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Grado de validez interna del estudio



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Grado de validez interna del estudio
No hay criterios definidos para graduar la validez interna de este estudio en el que se recolectan datos para determinar si su distribución es normal y se explica el procedimiento utilizado para realizar el muestreo de las mediciones y la evaluación del riesgo.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
P1. 40%
El estudio no explica específicamente métodos de evaluación ambiental. Sí menciona la realización de mediciones y la forma de tomar muestras para las mediciones, pero no detalla criterios a este respeto ni es el objetivo del estudio analizarlo.

Protocolo, Guía, Norma



Canadá. POLICY NUMBER: 1. 2. 5R1

Occupational Hearing Loss - Injuries prior to January 1, 2000

Lugar de origen: Canadá

Validez legal: obligatoria

Año de aplicación: 2000

Objetivo: establecer la política sobre hipoacusia laboral como enfermedad profesional con derecho a evaluación de incapacidad

Cobertura: evaluación médico legal
Método o técnica propuesta:

Esta política aplica a todas las decisiones a partir de enero 2000 y tiene como referencia a Workers' Compensation Act (Chapter 10, Acts of 1994 - 95), Section 2(v). Policy 1.2.6

Los puntos principales son:


  1. La hipoacusia laboral se reconoce como una enfermedad ocupacional y la compensación por ella se debe hacer de acuerdo a:
    -El hecho de haber estado expuesto a ruido en forma continua en el trabajo
    Se acepte la validez de la petición de incapacidad
    Que la pérdida auditiva provenga de la exposición en un proceso industrial u otro donde la exposición a ruido y el riesgo sean características de esa faena.

  2. Cuando una petición de incapacidad sea solicitada debe ser completamente documentada y enviada a la Medical Officers para que se evalúe y gradúe la incapacidad auditiva

  3. Los subsidios como prestaciones económicas se pueden reconocer cuando la pérdida de días laborales están directamente relacionadas con la pérdida auditiva.

  4. La evaluación de la incapacidad se debe hacer sobre la base de un audiometría con 48 horas de reposo auditivo y otras evaluaciones médicas. Además se deben seguir las directrices de: Permanent Disability Evaluation to the Association of Workers' Compensation Boards of Canada dated September 1, 1986 y las revisions posteriores. Las frecuencias a usar son 500, 1000, 2000 y 3000.

  5. Cuando se establece una incapacidad por hipoacusia, con o sin pérdida de la capacidad de ganancia, se puede autorizar la asistencia o apoyo auditivo a través de Medical Aid si el Medical Officer of the Board lo acepta.

  6. En el caso de que la evaluación de los niveles de ruido no sea posible, se aceptará la historia ocupacional donde se registrará si estuvo expuesto a niveles altos de ruido en forma continua. Se hará una estimación del nivel actual de ruido al que habría estado expuesto basándose en la información obtenida en puestos de trabajo similares de distintas industrias.



Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue seleccionado:

P17. 100% porque esta política hace mención a los criterios que se ocupan en Canadá para la determinación de la incapacidad auditiva de la hipoacusia laboral. No hace mención a la hipoacusia cuando tiene componente laboral y no laboral o si es post TEC o anacusia por accidente, pero da los lineamientos generales reconociéndola como una enfermedad profesional susceptible de ser evaluada desde el punto de vista de la incapacidad de ganancia

Protocolo, guía, norma

Colombia

Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hipoacusia Neurosensorial Inducida por Ruido en el Lugar de Trabajo. (GATI-HNIR)

Lugar de origen: Colombia

Validez legal: Formal. Ministerio de Protección Social de República de Colombia

Año de aplicación: 2006

Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) de la hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo. (HNIR).

Campo de aplicación: La población objeto de la presente guía, es aquella población trabajadora afiliada o no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede encontrarse a riesgo de desarrollar HNIR en el lugar de Trabajo

Alcance: La GATI-HNIR trata solo de la hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo y no incluye, por tanto, el trauma acústico ni otros tipos de hipoacusia. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, con base en la mejor evidencia disponible, y no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada. Adicionalmente, contribuye a los procesos de determinación del origen y pérdida de la capacidad laboral.



Cobertura o alcance: Se consideraron las opciones del factor de riesgo laboral, las diferentes alternativas de promoción y prevención, los aspectos de vigilancia, algunas de las estrategias de diagnóstico, manejo y rehabilitación.

Principal método a aplicar: La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico, orientada por una serie de preguntas relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la HNIR, formuladas por el equipo de trabajo.

Resumen de las recomendaciones de la Guía:
Se recomienda utilizar el estándar ISO 9612:1997 en la definición de los métodos y procedimientos para la evaluación de la exposición ocupacional a ruido en los sitios de trabajo y en casos especiales de exposición a ruido como en centros de comunicación (call center), se sugiere aplicar ISO 11904-1 (2000) o ISO 11904-2 (2000). Evaluar la exposición de preferencia con dosímetros personales y utilizar la estrategia de grupos de exposición similar para evaluar la exposición.

* Se recomienda aplicar un nivel criterio de 85 dBA como límite permisible de exposición ponderada para 8 horas laborables/día (TWA), con una tasa de intercambio de 3 dB.

* Se recomienda la aplicación de métodos de control técnico o de ingeniería en la fuente de generación de la contaminación por ruido y/o en el medio de transmisión para el control de la exposición a ruido en los sitios de trabajo y solo la utilización de elementos de protección personal como medida provisional mientras se establecen las medidas anteriores.

* Se debe aplicar corrección adicional a las tasas de reducción de ruido (NRR) dadas por el fabricante de protectores auditivos

* Se recomienda realizar evaluación auditiva pre ocupacional, seguimiento y post ocupacional a todo trabajador en cuya actividad la exposición a ruido ambiental es de 85 dBA TWA o más, o su equivalente durante la jornada laboral.

* Para la evaluación auditiva se indica audiometría tonal realizada por personal calificado y en cumplimiento de los estándares de calidad. Las audiometrías pre ocupacional y post ocupacional se realizan bajo las mismas condiciones, con reposo de mínimo 12 horas, no sustituido por uso de protectores auditivos, con cabina sonoamortiguada. Las audiometrías

de seguimiento serán anuales para los trabajadores expuestos a ambientes con niveles de ruido de 85-99 dBA TWA y semestrales para 100 dBA TWA o más, realizadas idealmente al terminar o muy avanzada la jornada laboral con el fin de detectar descensos temporales en los

umbrales auditivos. Es indispensable disponer de la evaluación audiométrica basal, para determinar cambios en los umbrales.

* Si se encuentra un desplazamiento de 15 dB o más, en al menos una de las frecuencias evaluadas, se recomienda repetir inmediatamente la audiometría. Si persiste descenso de 15 dB en alguna de las frecuencias evaluadas, se indicará audiometría complementaria dentro de los siguientes 30 días, bajo las mismas condiciones de toma de la audiometría basal. Si no se tiene duda con respecto a los umbrales se procederá a realizar un cambio en el registro de los umbrales basales.

* La HNIR se describe en el texto de la guía y se recomienda que los casos que no se ajusten a los elementos caracterizadores de una pérdida por exposición a ruido se realice evaluación individual.

* Las indicaciones de rehabilitación auditiva no difieren de indicaciones para las pérdidas auditivas neurosensoriales de otro origen. Se apoya tanto en los hallazgos audiológicos como en las limitaciones referidas por el paciente desde el punto de vista comunicativo.

* Se recomienda la NO aplicación de corrección de los umbrales por presbiacusia para la valoración de casos individuales.


Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:

P1. 75%. Nivel de evidencia 4 con grado de recomendación C.

O sea, la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos). Para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la práctica

sólo se basa en opiniones de expertos.

P3. 70%. Nivel de evidencia 4 con grado de recomendación C. Explicación igual a la anterior.

P4. 90%. Nivel de evidencia 3 y 4 con grado de recomendación C. Igual a anterior pero algunos aspectos con revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios.

P13. 25%. Nivel de evidencia 3 y 4 con grado de recomendación C. Explicación igual a puntos anteriores.

P19. 70% porque la pregunta se refiere a la readaptación de un trabajador dañado e indica que no difiere de otro tipo de hipoacusia, pero no da indicaciones específicas.

Support for Corso’s hearing loss model relating aging and noise exposure

Corso John F.

Audiology, 1992;31:162-167

Objetivo: Hacer una revisión del modelo de razón variable para particionar los efectos de la edad y la exposición a ruido en casos de pérdida de audición ocupacional

Hipótesis: No describe hipótesis

Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales:

La premisa principal del modelo de razón variable de Corso es que se debe utilizar un factor de corrección de presbiacusia en la evaluación de los cambios permanentes de umbral inducidos por ruido.

