Geriatria 4: SÍndrome de inmovilismo



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SÍNDROME DE INMOVILISMO. MODELOS DE ATENCIÓN SANITARIA AL ANCIANO. Ger 4
1. CONCEPTO DE RESERVA FUNCIONAL Y FRAGILIDAD:

Este primer punto es muy importante no solo para esta clase, sino para comprender la geriatría en general y el resto de las clases.




Agresión

Agresión

Vitalidad



Incapacidad

Con el paso del tiempo la VITALIDAD cae sin necesidad de que ocurra ninguna noxa. Si nos imaginamos la vitalidad como una línea que va cayendo según la vamos perdiendo, hay un punto crítico, en el cruce de esta línea con la de desarrollo de INCAPACIDAD. El paciente cuya línea de vitalidad se encuentra próxima a cruzarse con la de incapacidad es un paciente FRÁGIL.

Dependiendo de nuestra capacidad, una agresión -la enfermedad- provocará únicamente los efectos propios de la enfermedad o sumados a éstos los de pérdida de función. Según la vitalidad vaya cayendo serán necesarias agresiones menores para provocar incapacidad.

En el paciente frágil, agresiones como una ITU pueden suponer pérdida de vitalidad (nuestra recta aumenta su pendiente). Si no tratamos, la recta sigue cayendo. Si tratamos solo la ITU y no la pérdida de función se producirá mejoría pero no alcanzará la recta inicial, mantendrá ahora una recta paralela pero por debajo de la que tenía antes de la ITU, y por tanto llegará antes al punto crítico de incapacidad. Por el contrario si además de dar antibióticos tratamos su pérdida de conseguiremos que el enfermo recupere su recta inicial.

Lo importante que hay que saber de esto es que en el anciano, y más cuanto más frágil es, las agresiones se acompañan de pérdida de función que también hay que PREVENIRLA Y TRATARLA .

En el hospital un tercio de los ancianos caen en incapacidad sin que les correspondiese. Entran con una gripe y salen en silla de ruedas, o dementes...


¿De qué depende la vitalidad?

Un 30% de la pendiente de la recta de la vitalidad está genéticamente condicionada. El resto está marcada por los factores ambientales.

Además la vitalidad, y por tanto la fragilidad, son medibles. Nos podemos fijar en el disbalance metabólico, el estado hormonal, citokinas... Y tiene una expresión, el fenotipo.

Dentro de la fragilidad el cambio más importante es la sarcopenia, de hecho se dice que si no hay sarcopenia no existe fragilidad.

Disregulación neuroendocrina ---------------

Déficit nutricional ---------------------------- SARCOPENIA

Inmovilidad.... ----------------------------------
2. INMOVILISMO:

Es una manifestación más de la fragilidad. Supone la pérdida de autonomía para la deambulación, el aseo y la transferencia (ir al baño, encender la tele...). Deben de existir las 3!!!



Dimensión del problema:

La prevalencia e incidencia de inmovilidad aumentan con la edad y la comorbilidad (demencias, etc). 10-20% de los ancianos que viven en casa tienen problemas de la marcha y entre un 20% y un 60% de los ancianos hospitalizados por una enfermedad aguda se hacen durante el ingreso incapaces de cruzar caminando una habitación, hacer su transferencia o atender a su aseo personal.

En los pacientes de alto riesgo, en los frágiles, la pérdida de movilidad se desarrolla rápidamente, en dos o tres días, y no revierte al alta, hay que actuar sobre ella.

La pérdida de movilidad tiene graves consecuencias: Aumenta el riesgo de caídas, muerte y la probabilidad de ser enviado a una residencia de ancianos.

La valoración de la marcha es un índice muy bueno de la capacidad funcional y PUEDE PREDECIR EVENTOS ADVERSOS: un anciano sin incapacidad, su velocidad de la marcha puede predecir su mortalidad.

Marcha Normal:

El estudio de la marcha es muy importante en las personas mayores. En la EF encontramos:



  • Paciente de pie: los pies no deben de estar separados más de la anchura de los hombros.

  • Marcha o paso normal: el paso debe de ser simétrico, de igual longitud y coordinado. Con movimientos de balance asociados y movs de cabeza.

  • Marcha Talón-punta.

Ciclo de la Marcha:

Comprende todos los eventos que ocurren desde que apoyamos el talón hasta el fin del paso. Sus componentes básicos son:



  1. Longitud del paso

  2. Ciclo del paso

  3. Sostenimiento (cd los dos pies apoyados)

  4. Balanceo (cd sólo 1 pie apoyado)

El momento de >or riesgo de caída es cd tenemos apoyado un talón y la punta del pie contrario. (20%).

