Guía de Intercambio de Información en Salud saeh



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SERVICIO:


Anote en forma obligatoria la clave del servicio, especialidad o identificación del módulo al que está asignado el prestador del servicio según corresponda: 1.CONSULTA GENERAL, 2.HOMEOPATÍA, 3.SERVICIO AMIGABLE, 4.MEDICINA TRADICIONAL, 5.CIRUGÍA, 6.MEDICINA INTERNA, 7.PEDIATRÍA, 8.GINECOOBSTETRICIA, 9.OFTALMOLOGÍA, 10.OTORRINOLARINGOLOGÍA, 11.TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, 88.OTROS; en caso de marcar “Otros” Especifique, que se activa y convierte en obligatorio en la captura.
No.

Anote con números arábigos, en orden sucesivo, que corresponda a la consulta en el día que informa, al exceder el número de pacientes por hoja inicie un nuevo formato anotando la misma fecha y agregando el número consecutivo para ese día.



IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE


CURP:

Anote el código alfanumérico con los 18 elementos de la Clave Única de Registro de Población (CURP) del paciente, este dato es de carácter obligatorio, todo beneficiarios de Seguro Popular debe contar con él, ya que es requisito para su afiliación.


En caso de no contar con la CURP solicite al paciente indique la Entidad de Nacimiento y regístrelo en este espacio.
Nombre (Nombre(s) Primer apellido, Segundo apellido):

Anote el nombre completo del paciente: iniciando por el(los) Nombre(s) Primer apellido y/o Segundo apellido, si no cuenta con algún apellido anote “XX” según corresponda, cada uno de sus componentes debe contener al menos dos letras, estos datos son de carácter obligatorio para ser capturados en el Sistema Automatizado.


No. de Afiliación:

Si el paciente se encuentra afiliado al Seguro Popular se dará prioridad a este registro, solicite y anote el número de afiliación al Sistema de Protección Social en Salud, no olvide registrar “X” en la columna correspondiente a “Seguro Popular”, de lo contrario este dato se invalidará; en caso de contar con otra Derechohabiencia registre el Número de Seguridad Social, no olvide especificar el tipo en la columna de “Derechohabiencia”.


FECHA DE NACIMIENTO:

Anote con números arábigos la fecha de nacimiento del paciente, el día, mes y año, verifique la coincidencia con la CURP; si se desconoce la fecha precisa de nacimiento, escriba 30/06/ y año aproximado de nacimiento.


EDAD y CLAVE DE LA EDAD:

En la primera celda anote con números arábigos según corresponda la edad y compleméntelo con la siguiente celda anotando el código de la 1.CLAVE DE EDAD localice la referencia que se encuentra en la parte inferior del formato, para lo cual considere lo siguiente:



  • Para menores de un mes anote el número de días seguido de una “D”. Ejemplo: 25 días, 25 D.

  • Para mayores de un mes, pero menores de un año, anote el número de meses seguido de una “M”. Ejemplo: 8 meses, 8 M

  • Para pacientes mayores de un año anote con números arábigos la edad en años cumplidos de los pacientes a partir del primer año de edad. Ejemplo: 5 años, 5.

Cuando un paciente refiera que no recuerda la fecha de su nacimiento, debe indagar este dato y en caso de no conseguirlo, anotar la edad que estime que tiene el paciente. Anote con números arábigos la edad cumplida del paciente.


Para el Sistema automatizado, si la fuente cuenta con la fecha de nacimiento la edad será calculada en forma automática, de lo contrario, se capturará la Edad y Clave de la Edad que se haya registrado, en este momento se convierten en obligatorios, por lo que si el registro no cuenta con alguno de los dos (fecha de nacimiento o edad), la consulta no será válida.
SEXO:

Con base a la referencia número 2.SEXO que se encuentra en la parte inferior del formato anote la clave que corresponda al sexo según condición biológica de nacimiento del paciente: 1.HOMBRE ó 2.MUJER.


INDÍGENA:

Pregunte al paciente, o en caso de ser menor de edad, al acompañante, si la familia considera pertenecer a un pueblo indígena; ello independientemente sea hablante de la lengua del pueblo indígena al que pertenece. De dar una respuesta positiva marque con una “X” en la columna “Indígena”, si la respuesta es negativa la celda se deja en vacío y se capturará como “2 - No” en la aplicación automatizada.


SEGURO POPULAR:

Marque con "X" el espacio si el paciente es afiliado al Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular) y cerciórese de haber anotado el Número de Afiliación en el espacio correspondiente en la Identificación del Paciente, de lo contrario esta celda se invalidará.


PROSPERA:

Marque con "X" el espacio si es beneficiario de PROSPERA, Programa de Inclusión Social, sólo se llena en caso de que el paciente sea miembro de una familia PROSPERA, verifique que se encuentre registrado en el formato S1 de la unidad.


