Formato de consentimiento informado



Descargar 20.5 Kb.
Fecha de conversión01.05.2018
Tamaño20.5 Kb.

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Establecimiento de Salud……………………………………………...Fecha………………………
Yo……………………………………………………identificado con DNI (carné de extranjería o pasaporte para extranjeros) Nº ………………………he sido informado por el Dr.…………………………………………………………………………………………………….. acerca de mi enfermedad, los estudios y tratamientos que ella requiere.

Padezco de………………………………………………………………………………………...y el tratamiento o procedimiento propuesto consiste en (descripción en términos sencillos)…………………………………………………………………………………………………….…………..………………..………..............................................................................................

Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, así como sobre la posibilidad de tratamientos alternativos……….…………………………………………………….. …………………………………………………………………………................................................y se ha referido a las consecuencias del no tratamiento………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………

He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con repuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma conciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me realice…………………………………………………………………………………………………

Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían desprenderse de dicho acto.


……………………………………… ………………………………………

Firma del paciente o responsable legal Firma del profesional

DNI DNI


………………………………………

Firma de un testigo

DNI

REVOCATORIA
………………………………………

Firma del paciente o responsable legal



DNI


FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO




Compartir con tus amigos:


La base de datos está protegida por derechos de autor ©psicolog.org 2019
enviar mensaje

    Página principal
Universidad nacional
Curriculum vitae
derechos humanos
ciencias sociales
salud mental
buenos aires
datos personales
Datos personales
psicoan lisis
distrito federal
Psicoan lisis
plata facultad
Proyecto educativo
psicol gicos
Corte interamericana
violencia familiar
psicol gicas
letras departamento
caracter sticas
consejo directivo
vitae datos
recursos humanos
general universitario
Programa nacional
diagn stico
educativo institucional
Datos generales
Escuela superior
trabajo social
Diagn stico
poblaciones vulnerables
datos generales
Pontificia universidad
nacional contra
Corte suprema
Universidad autonoma
salvador facultad
culum vitae
Caracter sticas
Amparo directo
Instituto superior
curriculum vitae
Reglamento interno
polit cnica
ciencias humanas
guayaquil facultad
desarrollo humano
desarrollo integral
redes sociales
personales nombre
aires facultad