Formas de retribucion profesional



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FORMAS DE CONTRATACION DE ENTIDADES

Y

DE RETRIBUCION PROFESIONAL


INTRODUCCION

Desde hace algunos años se tiende a que las organizaciones de salud funcionen como empresas, en un contexto de política liberal o como se ha dado en denominar, Economía Social del Mercado. Esto vale para todas las instituciones de salud, sean estas públicas, semipúblicas o privadas, aún en aquellas que utilizan mecanismos de autogestión. Aclaremos que esto no sienta antagonismos u oposición con los principios tradicionales, ni con el sano espíritu que debe regir mentalmente a aquellos que se inician como profesionales en el arte de curar.


Todo ello, es decir, esta transformación en verdaderas empresas o empresarios, hace que exista necesariamente un cambio de mentalidad (y más en los profesionales médicos) en aquellos con responsabilidades de conducción, quienes deberán asumir roles de gerenciamiento en sus respectivas instituciones.
Estas universidades apuestan a que pueden ayudar a la formación del nuevo médico para afrontar este doloroso cambio en la orientación. Los cursos se ven ampliamente concurridos por médicos, odontólogos, psicólogos, enfermeras, farmacéuticos, ejecutivos y administradores de hospitales. Las clases se basan en los temas más frecuentes de una escuela de negocios: estrategia empresarial, informática, marketing, contabilidad, introducción al derecho y administración en salud. Otros se inclinan directamente hacia la atención médica, planificación de la salud, administración hospitalaria, auditoría médica, entre otras disciplinas.
Debemos entender que estos conocimientos son complementarios de la formación profesional. Serán de utilidad si se los incorporan como nueva información y se los asimila en forma completa tratando de llegar a su esencia para entender la transformación, para recién luego relacionarlos y obtener la capacidad de asociarlos para el desarrollo de acciones concretas en el quehacer diario.
Trataremos de ser lo más objetivo posible desde el punto de vista de ser colegas, llevando muchos años en el medio médico-sanitario, apartándonos de toda cuestión política. Por lo tanto intentaremos describir los diferentes modelos de retribución al médico, sus ventajas y desventajas, tratando de mantener, lo más indemne posible, la postura de cada uno de los componentes que intervienen en el sistema.
Este es un tema que presenta muchas controversias. Cualquier esquema que tratemos (arancel, salario, cápita, etc.), presentará sus defensores y sus detractores según la óptica con que se mire y según los intereses que se defiendan.
Sepamos desde el comienzo que el método ideal de retribución no existe. Se pague por salario, capitación o arancel, la dificultad máxima estriba en lograr una fórmula de equilibrio que garantice el bienestar del médico, de la entidad financiadora y de la población atendida.
Sabemos también que al médico le cuesta cada vez más despegarse de las formas tradicionales de pago, es decir, del histórico médico de familia que recibía el pago directo por parte del paciente y que ante las dificultades económicas o de poder adquisitivo de los usuarios, se vieron necesitados a utilizar la cobertura que más se ajustara a su presupuesto. Esto implicó que los profesionales debieron incorporarse a alguna o a algunas entidades que brindan servicios asistenciales para poder desarrollar su tarea.
FORMAS DE CONTRATACION
Los Contratos son acuerdos que se pactan entre la entidad financiadora (Obra Social, Prepago, Mutual, etc.) con sus prestadores (Cuerpo profesional, Centros de diagnóstico y tratamiento, establecimientos con internación, Odontología, Emergencia, Reaseguradoras, Farmacias, entre otros.)
Cuando comienza a generarse un acercamiento entre un prestador y una empresa de servicios o viceversa, éste se efectúa a través de una “carta intención” en la que se propone incorporar a determinado prestador con determinadas características y determinados objetivos. Avanzada la gestión se planteará el tipo de relación contractual que los vinculará y que se plasmará en una forma de contrato.

Forma y/o tipo de contrato o convenio:



  1. Nota Acuerdo

  2. De hecho

  3. Contrato ppdo

¿Qué debe estar especificado en cada uno de estos convenios?