La evidencia disponible indica que la presbiacusia y la exposición al ruido no contribuyen de igual forma en la pérdida permanente de la audición.

Cada factor aborda directamente un nivel asintomático relacionado directamente al grado de destrucción anatómica de las vellosidades celulares sensoriales o de otras patologías en el sistema nervioso auditivo. Sin embargo, en diferentes niveles de edad las contribuciones relativas del factor ruido y el factor edad como determinantes de la pérdida auditiva generarán una razón variable. Esta razón puede ser utilizada como un índice cuantitativo para determinar la corrección de decibeles para presbiacusia y puede ser aplicada en cualquier fórmula dada para calcular el porcentaje de la pérdida auditiva.


Representación gráfica del modelo cuantitativo: Se trazan dos curvas, una curva relacionando la pérdida de audición media por años de exposición a ruido (curva de exposición a ruido) y la otra relacionando la pérdida de audición media con la edad en años (curva de presbiacusia). La razón se define como el valor ordinal de la curva de presbiacusia dividido por el valor ordinal de la curva de exposición a ruido para una edad en años dada. A niveles de edad más jóvenes, el valor de la razón es pequeño, indicando que la exposición a ruido es el determinante primario del nivel de audición. A medida que aumentan los años, la razón se aumenta continuamente indicando que el factor edad se va haciendo cada vez más responsable del nivel de audición.
En un estudio longitudinal comparando cohortes de edad y la influencia del envejecimiento y la exposición al ruido en la sensibilidad auditiva (Rosenhall et al) reportaron datos que concordaban con la predicciones derivadas del modelo de razón variable de Corso. Los hombres a la edad de 70 y 75 años que habían tenido exposición ocupacional a ruido por 15 o más años, tuvieron umbrales para las frecuencias más altas significativamente más pobres que aquellos que no estuvieron expuestos a ruido. A 2 kHz., la diferencia entre los dos grupos a los 70 años fue aproximadamente 10 dB. Estas son precisamente las diferencias que se muestran para presbiacusia y exposición a ruido a 2 Khz en el modelo de Corso. A los 79 años las diferencias entre los grupos expuestos y no expuestos a ruido, ya no fueron significativas y las curvas de Corso muestran una intersección de la presbiacusia y la exposición a ruido para 2 kHz a los 78 años. Los hombres a los 70 años de edad expuestos a ruido tuvieron umbrales 10 a 15 dB más pobres a 2-4 kHz que los hombres que no estuvieron expuestos a ruido. Este resultado muestra que el modelo de Corso puede ser considerado independiente de un efecto de cohorte y por consiguiente puede ser considerado como un modelo general en su aplicación. Los hombres en ambas cohortes expuestas a ruido por 1 – 15 años tuvieron umbrales a tonos puros que cayeron entre el grupo de no expuestos y el grupo con 15 años o más de exposición a ruido. Para los sujetos no expuestos en ambas cohortes de edad los hombres tuvieron audición de alta frecuencia significativamente más alta que las mujeres, esto apoya la apreciación de Corso de que el factor de corrección edad se debe derivar independientemente para hombres y para mujeres.

No se encontraron diferencias significativas en los umbrales para las mujeres a los 70 años de edad, hubieran o no estado expuestas a ruido por 15 o más años. Este argumento también apoya la posición de Corso de que los hombres y las mujeres deben ser tratados separadamente en los cálculos de su modelo.

Las medianas y los percentiles 10, 25, 75, y 90 para los hombres a los 70, 75 y 95 años variaron ampliamente para frecuencias de 0,25 kHz. a 8 kHz tanto en los grupos expuestos a ruido como en los no expuestos. Esto apoya la posición de Corso de que la proporción de pérdida auditiva observada atribuible a la edad y a la exposición a ruido se debe derivar separadamente para cada frecuencia a ser empleada en cualquier fórmula diseñada para obtener un daño auditivo compensado.

El modelo de razón variable de Corso provee una herramienta cuantitativa que puede ser aplicada en la resolución de casos médico legales involucrando daño permanente de la audición secundaria a altos niveles de exposición ocupacional a ruido durante la vida laboral.


Grado de validez interna del estudio
No aplica por tratarse de un estudio de revisión en el que se describe el modelo de razón variable de Corso y revisa un estudio prospectivo en el que los resultados apoyan sus posiciones.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
P5. 70%
Este artículo no trata precisamente sobre criterios de evolución de hipoacusia laboral, sino que trata sobre un factor de corrección que debería ser aplicado para evaluar la hipoacusia teniendo en cuenta la influencia de la edad en el desarrollo de la pérdida auditiva.

Noise Exposure and Hearing Conservation Practices in an Industry with High Incidence of Workers’ Compensation Claims for Hearing Loss

Daniell William E., Swan Susan S., McDaniel Mary M. Stebbins John G., Noah BA. Seixas S, Morgan Michael S.

American Journal of Industrial Medicine 42:309–317 (2002)
Objetivo: Proyecto piloto focalizado en ruido para evaluar los niveles de ruido y el grado de cumplimiento con las regulaciones de ruido y conservación auditiva en puestos de trabajo representativos de la actividad económica fundición, que tenían alta incidencia de pérdida de audición.
Hipótesis:
Existe heterogeneidad en los programas de conservación auditiva en las empresas
Tipo de estudio: Estudio transversal (cross sectional)



Resultados principales:
El promedio del nivel de ruido en todas las empresas (40% aluminio, 30% acero, 30% fierro.) fue 90.6 dBA con ds 5.7. El 89% de las mediciones exceden 85 dBA. El 56% de las mediciones sobre 90 dBA y el 22% excedieron 95 dBA y el 72% de las muestras excedió el nivel máximo de 115 dBA y el 66% de las muestras presentó niveles peak iguales o superiores a 140 dBA. Cada compañía tenía a lo menos tres trabajadores TWA sobre 85 dBA y a lo menos dos con TWA sobre 90 dBA.
Los puestos de trabajo con niveles de exposición más altos corresponden a trabajos de limpieza (94,4 dBA promedio y 4,3 ds) y trabajos de moldeo (91 dBA promedio y 3.1 ds).
Los trabajadores seleccionados fueron 339 y de ellos el 67%, estaban en programa de seguimiento audiométrico y capacitación bianual.

Respecto de los resultados de las entrevistas:


Para los empleadores de un total posible de 35 opciones, el promedio del score fue 16,4 con 3,2 ds de un rango de 13 a 22. En todas las compañías, excepto en la n° 8 el resultado final del score tuvo una correlación r=0,85 con el subscores “evaluación y control de ruido” y r=0,79 con el subscore “protección auditiva”. Para los trabajadores de un total de 16 posibles el promedio fue 9,7 con 3,1 ds y rango de 3 a 16.

En los subscores evaluación y control del ruido, el 42% de los trabajadores informaron tener conocimiento de evaluaciones de ruido en su empresa y el 12% fue informado de los niveles a los que estaban expuestos. 1 empresa (10%) planeaba nuevos controles de ingeniería y ninguna planeaba implementar medidas administrativas para el control del ruido.

Se observó una correlación positiva entre los scores de ambos grupos empleadores y trabajadores con r=0,70 (p =0,02)

El score de los empleados tiende a ser mayor en los grupos de más edad.

Subscore “protección auditiva”: todos los empleadores y trabajadores reportaron contar con protectores auditivos. El 12% de los trabajadores tenían acceso solo a un tipo de protector (tapón automoldeable). 5 empresas (50%) reporta que la elección del protector se realiza según recomendaciones del fabricante sin tener conocimiento de los niveles de ruido ni sin ajustes posteriores.

Subscore “capacitación, material de información y audiometrías”: 2 empresas (20%) no realizan capacitación en conservación de la audición ni test audiométricos. 8 empresas (80%) realizan capacitación a través de un proveedor externo. Ninguna de las compañías (100%) contaba con una copia de las Normas de Conservación Auditiva y ninguno de los empleadores las había leído. Al contrario, el 35% de los trabajadores entrevistados reportan contar con material de información incluyendo una copia de la norma que estaba disponible en su puesto de trabajo.

Subscore “audiometrías”: STS standard threshold shift (equivalente al promedio del umbral de audición sobre el cual se determina daño auditivo). El 17% declara haber sido informado de que su audiometría estaba alterada.
Se detectó que había fallas en la comunicación de los resultados de audiometrías alteradas a los trabajadores. Más del 50% de los trabajadores que superaron el STS no fueron informados de ello y los que fueron informados no le dieron importancia al cambio del umbral de audición que habían sufrido.

