Ficha 1808 aprendizaje de las praxias



Descargar 154.67 Kb.
Página1/5
Fecha de conversión22.09.2018
Tamaño154.67 Kb.
Vistas126
Descargas0
  1   2   3   4   5

Ficha 1808

APRENDIZAJE DE LAS PRAXIAS

Consideramos FCS a las praxias, gnosias y al lenguaje. La denominación que usamos circunscribe a los procesos adquiridos por aprendizaje fisiológico desde la latencia y que se pueden analizar en su descomposición, determinada por lesiones cerebrales. Las praxias fueron definidas cuando se conoció en qué consistía su descomposición.

El problema de las praxias surgió a raíz de investigaciones clínicas en la neurología, determinadas porque ciertas lesiones ocasionaban alteraciones constantes en el uso de secuencias aprendidas de movimientos.

COMO DEBE ENTENDERSE LA ACTIVIDAD MOTORA

No puede considerarse una función eferente del SN. Cada movimiento implica necesariamente su registro en la corteza cerebral, bajo la forma de aferencia propioceptiva. También suele denominarse “cinestesica”. (Sensación de movimiento).

La experiencia de Krasnogorki, (establecimiento de un reflejo condicionado, y la pérdida después de una lesión) expresa dos cosas:


  • Que al poder organizar un condicionamiento utilizando un movimiento pasivo, el eslabón aferente está constituido por los estímulos de los músculos, tendones y articulaciones.

  • Hay una zona de la corteza cerebral, cuyas funciones consisten en el análisis y síntesis de tales aferencias propioceptivas y se denomina a esta zona “analizador motor” en la interpretación de que participaba en la actividad analítico sintética de cualquier sector cortical de otro analizador, pero referido a la actividad motora.

Hay un papel importante de la corteza en el registro propioceptivo.

Conclusiones importantes de experimentos clásicos:



  1. La actividad motora implica constantemente aferencias propioceptivas.

  2. El analizador motor interviene en la síntesis y análisis de la actividad motora.

  3. La organización de síntesis de aferencias propioceptivas tiene que ser un paso obligado en la estructuración de cualquier comportamiento motor.

ORGANIZACIÓN DE LAS PRAXIAS

La conexión individuo ambiente no se hace solo por los órganos de los sentidos: se hace además por medio de su actividad muscular, la que es también actividad sensorial.

Una novedad del ambiente determina en el individuo particular una actividad motora espontanea que puede ser de tipo exploratorio, defensivo, de prensión, etc. O bien determina un comportamiento estabilizado, formado en este caso por un conjunto sucesivo de actividades motoras que se han organizado como resultado de un proceso de aprendizaje. Estas actividades motoras pasan por diferentes fases que requieren un tratamiento particular.

En el primer estadio correspondiente a la organización de un aprendizaje motor hay una generalización que incluye una cantidad de actividades musculares no ligadas a la realización estricta de este comportamiento motor. Sabemos que en la primer etapa del aprendizaje de la ejecución de un instrumento musical o de una actividad motora rigurosa (ballet) o deporte, las primeras ejercitaciones producen fatiga y hasta dolor muscular en grupos que no intervienen directamente en la actividad, como en la espalda o nuca. Pero estas etapas no puede ser prolongadas porque se intensifican las molestias musculares. Esta participación excesiva cede paulatinamente y hay menos fatiga y dolor muscular, porque hay menos generalización y la actividad se va circunscribiendo a los músculos que efectivamente intervienen. Esto responde a la intervención de la inhibición diferencial, que suprime asi la participación de los grupos musculares ajenos.

Pero a medida que se va dando la repetición de las act. Musculares en una cierta simultaneidad, tienden a consolidarse síntesis correspondientes a la llegada simultánea de esas aferencias propioceptivas a la corteza cerebral. Las síntesis dadas por el registro simultáneo de varias síntesis como las síntesis consecutiva dada por la sucesión de diversos conjuntos de aferencias, dan lugar a la organización de estereotipos motores que pueden llegar a ser muy complejos y elaborados.

No obstante, en el periodo de organización de estas síntesis, se producen errores en la sucesión o en el acierto que caracteriza una actividad motora ya completamente estabilizada. Estos errores tienen interés porque muestran el periodo de labilidad o de no consolidación de los estereotipos motores en las etapas de su organización. A medida que prosigue el trabajo de organización de esta actividad motora, esos errores van disminuyendo en magnitud y ocurrencia hasta que desaparecen. En esta etapa puede considerarse completamente organizada esta actividad motora, bajo la forma fisiológica de una sucesión de estereotipos cinestesico-motores o propioceptivos motores.