  1. En la Nota Acuerdo se consigna el tipo de prestación que ofrece el prestador con los aranceles ya acordado entre las partes. Se incorporan, además, las normas operativas institucionales.

  2. No hay acuerdo previo ya que la entidad abona la prestación efectuada a sus beneficiarios por un determinado prestador. Ej. HPGD.

  3. En un Contrato o convenio se especifican los derechos y obligaciones de las partes contratantes. En el cuerpo del mismo convienen las partes es decir cualquiera de las personas o entidades capaces de contratar entre sí y las formas que son los requisitos o maneras de expresión de los actos jurídicos (a quién va dirigida la prestación, tiempo de presentación de las facturas y los tiempos en la fecha de pago, vigencia y cláusulas de rescisión del contrato, etc.). En el Anexo I se establece la modalidad operativa (diversos planes, como el beneficiario debe utilizar el servicio, si tiene bono moderador, modelo de credencial, etc.). En el Anexo II se listan las prestaciones que realiza el prestador con sus respectivos valores. En el Anexo III las inclusiones y exclusiones de cada prestación.

Los contratos se rigen por Código de Comercio y los aranceles pueden pactarse utilizando: el Nomenclador Nacional, nomencladores globalizados (municipales, provinciales, nacionales), valores fijos, valores modulados, etc..




ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Haciendo un pequeño repaso respecto de cómo fue generándose la legislación hasta nuestros días debemos comentar que desde los años 60 , las liquidaciones de los prestadores a las obras sociales, se hicieron dificultosas habida cuenta de la no estandarización de los precios para las prestaciones médicas. Fue en el año 1968 en que se estableció la Ley 18045 del Nomenclador de prestaciones, que en la jerga era conocido como “Libro Verde”, y que bajo la ley 18912 de 1970 se cristalizó este hecho. Recién el Decreto 3115/77, dictaminó la obligatoriedad del empleo del Nomenclador Nacional.


La ley 19710 de 1972 y que reglamenta la Ley 18610 de Obras Sociales, estableció modalidades de contratación:


  1. Por Profesionales en relación de dependencia

  2. Por capitación

  3. Por cartera fija

  4. Por prestación

  5. Arancel globalizado

  6. Por forma mixta

1.- Por Profesionales en relación de dependencia:

En su Art.3ro.: el deber del médico o profesional empleado en relación de dependencia consiste en poner – según horario convenido – su capacidad de trabajo a disposición de la Obra Social que está obligada a recibirla y utilizarlas dentro de los límites pactados.

En su Art. 4to.:



  1. Ingreso por concurso en función de la calificación otorgada por la especialización y experiencia acreditadas

  2. Carrera profesional que les asegure el derecho a la estabilidad al cargo (idoneidad – dedicación – evaluación periódica)

  3. Sistema de progreso profesional por concursos

  4. Retribución por horas médicas contratadas, establecidas en cálculo promedio entre la atención, la actualización y el perfeccionamiento (36 a 40 Hs). Debe recibir bonificación por dedicación exclusiva (mejoramiento técnico-científico)

  5. Darle cobertura social y si tiene dedicación exclusiva, con un sistema integral preferencial.

El sistema de pago por salario es ampliamente conocido y parecería no exigir muchas explicaciones, pues todos alguna vez, hemos experimentado un pago de esta naturaleza. Su característica principal es un monto fijo mensual, no relacionándose ni con la cantidad de las prestaciones brindadas ni con el número de personas cubiertas.