Coordinación de la marcha: habrá que examinar la vía completa desde la corteza SNC hasta el sistema muscular efector.

Además, asociado a la edad se altera el eje de la marcha (↑ cifosis dorsal y ↓lordosis lumbar), se desplaza el centro de gravedad (detrás de rodillas), ↓ la velocidad (↓long del paso sin ↑la frecuencia), ↓la rotación de la pelvis (más rígida) y ↓la extensión de las rodillas (↑x2 el tiempo de soporte por lo que ↑riesgo de caídas) cabeza y brazos.
Causas de inmovilismo:


  • Enfermedades musculoesqueléticas: Procesos degenerativos de las articulaciones, hallux valgus, callos, osteoporosis y fracturas.

  • Enf. Neurológicas: Trastornos cerebrovasculares, Parkinson, Y demencia senil evolucionada. Esto conlleva estilos de marchas patológicas.

  • Enf. Cardiovasculares: IC, Cardiopatía isquémica, alteraciones vasculares periféricas y enf respiratoria crónica.

  • Fármacos: Sedantes, hipnóticos, antipsicóticos.

  • Factores psicológicos y ambientales: depresión...



Factores de riesgo de inmovilismo:

Ser mayor de 85 años



Incapacidad funcional previa

Usar andador



CONSECUENCIAS:

El inmovilismo acarrea graves consecuencias, por ello sólo debe guardarse reposo en cama cuando sea imprescindible, cuando el riesgo de la actividad supera a los de la inactividad. (En negrita y cursiva lo que mencionó en clase)



Encamamiento

Sistema-órgano

Consecuencias

Medidas

S.Muscular.

Fatiga, contracturas, atrofia.



Pérdida de fuerza (1-1,5%/día)

Pérdida de masa (14% al mes)

Disminución de la capacidad oxidativa (Gn, ac láctico...) con aumento del estrés oxidativo (glutation, peroxidación lipídica)


Contracción muscular

Posición supina

Ejercicio aerobio

Movilización pasiva

Vit E?

(La recuperación es más lenta que la pérdida)



Hueso

Masa ósea (>50%)

Sobre todo en los primeros días. Baja tasa de recuperación.



Ponerse de pie (3h/día)

Recuperación 4 veces más lenta que la pérdida



Articulaciones

En una semana se pierde totalmente el rango de movimiento

Prolifera tej.conj intraarticular



Ejercicios de estiramiento

Piel

Úlceras de presión

Movilización activa y pasiva

Cardiovascular

Tolerancia al ejercicio (problema para la rehabilitación)

FC

V.Plasmático

V.Eyección



Ejercicios en posición supina isotónicos. La recuperación es lenta.


Respiratorio

Ventilación

Alt rel.vent/perf

PO2

CRF


Pos. Sentada

Tos e inspiraciones profundas




Ap.gastrointestinal

Apetito

Estreñimiento

(causa +Freq de estreñimiento)

Impactación fecal

Incontinencia fecal


Sentarse tras las comidas

Ingesta de líquidos



S.Genitourinario

Vaciamiento vesical incompleto

Drenaje de cálices—Cálculos.

ITU

Incontinencia Ur. (5%)


Posición sentada


S.Metabólico

Res. a la insulina (por internalización del receptor ligado a AMPc). A los 3d Respuesta al test SOG. *

Balance cálcico y nitrogenado negativo

Modificaciones farmacinéticas


Ejercicios isotónicos de EEII.

No dar o no subir su dosis habitual de insulina



S. Cognitivo

Depresión, ansiedad

Cuadro confusional, delirio, agitación,deterioro funcional



Ejercicio

Control postural:
¡Riesgo de caídas al ppio de la movilización!

Vasop-aldosterona

Vplam. 600ml en los dos primeros días.

Compliance venosa-pool venoso

resp.Taquicardizante ante de volumen



Poca reactividad VC

No conocidas.

Se sabe que en jóvenes son necesarios 2m para revertir los cambios de 3s de inmovilización



* Son muy frecuentes las hipoglucemias en los ancianos al alta ya que la resistencia a la insulina se desarrolla mientras están encamados, entonces el médico les pone o les sube la dosis de Insulina y al salir a la calle y hacer ejercicio estas dosis resultan excesivas.
Complicaciones cardiopulmonares: Como consecuencia del encamamiento prolongado se produce una alteración de los reflejos vasculares y una disminución del volumen plasmático, lo que predispone a hipotensión postural. Aparecen tromboflebitis, tromboembolia pulmonar, atelectasiasy neumonía por aspiración, con elevada mortalidad.