Cuando un comportamiento está suficientemente estabilizado ya puede ser denominado hábito.

TIPOS DE PRAXIAS

Los tipos de praxias más simples corresponden meramente a una actividad elemental como un gesto o un componente de otros procesos más complejos. Algunos son de tipo vegetativo (intervienen componentes de la fisiología visceral). Ej.: deglución, succión, levantar las cejas. Pero deben ser consideradas aprendizaje por su desaparición en ciertas lesiones.

Más complejas: incluyen determinados procedimientos instrumentales, como usar una tijera o pincel, vestir, etc. Y una tercera modalidad de organización del comportamiento motor es el que interviene en actividades como las que consideramos al principio denominadas hábitos motores.

La mera repetición es un factor que inevitablemente lleva a la estabilización de los estereotipos cinestesicos motores (ej. Cepillarse los dientes).

El reforzamiento resulta de la verificación de la eficacia del movimiento ejecutado y según el proceso de aprendizaje de ensayo y error y como resultado de la consolidación sucesiva de diversos condicionamientos instrumentales en una cadena. El lenguaje tiene un papel importante, contribuyendo a reforzar o inhibir aspectos determinados en el proceso de aprendizaje motor mediante la instrucción de la persona que regula ese aprendizaje. Y además opera como elemento importante de reforzamiento de los aspectos positivos y negativos del aprendizaje.

FORMACION DE HABITOS MOTORES

La unidad elemental de cualquier tipo de comportamiento motor es el estereotipo cinestesico motor. Una organización determinada de estos estereotipos corresponde a un aspecto corriente del comportamiento motor que se denomina praxia.

Pero cuando un comportamiento motor está completamente estabilizado se denomina habito y en el nombre esta explicita su condición de automatismo, que se pone en marcha con independencia de la voluntad en relación con un estimulo cualquiera. Cualquiera de las actividades de la vida cotidiana que incluyen una actividad motora compleja son hábitos que pueden ejecutarse sin comprometer la voluntad.

En cada uno de los precedentes de la organización de un hábito se reconocen los procesos fisiológicos que hemos analizado las praxias y los estereotipos. Pero lo más importante es diferenciar su voluntariedad o automatismo.

COMO DEBE SER CONSIDERADO UN ACTO MOTOR VOLUNTARIO

Hay una zona cerebral de la que estos movimientos dependen. La voluntad es solo un dispositivo anatómico (haz piramidal).

Cuando se afecta la zona queda abolida la posibilidad de ejecutar movimientos en los miembros correspondientes y en todo caso son toscos.

Pero de ningún modo la voluntariedad puede depender de estructuras anatómicas, es indispensable arrancar de la formación de praxias y hábitos motores.

El lenguaje interno es el lenguaje corriente que se ha ido “internalizando” a favor del proceso de adquisición de los significados. Argumentos:


  1. Cuando se estudia un idioma se considera que se aprende bien cuando se piensa en el, con sus estructuras lingüísticas.

  2. El soliloquio en voz alta de las personas preocupadas es el lenguaje interno solo que en voz audible.

  3. Los procesos psicóticos se diagnostican por el lenguaje de los pacientes.

El lenguaje interno es una de las formas bajo las cuales el lenguaje modela el comportamiento motor. La otra es el lenguaje externo proveniente de quien da las instrucciones. Cuando aun no está consolidado un comportamiento motor, su reforzamiento proviene de las instrucciones verbales. Una de las vías para la rectificación o consolidación es la propia instrucción del lenguaje interno, y esta es la forma que toma el movimiento voluntario. No solo es la reorganización de la actividad analítico sintética, también el lenguaje interno participa. También se agrega la presencia de nuevas circunstancias que determinan la intervención del lenguaje interno.

ACTOS AUTOMATICOS

Un comportamiento verbal se automatiza cuando se ha transformado en un habito, cuando se ha emancipado de las instrucciones verbales del leguaje interno. (ej. Dactilografía). Una situación es la de las praxias ejecutadas imitativamente o espontáneamente y otra la

Ficha 1812

LAS APRAXIAS DEL ADULTO

INTRODUCCION

Apraxia: secuencia ordenada de movimientos con un fin. Voluntarios.

La apraxia es la dificultad o imposibilidad de ejecutar un acto motor, en ausencia de paresia, ataxia, rigidez, trastornos anosognosicos o afásicos o demencia.

Algunos neurólogos están motivados a observar, describir e intentar explicar el fenómeno de pacientes que sin trastornos del aparato efector motor y sin deficiencias perceptivas ni intelectuales, no lograban llevar a cabo actos más o menos complejos que anteriormente cumplían a la perfección.