El monto del ingreso puede depender de la calificación profesional, experiencia, especialidad, antigüedad, cargo, etc.
También puede variar con la dedicación al mismo, como ser, tiempo parcial o part-time, tiempo completo o full-time y dedicación exclusiva. Por supuesto que también el monto dependerá de la envergadura de la entidad financiera que contrata sus servicios.
Este sistema se encuentra muy difundido entre los profesionales que realizan tareas médico-administrativas, docencia e investigación y alta especialización.
Es un tipo de remuneración, que bien administrada produce un muy buen clima de colaboración en el lugar en que se trabaja, ya que el profesional no debe dedicarse en otras tareas que no sean las específicas, no debe competir en forma “salvaje”, tiene tiempo para el progreso científico y puede planificar sus tareas personales ya que cuenta con un ingreso fijo y previsible.
Administrativamente se simplifican las tareas, los registros y los controles. Al no haber incentivo económico tiende a eliminar las “malas prácticas” (no confundir con Mala Praxis que seguirá siempre en aumento sin importar el modelo de retribución profesional).
Visto el problema en forma objetiva el sistema también tiene sus propias limitaciones y generalmente las malas administraciones pueden producir un gran daño. Al no tener demasiada competencia se acusa a veces al profesional de anquilosarse en el sistema; otros suelen decir que resta iniciativa y libertad al trabajo médico. Otros sostienen que producen un alto mecanismo burocrático de grandes costos y bajo rendimiento. En países de alta inflación, como en Argentina en el pasado reciente, al no ser flexible, necesita tiempo para el ajuste de los salarios.
Con respecto a la relación médico paciente, muchos creen que tiende a empeorarla, pero creemos que esto depende fundamentalmente de la actuación del profesional y del sistema de salud al que provee sus servicios

2.- Por Capitación:

Tiene sus orígenes en el Sistema de Seguridad inglés. PAMI lo puso en práctica en marzo de 1972 a través de la Ley 19032 de 1971. En síntesis : un prestador se hace cargo de la Atención Médica de un grupo de afiliados que le asigna la prestataria.

Art. 5to.: Abono de una suma fija mensual por beneficiario o grupo familiar que está bajo la responsabilidad del prestador. En este caso el profesional NO es empleado sino que ejerce su profesión en forma personal en su consultorio bajo su propia responsabilidad y fija un horario dentro del cual proporciona la atención contratada. La remuneración se le designa de acuerdo al Nº de beneficiarios que lo han elegido y se han registrado con él. La remuneración es independiente del uso que hagan del servicio. (iguales condiciones y características para otros servicios) Para las prestaciones sanatoriales la capitación se fija según tasas de uso.

Los valores de per surgen del cálculo de los costos unitarios de las prestaciones médicas a los valores de las unidades del Nomenclador Nacional. Si éste se ajusta, se ajusta la cápita.

Ventajas:



  1. Presupuesto casi estable

  2. Baja los costos operativos al no tener que controlar las sobreprestaciones

  3. Se transfiere el riesgo al prestador

  4. Recurso financiero prefijado y permite planificar las erogaciones

  5. Simplifica los procesos administrativos

  6. Requiere la elaboración de normas y la existencia de una auditoría que garantice la calidad de la prestación.

  7. Disponibilidad del padrón de beneficiarios (identificación)

  8. Las altas y bajas del padrón realizarla una vez por mes en fecha fijada.

Desventajas:



  1. Subprestación

  2. Padrón confiable

Es una forma de retribución fija. Se asigna a un médico un número determinado de personas (también suelen llamarse vidas o cabezas o beneficiarios o cápitas), de cuya salud es responsable y por el cual percibe un monto fijo por cada una de ellos. Por lo tanto su retribución final es la sumatoria de beneficiarios asignados por la unidad de la cápita establecida y varía de acuerdo al incremento o disminución de personas y/o del valor unitario. Este valor unitario se establece según las tasas de uso (en este caso en particular de consultas ambulatorias) por beneficiario por año. Por lo tanto en los meses de bajo consumo (es decir en los meses de verano) se visualizará que, proporcionalmente a su tarea, los montos recibidos aparecen como una buena remuneración y contrariamente en los meses de alto consumo (el resto de los meses con altibajos) se observará como de ganancia menor o baja.


