Formato de consentimiento informado



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FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Establecimiento de Salud……………………………………………...Fecha………………………
Yo……………………………………………………identificado con DNI (carné de extranjería o pasaporte para extranjeros) Nº ………………………he sido informado por el Dr.…………………………………………………………………………………………………….. acerca de mi enfermedad, los estudios y tratamientos que ella requiere.

Padezco de………………………………………………………………………………………...y el tratamiento o procedimiento propuesto consiste en (descripción en términos sencillos)…………………………………………………………………………………………………….…………..………………..………..............................................................................................

Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, así como sobre la posibilidad de tratamientos alternativos……….…………………………………………………….. …………………………………………………………………………................................................y se ha referido a las consecuencias del no tratamiento………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………

He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con repuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma conciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me realice…………………………………………………………………………………………………

Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían desprenderse de dicho acto.


……………………………………… ………………………………………

Firma del paciente o responsable legal Firma del profesional

DNI DNI


………………………………………

Firma de un testigo

DNI

REVOCATORIA
………………………………………

Firma del paciente o responsable legal



DNI


FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO




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