El paciente verdaderamente apraxico debe estar libre de trastornos intelectuales o motores, debe ser un trastorno específico. Para realizar actos motores complejos, aprendidos, que importan, en general, secuencias de movimientos, no es suficiente estar vigil, lucido, orientado y sin defectos del aparato ejecutor. Hay algo más en la función de ejecutar movimientos aprendidos y como veremos más adelante, la clave esta, según creemos, en el aprendizaje mismo.

Si algo fallaba y no estaba ni en el pensamiento ni en la acción motora, ese algo era intermedio y se había cortado. Entre la idea de lo que había que hacer y hacerlo, existía un cómo hacerlo, y eso se había roto, en algunos más cerca de la idea, en otros más de la acción. Así, la descripción fenoménica del problema hace aparecer a algunos apraxicos como dementes y a otros como torpes.

Existía la concepción de los centros cerebrales, estrechos y preformados, la primera clasificación por ende fue en motoras (alteración del centro motor), ideatorias (alteraciones del centro ideacional del acto) e ideomotoras (alteración de las conexiones entre ambos). Esta primera clasificación sobrevivió a la concepción subyacente que le dio origen y subsiste en general hasta hoy. Después se describieron como defectos aislados de estos tres tipos la apraxia constructiva y del vestir y se diferenciaron las constructivas del hemisferio dominante de las del menor.

VARIEDADES DE LA APRAXIA. DESCRIPCION DE LOS TIPOS CLINICOS SEGÚN LA NOMENCLATURA CLASICA.

APRAXIA IDEATORIA.

Dificultades en los actos complejos que requieren una sucesión ordenada, armoniosa, lógica y coherente de actos elementales o simples. La secuencia lógica o plan de actos para el objetivo, parecen haber sido olvidados. Lo desorganizado del plan puede manifestarse de formas distintas: o se detiene luego del primer o primeros movimientos de la secuencia, realiza actos similares correctos, equivoca la secuencia temporal, usa un utensilio u objeto por otro, realiza una acción de forma incompleta.

Se suele solicitar que encienda un cigarrillo. Los actos simples o elementales pueden ser realizados aisladamente, lo que falla es la secuencia, el encadenamiento correcto, lo que lleva entonces a desorganizar algunos comportamientos simples.

Cuando un apraxico ideatorio manipula objetos la impresión que deja en el examinador es que son desconocidos para él, que es la primera vez que intenta usarlos. Cuanto mayor sea la cantidad de actos simples necesarios para realizar la manipulación más evidente se hará el trastorno. También es así cuando menos automatizado este el acto y cuanto más tarde en su vida haya aprendido el paciente a realizarlo. Sin embargo, en ocasiones la deficiencia es tan profunda que aun en actos muy sencillos y aprendidos muy tempranamente no pueden ser ejecutados. Por ejemplo peinarse o lavarse los dientes. Presentan extensas lesiones en las áreas posteriores, parietales, parietotemporales, y muy particularmente del pliegue curvo. Es frecuente que ese asociado con afasia, otras formas de apraxia, agnosia y a veces deterioro intelectual y confusión.

APRAXIA IDEOMOTORA.

Casi no se manifiesta en la actividad espontanea y cotidiana. La manipulación de objetos es correcta. Sin embargo en un examen neurológico si se pide la realización de un acto transitivo pero sin el objeto (haga como que toma un café), fracasa. También con los gestos llamados simbólicos (persignarse, saludar) y con la imitación de gestos sin finalidad, como colocar el dedo o las manos en distintas posiciones, mediante órdenes verbales o imitando gestos del examinador.

APRAXIA CONSTRUCTIVA.

Dificultad o imposibilidad para realizar construcciones, sea dibujando, con cubos, palitos, etc. Se les pide que ejecuten esas construcciones espontáneamente o copiando modelos. Las fallas son más severas cuando los modelos son más complejos, van desde la imposibilidad total a pequeños errores en modelos complicados. Puede intentar construir sobre el propio modelo, mejorar o no su producción con modelo a la vista, tener conciencia o no de su fracaso. Las lesiones suelen ser en el lóbulo parietal, o áreas parieto occipitales izquierdas o derechas.

APRAXIA DEL VESTIR.

Brain describió la apraxia del vestir aislada de otras y de otros trastornos de orientación espacial. Es incapaz de orientar y colocarse sus ropas correctamente. En algunos casos puede lograrlo después de diversos intentos infructuosos, o falla solo en lo más complejo y tardíamente adquirido: anudarse la corbata o zapatos por ej. A pesar de lo indicado suele coexistir con la constructiva.