La columna SPSS y PROSPERA, no son excluyentes, por lo que si el paciente es beneficiario de ambos deberá registrarlo en las dos columnas, dando prioridad al Número de Afiliación de Seguro Popular.
DERECHOHABIENCIA:

Este espacio está destinado a registrar las consultas otorgadas a personas que tienen derecho a servicios médicos en la seguridad social. Anote en el espacio, la(s) clave(s) de la institución(es) de la(s) cual(es) es derechohabiente el paciente: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 3.OTRAS; “OTRAS” incluye a Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secretaría de Defensa Nacional (SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR) y/o Instituciones Privadas, no incluya a los pacientes de población sin seguridad social.


No olvide registrar el Número de Seguridad Social en el espacio de No. de Afiliación que se encuentra en la Identificación del Paciente.
MEDICIONES

Peso (kg):

Anote el peso corporal del paciente, en kilogramos con tres decimales, obtenido en la consulta; en caso de no realizar la medición anotar 999.


Talla (cm):

Anote en centímetros la talla del paciente obtenida en la consulta, en caso de no realizar la medición de la talla anotar 999.


DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD):

Aplica sólo cuando la persona acuda a la consulta por primera vez en el año, sin importar el motivo ni la edad, además tenga una deficiencia permanente en estructuras o funciones corporales, es decir: Proceso patológico previamente diagnosticado; Identificación de máximo beneficio después de tratamiento incluso rehabilitación (es decir que no existan tratamientos pendientes que vayan a modificar la capacidad funcional).


Se define como un estado de funcionalidad que se mantiene estable durante un período de tiempo para no permitir la recuperación y no es probable que cambie, aun con nuevo tratamiento médico o quirúrgico. También pueden considerar las siguientes orientaciones: Que requieran uso de ayudas técnicas, apoyo de otra persona o modificaciones en su entorno y/o en enfermedades crónico recidivantes realizar el registro en periodo intercrítico.
Recuerde que un problema de salud incluye enfermedad (aguda o crónica), trastorno, traumatismo y lesión; pero también otras circunstancias como las derivadas del envejecimiento, estrés, anomalías congénitas o predisposiciones genéticas. Las cuales pueden o no causar dificultades en las actividades señaladas.
La celda se compone de tres partes: en la primera (a) se identifica el Tipo de actividad donde la persona puede tener dificultad para realizar alguna actividad de la vida cotidiana (ver (aunque use lentes), escuchar (aunque use aparato auditivo), caminar, usar brazos/manos, aprender/recordar, cuidado personal, hablar/comunicarse y emocional/mental). En la segunda parte (b), se pregunta el Grado de la dificultad (Poca dificultad, Mucha dificultad, No puede hacerlo, Sin dificultad). Mientras que en la tercera parte (c) se pregunta el Motivo de la dificultad.
El prestador de servicio puede comenzar el interrogatorio con la siguiente pregunta: “Por algún problema de nacimiento o de salud, ¿tiene dificultad para…?”, anote el número del Tipo de mayor dificultad en el recuadro “a” con base a la respuesta del paciente: 1.Ver (aunque use lentes), 2.Escuchar (aunque use aparato auditivo), 3.Caminar, 4.Usar brazos/manos, 5.Aprender/recordar, 6.Cuidado personal, 7. Hablar/comunicarse, 8.Emocional/mental, 9.Ninguna; Si la respuesta fue Ninguna, anote 9 en los recuadros “b” y “c”. Tenga presente que de acuerdo a la edad existen actividades que la persona aún no puede realizar.

Si la respuesta fue diferente de “9.Ninguna” identifique la Magnitud de la dificultad y anote en el recuadro “b” el código según corresponda: 1.Poca dificultad, 2.Mucha dificultad, 3.No puede hacerlo, recuerde que “9.Sin dificultad” sólo aplica cuando en el recuadro anterior fue “9”. Tomando en cuenta que el diseño del formato sólo tiene la posibilidad de anotar un código para la actividad, en caso de presentar dificultad en más de una actividad, se anotará de acuerdo al siguiente criterio:



  • Reportar la actividad donde la magnitud de la dificultad sea mayor de acuerdo al recuadro “b”.

  • En caso de que en más de una actividad tenga dificultad con la misma magnitud, se anotará el código de la actividad que, de acuerdo a la percepción de la persona usuaria de los servicios de salud, impacte más en su vida diaria.

Considere para la magnitud de la dificultad la siguiente escala:



1. Poca dificultad: (Dificultad ligera y moderada). Se refiere a la presencia de limitación o dificultad que le permite desarrollar la mayoría de sus actividades, comprende los porcentajes de entre 5-24%, sinónimo de “poca, leve o escasa dificultad” y de entre 25-49%, sinónimo de “dificultad media, regular”.

2. Mucha dificultad (Dificultad grave). Se considera un nivel que limita de forma importante a la persona, comprende un porcentaje de entre 50-95% y es sinónimo de “mucha o extrema dificultad”.