Evaluación inicial:

Antes de tratar a un anciano de cualquier patología debemos valorar la capacidad, para actuar precozmente sobre aquellos con mayor riesgo de incapacidad final.

Incluye: Valoración del estado mental (cognitivo y psicológico), social y físico.

La valoración física incluye las actividades básicas de la vida diaria y la movilidad. Ésta última se puede medir con el test de levantarse y andar de Tinnetti, que consiste en que el enfermo se levante de la silla, de 10 pasos, de la vuelta y se siente.
Medidas:

Los objetivos son:

1.-Prevenir la pérdida de función (eliminar los factores negativos que podamos)

2-Recuperar la pérdida de movilidad (recuperar la situación de preinmovilización)



  • Hay que tener en cuenta que hay que actuar desde el mismo momento del ingreso (la pérdida de masa muscular se produce en los primeros días).

  • El trabajo es multidisciplinar: Geriatras, enfermeras, fisioterapeutas, médicos, familiares y PACIENTES.

Las Actuaciones Se Centran Sobre Cuatro Aspectos Básicos:

Ambiente donde se encuentra el enfermo:

Poner la cama a baja altura para que pueda subirse y bajarse sin dificultad y lo mismo con las barras de la cama, que no estén demasiado altas.

Que el asiento acabe a la altura de su fosa poplítea. Sillas con reposacabezas.

No poner obstáculos en el pasillo de la habitación, poner barras para sujetarse.

Que el camino al baño sea fácil, que su puerta sea ancha, elevar la altura del inodoro y poner barras de sujeción.

Evitar suelos pulidos, usar buen calzado.

Buena iluminación, que tampoco deslumbre porque la mayoría tienen cataratas.

Quitar vías, sondas vesicales, mascarillas etc ...en cuanto se pueda (son “ataduras” que impiden la movilidad).


Régimen de medicación: Simplificarlo al máximo:

Disminuir el nº de tomas para que pueda tener más tiempo para pasear.

Evitar medicación IV: no se mueven con el suero a cuestas; heparinizar si no se usa.

Son preferibles las pautas intermitentes a las continuas.

Evitar sedantes y medicación psicotropa, la posibilidad de efectos secundarios es muy alta.

Reducir sueros y sondajes.


Prescripción de ejercicio:

Se ha de involucrar todo el personal, la familia y el paciente.

Actividad física de grado leve (VO2 max o gasto max de 40-60%) movilización pasiva, activa, paseos...ir aumentando progresivamente.

Movilización articular, estiramiento muscular y reeducación en las actividades de la vida diaria.

Deambulación y aseo personal.

La terapia física persigue:



-Aliviar el dolor

-Evaluar, mantener y mejorar la amplitud articular

-Evaluar y mejorar la marcha y la estabilidad

-Valorar las ayudas a la deambulación




Ejecución gradual de actividades:

Poco a poco alcanzar el nivel de autonomía previo al ingreso o a la enfermedad.

En los casos en los que el reposo en cama está indicado (hay que ser muy restrictivo) es necesario realizar ejercicios activos y pasivos de en el rango máximo de movilidad articular cada 2h.

Ejercicios aeróbicos y de estiramiento bajo la supervisión de un fisioterapeuta.

Otros ejemplos de terapia física: Calor local, hidroterapia, ultrasonidos y estimulación eléctrica transcutánea.
3. ÚlCERAS POR PRESIÓN:

NOTA: Viene en el CD pero no se dio en clase como tal. Dejo para leer por si acaso.
Son un indicador de mala calidad asistencial. Son evitables.

Morbimortalidad:

Producen dolor en el 60-70% de los casos, el 50% refieren dolor horrible o severo.

Osteomielitis, celulitis hasta un 25% de las series.

Sepsis (polimicrobiana), con puerta de entrada en la úlcera y elevada mortalidad (57%).


Factores de riesgo independientes:

  • Pérdida de la movilidad, la actividad o limitación funcional.

  • Incontinencia (periné macerado)

  • Edad avanzada

  • Malnutrición

  • DM

  • Alt cutáneas como sequedad, úlceras previas…

  • ACV

  • Fiebre

  • HTA

Concepto:

Son ulceraciones secundarias a isquemia y posterior necrosis de la piel (ocasionalmente tej.celular subcutáneo y músculos) que cubre las prominencias óseas y son debidas a la presión intensa ejercida durante cortos periodos de tiempo (se puede llegar a producir en dos horas) o bien durante periodos más largos a menor presión.