Los cuatro tipos reseñados hasta aquí tienen en común su condición de bilateralidad, la de no afectar a una región aislada del cuerpo, sino que constituyen una dificultad para una acción determinada, independientemente de las partes del cuerpo que se ponen en juego.

Ahora vamos a ver algunas variedades clínicas en la cual un segmento corporal está impedido de ejecutar algunos actos correctamente, (motoras, segmentarias, unilaterales, menores).

APRAXIA MIELOCINETICA.

Es un trastorno de la ejecución referido a un segmento corporal. La dificultad está en relación con los movimientos rápidos, complejos, alternantes, que requieren sucesivas contracciones y relajaciones del mismo grupo muscular y sus antagonistas. Es muy difícil separarla de un trastorno motor más elemental, por eso Kleist la denomino inervatoria.

Las apraxias de imantación, son atribuidas a lesiones en la corteza motora, y la deficiencia consiste en que los movimientos están contaminados por tendencias prensiles. Las de repulsión, atribuidas a lesiones parietales, se ponen de manifiesto por tendencias evitativas o de rechazo.

Tendencia magnetica o repelente de forma exagerada (dificultad para soltar los naipes, dificultad para abrocharse y perdida de caligrafía)

APRAXIA BUCOLINGUOFACIAL.

Los músculos regionales, que no están parareticos, no pueden ser movilizados a pedido del observador. En cambio los actos automáticos como el bostezo, pasar la lengua por los labios, etc., están conservados. Suelen asociarse con anartria. En otros, hasta los movimientos necesarios para el primer tiempo de la deglución están afectados y hasta abolidos. Suele deberse a lesiones premotoras en el lóbulo frontal.

APRAXIA DE LA MARCHA.

El paciente es capaz de mover sus miembros inferiores en la cama pero no logra ubicarlos correctamente para el acto de marchar. La mayor dificultad se manifiesta para iniciar la marcha. El gateo y marcha cuadrúpeda se conservan. Puede asociarse con fallas en los movimientos corporales globales y en los cambios de decúbito: apraxia troncopedal.

FORMAS UNILATERALES DE APRAXIA IDEOMOTORA.

La única relativamente frecuente es la apraxia unilateral de la mano izquierda, observada en lesiones frontales izquierdas asociada con hemiplegia derecha. Se denomina apraxia simpática. También responde a lesiones callosas, esta se incluye en los síndromes de desconexión.

ASPECTOS TEORICOS

Bajo un mismo rotulo se han englobado trastornos de actividad motora que, aunque tienen rasgos comunes, no pueden ser considerados equivalentes ni como fenómenos ni en su esencia fisiopatologíca.

En la organización del acto motor existen diferentes factores y niveles. Es necesario considerar para aproximarse al trastorno apraxico:



  1. La naturaleza del funcionamiento de la corteza cerebral

  2. Su fisiología, descrita como actividad nerviosa superior

Los trastornos dejan ver que un funcionamiento normal es reemplazado por uno que no lo es. Hay matices muy diferentes de disfunción. No basta estudiar las producciones apraxicas, se hace necesario el conocimiento del funcionamiento cortical que sustenta la función normal, para comprender el síndrome. Sin pretender que desorganización praxica del adulto sea como la inversión especular de las distintas etapas de la organización evolutiva de las praxias en el niño, es evidente que hay correlaciones, dado que las funciones superiores no vienen dadas, sino son resultado de un proceso de aprendizaje fisiológico, y solo comprendiendo y estudiando su origen podemos llegar a comprender las formas de desestructuración posibles.

También es necesario tener en cuenta el papel que juegan en estas funciones superiores los aportes de distintas aéreas corticales y encefálicas, siempre que no se haga desde la estrecha visión de los “centros” cerebrales, sino con criterios más dinámicos, como sería la concepción de órganos funcionales o sistemas funcionales complejos o FCS. Complementar aparatos encefálicos organizados a lo largo de la vida por acción del aprendizaje, diversidad de E exteriores y propias características biológicas.

La teoría clásica considera la existencia de centros ideatorios, pero para nosotros reducir el problema de las apraxias a este síndrome de desconexión es recaer en la idea primaria de los centros cerebrales.

Deben ser excluidas de las apraxias las alteraciones que interfieren en la gesticulación y acción sin comprometerlas como “sistema de movimientos coordinados en función de un resultado o intención” y las dificultades de ejecución cuando dependen de un fenómeno de hemiinatencion. (apraxia del vestir).

