Estudio de la eficacia de la intervención enfermera en pacientes psicóticos a través de un módulo de rehabilitación



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Estudio de la eficacia de la intervención enfermera en pacientes psicóticos a través de un módulo de rehabilitación

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Proyecto de Investigación





Estudio de la eficacia de la intervención enfermera en pacientes esquizofrénicos a través de un módulo de rehabilitación




Helena Serrano Peralta
Enfermera Interna Residente de Salud Mental
Institut Clínic de Psiquiatria i Psicologia
Noviembre 2001




AGRADECIMIENTOS

A Javi. mi familia y mis amigos.


A Lola Gazulla.
A Assumpta Rigol.
A todo el personal del Institut Clínic de Psiquiatria i Psicologia.
Al personal del CSM Martí i Julià i a la Unidad C del CAS Benito Menni.
Y a mis compañeras de residencia.

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN................................................................4


II. MARCO CONCEPTUAL........................................................4
III. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA....................6
i. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.....................................6
ii. ESTADO DE LA CUESTIÓN..............................................8
iii. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA.............................................9
IV. HIPÓTESIS...................................................................10
V. OBJETIVOS: GENERALES Y ESPECÍFICOS...........................10
VI. METODOLOGÍA..............................................................11
i. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.........................................11
ii. LUGAR DE ESTUDIO....................................................12
iii. POBLACIÓN OBJETIVO................................................13
iv. CRITERIOS DE INCLUSIÓN..........................................13
v. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN...........................................13
vi. VARIABLES: DEPENDIENTES E INDEPENDIENTES............14
vii. MATERIAL Y PROCEDIMIENTO.....................................14
viii. ANÁLISIS DE DATOS.................................................16
VII. PLAN DE TRABAJO........................................................18
i. DURACIÓN DEL PROYECTO............................................20
ii. ETAPAS DEL DESARROLLO............................................20
iii. PERSONAL IMPLICADO Y DISTRIBUCIÓN DE TAREAS.......21
iv. DIFICULTADES QUE SE PREVEEN..................................21
VIII. CUESTIONES ADMINISTRATIVAS Y ÉTICAS.....................22
i. PERMISOS Y AUTORIZACIONES.....................................22
ii. CONSENTIMIENTOS.....................................................22
IX. PRESUPUESTO..............................................................23
i. RECURSOS MATERIALES...............................................23
ii. RECURSOS HUMANOS..................................................24
X. BIBLIOGRAFÍA................................................................25
XI. ANEXOS:
i. HOJA DE INFORMACIÓN PARA EL PARTICIPANTE...............29
ii. CONSENTIMIENTO INFORMADO.....................................30

iii. CERTIFICACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.........31


iv. CONSENTIMIENTO INFORMADO POR REPRESENTANTE LEGAL............................................................................32
v. REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.............33
vi. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORIE GORDON...............................34
vii. ESCALA DE EVALUACIÓN DEL INSIGHT SUMD................38
viii. INVENTARIO DE ACTITUDES HACIA LA MEDICACIÓN DAI.10...........................................................................40
ix. TABLA DE NÚMEROS ALEATORIOS.................................41
x. CRONOGRAMA DE TRABAJO...........................................42

INTRODUCCIÓN


Se trata de probar si la inclusión precoz, (al alta), en un grupo psicoeducativo a pacientes esquizofrénicos con un primer brote psicótico, mejora la adherencia al tratamiento con neurolépticos.


El grupo psicoeducativo consistirá en la puesta en práctica del Módulo De La Medicación Y Su Control de Liberman, dentro del Manual de Habilidades Sociales Para Vivir De Forma Independiente.
La evaluación de la mejora en la adherencia al tratamiento se validará con las escalas DAI-10, la escala del insight SUMD y una valoración de enfermería según patrones funcionales de M. Gordon; que se completarán antes de la intervención psicoeducativa y después de la misma.
El estudio consiste en un diseño de grupo control pretest-postest de 14 semanas de duración, a partir de la inclusión del sujeto en el grupo educativo.


MARCO CONCEPTUAL


El marco conceptual de este proyecto se basa en el modelo de D. Orem, dado que es el que más se ajusta a las intervenciones de enfermería que se van a desarrollar, tanto en procurar el autocuidado en la medicación del paciente esquizofrénico, como en la función educadora de la enfermera que realizará un grupo psicoeducativo.


El objetivo de la enfermería según Orem se basa en ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/ o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad.
Para Orem el concepto de autocuidado es una actividad aprendida por los individuos y orientada hacia un objetivo y una contribución constante del individuo a su propia existencia. Es una actividad que los individuos realizan personalmente en favor de sí mismos para mantener la vida, la salud y el bienestar.