Esta modalidad de pago por cápita la utiliza PAMI desde sus comienzos. En general la cantidad de pacientes asignados a cada médico es variable, siendo el tope máximo de mil afiliados, en cuyo caso la atención debe extenderse a cinco días a la semana. Los pacientes eligen a sus médicos de cabecera de acuerdo con una lista proporcionada por la entidad y de acuerdo con su ubicación en el distrito correspondiente. Además, tienen la posibilidad de realizar un cambio de profesional por año que puede ocurrir por varias causas: renuncia del médico, mala relación médico paciente, cambio de domicilio del afiliado con cambio de distrito.
Actualmente no sólo PAMI utiliza esta modalidad con médicos de cabecera sino que entidades financiadoras de la salud, como Obras Sociales, Prepagos o de Personal de Dirección, las están aplicando en los nuevos planes con médicos personales.
Hasta el momento, los asociados estaban acostumbrados a elegir libremente a los profesionales que componen el cuerpo médico de la entidad, sin importar la ubicación geográfica del mismo, pudiendo elegir profesionales fuera de cartilla y recibiendo un pago por reintegro, si su plan lo permitía (planes abiertos o mixtos). En estos nuevos planes, los médicos personales (médicos generalistas) son los encargados de atender a los beneficiarios siempre, es decir, que los mismos no pueden concurrir personalmente a algún especialista (salvo los de derivación directa) y/o estudios de diagnóstico y/o tratamiento, si no es por pedido explícito de estos médicos. Su accionar está controlado por el nivel central para que no haya desvíos de las tasas de uso estándar.
Los planes de estas características son de bajo valor y aparecen en el mercado, no sólo por la imposición de los médicos, tipo HMO de USA., sino también por el menor poder adquisitivo de la población, actuando por lo tanto, como planes “red”. Se llaman planes red a aquellos planes de menor costo entre todos los que tiene la entidad.. La confección de un plan de menor valor tiene por objetivo captar socios de otras entidades o que los afiliados que por motivos económicos no pueden soportar el gasto de su plan actual, continuen vinculados a su institución. Algunas entidades sólo permiten subir de plan y no bajar de él. Otras lo permiten sin inconvenientes y otras establecen nuevos períodos de carencia. Esta situación ya ha sido modificada por el PMO, el cual no establece períodos de carencia.
El control del gasto en estos planes debe ser muy extricto ya que queda poco margen de ganancia, nominalmente hablando. Ejemplo: siempre dependiendo de la franja de población económicamente activa que esté asociada a una entidad X, de gasto médico adecuado se encuentra entre lo 70% y 75% de los ingresos (promedio anual), de acuerdo al tipo de prestaciones, la cantidad de prestaciones cubiertas, si existen reintegros, tipo de sanatorios, etc. Los planes más bajos tienen más restricciones para contener dicho gasto (65% de los ingresos). El gasto total se obtiene sumando al gasto médico, el gasto administrativo. La ganancia oscilaría entre 5% y 10%, por lo tanto el 10% de un plan con ingresos de $100, no es lo mismo que de un plan de $50.
La modalidad de capitación también es utilizada para la contratación de otros servicios vinculados con la cobertura médica:


  1. Emergencias,

  2. Odontología,

  3. Centros de Diagnóstico,

  4. Farmacia ambulatoria,

  5. Salud mental,

  6. Reaseguros, entre otros.




  1. Emergencias: puede convenirse la emergencia propiamente dicha por sí sola o adicionarse la prestación de visitas médicas domiciliarias. En general los traslados nunca son incluídos en la cápita y se abonan por prestación.

Siempre es oportuno conocer el gasto per cápita producido por las visitas domiciliarias y de emergencias. Como el número de las mismas difiere según la época del año, es conveniente analizar períodos anuales de consumo. Dicha cápita se obtiene multiplicando la cantidad de vistas dimiciliarias por el valor de cada consulta, sumándose al valor obtenido, el resultante de multiplicar la cantidad de emergencias por el valor de cada UTIM. Esta suma se divide posteriormente por la cantidad de asociados.