La relectura moderna de las apraxias permite descubrir bajo un mismo rotulo varios trastornos de distinto origen y también deja ver los aportes de distintas regiones del encéfalo que interviene en una misma función. Un ejemplo es la comparación del modo de desintegración de la actividad constructiva según las lesiones estén en el hemisferio dominante o en el menor. En las lesiones izquierdas hay tendencia a la simplificación del dibujo, reducción de los trazos, intentos de mejorar la producción con el modelo a la vista, tendencia a dibujar sobre el mismo, inclinación ala macrografía, etc. Los síntomas son menos netos que en las lesiones derechas y dependen de una topografía lesional mas desperdigada, aun que siempre retrorrolandica.

Lesionados derechos hacen esfuerzos por lograr el conjunto y la complejidad del modelo, por conservar detalles, trabajan por aproximaciones sucesivas, la presentación del modelo no mejora y hasta puede entorpecer la producción. Es más frecuente la orientación del dibujo en diagonal, la perseveracion, el repaso. Hay una sobresimplificacion del cubo y tendencia a la micrografía. Las lesiones tienen una topografía más restringida (confluencia parieto temporo occipital) y las exteriorizaciones clínicas son muy ostensibles.

Mientras el hemisferio izquierdo aporta la programación,, el derecho da una adecuada síntesis de las aferencias visuoespaciales, propioceptivas y vestibulares necesarias para la ejecución de la misma. Estos estudios sobre las alteraciones constructivas y su dependencia de distintas areas anatómicas asociadas, contribuyeron a echar por tierra la concepción del centro cerebral de tal o cual función.

Patogenias de las apraxias, reclasificación:



  1. Sensorio cinéticas: conservan el objetivo que se proponen realizar y pueden descubrir el desarrollo de la ejecución. Incluyen las modalidades antes excluidas (mielocineticas) y las formas propioceptivas de la apraxia del vestir.

  2. Somatoespaciales: el desorden afecta las relaciones del cuerpo con el espacio, por lo que dan lugar a la desorganización de la acción. Se agrupan aquí otras formas de la apraxia del vestir, la apraxia constructiva del hemisferio derecho (visuoconstructiva), la mayoría de las formas de la apraxia ideomotora y de la motora.

  3. De formulación simbólica: incorpora la apraxia ideatoria, algunos tipos de apraxia ideomotora (integrada en un contexto afásico), y la apraxia constructiva del hemisferio izquierdo.

El merito de esta reclasificación reside en el análisis factorial, la descomposición y el estudio de la incidencia de ordenes de factores patogénicos en diversos planos de organización de la ejecución. Los mismos autores investigaron en la confrontación y superposición inversa de los estadios psicogenéticos con los estadios de descomposición de las praxias. Tienen el merito de intuir las claves de la desestructuración en el aprendizaje de cada una de las funciones y de ubicar detrás de cada acto o ejecución apraxica las funciones que, más elementales y generales al mismo tiempo, permiten explicarlas.

Pero al trabajar en la búsqueda de una explicación más profunda, se continúa utilizando el sistema de la caja negra, renunciando a la contribución de la neurofisiología cerebral. Consideramos un paso adelante el análisis de Luria, que incorpora a la neuropsi el estudio de las FCS en el concepto de los sistemas funcionales complejos y órganos funcionales. Toda función cerebral superior y por consiguiente el movimiento voluntario resulta del desarrollo de un sistema funcional complejo elaborado en el curso de la vida individual con participación de las distintas zonas cerebrales, cada una de las cuales hace su aporte especifico. Estas zonas no se encuentran unidas en un centro único para tal o cual función ni están pre conectadas genéticamente, o de una vez y para siempre, sino que son resultado evolutivo de la interacción individuo-medio. La integración del cerebro biológico en el medio social va organizando los órganos funcionales. De esto resulta que un rasgo de la naturaleza de las funciones psíquicas consiste en su condición de resultado de un proceso biológico histórico social que varia, en el curso evolutivo de la sociedad y del individuo concreto.

Más adelante incorporo la idea del análisis factorial de las funciones corticales superiores tratando de abordar el rol, el aporte de cada región cerebral especifica al logro de la función, a la estructuración del sistema funcional complejo. Mediante este trabajo de análisis y síntesis consistente en la búsqueda de factores básicos y la identificación de la generalización en la puesta en juego de funciones similares, arribo a otra clasificación de las apraxias. Para un acto motor voluntario se requieren varias condiciones:

  1   2   3   4   5


La base de datos está protegida por derechos de autor ©psicolog.org 2019
enviar mensaje

enter | registro
    Página principal


subir archivos