El concepto de autocuidado refuerza la participación activa de las personas en el cuidado de su salud, como responsables de decisiones que condicionan su situación, y permite trabajar con aspectos relacionados con la motivación y cambio de comportamiento coincidiendo de lleno con la finalidad de la educación para la salud. Así, el profesional de enfermería, haciendo uso de la educación, incrementa los comportamientos de autocuidado y motiva al paciente a asumir su propia responsabilidad en este aspecto.

En su teoría del déficit del autocuidado, Orem estableció una relación entre la demanda de autocuidados terapéuticos y la acción de autocuidado de las propiedades humanas en la que las aptitudes desarrolladas para el autocuidado que constituyen la acción, no son operativas o adecuadas para conocer e identificar algunos o todos los componentes de la demanda de autocuidado terapéutico existente o previsto.

Ajustándonos a esta definición, se evidencia, que el déficit de autocuidado abarca no solo a aquellos pacientes que requieren una total ayuda de la enfermera por su incapacidad total para realizar actividades de autocuidado, sino también aquellas actividades que el paciente puede realizar y debe aprender a realizarlas siempre con alguna ayuda.

En el caso que nos ocupa, las necesidades de autocuidado que deben ser satisfechas, se refieren a los requisitos de autocuidado en caso de desviaciones en el estado de salud, que incluyen el seguimiento del tratamiento médico y la adaptación a la enfermedad o a sus secuelas.

Dentro de la Teoría de los sistemas de enfermería de Orem, en la que se definen los modos en que el profesional de enfermería puede atender a los individuos, el sistema de enfermería de apoyo-educación refleja el objetivo de este estudio. En este sistema, el profesional de enfermería actúa ayudando a los individuos a que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, que posiblemente no podrían llevar a cabo sin un apoyo educativo. El profesional, haciendo uso de la educación, incrementa los comportamientos de autocuidado y motiva al paciente a asumir su propia responsabilidad en este aspecto.



ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA


El cumplimiento terapéutico según Haynes (1979), se define como el grado en el cual la conducta de una persona (en términos de tomar una medicación o efectuar cambios en el estilo de vida) coincide con las recomendaciones médicas o higiénico-sanitarias.


El concepto de cumplimiento es amplio y no se limita exclusivamente a tomar un fármaco de una forma determinada si no que incluye otros aspectos higiénico-sanitarios como pueden ser realizar visitas médicas periódicas, no abusar del alcohol y el tabaco, evitar el estrés, etc.
Existen diferentes términos para referirnos a este concepto como adherencia, alianza terapéutica o el anglosajón “compliance”, pero en este estudio nos referiremos a cumplimiento terapéutico o adherencia al tratamiento indistintamente, debido a la cotidianeidad del uso de ambos términos en la bibliografía revisada para la elaboración de este proyecto.


PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA


Según el DSM-IV, las razones del incumplimiento pueden deberse a las molestias o efectos secundarios que provoca el tratamiento, a su costo elevado, a decisiones basadas en juicios de valor personales o creencias religiosas o culturales sobre las ventajas e inconvenientes del tratamiento propuesto, a rasgos de personalidad o a estilos de afrontamiento anómalos como la negación de la enfermedad y evidentemente a la presencia de un trastorno mental.


Farberow y colaboradores, entienden la falta de adherencia como una forma de autodestrucción, de suicidio enmascarado (Sarró y Pomarol).
Chen (1991) en una exhaustiva revisión sobre el incumplimiento en la psiquiatría comunitaria, encuentra cifras alarmantes:


  • entre el 26 y el 50% de los pacientes no acuden a su primera cita psiquiátrica.

  • entre un 9 y un 40 % no acuden tras la primera visita.

  • entre un 30 y un 60% abandonan el tratamiento en el primer año, y la mayoría de estos abandonos se producen antes de las cuatro primeras visitas.




  • entre un 32 y un 75% no acuden al especialista tras ser derivados desde urgencias.

  • entre un 35 y el 50% de pacientes no acuden a la visita tras el alta hospitalaria.

  • al menos un tercio de los pacientes no siguen adecuadamente el tratamiento farmacológico.

   
Ya en el ámbito de la esquizofrenia, la mayoría de los estudios coincide en situar el incumplimiento terapéutico en pacientes esquizofrénicos alrededor del 50%.(García Cabeza,1999).
Curson (1985) lo hace en un 40% en pacientes tratados con neurolépticos depot y Weiden en un 50% al año del alta hospitalaria y un 74% a los dos años.
Gerlach (1993) atribuye los siguientes motivos al elevado incumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes con esquizofrenia:


  • Poca o nula conciencia de enfermedad: que dificulta enormemente el seguimiento de las pautas recomendadas.

