Guia de practica clinica cefalea I. Nombre y código cefalea



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GUIA DE PRACTICA CLINICA

CEFALEA
I.- NOMBRE Y CÓDIGO

CEFALEA


Codigo CIE10:G44.0
II.- DEFINICIÓN

Es un síntoma o enfermedad, que ya puede ser considerado un problema de Salud Pública. Es la forma más común en la raza humana, llegando a ser un malestar; que por su naturaleza o etiología; invalidante o lograr una limitación funcional motora o psicológica, condicionando impacto negativo en la calidad de vida de los que la padecen.

Cefaleas es una aflicción humana, que es respuesta de una afección sistémica o de un padecimiento encefálico.
ETIOLOGÍA

Las cefaleaa se clasificación en:



  • Primarias

  1. Migraña

  2. Cefalea de tipo tensión (tensional).

  3. Cefaleas en salvas.

  4. Cefaleas misceláneas benignas no asociadas a lesión estructural (de tipo lancetazo o picada, por tos, ejercicios físicos, estímulos fríos, actividad sexual o compresión extrínseca.

  • Secundarias

  1. Cefalea traumática.

  2. Cefalea asociada con trastornos vasculares.

  3. Cefalea asociada con trastornos intracreaneanos no vasculares.

  4. Cefalea asociada con infección no cefálica.

  5. Cefalea asociada con trastornos metabólicos.

  6. Cefalea o dolor facial asociados con trastornos del cráneo, nuca, ojos, oidos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales.

  7. Neuralgias craneales, dolor neuropático y deaferentación.

  8. Dolor de cabeza no clasificable.

Las cefaleas primarias (migraña, tipo tensión y tipo en salvas) se clasifican en primer lugar de acuerdo a perfiles de síntomas de pacientes individuales.
FISIOPATOLOGÍA:

  1. Hipótesis Vascular.- Hace muchos años postulaban la teoría (Dubois – Raymond) que el trastorno fundamental es la vasoconstricción de las paredes vasculares y la atribuye a una hipertonía simpática. (Moellendorf) postula que se debe a una dilatación de las arteriolas por parálisis transitoria del simpático cervical. (Jacond) piensa que las crisis de cefalea se inicia por hipertonía simpática con vasoconstricción seguido de vasodilatación por agotamiento. (Rodella) llamó a la migraña (angina cerebri) estableciendo 3 fases vasculares en la crisis:

    • Espasmo vascular.

    • Dilatación vascular subsecuente a la liberación de sustancias vasodilatadores durante la isquemia.

    • Formación de un exudado o trasudado en la pía.




  1. Hipótesis Plaquetar.- Diversas anormalidades en las plaquetas (agregación, degranulación y reactividad ante diversos factores), así como alteraciones en la concentración de serotonina, durante la crisis de migraña y después de la misma, hacen concluir que la presencia de cefalea resida en una alteración de las plaquetas. Esta teoría concluye que la migraña sería un trastorno hemático debido a una alteración primaria del comportamiento de las plaquetas.




  1. Neurotransmisores.-




    • Es probable que una disminución en los niveles de adrenalina sea responsable de la llamada cefalea post-relajación o post-estrés.

    • Serotonina: Durante el ataque de migración la serotonina plaquetaria disminuye y aumenta sus metabolitos de serotonina en la orina (ácido – 5 – hidroxiinidolacético y ácido metoximandélico).




  1. Teoría del Oxígeno: Un episodio de la hipoxia sería el hecho central de la fisiopatología de un ataque de migraña. El hecho de un desbalance entre la energía suministrada y la energía consumida, la que induzca la hipoxia.

A pesar de todas las hipótesis aportadas; aún es difícil encontrar una teoría que en forma completa permita entender todas las sintomatologías de todos los que padecen cefalea tipo migraña o formas muy diferentes de migraña.



III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO




  • Herencia: Una gran mayoría de pacientes con migraña tienen padres o hermanos con migraña; aunque la forma de herencia no está totalmente establecida. En algunas formas específicas de migraña (ejm: hemipléjica familiar) se ha identificado el GEN que la transmite situado en el cromosoma 9.

  • Edad: La cefalea puede estar asociada a cambios hormonales por lo que hay mayor incidencia en la pubertad. Esto no descarta migraña en la infancia y otras edades aún mayores.

  • Alimentos: Pueden desencadenar cefaleas, el chocolate, cacao, vainilla, cítricos, quesos fermentados.

  • Alcohol: Desencadena cefaleas independientemente del tipo de alcohol. Hay vinos tintos que contienen TANINOS que desencadenan migraña con mayor frecuencia.

