Ficha de solicitud del servicio



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FICHA DE SOLICITUD DEL SERVICIO

La presente ficha se desarrolla con objeto de conocer la adecuación de la persona solicitante a los criterios del proyecto de atención psicológica a bajo coste.



Procedente de:


Nombre y Apellidos:

Fecha de Nacimiento:

Teléfono:

Correo electrónico:




Domicilio:


Requisitos que cumple

(a rellenar por coordinación)

Desempleado/a.

Ingresos que recibe:

Cargas familiares:

Gastos fijos:
Los beneficios mensuales (ingresos –gastos) no serán superiores a 600 euros.


Recursos Económicos Bajos

No recibe tto. psicológico

Empleado/a.

Horas/mes:





Motivo Principal de solicitud del servicio:


Firma:


El interesado certifica que los datos que se le han solicitado para acceder al servicio son ciertos.

El interesado autoriza a PSICÓLOGOS SIN FRONTERAS MADRID al tratamiento de sus datos de carácter personal para la prestación de sus servicios de atención psicológica, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre. Dicha Ley regula el derecho de los interesados a revocar el consentimiento, a solicitar información de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, así como a ejercer los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, para lo cual el interesado debe dirigirse por escrito a PSICÓLOGOS SIN FRONTERAS MADRID con domicilio social en C/ Francisco Madariaga, 30, 28017, Madrid.


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