3. No puede hacerlo: dificultad completa que una persona puede alcanzar en una actividad y en un momento dado. En porcentaje va de 96-100% y es sinónimo de “dificultad total”.

4. Sin dificultad: Sin dificultad, de entre 0-5%. Debes anotar este código en los casos en que se haya registrado 9.Ninguna en el recuadro anterior.
Identifique el Origen de la dificultad, anote en el recuadro “c” el código correspondiente al Motivo principal que generó la dificultad en la actividad declarada y que impacta en realizar tareas en la vida diaria de la persona, ésta puede ser por: 1.Enfermedad, 2.Edad avanzada, 3.Nació así, 4.Accidente, 5.Violencia, 6.Otra causa, las anteriores son excluyentes de “9.Sin dificultad”.
Considerar como:

1. Enfermedad: Aquélla derivada por una enfermedad crónica, aguda, infecciosa, parasitaria, etcétera.

2. Edad avanzada: Aquélla derivada de los problemas ligados a los procesos de envejecimiento que deterioran el nivel de funcionalidad y autonomía de la persona.

3. Nació así: Aquélla derivada de defectos de nacimiento, trastornos congénitos o malformaciones congénitas, pueden ser estructurales, pero también funcionales, pueden ser de origen genético, infeccioso o ambiental. Las anomalías congénitas más frecuentes son las malformaciones cardíacas, los defectos del tubo neural, el síndrome de Down, los trastornos metabólicos, entre otros.

4. Accidente: Aquélla derivada por situaciones de descuido como: accidentes vehiculares, envenenamiento accidental, incendios, operaciones militares, caídas, se pueden utilizar los términos heridas, traumatismo y lesión, como similares.

5. Violencia: Aquélla derivada del uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad.

6. Otra causa: Se refiere a causas que no se expresen dentro de las otras categorías pero que son conocidas por quienes reportan dificultad en la actividad, incluye factores ambientales y contextuales.

9. Sin dificultad: Anote este código cuando en los dos anteriores (tipo y grado de la discapacidad) haya anotado también el código 9.
MIGRANTE:

Si el paciente es Migrante marque con una “X” en la columna correspondiente.

Si se otorgó consulta a una persona que cumple con la definición de migrante, marque con “X” en el espacio.

RELACION TEMPORAL (RT) POR MOTIVO:


Se refiere a la atención brindada de Primera vez o Subsecuente respecto a la causa que motivó la consulta, anote en el espacio en blanco, la clave que corresponda: 1.PRIMERA VEZ ó 2.SUBSECUENTE.
Primera Vez: Marque con “1” en la columna cuando el motivo de la consulta sea nuevo. En el caso de que el paciente se haya curado y solicite atención por haber presentado nuevamente el mismo u otro padecimiento. Es importante que lo haga, ya que esta hoja servirá como fuente para el llenado del Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE).

Nota: Esta indicación no aplica para la sección Cobertura de atención.

Considere además lo siguiente para Primera vez:


  • En caso de Atención Prenatal se considerará de primera vez la consulta en la que se confirme el embarazo.

  • En caso del puerperio se tomará en cuenta la primera consulta que acuda la paciente dentro de los 42 días siguientes al parto.

  • Atención otorgada a una embarazada que acude a consulta por primera vez, por otro motivo diferente a control prenatal.

  • Cuando se ingrese a control y seguimiento de algún programa de salud.


Subsecuente: Marque con “2” en la columna cuando el motivo de la consulta sea de seguimiento de una enfermedad o de un estado fisiológico o de un esquema de atención.

Considere además para Subsecuente:



  • Si el paciente es reingresado al programa de alguna enfermedad crónico-degenerativa.

  • Se registra en el formato Hoja Diaria de Consultas y Atenciones de Planificación Familiar, SINBA-SIS-CAPF-P como Subsecuente cuando el motivo de la consulta sea la revisión de alguna cirugía ya realizada, para el control de la natalidad (Vasectomía y OTB), las Vasectomías sin bisturí y el Alta por azoospermia.

DIAGNÓSTICO:


Anote en el primer renglón con letra legible, el diagnóstico completo del padecimiento o enfermedad que originó o motivó la consulta.
En caso de un Segundo y/o Tercer diagnóstico, anótelos en los siguientes renglones; si estos últimos son también de primera vez, es decir, que el padecimiento no haya sido tratado con anterioridad, marque con “X” los espacios de “1ª.Vez”, anexos en cada renglón de Diagnóstico. Recuerde que estos registros servirán como fuente para el llenado del Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE).
Cabe destacar que el hecho de que se determinen dos o tres diagnósticos en un mismo paciente NO CUENTA COMO DOS O TRES CONSULTAS.
Si el(los) diagnóstico(s) son de Vigilancia epidemiológica (SUIVE) o de CAUSES, anote con color rojo el(los) código(s) CIE-10 que le corresponda(n).
Nota: Si a la persona adicionalmente se le otorga atención de Planificación Familiar NO anote el Diagnóstico en el Formato de la Hoja Diaria de Consultas y Atenciones de Planificación Familiar, SINBA-SIS-CAPF-P. Si el motivo es de Planificación Familiar sólo regístrelo en dicho Formato y NO en el de la Hoja Diaria de Consulta Externa a excepción de las Consultas a Puérperas que son aceptantes de algún método de Planificación familiar.