  • Cambios hormonales: La incidencia de la migraña, es mayor en la mujer luego de una menarquia. La migraña suele ser más intensa durante la ovulación y la menstruación o la toma de anticonceptivos. El embarazo suele mejorar transitoriamente la migraña y muchas mujeres mejoran cuando desaparece la menstruación.

  • Estrés, ansiedad, depresión, son factores que desencadenan cefalea.

  • Fármacos: Vasodilatadores, nitritos, etc.

  • Factores orgánicos – inflamatorios intracerebrales: Que son los que generan las llamadas “cefaleas secundarias”.


IV.- CUADRO CLINICO

El “dolor de cabeza” constituye el primer motivo de consulta neurológica, el dolor de cabeza puede diagnosticarse sobre la base de la información proporcionada por el mismo paciente con criterios de diagnóstico de la Sociedad Internacional de Cefalea.


El médico debe realizar una cuidadosa historia clínica preguntando por:

    • Tiempo de evolución del dolor.

    • Características del dolor (pulsatil, opresivo, etc).

    • La localización (hemicraneal, frontal, etc).

    • Factores que desencadenan o agravan el dolor (menstruación, estrés, etc).

    • Síntomas que se asocian al dolor (náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, etc).

    • Si existe algún síntoma que preceda al dolor (visión luces parestesias, defectos de la visión, etc).

    • Antecedentes familiares, si tienen algún familiar que padezca cefaleas similares.

A continuación se realiza un examen físico neurológico completo, incluyendo el fondo de ojos.


SINTOMATOLOGIA


La mayoría de los “dolores de cabeza” son de carácter “benigno”. Sin embargo puede haber una enfermedad de fondo que haga que peligre la vida del paciente. Razón por lo que es importante conocer las posibles causas y los signos de alarma que puedan darse.
Migraña:

Dolor de cabeza generalmente hemicraneal, intenso, pulsatil y/o latido, acompañado de nauseas, vómitos y habitualmente va precedido de una sensación extraña llamada “aura” (manifestaciones sensitivas, auditivas, visuales, etc). Además presenta fotofobia, fonofobia, cambios de carácter. Otras veces la migraña, puede asociarse a signos neurológicos (ejm: focalización motora, oftalmoplejías, etc), son las llamadas migrañas acompañadas.


Cefalea tensional:

Es el más frecuente, predominio en el sexo femenino. El dolor es bilateral, de carácter opresivo, continuo, frontal u occipital, puede durar desde unos minutos a varios días. Se asocia a tensión, ansiedad, depresión emocional; mala postura; contracciones musculares, sobre todo músculos cervícolas; arterias cervical, abuso de analgésicos, etc. La exploración física neurológica suele ser normal.


Cefalea en salvas o de Horton:

Es más frecuente en hombres, entre 30 – 40 años, prefrentemente. Se caracteriza por dolor punzante, intenso, unilateral, alrededor del ojo, que se acompaña de lagrimeo, cierre de párpado, congestión nasal, rinorrea y sudoración. Los ataques de dolor duran entre 15 minutos y 3 horas, se presentan varias crisis, durante varias semanas, seguidas de periodos asintomáticos. La exploración física neurológica es normal. Mejoran proporcionándoles oxígeno en mascarilla.


Cefalea crónica diaria:

Dolores que se presentan diariamente, durante meses, es contínuo, opresivo, global. Se desencadenan generalmente por ingesta habitual y sin control médico de analgésicos con cafeína o ergotaminas. Es más frecuente en mujeres que padecen de jaquecas y acostumbran a automedicarse, observando de la medicación se produce entonces un efecto de rebote, que hace que se intensifique el dolor. Se debe deshabituar de la medicación al enfermo.


Neuralgia del trigémino:

Es otro tipo de cefalea rara. Son dolores tipo relámpago muy intenso, que afecta a la cara. Suele haber una zona “gatillo”, donde inicia el dolor; se desencadena por la masticación, contacto con agua fría o caliente; predomina en la mujer.






Migraña

Cefalea tensional

Cefalea cronica

Cefalea de Horton

Neuralgia del Trigemino

Frecuencia

Variable

Variable

Diaria

Menstruación

Variable

Duración

4-72 h

minutos-semanas

meses

1-3h

Corto

Localización

Hemicraneal

frente-nuca

completa

Periorbitaria

hemicara

Signos acompañantes

Aura

Nauseas


Fotofobia

No tiene

No tiene

Lagrimeo

sudor


ansiedad

No tiene

Características

Mujer

Mujer

Mujer

Varón

Mujer

Zona gatillo



V. DIAGNOSTICO

El diagnóstico de cefalea está basado en los síntomas proporcionados por el paciente y de los signos neurológicos hallados.