Ninguna de las empresas había aplicado ni tenía un plan futuro para reducir los niveles de ruido. Tampoco ninguna cumplía con los requerimientos de las regulaciones para la conservación de la audición. Nadie tenía una copia de los estándares. Los elementos de protección personal se entregaban regularmente.


Análisis de la validez interna:

Hubo criterios de selección de las empresas: Se seleccionaron empresas con alta incidencia de incapacidades permanentes por hipoacusia durante el período 1992-1996 (6.9 meses el promedio del estado), que pertenecieran a la región 2, que los trabajadores realizaban faenas específicas, que no hubieran sido recientemente inspeccionadas por el Departamento del Trabajo, que además tuviera otros riesgos, que la evaluación del ruido y las prácticas de conservación de la audición hayan sido realizadas mediante un protocolo sistemático.


La exposición al ruido fue medida en forma estandarizada, mediante dosímetros personales con calibraciones pre y post visita. Hubo criterios de exclusión en relación al tiempo de muestreo, se eliminaron aquellas con menos de 4 horas.
Respecto del programa de conservación la medición fue cualitativa realizada mediante entrevista estructurada para determinar las prácticas del empleador y las buenas prácticas de los trabajadores para la conservación de la audición. Esta entrevista cubría los aspectos de evaluación y control dl ruido, protección auditiva, entrenamiento, material informativo y aspectos que se relacionan con la calidad de un programa de seguimiento audiométrico.
El análisis de la información se centró en medir la correlación entre los resultados obtenidos de las entrevistas a empleadores y empleados y en describir los niveles de exposición por puesto de trabajo y los hallazgos audiométricos.

Hubo criterios de inclusión y de exclusión: De 29 posibles, se seleccionaron 10. 7 meses de recolección de la información. El 60% de los trabajadores estaba presente durante las visitas (n=200). Se midió TWA para el nivel de ruido en 86 trabajadores que cumplían con el criterio de exposición > 85 dBA y estaban en un programa de conservación auditiva y eran representativos de puestos de trabajo con riesgo.

Las mediciones se hicieron con equipos debidamente calibrados (antes y después de cada medición). La tasa de cambio utilizada fue de 5 dB y el valor límite 90 dB. El tiempo de medición => 4 horas

Entrevistas a jefaturas y trabajadores con un cuestionario estructurado que abarcaban las áreas de control y monitoreo del ruido, elementos de protección auditiva, entrenamiento, disponibilidad de estándares de referencia, y áreas relacionadas con la audiometría


El análisis de los datos intentó correlacionar la información de las jefaturas con los descriptores de los empleados usando un análisis de covarianza a través de coeficiente de correlación Pearson.
Grado de respuesta a la pregunta por la que fue seleccionado:

P3: 0% porque la pregunta se refiere a criterios (guías preventivas de organismos de referencia) de enfoques preventivos para disminuir la intensidad del ruido. En este artículo se mencionan los estándares pero solo como elemento a considerar en las entrevistas.

P9: 0% porque se hace referencia al seguimiento audiométrico, el STS y el grado de conocimiento de los trabajadores sobre ello, pero no se mide la efectividad del monitoreo biológico.

Noise exposure and hearing loss prevention programmes after 20 years of regulations in the United States

Daniell WE, Swan SS, McDaniel MM, Camp JE, Cohen MA, Stebbins JG.

Am J Ind Med. Oct;42(4):309-17. 2006

Objetivo: Evaluar la exposición a ruido actual y los esfuerzos preventivos para la pérdida auditiva en industrias que tiene alta tasa de incapacidades permanentes por hipoacusia, después de 20 años de haber implementado la regulación sobre conservación auditiva.

Hipótesis: ¿Ha variado el riesgo de hipoacusia sensorioneural después de 20 años de haber implementado las regulaciones de conservación auditiva en USA?
Tipo de estudio: transversal (cross sectional)
Resultados principales:

Se seleccionaron 76 empresas de 9 actividades económicas. Se realizaron mediciones de la exposición a ruido a 993 trabajadores y entrevistas a 1557 personas (empleadores y trabajadores).

Respecto de la exposición: Si se consideraba el estándar OSHA (90 dBA y 5 dB de tasa de cambio) el 50% de los trabajadores estaba expuesto a =>85 dB; pero si se consideraba el criterio NIOSH el 74% de los trabajadores quedaba en la categoría de expuesto. El 14% tenía un nivel promedio sobre >=90 dBA y un 42% tenía NPS continuo equivalente >=90 dBA.

La mayoría de las empresas realizaba mediciones de ruido pero no registraban el historial de éstas y las intervenciones para el control del ruido eran escasas. Los programas de conservación auditiva eran incompletos.

En las entrevistas el score máximo posible para empleadores era 40 y 25 para los trabajadores. En el nivel de análisis intraempresa hubo consistencia entre las respuestas de empleadores y trabajadores (coef Pearson 0,75 y p<0,001). El score alto se relacionó con programas de prevención completos y mostraron una asociación significativa con el % de trabajadores con NPS promedio >=85 dBA y con la presencia de sindicato r2=0,24 (p< 0,001).
El 62% (ds 29%)de los trabajadores entrevistados, reportó utilizar siempre protectores auditivos durante la exposición y a niveles menores. Un 25% (ds 21%) declaró utilizarlo a veces. El uso del protector mostró asociación (r2=0,65) con el % de trabajadores que lo requerían, con los expuestos a un promedio =>95 dBA y el score del empleador.

Independiente de los niveles de ruido el uso de protección auditiva fue significativamente mayor en las empresas con programas de conservación más completos, especialmente en aquellas en que había una política de uso que era promovida activamente.

En la discusión los autores plantean que estos resultados son aplicables a empresas pequeñas y medianas porque eran las que constituían la muestra (no aleatorizada) y por ello, no se pueden aplicar de criterios de validez externa a empresas grandes.
Grado de validez interna
Criterios de selección de las empresas: empresas de distintas actividades económicas, reguladas por el Departamento del Trabajo e Industrias del Estado de Washington identificadas por la alta incidencia de solicitudes de incapacidades por hipoacusia por ruido (OHL). A este grupo de empresas se les calculó un índice de prevención (PI) basado en dos variables el n° y la tasa de incidencia de incapacidades permanentes por OHL y una variable relacionada con el n° de trabajadores y el tiempo total equivalente (FTE).

Criterios de selección de los trabajadores: se intentó que sean los más representativos de faenas con ruido, pero la participación fue voluntaria (sesgo de selección) aunque la tasa de rechazo fue menor al 5%.

Medición de la exposición: se usaron dosímetros calibrados antes y después de cada período de medición. La evaluación de la exposición se realizó usando dos criterios OSHA (límite 90 dBA con tasa de cambio de 5 dB y nivel umbral 80 dBA y respuesta lenta) y criterio NIOSH (límite 85 dBA con tasa de cambio 3 dB, sin nivel umbral y respuesta lenta)

Medición de la concordancia entre los resultados de las entrevistas de los empleadores y trabajadores: se evaluó “evaluación y control de ruido”, “capacitación y protección auditiva”, “disponibilidad y uso de protección auditiva” “exámenes audiométricos” “antecedentes”


Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue seleccionado
P9: 0% porque la pregunta se refiere a la efectividad del monitoreo biológico en cuanto a evitar la hipoacusia. Este artículo no considera los resultados audiométricos en su análisis sino que se refiere a los niveles de exposición y al uso de elementos de protección personal.

Consideramos que está más relacionada con la P3 que se refiere a enfoques preventivos para disminuir la intensidad del ruido de acuerdo a criterios de guías preventivas de organismo de referencia. En la discusión se plantea en la medición de la exposición a ruido se debe considerar la tasa de cambio ya que dependiendo de su valor (3 o 5 dBA) el peso relativo es diferente. El número de expuestos para a ser 1,5 a 3 veces más alto cuando se ocupa criterio NIOSH respecto del de OSHA.



Modernización de las disposiciones legales sobre Ruido en la República Argentina- Parte II

De Marco Atilio Raúl

Estrucplan Online , 4 de febrero de 2005

URL: http://www.estrucplan.com.ar/Articulos/verarticulo.asp?IDArticulo=945


Objetivo: revisar la actual legislación para la vigilancia médica audiológica en Argentina y con base en una revisión de la literatura, emitir algunas recomendaciones para evitar dudas en los evaluadores y en sus clientes.