Número de visitas domiciliarias x valor de la consulta pactado +


Número de emergencias realizadas x valor de cada unidad de UTIM = $ X

Luego el valor X dividido por el número de asociados = Cápita $

(no olvidar que este valor cápita $ se deberá dividir la cantidad de meses utilizados en el análisis para obterner el valor cápita mensual/asociado)
Este valor es el valor cápita de la entidad el cual se comparará con el ofrecido por las instituciones en plaza.
Se estima que aproximadamente el 5% del total de asociados solicitan visitas domiciliarias y de este número, entre el 2% y el 5% corresponden a emergencias reales, de las cuales del 2% al 5% terminan en internación.


  1. Odontología: aquí se incluyen todas las prácticas establecidas por el Nomenclador Nacional como así también las urgencias odontológicas domiciliarias. Éstas últimas puden estar excluidas, como las prótesis, por no ser de cobertura obligatoria.




  1. Diagnóstico: A fines de mantener los costos acotados en la modalidad anteriormente comentada, en algunas áreas de diagnóstico, como laboratorio o diagnóstico por imágenes, las organizaciones financiadoras están realizando contratos por capitación. Y para que ello ocurra es sumamente necesario que entidades afines se unan formando redes de prestaciones, configurándose como una entidad autónoma que da servicios con un determinado plantel de prestadores. Los grupos principales dirigen y gerencian la red. El resto de los integrantes de la misma son subcontratados, sin exclusividad, abonándoseles el trabajo por prestación realizada, cuyo valor fue debidamente estipulado y aceptado por ambas partes, monto que las entidades contratantes exigen conocer para su tranquilidad, habida cuenta que, si lo que los prestadores reciben son valores acordes con lo que el mercado dicta, seguramente la calidad de los servicios no se deteriorará.

  2. Farmacia: en este caso a las entidades autónomas se las denominan Mandatarias y tienen contratadas farmacias en todo el país y en algunos casos tienen también alguna red de farmacias propia.

Las farmacias subcontratadas no tienen contrato de exclusividad, por lo tanto pueden pertenecer a otra Mandataria habilitada.

Es habitual que los convenios sean por prestación ya que las tasas de uso varían considerablemente entre las diferentes entidades.

La contratación de 2 Mandatarias al mismo tiempo y con un 50% del total de farmacias por cada una, permite monitorear su accionar administrativo que, en caso de percibir dificultades, como ser: rechazo incorrecto de recetas, cobros indebidos, falta de stock, etc. (el socio en consecuencia se quejará con justa razón), se podrá determinar la anulación del contrato y consecuentemente sólo habrá que cambiar el 50% de las farmacias.


  1. Salud mental: la cobertura en sesiones psicoterapéuticas está limitada por beneficiario y por año de asociado, por lo tanto permite contratar con una entidad por capitación de acuerdo a estándares habituales. Suele ser más común contratar los servicios de diferentes psicólogos y psiquiatras, abonándo dichas sesiones por prestación.




  1. Reaseguros: Entidades que habitualmente cubren seguros de vida, entre otros seguros, se han ido volcando a la cobertura en salud. En realidad son coberturas de aquellas prácticas que no tienen ocurrencia habitual en la población y son de alto costo. Actualmente han ido incorporando diferentes productos, como ser, prestaciones no cubiertas por entidades o que, por la implementación del Plan Médico Obligatorio, las entidades se ven obligadas a prestar pero que oportunamente no fueron incluidas en sus costos (Ej.: prótesis de cualquier tipo, hemodiálisis, medicamentos oncológicos, internación psiquiátrica, transplantes, etc.)

La modalidad de capitación facilita administrativamente el pago (unidad por cantidad de usuarios) conociéndose de antemano el monto a abonar (análisis de costos).

Algunos entienden que puede perderse cierto grado de calidad en las prestaciones por lo que hay un permanente control y auditoría de las mismas.
Como no se puede establecer a ciencia cierta como una población va a consumir las prestaciones, existe una modalidad de contratación por capitación llamada “corredor de riesgo”, que es una franja que aproximadamente está entre el 10% y el 15% del valor de la cápita, en más o en menos, entre la organización financiadora y las entidades que configuran las redes. Si el uso sobrepasa los niveles preestablecidos, en un tiempo prudencial deberá repactarse el valor de la cápita, ya que cualquiera de los prestadores puede decidir “cortar los servicios”, debido a un desfasaje de los costos originalmente considerados y un cambio de prestadores no es una buena señal hacia los asociados.