VI.- EXÁMENES AUXILIARES


  • De Patología Clinica:

Hematológicos: hemograma, Hemoglobina, Perfil de coagulación

Bioquimicos: Glucosa, urea, creatinina, electrolitos, orina completa, pruebas hepaticas



  • De Imágenes:

Tomografía Axial Computarizada de Craneo

Resonancia Magnetica de Craneo.



  • De examenes especializados complementarios:

    • Electroencefalograma (EEG): Se recomienda su realización máxime si la cefalea se acompaña de episodios de pérdida de conocimiento, ictal.

    • Potenciales evocados

    • Spend



VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1.- El tratamiento de la migraña:


Está en relación a la severidad del ataque; del tiempo para alcanzar la intensidad máxima del dolor y en relación a los síntomas asociados.

    • Los ataques leves pueden autolimitarse o ceder con simples analgésicos tipo ASA (hasta un gramo al día) o AINES. Los ataques moderados (de 5 a 7 en una escala de 10) que puedan o no interferir con la actividad del paciente, pueden controlarse con ASA, AINES, Ergotaminas, acetaminofen, más codeína, o con alguno de los triptanos (sumatriptán, naratriptán, etc).

    • En los casos de ataques severos, es decir, aquellos que incapacitan al paciente, es necesario muchas veces, hospitalizar al enfermo y pueden utilizarse AINES en forma IM o EV, dexametasona 4mg cada 8 horas x 72 horas. Los opiáceos sólo serán utilizados si no hay respuesta a las anteriores. La dihidroergotamina EV en dosis de 0.5 mg a demostrado buenos resultados.

    • Si el dolor es muy severo y el tiempo para llegar al pico de intensidad es muy corto (menos de 30 minutos) pueden utilizarse medicamentos que actúan rapidamente, como el sumatriptán subcutáneo o en spray nasal. Si el tiempo fuera mayor (2 a 4 horas), lo indicado son los triptanos orales.

    • Y según los síntomas asociados: el tratamiento será según el síntoma agregado, ejemplo: náuseas, vómitos se dará antiheméticos en vía oral o EV.

    • Se debe tener en cuenta, con los efectos colaterales de los medicamentos, especialmente de los triptanos, como son: sensación de opresión en cuello y pecho y parestesias difusas, recalcando que todos ellos son transitorios.

    • Tratamiento preventivo: Está dirigido a disminuir los factores precipitantes modificables como el estrés, evitando el ayuno y algunas comidas ricas en monoglutamato de sodio, el exceso de cafeína (más de 200mgs por día).

    • Dietéticas artificiales, nitritos, nitratos; otra indicación ni más ni menos de la cuenta.

    • Una mayoría de pacientes puede controlarse con antidepresivos y/o, bloqueadores beta o calcio antagonista como la flunarizina.

    • Es fundamental que los enfermos de migraña, aprendan a identificar los factores desencadenantes de las crisis e intenten evitarlos.

2.- Tratamiento de la cefalea tensional.




    • Evitar las causas desencadenantes. Minimizar el estrés. Realizar técnicas de relajación. Adoptar posturas correctas. Practicar ejercicios físicos, generalmente aeróbicos.

    • Administrar analgésicos simples (ASA, paracetamol, ibuprofeno, etc). Es importante que sólo se consuman estos calmantes cuando realmente sean necesarios, pues su abuso crónico puede producir; paradójicamente; una cefalea crónica medicamentosa. En pacientes muy ansiosos, el uso de sedantes o ansiolíticos por tiempo limitado suele ser benficioso.

3.- Cefaleas en salva o de Horton.




    • Administrar analgésicos potentes. Parece que mejoran proporcionándoles oxígeno en mascarilla.

4.- Neuralgia del Trigémino.



    • Administrar anticonvulsivantes.

5.- En cuanto a las cefaleas secundarias: está dirigido a resolver la etiología respectiva.



VIII. COMPLICACIONES

Las complicaciones que se presentan están relacionados a las causas o agentes etiológicos de la cefalea.



IX. REFERENCIA Y CONTARREFERENCIA:
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema cuando no se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se presente una complicación.


      • FLUXOGRAMA



XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


          • R – C. Colina – García, SL. Carrasquero - Arias: Valor Diagnóstico de los criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas SIC. En el diagnósitco diferencial de las cefaleas primarias.

          • Revista de neurología: 16-31-Mayo 2003 vol. 36 Nº10.

          • Luis Carlos Sanín Posada, M.D: Cefalea y dolor cráneo facial – McGraw Hill.

          • Sociedad española de neurología SEN. Conceptos históricos sobre la migraña “Cluster Headache” y neuralgias craneofaciales.

          • Yuri Takeuchi Tan, M.D. Cefalea y dolor craneofacial.

          • Gronsctn GS, Grunberg MK 1995.

          • American Academy of Neurology, 1995.





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