Hipótesis: No aplica para este tipo de estudio

Tipo de estudio: Estudio de revisión narrativa
Resultados principales:

Se revisaron cuatro fuentes principales de información:

- El Laudo 405/96 para evaluar incapacidades

- El Decreto 658/96 que dice a partir de qué nivel sonoro continuo equivalente se presume que se generan lesiones auditivas.

- la Resolución SRT 43/97 Anexo II, que informa cada cuánto tiempo y tipo de audiometría que se debe realizar en exámenes periódicos, pre ocupacionales y de pre egreso.

- El Decreto 659/96 que normaliza y publica el tipo de tabla que se debe usar para calcular pérdidas auditivas biaurales.


La audiometría tonal por vía aérea es el examen más importante en los programas preventivos, existe razón para que el tamizaje de poblaciones expuestas se haga con audiometría por vía aérea y ósea cada 6 meses.

En las tablas de evaluaciones de incapacidades laborales (Dec. 659/96), se cita, más no se muestra una tabla de la AMA para calcular directamente la capacidad auditiva biaural; sin embargo, esta tabla emplea frecuencias de 500, 1000, 2000 y 3000 Hz y la tabla argentina usa frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz por lo que la tabla nacional da incapacidades algo mayores.

Hay que unificar todo lo concerniente a las prácticas audiométricas y su relación con los niveles de exposición a ruido en exámenes de preingreso, periódicos, por cambio de tareas y de pre egreso.

Recomendaciones:

- Son técnicamente suficientes dos audiometrías vía aérea- vía ósea con intervalo de 7 días entre cada una para evaluar incapacidades. De las dos se elegirá la que tenga mejores umbrales aéreos en las frecuencias seleccionadas siendo elegida la que de menor incapacidad.

- Para el tamizaje periódico preventivo es suficiente hacer audiometrías por vía aérea. La mayor parte de los programas preventivos modernos han adoptado la frecuencia anual. Sólo se justifica hacer audiometrías por vía aérea y vía ósea en pre ingresos, pre egresos y para evaluar incapacidades.

- Se sugiere realizar una audiometría a los seis meses de haber realizado la de pre ingreso o por cambios de tareas para detectar susceptibles al ruido, pero no hay sustento para realizas audiometría semestral durante toda la vida laboral.

- Hoy se acepta que el Nivel de Acción (NA) es una dosis de ruido igual a 85 dBA para 8 horas de exposición laboral, pasado este nivel se deben aplicar medidas activas de naturaleza preventiva en el ámbito laboral como audiometrías periódicas, capacitación, controles técnicos y administrativos, protección personal, etc.



Grado de validez interna del estudio

No hay criterios definidos para graduar la validez interna de un estudio de revisión narrativa que no cumple con los requisitos de una búsqueda al menos mínima. Tampoco es norma sino que revisión de la norma. En este estudio se describen las justificaciones para realizar la revisión de la legislación y se describe que fueron ampliamente analizados y meditados los artículos y decretos relacionados con el tema, así como la literatura que sustenta sus recomendaciones.


Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
P 14. 50 %.
Este estudio emite algunas recomendaciones sobre la evaluación de incapacidades pero no se definen criterios específicos, sino que se enfoca principalmente a los medios de evaluación. No indica qué exámenes realizar como evaluación audiológica complementaria.

Prevention of noise-induced hearing loss.

Dobie R.A.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995. Apr;121(4):385-91.

Objetivo:

Revisar la evidencia que sugiere que los programas de conservación auditiva previenen la hipoacusia laboral por ruido.

Describir el rol del médico otorrino (ORL) en la prevención

Hipótesis: los programas de conservación auditiva pueden tener impacto en la prevención de la hipoacusia laboral por exposición a ruido

Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales:

Varios estudios sugieren que si se aplican programas de conservación auditiva, hay impacto en la prevención de la hipoacusia, pero ninguno de ellos, lo logra demostrar y es concluyente. El autor no conoce estudios clínicos randomizados y los estudios que ha analizado tienen fallas metodológicas en términos de: pareo de grupos expuestos y controles por edad, exposición no ocupacional a ruido, hipoacusia de otro origen anterior, control del efecto de aprendizaje de las respuestas en el examen audiométrico, inclusión de trabadores con exposición de larga data sin uso de protección auditiva que los convierte en personas con menos riesgo de avance adicional de la hipoacusia.

El artículo se refiere a la prevención primaria y secundaria en cuanto a recopilar información sobre efectos del control ambiental del ruido y de un diagnóstico precoz para evitar la progresión.

American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOM) hace dos definiciones, hipoacusia neurosensorial por exposición a ruido (NIHL) y trauma acústico ocupacional.

Hipoacusia neurosensorial por ruido es una hipoacusia de evolución lenta durante un período de año que es el resultado de la exposición a ruido continuo o intermitente.

El trauma acústico ocupacional es un cambio brusco en la audición debida a una exposición única a ruido de mucha intensidad.

El diagnóstico de NIHL lo hace el médico y tiene las siguientes características:

Siempre es neurosensorial y afecta las células del oído interno

Casi siempre es bilateral con patrones audiométricos semejantes

Casi nunca produce una hipoacusia profunda. Generalmente las frecuencias bajas tienen umbrales de 40 dB y las frecuencias altas de 75 dB

Cuando se suspende la exposición a ruido no hay progresión de la hipoacusia por ruido

NIHL previas, no dejan al oído más sensible a futuras exposiciones a ruido. A medida que el umbral aumenta, la tasa de pérdida disminuye

El primer daño al oído interno se manifiesta en las frecuencias de 3000, 4000 y 6000 kHz donde el daño es mayor que en las frecuencias de 500, 1000 y 2000 kHz. La mayor pérdida ocurre a los 4000 Hz.

En una exposición estable o permanente las pérdidas auditivas a los 3000, 4000 y 6000 Hz alcanzan su mayor intensidad entre los 10 y 15 años.

La exposición continua daña más que la exposición intermitente porque esta última le da tiempo al oído para recuperarse.

El diagnóstico de NIHL no debe hacerse si no hay historia de exposición a ruido a niveles dañinos, ya que hay faenas ruidosas que no necesariamente dañan la audición.


El National Institute of Health (NIH) a través de un consenso definió:

Las mismas consideraciones de la definición de ACOM con las siguientes diferencias:


Algunos grados de asimetrías no son inusuales especialmente en exposiciones laterales a ruido como rifles por ejemplo en que los tiradores diestros usan el arma en el hombro derecho y por lo tanto la audición del oído izquierdo está menos afectada.

El conocimiento científico actual es insuficiente para predecir que un individuo está seguro si los niveles de ruido superan el límite establecido como riesgoso. Tampoco se puede afirmar que hay individuos que se dañarán más que el resto a un nivel específico de exposición, con excepción de aquellos con patología de transmisión y con el riesgo aumentado cuando hay pérdida del reflejo acústico. El riesgo individual no se puede predecir.

La International Organization for Standardization (ISO) publicó el año 1990 el documento (ISO 1999) que resume la información cuantitativa disponible en NIHL y ARHL (que no está definida)

Aporta modelos matemáticos y un método para combinarlos y para calcular la distribución de los umbrales auditivos esperables para hombres y mujeres a distintas edades después de exposiciones a x niveles y por tiempo x.

Con ello se puede ver un aumento de la velocidad de la pérdida en las frecuencias altas donde la tasa de cambio aumenta a medida de aumenta la edad. Las pérdidas se ven sobre los 85 dBA con exposiciones de 8 horas diarias.

Una exposición diaria de 4 horas a 95 dBA equivale a 90 dBA-TWA como 8 horas, lo que es dañino porque 90 dBA supera los límites. 4 horas a 85 dBA equivale a 80 dBA TWA en 8 horas lo que no se considera riesgoso.

Esta publicación además provee de fórmulas para estimar los desplazamientos de umbrales relacionados con la edad y la exposición. Ello permite hacer análisis retrospectivos que pueden ser útiles desde el punto de vista médico legal.
Incapacidad permanente

En cuanto a la discapacidad, el autor indica el aislamiento social progresivo, el riesgo de depresión en los ancianos por la no comunicación y las molestias aumentadas por la presencia de tinitus.

Las frecuencias utilizadas para evaluar la incapacidad son 0,5, 1, 2, 3 Hz con un desplazamiento de 25 dB. No es discapacidad si los promedios tonales son mejores que este nivel.
Prevención

Prevención primaria: disminuir el ruido en la fuente. Implementar medidas administrativas como la rotación de puestos de trabajo en los expuestos.

