problema visual y que usen anteojos

_____Hermanos que ya trabajan

_____Hermanos que estudian

_____Hermanos que abandonaron la escuela y no trabajan

_____Hermanos que usan drogas

_____Hermanos que tienen conflictos frecuentes con los padres y hermanos

_____Hermanos que han tenido problemas con las autoridades



_____Hermanos con problemas de lenguaje




















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