PROGRAMA SEGÚN MOTIVO:


Clasifique todas las consultas según “primer diagnóstico” de acuerdo al desglose propuesto por Programa, los cuales son excluyentes entre sí, tome en cuenta lo siguiente para el registro:

  • En caso de que el diagnóstico sea identificado como Enfermedad transmisible regístrelo en este rubro.

  • Considere Enfermedades crónico-degenerativas todos los diagnósticos derivados de atención a diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, dislipidemias, síndrome metabólico y otras.

  • Otras enfermedades, las enfermedades que no son transmisibles, ni crónico degenerativas.

  • Las atenciones a control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño, control de embarazo y puerperio fisiológico, expedición de tarjetas de salud, certificados médicos y cuando el paciente se encuentre en buen estado de salud serán registradas con la clave Consulta a sanos.

Anote en el espacio, la clave del programa que le corresponde al diagnóstico que presenta el paciente: 1.Enfermedades transmisibles, 2.Crónico degenerativas, 3.Otras enfermedades, 4. A sanos.

CONSULTA DE PRIMERA VEZ EN EL AÑO:


Marque con “X” en el espacio, solamente para aquéllos pacientes que hayan acudido a la consulta por primera vez en el año. Esta información es independiente de la causa que demandó la atención, DEBE registrar al paciente la primera vez en el año que acuda a la consulta externa. Apóyese en el expediente clínico para identificar la cobertura.
COBERTURA SEGÚN IMC 10 - 19 AÑOS:

El objetivo de esta actividad es identificar a los adolescente de 10 a 19 años según su estado de nutrición al momento de llevar a cabo en la consulta realizada de primera vez en el año, obtenido mediante el cálculo de IMC.



  • Obtenga el IMC mediante la siguiente fórmula: peso ÷ talla2. El peso debe ser en kilogramos y la talla debe ser en metros.

Por ejemplo: Talla: 120 cm = 1.2 m

Peso: 21500 g = 21.50 kg



  1. Eleve la talla al cuadrado: 1.2 x 1.2 = 1.44

  2. Divida el peso del adolescente entre el resultado de la multiplicación anterior: 21.50 ÷ 1.44

  3. El resultado de la división anterior es el IMC del adolescente = 14.9

  • Identifique en las gráficas Patrones de crecimiento infantil de la OMS el IMC para la edad según sexo, el cual es el Diagnóstico Nutricional de acuerdo al indicador ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) calculado.

  • Al adolescente que se le haya calculado IMC en la consulta de primera vez en el año, registre en el espacio la clave del resultado de IMC: 1.Obesidad, 2.Sobrepeso, 3.Normal, 4.Bajo peso.


COBERTURA DE SINTOMÁTICO RESPIRATORIO TB SÓLO POR SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Registre a la persona que independientemente del motivo por el que acudió a la consulta por primera vez en el año, presente tos con expectoración o hemoptisis, de dos o más semanas de evolución. En niñas y niños, todo caso que presenta tos con o sin expectoración durante dos o más semanas, fiebre, diaforesis nocturna, detención o baja de peso.



SALUD REPRODUCTIVA


EMBARAZO

RELACION TEMPORAL POR EMBARAZO:

Anote la clave que corresponda si la consulta brindada a pacientes embarazadas es: 1.Primera vez ó 2.Subsecuente.

Considere:

Primera vez



  • La consulta en la que se confirme embarazo y se ingresa a la Tarjeta de control de la mujer embarazada, en puerperio y periodo de lactancia.

Subsecuente

  • Cuando el motivo de la consulta sea de seguimiento del embarazo.


TRIMESTRE GESTACIONAL:

Registre en el espacio, la clave del trimestre de gestación que cursa la paciente al momento de la consulta: 1.Primero, 2.Segundo, 3.Tercero; depende de haber marcado Relación Temporal por Embarazo.


PRIMERA VEZ POR EMBARAZO DE ALTO RIESGO:

Marque con “X” en el espacio, si la embarazada es de alto riesgo de primera vez, para lo cual debe haber marcado alguna opción en Relación Temporal por Embarazo.


COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO:

Registre en el espacio la(s) clave(s) del padecimiento(s) que se diagnostique durante el control, que puedan alterar a la madre y/o producto(s): 1.Diagnóstico de DM, 2.Infección urinaria, 3.Preeclamsia/eclampsia, 4.Hemorragia; depende de haber marcado Relación Temporal por Embarazo.