Uso de protectores auditivos adecuados al tipo de ruido con capacitación y supervisión de su uso en cuanto al grado de uso y la comodidad
Prevención secundaria

A pesar el uso de elementos de protección personal, realizar monitoreo biológico a través de audiometrías para un diagnóstico precoz que evite la progresión del daño.

Estas deben ser anuales y cubrir las frecuencias de 0,5, 1, 2, 3, 4, 6 kHz. El estándar de desplazamiento del umbral (STS) definido por OSHA es de =>10 dB en cualquier oído comparado con la audiometría basal en las frecuencias 2, 3, 4 kHz. El resultado de este desplazamiento significa que el trabajador debe ser notificado de ello, que debe reinstruirse en el uso de protectores y que deben rechequearse respecto de su compatibilidad.

Prevención terciaria incluye rehabilitación auditiva a través de soportes auditivos y programas de tratamiento del tinitus. En esta etapa el problema es de manejo clínico.


Eficacia de la prevención de la NIHL.

Es prevenible con intervenciones ingenieriles en los lugares de trabajo. Si los programas de conservación auditiva entendidos como uso adecuado de protectores auditivos y audiometrías periódicas, previenen la NIHL es una respuesta difícil. El estudio ideal para probar la eficacia de la intervención tiene problemas éticos ya que no se puede dejar a una cohorte expuesta joven sin protección, pareada por las mismas variables con otra expuesta con protección y observarla por 15 años para ver las diferencias en el desplazamiento de los umbrales en las distintas frecuencias.

Los estudios no han demostrado la eficacia de estos programas ya que tienen fallas metodológicas porque no tienen grupo control de las mismas características. Hay estudios que muestran que los no usuarios de protección auditiva tienen más daño que los que los que los usan. También hay estudios que comparan trabajadores a distintos niveles de exposición, todos usando protección auditiva, en los cuales los umbrales están igualmente dañados

El autor concluye que si bien la reducción del ruido pude prevenir la hipoacusia por exposición a ruido, no hay evidencia de que los programas de conservación auditiva sean eficaces en esta prevención.



Grado de validez interna

La recopilación de la bibliografía se realizó de acuerdo a los artículos que conocía el autor y a las declaraciones del American College de Salud Ocupacional, el Instituto Nacional de Salud e ISO (International Organization for Standarization. No se hizo una búsqueda sistemática de la literatura.

Se seleccionaron los artículos que midieron los efectos y se hizo un análisis crítico pero sin criterios estandarizados.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:

P3. 50% porque la pregunta se refiere a criterios de enfoques preventivos referidos a Guías Preventivas de organismos de referencia. En este artículo se hacer mención a algunos de ellos. Pone además énfasis en la medición de la efectividad de los programas de conservación auditiva, aspecto que no aborda la pregunta.

Noise-Induced Permanent Threshold Shifts in the Occupational Noise and Hearing Survey: An Explanation for Elevated Risk Estimates
Dobie R.A.

Ear Hear. 2007. Aug;28(4):580-91



Objetivo: Estimar el desplazamiento permanente del umbral de audición inducida por ruido (NIPTS) a partir de los datos del ruido y monitoreo auditivo de 1968-1972 (ONHS)

Comparar los NIPTS estimados y los NIPTS predichos a partir de una norma internacional (ISO-1999)

Determinar por qué las estimaciones del riesgo sobre la base de la ONHS son mucho más altas que las basadas en ISO-1999

Hipótesis: Los desplazamientos de los umbrales auditivos calculados por la base ONHS debieran ser similares a los predichos por la ISO 1999 en los 3, 4 y 6 kHz y mayores en los 0.5, 1, 2 kHz

Tipo de estudio: concordancia de dos modelos basados en datos de cohorte histórica
Resultados principales:

La mediana de las estimaciones NIPTS en los 3 a 6 kHz en general, fueron coherentes con el por la norma ISO-1999. A frecuencias más bajas, especialmente en 0,5 y 1 kHz, las estimaciones del ONHS fueron significativamente mayores que las estimaciones de la norma ISO-1999, incluso para las exposiciones por debajo de 90 dBA, pero estas diferencias no aumentaron sistemáticamente con el nivel de exposición y duración.

Se piensa que estas diferencias se relacionan con el nivel socioeconómico y el procedimiento del test más que por efectos de la exposición ocupacional a ruido.

Esto puede explicar por qué el exceso de riesgo estimado por la ONHS es superior a los que se basan en la norma ISO-1999.

Concluyen que las comparaciones de los datos ONHS con la ISO 1999 no aportan las bases para sugerir una tasa de intercambio de 3 dB y que la ISO 1999 (1990) aún es un instrumento que aporta con las bases para estimar el exceso de riesgo
Grado de validez interna:
La pregunta de investigación está claramente definida. Definen la población a estudiar como la cohorte de vigilancia de los años 1968-1972 extraída de la base de datos ONHS.

La variable de exposición fue el ruido, 80 a 94 dBA, por 30 años basado en datos históricos lo que limita la validez de ellos ya que los datos fueron recolectados por ONHS, hace casi cuatro décadas, y muchos detalles metodológicos no estaban accesibles. Por supuesto, lo mismo es cierto para casi todos los datos de NIHL recogidos después de la Segunda Guerra Mundial y antes de la regulación de ruido. En el caso de exposiciones intermitentes o fluctuantes se construyó la variable de exposición como la “dosis total diaria” según la fórmula usada en las regulaciones Federales y que consideran una tasa de intercambio de 5 dB

También se objetivó la definición de “exceso de riesgo estimado (% de trabajadores con edad e historia de exposición a ruido que debieran tener una pérdida auditiva de 25 dB HL o más en exceso respecto del esperado si se considera solo la edad)

Hubo criterios de inclusión y de exclusión relacionados con la exposición y con antecedentes de patología auditiva.

La población estudiada se basó en la información de ONHS que adquirió los datos brutos a partir de la Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud. Se calcularon umbrales biaural promedio de 0,5 a 6 kHz, para cada uno de los 1291 sujetos expuestos a ruido (80 a 94 dBA, durante un máximo de 30 años, todos testeados justo antes del ingreso a sus turnos) y 665 sujetos de control no expuestos (en su mayoría empleados de oficina, testeados durante todo la jornada de trabajo). Los seleccionados ("screened”) no habían tenido anteriormente exposición importante exposición al ruido y no tenían otras enfermedades otológicas. Los "excluidos" habían fallado en uno o más criterios de selección. Se crearon veinte grupos de exposición (según nivel de exposición, duración de la exposición, y categorizados en seleccionados versus excluidos) y se parearon por edad con 20 grupos de control. El valor de la mediana de NIPTS fue calculada como la diferencia de la distribución del umbral de audición de expuestos y no expuestos.

Hubo control de variables de confusión en el diseño, a través del pareo por edad y nivel de exposición. Se eliminaron los grupos extremos en el análisis.

Se describen las limitaciones del estudio:
-Los estudios de la ONHS, como los ISO-1999 fueron cross sectional por lo que las inferencias acerca de cambios longitudinales requieren cautela.

-El ONHS incluyó sólo los hombres. Aunque la norma ISO - 1999 asume que los hombres y las mujeres tienen los mismos riesgos a igualdad exposiciones, algunos estudios realizados más tarde, incluidos en la norma ISO-1999, han encontrado menos NIPTS para las mujeres que para hombres (Berger et al., 1978;


Lutman & Spencer, 1991; Yerg et al., 1978).

-Muchos de los grupos de expuestos creados para el objetivo de este estudio eran relativamente pequeños, haciendo imposible de detectar pequeñas pero reales diferencias entre los grupos expuestos y de control. Estimaciones NIPTS para los diferentes niveles de exposición o duración de la exposición no son estadísticamente completamente independientes

Es un estudio bien diseñado, que explicita sus limitaciones. Compara dos instrumentos y la hipótesis se comprueba.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:

P11. 0% porque la pregunta se refiere a la evolución de la sordera ocupacional, considerando el tiempo de latencia entre la exposición a ruido laboral y la aparición de la hipoacusia. Este artículo compara la norma ISO 1999 con los datos de una cohorte histórica para ver la concordancia entre lo esperado por el modelo y lo encontrado.
Industrial audiometry and the otologist.

Dobie R.A.

Laryngoscope. 1985. Apr;95(4):382-5.

