Historia biográfica



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Pabellón C, Universidad Autónoma de Madrid

Ciudad Universitaria de Cantoblanco

C/ Einstein 13. Cantoblanco, Madrid.

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HISTORIA BIOGRÁFICA

Nº Exp: _____________

Fecha: ______________

MOTIVO DE CONSULTA
Trata de describir con tus palabras qué dificultad o dificultades tienes y cómo afectan a tu vida.

¿Hace cuánto tiempo tienes estas dificultad/es? ¿A qué edad estimas que se iniciaron?


¿Con qué frecuencia te ocurre aproximadamente (mensual, semanal, diaria…)?


En la actualidad, ¿qué crees que puede estar causando tus dificultades?


¿Hay factores que las inician o empeoran? ¿Hay factores que las amortiguan o mejoran?

(Descríbelos) (Descríbelos)

- Momentos del día - Momentos del día


- Personas - Personas
- Lugares - Lugares
- Situaciones - Situaciones
¿Quién te aconsejó venir?

¿Tienes algún problema de carácter médico que pueda interferir, contribuir y/o intensificar tus dificultades actuales?



  • (especifique cuál): __________________________________________________________________________

  • NO

Señala los síntomas que padeces actualmente (rodea el número):



1. Dolores de cabeza

7. Ataques de pánico

13. Ideas de suicidio

2. Dolores de estómago

8. Fatiga

14. Temblor

3. Alteración del apetito

(aumento / disminución)



9. Dificultades para disfrutar

15. Pensamientos negativos /repetitivos

4. Tristeza y/o apatía

10. Tensión muscular

16. Ahogos

5. Mareos y/o desmayos

11. Pesadillas

17. Miedos

6. Alteración del sueño

(aumento / disminución)



12. Dificultades de concentración

18. Tics

19. Otros: ______________________________________________________________________________________________________



REFERENCIA A TRATAMIENTOS ANTERIORES
¿Has buscado tratamiento psicológico, psiquiátrico o médico anteriormente?

  • SÍ* (especifique de qué tipo): □ psicológico □ psiquiátrico □ médico

  • NO

*En caso de que hayas buscado tratamiento anteriormente, escribe en orden cronológico la especialidad profesional de quien te atendió (endocrinología, psiquiatría, cardiología…) y el tratamiento que te prescribió:




Fecha

Especialidad

Tratamiento




































Actualmente, ¿tomas alguna medicación?



  • (especifique cuál): __________________________________________________________________________

  • NO

Especifica tu consumo, pasado y actual, de las siguientes sustancias:




  • Alcohol: Pasado ___________________________________ Actual _____________________________________________




  • Tabaco: Pasado____________________________________ Actual _____________________________________________




  • Marihuana/Hachís: Pasado ______________________Actual_______________________________________________




  • Otras sustancias (cocaína, etc.): Pasado_______________________Actual_________________________________



EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA Y MOTIVACIONES
¿Qué interés tiene para ti seguir un tratamiento psicológico en este momento?

¿Te ha costado mucho decidirte a acudir a un/a psicólogo/a?


Después de una primera entrevista, ¿crees que la terapia te puede servir?


¿En qué crees que puede ayudarte?


¿Cuánto tiempo estimas que puede durar la terapia?


¿Qué desearías cambiar en tu vida? ¿Qué crees que puede impedirte cambiar?



DATOS FAMILIARES
Indica la edad de cada uno de tus familiares y describe el carácter y la relación con cada uno de ellos:




Edad

Descripción del carácter

Relación

Padre:











Madre:











Hermanos:












Hijos:












Otros:










¿Cómo fue el ambiente familiar durante tu infancia?


¿Qué personas viven contigo en el hogar actualmente?


¿Piensas que el origen de tus dificultades está relacionado, en algún aspecto, con tu ambiente familiar?



  • SÍ* especifica

  • NO



RELACIÓN DE PAREJA / SEXUALIDAD
¿Tienes pareja estable?

  • (fecha de inicio de la relación): ___________________________________________________________

  • NO

¿Convives con tu pareja?



  • (¿desde cuándo?): __________________________________________________________________________

  • NO

Indica la edad y describe el carácter y la relación con tu pareja:


¿Consideras que su vida erótica/sexual (en pareja o de forma individual) se ha visto afectada por tu problema?



  • (¿en qué?): __________________________________________________________________________________

  • NO

Indica el grado de satisfacción con tus relaciones eróticas/sexuales antes de que se iniciase el problema que te trae a terapia:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Indica el grado de satisfacción con tus relaciones eróticas/sexuales en la actualidad:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ASPECTOS SOCIALES E INTERESES
¿Qué te gusta hacer en tus días libres? ¿Cómo te gusta divertirte?

¿Qué grado de facilidad tienes para conocer gente y relacionarte con los demás?

¿Tienes dificultades para profundizar o mantener las relaciones de amistad?

¿Hay actualmente alguna persona de tu entorno social con la que tengas problemas o interfiera en tu vida de alguna forma?

¿Hay alguien de tu entorno que te esté ayudando a superar tus dificultades? ¿De qué forma lo está haciendo?

Indica tu grado de satisfacción con tus relaciones sociales:


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


INFORMACIÓN ACADÉMICA
¿A qué tipo de colegio y/o instituto fuiste? ¿Cómo fueron tus resultados académicos?

¿Cómo te adaptaste a la situación escolar?

¿Cuál es tu formación después de los estudios obligatorios?

INFORMACIÓN PROFESIONAL
¿Trabajas en la actualidad? Describe tus funciones.

¿Tienes dificultades en tu entorno laboral (relaciones con compañeros, jefes, carga de trabajo…)?


¿Cuáles son los aspectos que más te gustan y los que menos de tu trabajo actual?


¿Qué aspiraciones laborales tienes?





El CPA se compromete a mantener y preservar la confidencialidad de toda la información contenida en este documento, por lo que no será reproducido o divulgado bajo ningún concepto sin el consentimiento de la persona que lo cumplimente.









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