Considere para cada clave lo siguiente:

1. Embarazada con diagnóstico establecido de Diabetes Mellitus.

2. Consulta por infección urinaria: se refiere a cada consulta a embarazadas en la cual se diagnóstica infección urinaria por clínica (dolor en zona renal, molestias al orinar) o por laboratorio (alteraciones en datos del examen general de orina).

3. Si la embarazada presenta Preeclampsia o Eclampsia.

4. Si se diagnosticó Hemorragia.



OTRAS ACCIONES A EMBARAZADAS:

Registre en el espacio la(s) claves según corresponda, si durante la consulta se realizaron otras acciones en la atención a la mujer embarazada: 1.Con análisis clínicos, 2.Prescripción de ácido fólico, 3.Apoyo a traslado obstétrico; para lo cual debe haber marcado alguna opción en Relación Temporal por Embarazo.


1. Registre si la embarazada presenta el resultado de sus análisis de laboratorio en la consulta que se está reportando.

2. Si se prescribió ácido fólico por parte del personal de salud a la mujer embarazada durante el Primer trimestre gestacional.

3. Asimismo, si le fue otorgado el apoyo de traslado obstétrico, es decir, que se proporcionó apoyo (ambulancia, taxi, económico, etc.) para trasladar de una unidad médica de consulta externa o una hospitalaria a la mujer para la atención de embarazo parto o puerperio.
PUERPERIO

RELACION TEMPORAL POR PUERPERIO:

Se refiere a la atención brindada de primera vez (1) o subsecuente (2) en la consulta por Puerperio presente o no Infección o sea aceptante o no de método de Planificación familiar, anote en el espacio la clave que corresponda.

Considere de Primera vez la primera consulta a la que acuda la paciente dentro de los 42 días siguientes a la atención obstétrica ya sea por parto o por aborto.
RELACIÓN TEMPORAL POR INFECCIÓN PUERPERAL:

Anote en el espacio, la clave que corresponda: 1.Primera vez, 2.Subsecuente si la atención brindada fue por Infección puerperal, ésta depende de haber marcado Relación Temporal en Puerperio.


PUÉRPERA ACEPTANTE DE PF:

Registre en el espacio la clave del método otorgado: 1.Hormonal, 2.DIU, si a la mujer que asiste a la unidad médica, solicita un método anticonceptivo y se le proporcionó después de haber cursado un evento obstétrico (parto o aborto), pero antes de los 42 días; para lo cual debe haber marcado alguna opción en Relación Temporal por Puerperio.


NOTA: Es importante hacer notar que toda mujer Puérpera que acuda a consulta externa de Planificación Familiar y se le haya otorgado un método antes de su egreso hospitalario, no se anotará como puérpera aceptante en este formato, debido a que ya fue registrada en el hospital y de hacerlo así, se duplica el registro.
TERAPIA HORMONAL (MENOPAUSIA):

Registre con “X” en el espacio, a todas las mujeres de 40 a 64 años que acudieron a la unidad de salud y que recibieron, por PRIMERA VEZ terapia hormonal.


OTROS EVENTOS:


Registre en la columna de acuerdo a la relación temporal (1.Primera vez ó 2.Subsecuente) de atención el(los) código(s) según correspondan al evento:
1. PERI Y POSTMENOPAUSIA: Consulta a mujeres de 40 años y más que acude a la unidad a recibir atención integral a la salud durante la perimenopausia y la postmenopausia.

2. ITS: Consulta cuyo motivo sea la detección y tratamiento de alguna Infección de Transmisión Sexual (ITS), y su principal vía de transmisión es la sexual, aunque también se pueden adquirir a través de la vía sanguínea y de madre a hijo. Para fines del reporte de esta variable, se considerarán como ITS las siguientes: sífilis adquirida, sífilis congénita, gonorrea, chancro blando, linfogranuloma venéreo, herpes genital, hepatitis B, tricomoniasis, condilomatosis, virus del papiloma humano, y Chlamydia trachomatis.

3. APOYO PSICOEMOCIONAL: Si la consulta es a mujeres de 15 años y más a las que se otorga sesión de apoyo psicoemocional por el psicólogo de la unidad de salud y/o del servicio especializado para la atención a la violencia familiar.

4. PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA: Consulta otorgada a mujeres para valoración (1a vez) y seguimiento o control (Subsecuentes) de padecimientos de la glándula mamaria, sean de tipo benigno desde su detección hasta la conclusión del tratamiento, o sospechosos de malignidad desde su detección y hasta su diagnóstico de certeza y referencia. Esta categoría excluye a pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer de mama. 

5. CÁNCER MAMARIO: Consulta otorgada a mujeres con diagnóstico de certeza de cáncer de mama para valoración (1a vez), tratamiento y seguimiento (Subsecuentes) hasta su alta y contrarreferencia. Queda reservado para unidades hospitalarias o unidades que cuenten con servicio de oncología.