Son muy frecuentes, producen alta morbimortalidad y elevado gasto.

Etiopatogenia:

Los factores que influyen en su desarrollo son:

-Presión, es el más importante.

-Fuerza de cizallamiento o tangencial, como la producida por el doblez de la sábana.

-Fricción

-Incontinencia, la humedad macera el periné

-Factores de paciente: Inmovilismo (el más importante), DM, Edad, Malnutrición, Anemia, Pérdida de peso (porque no hay almohadilla grasa), Obesidad (porque aumenta la presión), edemas y demencia.

Una presión superior a 30mmHg interrumpe el flujo capilar y se produce necrosis. El tejido necrótico es muy susceptible a la infección y ésta a su vez provoca empeoramiento de la necrosis.



Localización:

Sacro----Trocánteres mayores----Isquion----Cóndilos lat y medial----maleolos----Talones

Estadios evolutivos:

Hiperemia que se blanquea al ejercer presión  Hiperemia que no blanquea  Formación de ampolla y escara  Ulceración.



Grados:

1-Afecta ala epidermis, queda expuesta la dermis, reversible.

2-Afecta a la dermis hasta la grasa subcutánea, reversible.

3-Afecta a la fascia profunda.

4-Necrosis que afecta a los músculos y puede llagara huesos y articulaciones.

Complicaciones:


  1. -Infección, la más frecuente y temible. Sospechar en úlceras grados 3-4, en grados 1-2 si hay eritema de la piel sana circundante o hay descarga de material purulento por la herida.

  2. Infiltración y destrucción de tejidos

  3. Hemorragia, que puede llegar a animizar, por la ulceración de un vaso y por las propias curas.

Prevención:

  • Identificar al paciente de riesgo: Desnutrido, obeso, inmovilizado, anemia, DM, Arterioesclerosis, Edemas, incontinente, enfermedades mentales..

Se valora con la escala de Norton que valora los siguientes puntos: estado gnral, mental, actividad, incontinencia y movilidad.

  • Iniciar patrón de cambios posturales cada dos horas.

  • Limitar el tiempo de estar sentado, que no pase 1-2h

  • No elevar la cabecera de la cama más de 30º (se acaban escurriendo)

  • Seleccionar la superficie de la cama más adecuada

  • Manejo de la incontinencia, que no quiere decir sondarle, sino cambiarle para que no esté húmedo. Evitar las sondas para que se puedan mover.

Tratamiento según grado:

Grado 1: Retirar la presión, limpieza con suero salino/agua-jabón/ solución antiséptica.

Grado 2: Similar al anterior, lavar y dejar cura oclusiva.

Grado 3: Limpieza y desbridamiento diario con los siguientes procedimientos Mecánico---Con gasas en agua oxigenada, suero fisiológico. Quirúrgico-----único método para actuar sobre la escara.

Químico---------Agentes enzimáticos asociados a los anteriores (es poco eficaz)

Grado 4: Similar al anterior

Recubrimiento por técnica estéril

Aumenta la morbilidad asociada.

Según el Setter: La primera medida sería eliminar la presión. El segundo la eliminación de tejido necrótico o infectado con desbridamiento seguido de la aplicación de vendajes húmedos. El uso de cremas con antibióticos es motivo de controversia ya que podrían provocar necrosis en el lecho ulceroso. Soluciones como la povidona yodada o el hipoclorito sódico disminuyen el número de bacterias sin producir necrosis.

La úlcera se ha de mantener húmeda para favorecer su epitelización.

Algunas úlceras se curan simplemente eliminando la presión. Cuando ya son más profundas es necesario el cierre primario una vez que se haya formado tejido de granulación en la base de la úlcera. Las más profundas necesita injertos cutáneos (injertos cutáneos libres-injertos cutáneos de trasposición).


  1. SISTEMAS SANITARIOS:

Es muy importante saber la población a la que van dirigidas las medidas sanitarias para planificar los sistemas sanitarios y los recursos.

Institucionalizar a un anciano –o a un paciente- NO es una solución en general. Un anciano ingresado en una residencia es un fracaso asistencial pues éste debe ser el último recurso.



El problema viene cd el anciano necesita atención continuada y esto NO implica que deba necesariamente llevarse a cabo en el hospital:

  • Atención especializada hospitalaria: tiene distintos niveles: agudos, unidades de recuperación funcional, consultas externas e interconsultas.

  • AP

  • Atención domiciliaria: geriátrica y AP

Se trata de trabajar conjuntamente y no sustitutivamente.





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