Esto no ocurre con la cápita médica ya que el profesional cobra por individuo asignado y nunca por prestación. Favorece la aplicación de la medicina preventiva, deriva oportunamente y realiza seguimiento de la enfermedad, no sólo en su consulta sino también en el caso de ordenar la internación.


El sistema trata de dar la misma cantidad de personas a cada médico siempre dependiendo de la dispersión de los pacientes según zonas geográficas.
El sistemas de pago por arancel, el sistema salarial y el de capitación relacionan el pago del médico con factores ajenos a la condición económica del paciente, aplican una escala uniforme de pago y necesitan para su aplicación de la existencia de una organización que administre y controle el sistema de salud (Ministerio de Salud, Pre-pago, Obra Social, entre otras.) Los tres limitan la libertad médica en lo administrativo y en lo económico aunque no en lo estrictamente profesional.

3.- Cartera Fija:

Art. 8vo. Esta contratación se caracteriza por organismos o grupos de prestadores que convengan, por un monto mensual o anual, actividades médicas de atención o internación preestablecidas. Independiente de las altas o bajas de los beneficiarios. Es un valor global con inclusión de todas las prestaciones (con exclusiones).

Se utiliza en caso de carecer de padrones y comparte la mayoría de las ventajas y desventajas de la capitación.

Por el Dto. 578/93 los HPA, luego por 939/00 HPGD, utilizan esta metodología cuando hay convenio. Cuando no lo hay el cobro es por facturación por arancel globalizado.

Como en la capitación , la cartera fija se basa en la contratación de un tercero que financia prestaciones a una población cautiva por lo que paga al prestador una suma fija (mensual – anual).

Requisitos básicos:


  1. La no disponibilidad del padrón de beneficiarios hará que el ajuste de la cartera se efectúe por utilización registrada.

  2. Agregar al Anexo del convenio el detalle de las prestaciones cubiertas en cada nivel de atención como así también las excepciones o exclusiones

Requisitos del HP:



  1. Tener disponibilidad de horas médicas, camas, estudios de diagnóstico y tratamiento que no impliquen disminución o perturbación de la atención de la población sin cobertura.

  2. Concienciar al personal que esta modalidad sirve para cubrir el exceso de oferta.

4.- Por Prestación:

Art. 9no.: Valores fijos por acto profesional de acuerdo a valores preestablecidos (aranceles – nomenclador – valor fijo - etc.)

Si existe un bono moderador:



  1. Copago: el beneficiario abona al profesional una parte de sus honorarios como de las prácticas. La financiadora completa el valor pactado

  2. Coseguro: el beneficiario abona a la financiadora una parte de los honorarios como de las prácticas y esta abona la totalidad del valor pactado.

Los profesionales no tienen cobertura social.


Este sistema está basado en el pago por acto médico. Recibe su remuneración según el número y tipo de servicios brindados.- Los honorarios para cada uno de éstos son fijados o publicados por una organización centralizada.

Para ello es necesario, primero, clasificar los servicios, luego valorizar la prestación en unidades arancelarias (galenos, honorarios bioquímicos, odontológicos, etc), después fijarles un valor a cada unidad. Este valor multiplicado por la cantidad de unidades que tiene la prestación, determina el precio final que se deberá abonar.


En una etapa posterior se normatiza la prestación para luego efectuar el control sobre ellas.

