Formato de Estudio Socioeconómico



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Formato de Estudio Socioeconómico ES3

Convocatoria 2017 Apoyo a Madres mexicanas Jefas de Familia






Formato de Estudio Socioeconómico (ES 3)

(Firmar y entregar al Coordinador académico para

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1. Datos del CURP: __________________________
2. Nombre completo: Apellido paterno, Apellido materno, Nombre (s) ____________________________________________________________________________________________
3. Institución educativa en la que está inscrito para realizar sus estudios Universitarios ó Técnico Superior:

____________________________________________________________________________________________


4. Edad: ______ Estado civil: Soltera ( ) Viuda ( ) Divorciada ( ) Separada ( )
5. Número de hijos (___ ) Edad de cada uno: ______________________ (Anexar actas de nacimiento)
6. Dirección: Calle_____________________________________________________________ Núm. ________

Colonia ______________________________ Delegación / Mpio.____________________________________

Código Postal ____________ Entidad Federativa_________________________________________________
7. Teléfono para localización lada (______)____________ Correo electrónico ______________________
8. Actualmente vives… A) Con padres o tutores ( ) B) Con algún familiar ( ) C) Sola ( )
9. Datos de Familiares que habitan en la misma casa: Edad; grado académico; ocupación; lugar de trabajo (nombre, dirección y teléfono) de:
Padre:____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


Madre:____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________


Hermanos:________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________



_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
10. Ingreso familiar mensual (anexar comprobantes):_____________________________________________
11. La casa donde vives es: A) Propia ( ) B) Rentada ( )
Número de habitaciones ( )
12. El material de la casa es:

Paredes y techo de concreto ( ) Paredes concreto y techo de lámina/asbesto ( )

Paredes de madera o adobe y techo de lámina ( ) Otros materiales ( ) (especifique)____________________
13. ¿Trabajas Actualmente? Sí ( ) No ( )
14. ¿En dónde?____________________________________________________________________________
15. ¿Con qué sueldo mensual? (anexar comprobante) ___________________________________________
16. ¿Con qué horario? _____________________________________________________________________
17. ¿A cuánto ascienden tus gastos personales mensuales?______________________________
18. ¿Quién cubre tus colegiaturas? _________________________________________________________
19. ¿Cuánto dinero recibes de tus padres o tutores? _________________________________________
20. ¿Actualmente cuentas con alguna otra beca o apoyo económico? (Institución, Monto y Periodicidad):_______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________



Lugar y Fecha: _________________________________________________________________________________

Manifiesto bajo protesta de decir verdad que la información proporcionada en este formato es verdadera y estoy de acuerdo a que se compruebe la veracidad de esta información.



*Llenar todos los campos, no se evaluaran solicitudes incompletas o sin firma

El CONACYT podrá realizar visitas domiciliarias en los casos que considere, para verificar la veracidad de los datos.

__________________________________________________



Nombre y Firma

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