Objetivo: describir el rol del otorrino en relación con los programas de conservación auditiva

Hipótesis: no hay

Tipo de estudio: estudio de revisión


Resultados principales:

La enmienda para la Conservación de la audición publicada por la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) en 1983 requería de programas de conservación auditiva para más de 5 millones de trabajadores cuya exposición diaria al ruido era mayor en promedio a 85 dBA ponderada en el tiempo. El nivel de exposición permisible es de 90 dBA, por encima de los cuales el uso de protectores auditivos es obligatorio. Las políticas actuales se basan en gran medida en audiometrías periódicas para la detección temprana de cambios en el umbral de audición debido a la falta de uso de protección auditiva o variación individual en la susceptibilidad de la audición inducida por ruido (NIHL).

Estudios que incluyen más de 1.000 trabajadores expuestos al ruido han demostrado que la audiometría de terreno es menos fiable que la audiometría clínica. En test-retest de terreno las desviaciones estándar van, aproximadamente, desde 6 hasta 10 dB, aproximadamente el doble de lo visto audiometría clínica.

Los promedios de tono puro reducen la variabilidad test-retest y deben integrarse en las normas para la toma de decisiones basadas en audiometrías de terreno. Sin embargo, al menos la mitad de los cambios observados son falsos. La edad es una variable importante de confusión; en nuestros datos, alrededor de la mitad de la población el cambio significativo del umbral que se vio se debió al envejecimiento. Por lo tanto, sólo una minoría de los cambios de umbral en la audiometría de terreno se debe a NIHL. El gran número de "falsos positivos" en los umbrales inevitablemente en el tiempo tendrá el efecto de una reducción de facto del nivel de exposición permisible a 85 dBA.


La referencia a otorrino y las principales medidas administrativas deben ser reservadas para los grandes o repetidos cambios de umbral. OSHA no especifica normas de referencia otológica, pero los criterios recomendados por la Academia Americana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello son razonables y deben ser apoyadas. La necesidad de una evaluación otológica en el diagnóstico diferencial de NIHL de otras entidades (particularmente audiometrías basales anormales) no es universalmente apreciada. Los médicos otorrinolaringólogos necesitan educar a sus colegas médicos y no médicos sobre este tema.
Los antecedentes otológicos son fundamentales en cualquier programa de conservación de la audición (HCP). El otorrino puede lograr cuatro objetivos importantes para el empleador y el empleado:
1. Confirmar los resultados de la audiometría de terreno,
2. velar por la conservación de la audición de los trabajadores,
3. Diagnosticar trastornos distintos NIHL, y
4. Proporcionar tratamientos médicos, quirúrgicos y de rehabilitación.
La necesidad de confirmación de los resultados audiométricos debería ser obvia por ahora, dada la relativa falta de veracidad de las audiometrías de terreno. Calidad clínica audiométrica a menudo revela pérdidas funcionales, curvas sombras, o simplemente proporcionar datos más fiables.
Conclusiones.
Idealmente un programa de conservación auditiva, HCP, debería prohibir exposiciones por sobre un nivel de seguridad razonable, por ejemplo 85 dBA TWA, y no confiar en los protectores auditivos para reducir exposiciones mayores a niveles seguros. En la regulación OSHA el compromiso de una audiometría anual juega un rol fundamental, las audiometrías de terreno no detectan con fiabilidad pequeños cambios en la audición. Referencias otológicas son esenciales para confirmar e interpretar grandes cambios del umbral. Dado que la OSHA no especifica los criterios de referencia, y que la necesidad de derivación no es muy apreciada en la industria, los otorrinolaringólogos deben tener un papel activo en la educación de sus colegas médicos y no médicos en este ámbito. La AAO-HSN ha elaborado material de referencia disponible para tales efectos.
Grado de validez interna del estudio:

Es un estudio de revisión y de opinión del autor. No es un estudio de revisión narrativa ni sistemática porque no hay búsqueda en la literatura sino que se mencionan sólo dos artículos y el resto es el aporte del autor.

Por ello, no corresponde análisis crítico del artículo

Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue seleccionado:

P9. 0% porque la pregunta se refiere a la efectividad del monitoreo biológico en cuanto a evitar la sordera por ruido. En este artículo se tratan las diferencias entre la audiometría de terreno y la audiometría clínica y algunos criterios de derivación al otorrino en caso de exámenes alterados.
Audiometric Threshold Shift Definitions: Simulations and Suggestions

Dobie R.A.

Ear Hear. 2005. Feb;26(1):62-77

Objetivos:

Determinar:



  1. si el promedio de tono puro (PTA) o una frecuencia (AF) son más precisos para definir el cambio significativo del umbral (STS) bajo diferentes condiciones;

  2. si el cambio significativo del umbral es más preciso si se aplica dos veces que cuando se aplica una vez;

  3. si el análisis de tres métodos de análisis sustitutos aplicables al mundo real con datos audiométricos puede medir adecuadamente la exactitud de la STS

  4. si la evidencia de estudios anteriores apoya un cambio en la definición actual de STS utilizada por la OSHA;

  5. formular recomendaciones para la investigación futura.

Hipótesis: existe metodología para definir el cambio significativo del umbral (STS)

Tipo de estudio: estudio de pruebas diagnósticas

Resultados principales:
Diseño: se realizó una simulación computacional de audiogramas periódicos, con la variabilidad típica de los test-retest, desde siete grupos de individuos (N= 1000 cada uno), con o sin cambio del umbral de diferentes magnitud a diferentes frecuencias. Se analizaron las características de las áreas de operación del receptor para determinar con relativa seguridad si las variables de decisión PTA y AF se aplican una o dos veces; se ensayaron métodos de sustitución (de confirmación, de variabilidad, y de comparación) contra las características de los zonas del receptor estimando la exactitud de las variables de decisión; se revisaron estudios anteriores, teniendo en cuenta las limitaciones de los métodos de sustitución que se utilizaron.
1. Definir si es preferible AF o PTA , depende de si el cambio del umbral se ha producido en una sola frecuencia o toda una gama de frecuencias. Incluir muy pocas o demasiadas frecuencias degradan el desempeño de las variables AF y PTA.

Se plantea que el desempeño de AF o PTA depende de la naturaleza del verdadero desplazamiento del umbral y del ruido que haya no fue demostrado en las simulaciones pero esta condición solo se puede medir en el mundo real con audiometrías reales.


2. La variable STS es sólo ligeramente mejor cuando se aplica dos veces que cuando se aplica una vez. Esto significa que ambos tests se realizan de la misma manera. Muchos desplazamientos que se ven en el primer test no se ven en el segundo test porque pudieron ser espúreos, pero también pudieron ser reales. Con un segundo test se disminuyen los falsos positivos y los verdaderos positivos. Aplicar el test dos veces aumenta levemente, en 0.02, el área bajo la curva ROC (que mide la sensibilidad versus (1- especificidad).
3. Elegir el mejor método para evaluar el desempeño de los tests requiere de ciertos considerandos. De hecho, las simulaciones no pueden decir si las definiciones para AF o PTA son mejores en el mundo real porque no hay gold standard que defina claramente un verdadero positivo de un falso positivo.

Los métodos de sustitución pueden ser útiles, pero tienen importantes salvedades: la comparación es el mejor método, pero sólo cuando un grupo de control adecuado esté disponible. El método de variabilidad es intermedio porque requiere que cada variable de decisión sea testeada por múltiples criterios para obtener resultados fiables. El método de confirmación, que era el menos preciso para evaluar el rendimiento, también requiere pruebas o testeo en múltiples los niveles; incluso cuando esto se hace, se exagera notablemente en beneficio de la doble aplicación STS, y hace que las definiciones STS que identifican falsamente un gran número de las personas, se aprecien como más exactas que las definiciones STS que identifican un menor n° de individuos.


4. Teniendo en cuenta estas salvedades, los estudios previos no ofrecen pruebas convincentes
para un cambio en la definición actual STS de OSHA.
Conclusiones: La elección de una definición de cambio significativo del umbral STS, requiere de tres juicios que no se pueden hacer sobre la base del tipo de análisis descritos en este informe:

1.El rango de las frecuencias para ser testeadas

2.Definir que STS debe aplicarse dos veces

3.Determinar el error aceptable de falsos positivos.

Una vez que estos juicios se han hecho, las técnicas discutidas aquí pueden ayudar en la selección de la correspondiente variable de decisión (por lo general, PTA o AF) y a definir un criterio para tasas de falsos positivos.
Se requiere de investigaciones adicionales usando esta misma metodología y audiometrías nuevas o antiguas para poder determinar si alguna definición de STS es significativamente mejor que la actual definición de OSHA.
Grado de validez interna del estudio:
Este estudio se asimiló a un estudio de pruebas diagnósticas porque lo que se pretende es medir la exactitud de la variable STS definida bajo criterios AF o PTA y ver si estos criterios son consistentes para la medición de este STS. Con ello se pretende definir el umbral significativo de corrimiento o desplazamiento que indique alteración en el audiograma (medido como corrimiento en alguna frecuencia en todas ellas).