Hace varios años que las unidades de los nomencladores no se modifican (salvo el de Autogestión , en el cual muchas prácticas fueron modificadas pues estaban elevadas con respecto al mercado). Tampoco se han incorporado prácticas que en la actualidad se realizan (nuevos análisis de laboratorio, de diagnóstico por imágenes, de técnicas quirúrgicas entre otros). Por esta razón, cada entidad financiadora ha llegado a un acuerdo económico con sus prestadores por cada una de las prácticas que no “aparecen” en el nomenclador nacional y que son aceptadas por aquellas como prácticas cubiertas para sus asociados. En esta instancia puede convenirse un monto fijo o por homologación con alguna práctica ya convenida (convencional) o que esté relacionada con el ítem del capítulo en cuestión (Ej. Colecistectomía por vía laparoscópica). Por lo tanto, estas unidades van configurando un “Nomenclador propio” de las prácticas no nomencladas, como también “revalorizan” las prestaciones del Nomenclador Nacional en más o en menos. (en más: la consulta médica; en menos: laboratorio, ecografías, TAC, Medicina Nuclear, etc.) Estos valores se definen según los antecedentes del profesional interviniente, el plan al cual pertenece y también a la “habilidad” para lograr acuerdos convenientes a ambas partes, siempre en concordancia con los valores del mercadeo.


En la actualidad existen una serie de registros, como ser: chequeras, bonos, talonarios, informatización, tarjetas magnéticas de transacciones, que facilitan el pago al médico y su control. También existen los denominados copagos y coseguros.
El profesional buscará su mejor rentabilidad, ya sea por el mayor número de prestaciones o por la complejidad que tenga la práctica para ir incrementando sus ingresos.
Desde un punto de vista profesional el pago por arancel le otorga al médico un relativo margen de libertad ya que no existe límite en el caudal de pacientes por atender. La compensación es proporcional al esfuerzo y puede promover una mejora en la calidad del trabajo médico ya que el mismo tiene un incentivo permanente. Es fácilmente reajustable configurando una clara ventaja sobre el método salarial. No es burocrático y primordialmente, favorece la libre elección del médico por parte del paciente.
Si enfocamos el problema desde el punto de vista sanitario, el sistema arancelario parecería privilegiar más la enfermedad que la salud, priorizando la cantidad sobre la calidad. Quiere decir esto que se pone el acento en la cuenta de los servicios prestados, ya que la retribución está de acuerdo con la cantidad de prácticas realizadas. Esto produce el exceso o sobredimensionamiento de algunos servicios “caros”, sobre otros menos sofisticados (modelos de aparatos por su costo, algunos tipos de cirugía, técnicas de reciente innovación sin la debida experimentación, etc.)
El Sistema arancelario, para el control de las prácticas, requiere especificaciones precisas, gran cantidad de facturas, manual de procedimientos y auditoría médica importante.
Dentro de una línea similar pero con algunas características especiales, se encuadra una forma de retribución que podría agruparse de la siguiente manera:

  1. Contratación

  2. Grupos médicos

  3. Fundación sin fines de lucro




  1. En USA, los médicos y los prestadores de salud se convierten en empleados controlados por determinadas organizaciones. Pasan a recibir una remuneración que se encuentra ligada a objetivos de productividad donde se recompensa, con una bonificación fija o porcentual, según la produción haya sido superior a los objetivos fijados. Es similar a lo que en nuestro medio se denomina “remuneración ranqueada”. Esta se basa en una remuneración fija por tasa de utilización. Se realiza para controlar la sub o sobrefacturación. Si disminuyen las prácticas existe un incentivo, si se incrementan, se descuentan de la remuneración fija. Cabe recordar que a los médicos HMO les otorgan un 20% más de la remuneración acordada, si éste disminuye los promedio de días de estada de sus pacientes internados.




  1. En este caso, los médicos forman un grupo profesional en forma de “empresa” o asociación, es decir, se convierten en empleados contratados del grupo, a su vez, firman contrato para brindar servicios médicos con entidades privadas y públicas. La retribución a los médicos suele basarse en la productividad, con variaciones por especialidad y de acuerdo con las características del mercado laboral de cada país. Existen recompensas o incentivos por el logro objetivado en la productividad. Los servicios administrativos suelen remunerarse con un monto fijo, previamente acordado. La remuneración definitiva puede verse incrementada proveniente de la distribución de los beneficios del grupo.




