Formulario



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La Providence Pediatric and Family Clinics Formulario de Solicitud de Expediente Médico


Este formulario se usa para solicitar copias de expedientes médicos. Sólo los pacientes o sus representantes legales pueden solicitar un expediente médico. Texas Children’s puede verificar su identidad o tutela. Algunas solicitudes pueden estar sujetas a una cuota razonable. Escriba en letra de imprenta.

Parte 1: Información del Paciente


Nombre: Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA): Dirección: Teléfono: _ Ciudad: Estado: C.P.:

Parte 2: ¿Qué información está solicitando? (Seleccione todas las que correspondan)


Fecha(s) del servicio:

  • Exp. de clínica / clínica de consultas ext. - Clínica: Proveedor:

  • Resumen de hospitalización (incluye portada, resumen del alta, antecedentes e informes quirúrgicos, anatomopatológicos y de exámenes físicos, informes de consultas, informes radiológicos y EEG)

  • Resumen del alta

  • Antecedentes / Examen físico

  • Informes quirúrgicos

  • Informes anatomopatológicos

  • Informes de consultas

  • Informes radiológicos y radiografías

  • Informes cardiológicos y ECG

  • Resultados de laboratorio

  • Comentarios de evolución

  • Medicamentos anteriores o actuales

  • Alergias del paciente

  • Información de facturación (reclamaciones)

  • Otro
  • Toda la información médica


Expedientes de salud mental o conductual (se puede requerir la aprobación del médico o psicólogo):

  • Expedientes psiquiátricos o de salud mental Pruebas neuropsicológicas Otros



Parte 3: Objetivo de la entrega: (Seleccione una casilla solamente)


  • Uso personal (omita la Parte 4 a cont.)

  • Tratamiento o atención médica continua

  • Facturación o reclamaciones

  • Seguro

  • Fines legales

  • Determinación de incapacidad

  • Escuela

  • Empleo

  • Otro

Parte 4: Se debe llenar solamente para entregas a terceros. (Si es para fines personales, omita esta sección). Deseo que los expedientes médicos solicitados sean enviados al tercero (por ejemplo, un empleador o una escuela) que indico abajo. Llenar este formulario significa que autorizo a Texas Children’s a entregar estos expedientes a la siguiente persona o grupo. Comprendo que una vez que mi información salga de Texas Children’s, Texas Children’s ya no podrá protegerla, y que los recipientes de mi información pueden no estar obligados legalmente a proteger mi información.

Nombre: Teléfono: Domicilio postal:

Parte 5:


  • Seleccione esta casilla si desea recibir los expedientes en formato electrónico (CD). Esta opción sólo está disponible para los expedientes del sistema de archivo electrónico de Texas Children’s.

Parte 6: Términos de Autorización. Entiendo que esta autorización puede ser revocada por escrito en cualquier momento, de acuerdo con las instrucciones del Aviso de Prácticas de Privacidad de Texas Children’s, excepto en la medida en que se haya emprendido alguna acción basada en la presente autorización. A menos que se revoque de otra forma, esta autorización vencerá 180 días después de la fecha de este documento o en la fecha aquí indicada: , la que ocurra primero. Si la persona o entidad que recibe la información no es un profesional de la salud ni un plan de salud cubierto por reglamentos federales sobre privacidad, es posible que la información descrita más arriba sea divulgada de nuevo y ya no esté protegida por dichos reglamentos. La información entregada puede contener información relacionada con el SIDA o una infección por el VIH, drogadicción o alcoholismo, salud mental o conductual, o atención psiquiátrica, excepto por las notas de psicoterapia. Texas Children’s no condicionará el tratamiento o pago a la entrega de este formulario lleno.
Firma: Fecha: Nombre (en letra de imprenta): _ Parentesco con el paciente:

Se requiere la firma de un menor de edad para la entrega de ciertos tipos de información, incluida, por ejemplo, la entrega de información relacionada con algunos tipos de atención reproductiva, enfermedades de transmisión sexual, drogadicción o alcoholismo, y tratamiento de salud mental (Véase el Art. 32.003 del Código Familiar de Texas).
Firma del menor de edad: Fecha:

Envíe por correo postal o entregue los formularios llenos a:

La Providence Pediatric and Family Clinics 9900 S. Gessner Rd. Houston, TX 77071

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