Para ello, se revisaron siete grupos de audiometrías (1000 en cada uno) que tenían distintas características como por ejemplo, audiometrías con y sin desplazamiento del umbral en una o varias frecuencias.

Si se aplica el análisis crítico para un estudio de pruebas diagnósticas se puede deducir que:

El n de pacientes o “audiometrías en este caso” es alto pero no se sabe si es representativo de quienes recibirán esta prueba o bien de todas las audiometrías que se realizan y deberán ser clasificadas de acuerdo a la definición AF o PTA para STS. No hay criterios de selección de estas audiometrías, se menciona que se tomaron 7 grupos y no hay aleatorización.

El tratamiento a las audiometrías fue el mismo para todos. Se aplicaron los mismos criterios de análisis. Hay definiciones explícitas y claras para cada variable del estudio de manera que el análisis pueda ser replicable. No hay gold standard definido, aspecto que el autor hace notar y describe como un método para determinar la presencia o ausencia de un desplazamiento de umbral verdadero independiente del tipo de medición que se haga. Ello dificulta la categorización de verdaderos y falsos positivos. A pesar de estas consideraciones, se pudo construir la curva ROC y a través de ellas poder medir si una definición u otra produce modificaciones del área bajo la curva ROC y por lo tanto medir si modifica la sensibilidad o especificidad. Además de estudiar las variables AF y PTA para la toma de decisión de considerar como significativo el corrimiento del umbral, el autor hace análisis para encontrar el método que mejor mida el desempeño del test y concluye que los resultados de ese análisis más la revisión de la literatura sobre el tema no aporta pruebas que hagan cambiar los criterios que hoy se ocupan y están definidos por OSHA.

En resumen, si bien no es un test diagnóstico para aplicar en personas sino que es una medición (realizada a través de audiometrías) de cómo los criterios actuales definen cuando un corrimiento de umbrales es significativo, este estudio está bien diseñado y no pretende extrapolar sus resultados más allá de lo descrito.




Grado de respuesta a la pregunta por la que fue seleccionado:

P14. 0% porque la pregunta se refiere a criterios para el cálculo del porcentaje de incapacidad médico legal considerando los rangos de frecuencias y algunos exámenes audiológicos adicionales. Este estudio se refiere a la determinación del desplazamiento de umbrales que sea significativo. Podría tener alguna relación con la P4 haciendo la salvedad de que en P4 se refieren a etapa de tamizaje y no a etapa de incapacidad permanente.
Protocolo, guía, norma

España.


Vilas Robot José. Instituto Nacional Seguridad y Salud en el Trabajo.

NTP 136: Valoración del trauma acústico

Lugar de origen: España

Validez legal: obligatoria. Pero hay que señalar que la norma técnica es del Instituto de Seguridad e Higiene del Trabajo en España. Lo que hace es recopilar la información respecto de las hipoacusias y sistematizarla para que los prevencionistas puedan interpretar en un primer acercamiento una audiometría. No se refiere a que éste es el documento oficial de la interpretación de una audiometría.

Año de aplicación: no tiene fecha registrada

Objetivo: El objetivo de esta Nota Técnica de Prevención es la de familiarizar al técnico prevencionista con la nomenclatura médica en la valoración del trauma sonoro y permitirle una interpretación primaria de una audiometría.

Campo de aplicación o población objetivo: técnicos prevencionistas de riesgos laborales

Cobertura: vigilancia de la salud y evaluación médicolegal
Principal técnica propuesta:

Describe las curvas de hipoacusia:

-De conducción donde la curva en la vía aérea está disminuida total o parcialmente, en cambio la de vía ósea está normal.

-Neurosensorial donde la vía aérea y vía ósea están descendidas paralelamente especialmente en las frecuencias agudas.

-Mixta donde la curva de conducción de vía aérea está descendida en todas las frecuencias especialmente en las agudas y la vía ósea puede estar algo conservada en las frecuencias bajas o medias y muy descendida en las altas.

Muestra las curvas por trauma sonoro donde hay recuperación después de la caída.

Luego se refiere a la pérdida en la zona conversacional, al índice SAL (Speech Average Loss) definido como la media aritmética de la pérdida auditiva en dB en las tres frecuencias conversacionales 500, 1000, 2000 Hz.

Definido este índice la norma explica como calcular la pérdida auditiva global según las normas de la AAOO de 1979 (Asociación Americana de Oftalmología y Otorrinolaringología).


Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:

P14. 75% porque muestra los criterios para determinar el porcentaje de incapacidad auditiva basado en los resultados de la audiometría de la normativa de España. No hace mención a otros exámenes audiológicos.

Protocolo- Guía- Norma

European Commission of Working Group Assessment of Exposure to Noise

Good Practice Guide for Strategic Noise Mapping and the Production of Associated Data on Noise Exposure

Lugar de origen: European Commission Working Group Assessment of Exposure to Noise (WG-AEN)

Validez legal: recomendaciones a los países miembros CEU

Año de aplicación: 2006

Objetivo: Ayudar a los Estados miembros y sus autoridades a realizar los mapas de ruido y generar los datos que se requieren de acuerdo a la Directiva 2002/49/EC del Parlamento Europeo y del Consejo del 21 junio 2002 relacionado con la evaluación y gestión del ruido ambiental (llamado Directiva de Ruido Ambiental).

Se pretende que con la información entregada, se pueda desarrollar la política europea para ruido, que se pueda entregar información al público y a las autoridades que toman las decisiones a nivel local, nacional e internacional y finalmente desarrollar planes de acción.



Campo de aplicación o población objetivo: Estados Miembros de la Comunidad Europea

Cobertura: vigilancia ambiental
Principal método o técnica propuesta:

Hay tres capítulos que hacen referencia a la medición, a las herramientas específicas para evaluar cuando se desconoce información relevante, a la información sobre el estudio Accuracy Study y los anexos.


En el capítulo 2 se discuten algunos aspectos relacionados con las fuentes de ruido, la propagación y el receptor. Se define que el mapa estratégico de ruido es un mapa diseñado para la evaluación global de la exposición a ruido en un área determinada que proviene de distintas fuentes o también para las predicciones para dicha área.

La medición de la exposición promedio anual requiere de muchas mediciones y ello requiere de métodos computacionales especialmente para los modelos predictivos.

Los datos deben ser obtenidos durante el año calendario de enero a diciembre para que con estos datos reales se pueda modelar. Para ponderar el impacto de las condiciones meteorológicas se recomienda tomar los datos del promedio anual de 10 años respecto de ellas y recomienda usar especialmente los datos meteorológicos locales.

Los mapas deben ser revisados cada cinco años o cuando cada Estado Miembro lo determine dentro de esos cinco años.


Fuentes de ruido

Caminos: el mapeo de ruido en lugares cercanos a líneas férreas, carreteras y aeropuertos, debe ser realizado en todas las áreas donde el Lden sea igual o mayor a 55 dB y el Lnight sea igual o mayor a 50 dB.

Deben considerarse los flujos peak de la mañana, tarde y noche de los distintos lugares (carretera principal, camino urbano y caminos interdistritos). Considera los caminos con más de 6 millones de vehículos al año y hace una recomendación especial para los lugares con flujo menor; provee la herramienta n° 5 para cuando no se conoce la superficie de la carretera y se deba conocer ese dato para modelar; la herramienta n° 6 cuando se debe considerar las aceleraciones y desaceleraciones de los vehículos donde el ruido deja de ser constante; la herramienta n°7 para ponderar el efecto de las calles laterales.

Trenes: se debe usar el método de los Países Bajos publicado en “Reken-en Meetvoorschrift Railverkeerslawaai ’96, Ministerie Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milleubeheer” del 20 noviembre 1996. Debido a que los trenes difieren en cuanto a la emisión de ruido, se recomienda preferentemente usar la opción 3 donde se dice que se debe medir el ruido producido por la pasada del tren, aceptando que las vías son típicas para Europa y también medir el ruido generado por la pasada del convoy con frenos de disco.

Si existiera información sobre la aspereza de las líneas férreas, incorporar esa información. Respecto de los tranvías urbanos, éstos deben ser mapeados como trenes regulares y para ello se entrega la herramienta n°8. Para ponderar la velocidad del tren en términos del cálculo de la emisión de ruido se entrega la herramienta n°9. Para mapear el nivel de ruido se consideran los trenes cuyo flujo excede los 60 mil viajes en un año. Cuando hay períodos con menor flujo, se deben ingresar los datos reales de cada tramo. En el caso de las estaciones de trenes, se debe asignar una velocidad de 40 km/hora.