6. COLPOSCOPÍA: Consulta otorgada en clínicas de colposcopía a mujeres para valoración (1a vez) y seguimiento o control (subsecuentes), como parte de las acciones de diagnóstico del cáncer y tratamiento oportuno de lesiones precursoras de cáncer cervicouterino. Queda reservada para unidades hospitalarias o unidades que cuenten con clínica de colposcopía para la valoración de pacientes con patología cervical.

7. CÁNCER CERVICOUTERINO: Consulta otorgada a mujeres con diagnóstico de certeza de cáncer cervicouterino para valoración (1a vez), tratamiento y seguimiento (Subsecuentes) hasta su alta y contrarreferencia. Queda reservada para unidades hospitalarias o unidades que cuenten con servicio de oncología.



SALUD DEL NIÑO


NIÑO SANO:

Si la consulta es otorgada a un menor de 10 años, registre la clave según corresponda a la atención 1.Primera vez ó 2.Subsecuente.

NOTA: Se considera niño sano todo aquél que se presenta a consulta libre de alguna enfermedad física o mental, y que por el indicador peso para la talla (P/T) sea Normal en el caso de los menores de 5 años; para los niños de 5 a 9 años se tomará el índice de masa corporal Normal.
PESO PARA LA TALLA < 5 AÑOS:

Evalúe el estado nutricional en el niño menor de 5 años según las gráficas de peso para la talla y registre al paciente de acuerdo a la clave del estado de nutrición: 1.Obesidad, 2.Sobrepeso, 3.Normal, 4.Desnutrición Leve, 5.Desnutrición Moderada, 6.Desnutrición Grave; independientemente del motivo que originó la consulta. Es importante tomar en cuenta que si el niño va a continuar atendiéndose y controlándose en la unidad se tendrá que abrir la tarjeta correspondiente, por lo que se debe apoyar en el expediente clínico.


IMC 5 A 19 AÑOS:

Evalúe el estado nutricional de las(os) niñas(os) de 5 a 9 años y adolescentes de 10 a 19 años, utilice las gráficas de Índice de Masa Corporal (IMC). Registre al paciente de acuerdo a la clave del estado de nutrición según IMC: 1.Obesidad, 2.Sobrepeso, 3.Normal, 4.Bajo peso.



  • Obtenga el IMC mediante la siguiente fórmula: peso ÷ talla2. El peso debe ser en kilogramos y la talla debe ser en metros.

Por ejemplo: Talla: 120 cm = 1.2 m

Peso: 21500 g = 21.50 kg



  1. Eleve la talla al cuadrado: 1.2 x 1.2 = 1.44

  2. Divida el peso del adolescente entre el resultado de la multiplicación anterior: 21.50 ÷ 1.44

  3. El resultado de la división anterior es el IMC del adolescente = 14.9

  • Identifique en las gráficas Patrones de crecimiento infantil de la OMS el IMC para la edad según sexo, el cual es el Diagnóstico Nutricional de acuerdo al indicador ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) calculado.

  • Registre en el espacio la clave del resultado de IMC: 1.Obesidad, 2.Sobrepeso, 3.Normal, 4.Bajo peso.


PRUEBA EDI < 5 AÑOS:

La fuente de llenado es el Formato Único de Aplicación de la Prueba Evaluación del Desarrollo Infantil (FUA-EDI).


La Prueba “EDI” se aplica en consulta de niño sano a todos los niños de 1 a 59 meses de edad con estado de nutrición normal o con desnutrición leve, desnutrición moderada, obesidad y sobrepeso que en el momento de la consulta no presenten alguna otra enfermedad. La prueba EDI no se aplica a niños con desnutrición grave y/o anemia grave.
TIPO DE PRUEBA:

Registre en el espacio la clave correspondiente para especificar el tipo de prueba aplicada: 1.Inicial, 2.Subsecuente.



  1. Inicial: Registre “1” si es la primera aplicación de la Prueba EDI que se le hace al niño en su vida.

  2. Subsecuente: Registre “2” si se aplicó una prueba subsecuente.


RESULTADO:

Si la prueba EDI aplicada fue Inicial, registre la clave según corresponda al resultado: 1.Verde, 2.Amarillo, 3.Rojo

Para el caso de prueba EDI Subsecuente y con base en la calificación global inmediata anterior registrada en el FUA-EDI obtuvieron lo siguiente:

4. Recuperado de rezago: niño con resultado actual de la prueba EDI en desarrollo normal (verde) y que su calificación inmediata anterior fue rezago en el desarrollo (amarillo).

5. Recuperado de riesgo de retraso: Los niños recuperados de riesgo de retraso en el desarrollo, corresponden a niños que provienen de contra-referencia del segundo o tercer nivel.

