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La Plata, ..….de Febrero de 2017.-
Sra. Presidente del

Colegio de Psicólogos de la

Provincia de Buenos Aires

Consejo Superior

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La/el que suscribe,……………………………………………………Matrícula Pcial. Nº………….…/Nacional (si correspondiere)……………con domicilio real en calle…………………………………..Nº………...Depto.……..Piso……………….… Torre……….. de ………………………………. (CP ) solicita ser incluida/o en el padrón de prestadores para atender a los afiliados del IOMA,

A continuación vuelco los datos siguientes:



Domicilio Profesional 1
Ciudad/ Localidad/ Calle
Teléfonos: fijo: móvil: y
dirección de correo electrónico………………………………………………………..
Domicilio Profesional 2
Ciudad/ Localidad/ Calle
Teléfonos: fijo: móvil: y
dirección de correo electrónico………………………………………………………..

Asimismo, acompaño la siguiente documentación:




  • Certificado de ética emitido por el Distrito respectivo del Colegio de Psicólogos de la Provincia de Buenos Aires.

  • Idéntico requisito para quienes se ofrezcan para prestar en la Ciudad Autónoma de Bs As, al que deberán agregar el certificado de ética otorgado por el Ministerio de Salud y Ambiente.

  • Fotocopia de la habilitación de consultorio;

  • Certificado que acredita mi afiliación a la Caja de Seguridad Social para Psicólogos de la Pcia de Bs. As.

  • Currículo vitae presentado bajo declaración jurada, con mi firma y sello conteniendo:

  • Datos personales, domicilio real y domicilios consultorios

  • Títulos

  • Cursos y/o seminarios de formación y/o actualización;

  • Jornadas, Congresos

  • Antecedentes profesionales laborales

  • Area/s de desempeño:

Niños


Adolescentes

Adultos


Adultos mayores
Psicoterapia Educacional

Psicoterapia Familiar

Psicoterapia Grupal

Psicoterapia de Pareja

Módulo de Evaluación Psicológica.

Psicodiagnóstico Clínico.

Módulo de Evaluación Neurocognitiva

Psicodiagnóstico Neurocognitivo.





  • Constancia de Inscripción en AFIP y IIBB

  • Fotocopia del Seguro de responsabilidad civil con copia del pago o fondo de resguardo profesional de la FePRA con su respectivo comprobante pago.

  • Constancia de CBU de la cuenta del Banco Provincia de Buenos Aires.

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Firma, aclaración y sello


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La Plata, …… de Febrero de 2017.- Sirva el presente como constancia de haber recibido en la fecha, la inscripción del/a Licenciado/a o Psicóloga/o Matricula……………….como aspirante al padrón de prestadores del Distrito …. y/o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires para el Convenio COLEGIO-IOMA.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - -

___________________________



Firma y aclaración de quien recibe Sello del Consejo Superior
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boletines -> ¿Quién piensa en matar (se)?
boletines -> Por el Psic
boletines -> "el profesional" declarará su voluntad de ser incluido en la lista de terapeutas dentro de la cual el paciente de la Obra Social y/o Prepaga podrá elegir a quien podrá requerir la prestación de servicios profesionales
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boletines -> Proyecto de ley
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boletines -> De la salud mental ley nacional de salud mental


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