Helicópteros: no se consideran en el mapa de ruido, pero se puede hacer si localmente ésta es una fuente importante.

Aeropuertos: Se deben incluir todas las actividades de los aeropuertos en el mapa de ruido, especialmente cuando aportan Lden =>55 dB diurno y Lnight =< 50 dB nocturno.

Actividades industriales: para la medición del ruido generado por ellas, se entrega la herramienta n°10.

Debe consignarse la información de los departamentos de edificios que tengan aislación antirruido.
Propagación del ruido:

Relieves del terreno: se entrega la herramienta n°11.

Superficie del terreno: se entrega la herramienta n° 13.

Barreras: se debe obtener información acuciosa local sobre los valores reales de las barreras construidas a propósito cerca de una fuente de ruido.

Cuando no se conoce la información de la posición y altura de barreras artificiales, usar la herramienta n°14.

Altura de los edificios: tienen un efecto importante en la propagación. Si no se conoce, usar la herramienta n°15. También se hace referencia a la evaluación cuando dos o más edificios miden lo mismo.

Edificios: en el modelo computacional, la forma se representa como un vector que puede obstruir, reflejar y absorber el sonido. Se puede simplificar este aspecto en el software GIS, pero el modelo elegido debe ser cuidadosamente seleccionado. En cuanto a la absorción del ruido por los edificios, cuando ésta no se conoce, se puede usar la herramienta n°16.

Túneles: sus salidas, deben ser consideradas como superficies reflectantes

Condiciones meteorológicas: temperatura, humedad, dirección del viento, velocidad y otros pueden influir en la propagación del ruido. Estas condiciones varían día a día y hora a hora ya sea en zonas urbanas o rurales. Para ponderar estos aspectos se recomienda usar la herramienta n°17 y n°18.
Receptor:

Alturas: se debe recolectar la información de áreas seleccionadas para hacer los mapeos nacionales, de manera que no queden subestimadas algunas exposiciones a ruido.

Puntos de evaluación: punto en que es necesaria la medición de ruido. Se recomienda usar dos sets de cálculos: uno para edificios y otro para el mapa de perfil de ruido.

Asignación del nivel de ruido en propiedades: dependiendo si son propiedades individuales o en edificios y si se conocen los niveles de exposición o no, se hacen distintas recomendaciones de medición.

Asignación del n° de personas que viven en distintas propiedades: se entregan las herramienta n°19 y 20 para estimarlas.

Áreas tranquilas: puede ser un jardín privado o un parque público. Se recomienda que la protección de estas áreas sea una parte integral de los planes de acción. Puede haber áreas tranquilas urbanas y rurales.


En el capítulo 3 se tratan aspectos relacionados con la exactitud o acuciosidad al usar las nuevas herramientas propuestas que se basaron en el estudio del Reino Unido llamado “Accuracy Study”.
En el capítulo 4 se entregan 21 set de herramientas que se han mencionado más arriba. Las variables que se ponderan son complejidad, exactitud y costo.
Los anexos mencionan los participantes, el software GIS (Geographical Information Systems in Noise Mapping), la propuesta para el estudio de Áreas Tranquilas, el estudio Accuracy Study y las fechas para la implementación de END (Environmental Noise Directive)


Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:

P1. 50% porque la pregunta se refiere a los criterios metodológicos para la evaluación ambiental de ruido impulsivo en los lugares de trabajo y este documento da las directrices para la evaluación ambiental de ruido a nivel comunitario más que a nivel laboral. Aporta en el sentido de que da pautas de evaluación cuando no se conocen algunas variables.

Auditory and extra-auditory effects of occupational exposure to noise and vibration

Fernandes Márcia; Thaís Catalani Morata

Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. 2002. Oct:Vol 68 n.5

IF: no encontrado

Objetivo: Investigar los hallazgos audiométricos y quejas de salud entre dos grupos de trabajadores expuestos a vibraciones y ruido

Hipótesis: no hay

Tipo de estudio: estudio descriptivo de corte transversal
Resultados principales:

Síntomas para los distintos grupos

G1: nerviosismo, problemas de estómago, columna

G2: nerviosismo, ansiedad, cefalea y problemas visuales, columna, zumbido, problemas de estómago, hormigueo y blanqueamiento de los dedos

El tipo de síntomas fue similar entre ambos grupos pero con una frecuencia mayor en el G2.

Resultados audiométricos:


En el G1 50% de trabajadores expuestos entre 0 y 10 años tienen audiometría normal al igual que el grupo 2.

A medida que aumenta el tiempo de exposición en ambos grupos aumenta el % de trabajadores con pérdida auditiva en ambos grupos.

Todos los trabajadores G1 usan protección auditiva.

En el G2 hay 9 trabajadores (25,7%) relatan que no usan protección


Grado de validez interna:
Variable de exposición:

Grupo 1 expuesto a ruido y vibración mano brazo. N=38

Grupo 2 expuesto a ruido y vibración de cuerpo entero. N=35

Tiempo de exposición total se midió como tiempo actual y anterior (en años) y diario (en horas)

Instrumentos de medición: Ruido 92 dBA para ambos grupos. No describen la forma de medición, ni el instrumento ni si los operadores estaban capacitados.

Vibración no fue medida por no contar con instrumentos y fue evaluada cualitativamente según el tipo de equipo utilizado.

Encuesta de antecedentes de exposición laboral a ruido, no laboral, patologías auditivas, uso de medicamentos, uso de protectores auditivos y su frecuencia, síntomas

Variable de efecto: audiometría: reposo de 14 horas, cabina, audiómetro calibrado

Otoscopía a todos

En las tablas hay errores como por ejemplo en tabla n° 1 la edad promedio en años del G2 dice 9,9 años promedio con un rango de 31 a 50 años.

Este estudio es transversal y no permite establecer asociaciones, además de que para la variable exposición no hay seguridad de mediciones homogéneas. La conclusión de los autores es que los programas de salud tienen serias debilidades y debieran contemplar otros aspectos adicionales
Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue seleccionado

P5. 0% porque la pregunta se refiere a criterios de evolución de una hipoacusia y este artículo trata de las molestias que relatan los trabadores cuando están expuestos a ruido y vibraciones. La conclusión de que la hipoacusia aumenta con el tiempo de exposición es sabida y no aporta a la pregunta.

A propos des traumatismes sonores par les bruits impulsionnels de forte intensité. Acoustic trauma by high level impulse noise.

A propósito de traumatismo sonoros para el ruido impulsivo de fuerte intensidad

Forget P.

Archives de maladies professionnelles. 1992. Vol 53. N°3 p.175-181

Objetivo: determinar el nº de impulsos sonoros de máxima intensidad tolerables rutinariamente, para evitar la aparición de lesiones cocleares en los trabajadores expuestos a más de 85 dB y que están en vigilancia médica. Determinar el umbral de impulsos que no dañen el oído interno.

Hipótesis: se puede calcular el n° de impulsos tolerables para establecer un nivel máximo que evite el daño coclear

Tipo de estudio: artículo de revisión
Resultados principales:
I. Propone una fórmula para la disminución del riesgo por exposición a ruido de impulso.

Comienza con la determinación del NPS para una jornada laboral como exposición en el puesto de trabajo.

Lex diarios= 90 dBA * 28.800 seg en una dosis total de 29 Joules/m2 ambientales acumulados en 8 horas por el órgano auditivo.

La normativa europea indica que si la exposición supera los 90 dBA o si la intensidad máxima supera los 140 dB deben proveerse de elementos de protección personal.

En cuanto a la fisiopatología del daño por ruido el autor explica que la potencia instantánea liberada en ruido impulsivo compromete la fragilidad de la cóclea donde hay variabilidad en la tolerancia a los ruidos de impulso.

Las investigaciones muestran que se pueden detectar las contracciones rápidas de células ciliadas externas a través del registro de emisiones otoacústicas y por los tests psicoacústicos en frecuencias seleccionadas.



El número de impulsos máximos tolerables que no dañan la cóclea se calcula con la fórmula donde:

E1 representa para cada unidad de impulso, el nivel acústico energético equivalente que ocurre en un segundo.

E0 se refiere al concepto de isodosis, que no es sinónimo de molestia en los receptores auditivos. Es el nivel acústico continuo equivalente tolerable.


De esta manera se construye la siguiente tabla




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