  1. Se caracteriza porque un grupo de médicos con múltiples especialidades (con fines de lucro) se interesa por actividades filantrópicas de investigación y educación médica, gozando de los beneficios de la exención impositiva. La fundación se encarga de subcontratar a un grupo médico o médicos independientes y de gestionar los fondos necesarios para apoyar el trabajo del grupo médico, para el recurso físico (planta física), el equipamiento y la negociación con las entidades financiadoras. Legalmente la estructura directiva es compleja pero son de gran utilidad para solventar prestaciones médicas con fondos filantrópicos.

Ventajas:

a) Libre elección por el beneficiario.

b) El profesional al aumentar su trabajo aumenta su eficiencia
Desventajas:


  1. Sobreprestación y sobrefacturación

  2. El nomenclador aumenta en las especializaciones y la utilización de aparatología.

  3. Aumento del control por parte de la prestataria

5.- Por Arancel globalizado: finalidad de simplificación del sistema de facturación

Substituye la prestación del Acto Médico y su fragmentación (H.M., medicamentos, DxI, Lab., gastos, etc.) por una facturación abarcativa. También incluye exclusiones de prestaciones.

Para globalizar la prestación hay diversas modalidades basadas en módulos ( Modulo: unidades prestacionales que incluyen todo lo necesario para satisfacer el requerimiento de la patología a asistir). La operatoria más simple establece 5 módulos básicos y accesorios, a saber:

Módulos básicos:


  1. ambulatorio

  2. Internación clínica

  3. Internación quirúrgica

  4. Internación en observación

  5. Internación en agudo y gravemente enfermo

Accesorios: abarcan prestaciones por riesgo de patología y edad. Ej. Neonatología, trasplante, CCV, etc.


Esta modalidad pretende:

  1. Correlacionar la complejidad de las prestaciones con la capacidad de resolución de los problemas (induce a la habilitación – categorización – acreditación de establecimientos como a la jerarquización de los planteles)

  2. Simplificar tareas administrativas evitando sobreprestación y sobrefacturación

  3. Inducir al funcionamiento continuo de los establecimientos

  4. Inducir a una jerarquización del examen del enfermo ya que la unidad ambulatoria incluye a la consulta vestida.

  5. Transferir al prestador gran parte del riesgo que implica cada acto médico.

Los Agentes del Sistema de Seguro de Salud están obligados a pagar las prestaciones que los beneficiarios demanden a los HPA o HPGD, de acuerdo a los valores vigentes que se establezcan según la modalidad de arancel globalizado. Esto se puede hacer mediante contratos de partes en base a convenios de capitación o cartera fija. Cuando no exista contrato o convenio, el HPA podrá facturar al agente las prestaciones brindadas en base a la modalidad de arancel globalizado y éstos estarán obligados a efectuar el pago de lo facturado por el HPA


Los ingresos que perciba el HPA por el cobro de las prestaciones, serán administrados directamente por él mismo y distribuido según lo siguiente:

    1. Fondo de distribución mensual entre todo el personal sin distinción de categorías o funciones, niveles o escalafones, de acuerdo a lo que HPA establezca. (método evaluativo)

    2. Fondo de inversiones, funcionamiento y mantenimiento del hospital administrado por autoridades del hospital

    3. Fondo asignado al Nivel Central para el desarrollo de acciones de atención de la salud prioritarias

Ventajas:




  1. Elimina costos adicionales que restringen la accesibilidad

  2. Mejor asignación de los recursos. Se pronostican costos y se planifican erogaciones

  3. Incorpora los avances tecnológicos en forma racional

  4. Simplifica procesos administrativos

  5. Auditoría: se dedica a verificar el cumplimiento de las normas y no a facturación ppda

Desventajas:



  1. Al no estar todas las prestaciones comprendidas en el Nomenclador globalizado hay que admitir otras formas de facturación, como ser, por prestación.

  2. Auditoría permanente.



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