6. En seguimiento: niño que no presentó mejora en su resultado global respecto a su calificación inmediata anterior en la prueba EDI, es decir, el resultado se mantuvo igual o retrocedió.


  • Registre la clave según corresponda.


RESULTADO DE LA PRUEBA BATTELLE (IDB-2ª) EN NIÑOS DE 16 MESES A 4 AÑOS:

Si durante la consulta se realiza ésta prueba registre en el espacio, la clave del resultado de la prueba Battelle aplicada, con base al puntaje global obtenido del Cociente Total de Desarrollo (CTD): 1.Mayor o igual a 90, 2.De 89 a 80, 3.Menor o igual a 79.

Considere además:


  • La prueba de diagnóstico Inventario de Desarrollo Battelle 2ª edición (“Prueba Battelle”) es aplicada por personal altamente capacitado y externo al núcleo básico de la unidad de salud.

  • Se aplica a niños que en su último resultado en la Prueba EDI obtuvieron riesgo de retraso en el desarrollo (rojo), que tienen de 16 a 59 meses (4 años) y que no obtuvieron déficit neurológico o señales de alarma.

  • La fuente de llenado es el cuadernillo para la aplicación de la prueba Battelle que será anexado al expediente.

  • La prueba de diagnóstico Battelle es de única aplicación, es decir, no existen aplicaciones subsecuentes.

  • El aplicador jurisdiccional debe llevar un control de la Unidad a donde corresponden los niños a quienes aplica dicha evaluación, con el propósito de enviar los resultados globales del Cociente Total de Desarrollo (CTD) y cuadernillo al médico encargado del Registro de la Unidad de Salud.


APLICACIÓN DE CÉDULA DE DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER EN MENORES DE 18 AÑOS:

Si durante la consulta se aplica la “Cédula de Signos y Síntomas de Sospecha de Cáncer en Menores de 18 años” registre en el espacio la clave correspondiente para especificar al tipo: 1.Primera vez en el año, 2.Segunda vez en el año.


NOTA: La aplicación de la cédula debe ser preferentemente 2 veces al año, en un periodo entre 4 y 6 meses. Cuando la aplicación de la cédula de primera vez sea durante el último trimestre del año, la primera aplicación en el siguiente año, se registrará como primera vez en año.
CONFIRMACIÓN DE CÁNCER:

Registre confirmación diagnóstica de cáncer en menores de 18 años si se realizó durante la consulta. Queda reservada para unidades hospitalarias o unidades que cuenten con servicio de oncología.


ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS (EDA’s) EN MENORES DE 5 AÑOS

Considera a todos los pacientes menores de 5 años, atendidos por diarrea, enfermedad diarreica, síndrome diarreico, infección intestinal, gastroenteritis aguda o cualquier padecimiento en el que se observe la presencia de heces líquidas, o acuosas, en número mayor de 3 en 24 horas.


RELACIÓN TEMPORAL EN EDA’s:

Registre la clave según corresponda a la atención: 1.Primera vez, 2.Subsecuente.


PLAN DE TRATAMIENTO PARA EDA’s:

Registre en el espacio, la clave del tipo de Plan de tratamiento otorgado al paciente: 1.A, 2.B, 3.C; esta celda depende de haber marcado Relación Temporal por EDA’s.


Considere la siguiente clasificación:

  • Plan A: Tratamiento preventivo de la deshidratación. Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratación con atención en el hogar con vida suero oral. NOM-031-SSA2-1999 MODIFICADA 2001 Para la atención a la salud del niño.

  • Plan B: Tratamiento curativo de la deshidratación. Para pacientes con diarrea y deshidratación con atención en la unidad de salud con vida suero oral. NOM-031-SSA2-1999 MODIFICADA 2001 Para la atención a la salud del niño.

  • Plan C: Tratamiento curativo del choque. Para pacientes con choque hipovolémico por deshidratación. Iniciar inmediatamente administración de líquidos por vía intravenosa, con solución Hartmann; si no se encuentra disponible usar solución salina isotónica al 0.9%. NOM-031-SSA2-1999 MODIFICADA 2001 Para la atención a la salud del niño.

NOTA: Para mayor información consultar “Manual de enfermedades diarreicas. Prevención, diagnóstico y tratamiento, 2010”, Secretaría de Salud/CeNSIA.


RECUPERADO DE LA DESHIDRATACIÓN:

Marque con “X” en el espacio, a todo niño que se encuentre en consulta de primera vez por enfermedad diarreica en Plan de tratamiento B y C y que al egresar recupera exitosamente su hidratación; para lo cual debe haber marcado Relación Temporal por EDA’s.


NÚMERO DE SOBRES VSO TRATAMIENTO:

Registre en el espacio, el número de sobres entregados como plan de tratamiento de la deshidratación (A o B); esta celda depende de haber marcado Relación Temporal por EDA’s.


NÚMERO DE SOBRES VSO PROMOCIÓN:

Registre en el espacio, el número de sobres que se distribuyen con fines de promoción.


INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA´s) EN MENORES DE 5 AÑOS

Considere en este rubro a los pacientes menores de 5 años que presentan todo tipo de infecciones respiratorias agudas, incluyendo Neumonía.


RELACIÓN TEMPORAL:

Registre la clave según corresponda a la atención: 1.Primera vez, 2.Subsecuente.


TIPO TRATAMIENTO:

Anote la clave del tipo de tratamiento prescrito al menor de 5 años con Infección respiratoria aguda: 1.Sintomático, 2.Antibiótico



  • Sintomático.- Pacientes que recibieron exclusivamente tratamiento sintomático.

  • Antibiótico.- Pacientes a los cuales se prescribe antibiótico, independientemente de que hayan recibido tratamiento sintomático.

Esta celda depende de haber marcado Relación Temporal por EDA’s.
NEUMONÍA RELACIÓN TEMPORAL:

Registre la clave según corresponda a la atención: 1. Primera vez, 2.Subsecuente; para lo cual debe haber marcado Relación Temporal por IRA’s.


NOTA: Para mayor información consultar “Manual de enfermedades respiratorias. Prevención, diagnóstico y tratamiento, 2011”, Secretaría de Salud/CeNSIA.
MADRE INFORMADA EN PREVENCIÓN ACCIDENTES:

Esta acción la debe llevar a cabo el médico en todas las consultas de niño sano menor de 10 años, apoyándose con la Hoja de recomendaciones de acuerdo al grupo de edad para la prevención de accidentes. Para mayor detalle de este rubro refiérase a los Lineamientos de la Estrategia de Prevención de Accidentes en el Hogar y Atención de Urgencias Pediátricas en el Primer Nivel, emitidos por la Secretaría de Salud Federal en 2012.



  • Marque con “X” en el espacio, para el caso de madres de niño o niña < 10 años que hayan sido informadas en la prevención de accidentes.

PROMOCION DE LA SALUD


CONSULTA INTEGRADA LINEA DE VIDA:

Marque con “X” si durante la consulta la persona recibió al menos 5 acciones de prevención y/o de promoción, establecidas en la Cartilla Nacional de Salud como son consejería o capacitación de promoción de la salud; evaluación y vigilancia del estado nutricional mediante la medición de acuerdo a la edad, peso y estatura o medición del índice de masa corporal; orientación alimentaria; desparasitación intestinal; administración de algún complemento nutricional; aplicación de alguna vacuna; detección y control de enfermedades; atención de salud sexual y reproductiva mediante la orientación de planificación familiar, prevención del embarazo, prevención del VIH/SIDA e ITS, vigilancia prenatal, información de métodos anticonceptivos post-evento obstétrico; prevención de accidentes y lesiones; prevención de adicciones y actividad física.


PRESENTA CARTILLA:

Marque con “X” el espacio, en toda consulta en la que la persona presenta su Cartilla Nacional de Salud.


REFERIDO POR:


Registre si el paciente durante la consulta fue enviado a una unidad de mayor complejidad para su atención. Anote en el espacio, la clave correspondiente al motivo de la referencia: 1.Embarazo alto riesgo, 2.Sospecha cáncer <18 años, 3.IRA´s, 4.Neumonía, 5.Otras.

  • Considere referencia por sospecha de cáncer: Para a todos los menores de 18 años que hayan sido referidos por sospecha de cáncer a una unidad de mayor complejidad para la confirmación diagnóstica o tratamiento de cáncer. La fuente de llenado es la “Cédula de Signos y Síntomas de Sospecha de Cáncer en Menores de 18 años”.

CONTRARREFERIDO:


Marque con "X" el espacio, cuando el paciente es enviado a la unidad que lo refirió después de haber recibido tratamiento y/o si es una unidad de mayor complejidad.

UNIDAD CONSULTANTE TM:


Marque con “X” el espacio, si el prestador del servicio durante la consulta solicita por telemedicina interconsulta a otra unidad, independiente del motivo de consulta o el servicio interconsultado. Entiéndase por unidad consultante al establecimiento médico en el que el paciente y el personal de la salud, recibirán atención médica a distancia.

EN CONTROL Y SEGUIMIENTO:


Marque con “X” en el espacio, si el paciente está en programa de control y seguimiento, considere especialmente a aquellos casos donde la persona resida dentro del área de influencia de la unidad y/o se llevará en la unidad el control o seguimiento.

IMPORTANTE:


Previo a concluir la atención revise que se hayan registrado adecuadamente los datos relacionados a la consulta, para evitar retrasos para complementar la asignación de códigos de la CIE-10 de los diagnósticos que no son sujetos de vigilancia epidemiológica y/o de CAUSES y no afectar a la captura, si hay omisión de datos obligatorios y ésta no es posible concluir se eliminará toda la línea.


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