  • Efectos secundarios: es muy frecuente que estos pacientes presenten efectos colaterales con el tratamiento neuroléptico como acatisia, disforia, o síntomas extrapiramidales que dificultan el seguimiento.

  • Presión ambiental: el tratamiento psiquiátrico no es bien aceptado por la sociedad.

  • Insuficiente información por parte del personal médico y del equipo de enfermería.

  • Dependencia: algunos estudios defienden la hipótesis que los pacientes dejan de tomar la medicación para seguir teniendo sintomatología y, como consecuencia, recibir altos niveles de atención.

  • Hostilidad: pueden abandonar la medicación como una manifestación de hostilidad encubierta hacia el médico, la enfermera u otras figuras que considere autoritarias.

  • Falta de consecuencias negativas que perciben con el incumplimiento: puesto que es posible que la recaída no aparezca sino meses después de interrumpir el tratamiento.



ESTADO DE LA CUESTIÓN


Actualmente, el circuito que sigue un paciente esquizofrénico tras su primer brote, antes de ser incluido en un grupo psicoeducativo es complicado. Suelen participar desde el ámbito de la salud mental comunitaria, después de un tiempo de ser diagnosticado.


Según el Pla de salut de Catalunya, la falta de coordinación entre los diferentes servicios de atención a la salud mental dificulta la integridad y la continuidad en la asistencia de las personas con trastornos mentales severos.
Debido a todo ello sería recomendable conocer su actitud hacia la medicación antipsicótica, para poder prevenir una rápida recaída tras el impacto de la enfermedad en el paciente y en su familia.
De igual manera, un tratamiento enfermero precoz mediante la aplicación de un módulo psicoeducativo grupal podría reportar beneficios en cuanto a la adherencia al tratamiento y la vinculación al circuito de salud mental.
En la revisión bibliográfica necesaria para la elaboración del programa de intervención psicoeducativo se han valorado las terapias cognitivas-conductuales en las psicosis de Rebolledo y Lobato, Roder y Brenner, y Liberman.
Rebolledo y Lobato en su libro “Psicoeducación para personas vulnerables a la esquizofrenia” (1997), basan su estrategia en la información y orientación cognitivo-conductual en un contexto educativo de sujetos esquizofrénicos en general, con el objetivo de que el sujeto afectado asuma su vulnerabilidad y su cuidado.
Dentro de las terapias basadas en el procesamiento de la información y las habilidades sociales se encuentra la “Terapia Psicológica Integrada de Roder y Brenner” (1991), que se fundamenta en el procesamiento de la información y las habilidades sociales de sujetos psicóticos con síntomas defectuales y negativos, para conseguir la rehabilitación de déficits cognitivos y sociales.
La terapia de rehabilitación del grupo de UCLA (Liberman, 1986), se basa en el aprendizaje social de pacientes psicóticos con sintomatologia negativa, defectual o con falta de habilidades de autocuidado e interacción social, con el objetivo de conseguir un entrenamiento en habilidades sociales y competencias para la vida cotidiana.

Se ha elegido para este estudio la terapia de rehabilitación de Liberman dada la existencia de un módulo exclusivo para la medicación y su control, con un programa de intervención prediseñado con un cuaderno para el terapeuta y otro cuaderno para el participante, que guía y facilita el trabajo del profesional de enfermería en la rehabilitación.



JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

La importancia de la adherencia al tratamiento es vital en el ámbito de la psiquiatría, ya que la falta de cumplimiento no solo es responsable de futuras recaídas y reingresos, si no que también se asocia a problemas con la ley, suicidios y agresiones a otros.


Para poder conocer y solucionar un problema hay que determinar primero su existencia y/ o extensión. Por su misma naturaleza intrínseca, intentar medir o comprobar el cumplimiento no es, obviamente, tarea fácil.
El reconocimiento de factores que actúen como predictores de la adherencia y la intervención sobre los mismos, tanto desde un punto de vista farmacológico como psicosocial, puede ayudar a promover la adherencia al régimen terapéutico, con la consiguiente mejora en la calidad de vida y evolución de le enfermedad en pacientes esquizofrénicos. (García Cabeza,1999).
En el contexto económico, un incorrecto seguimiento de las indicaciones médicas o una falta de cooperación, puede condicionar que el proceso no evolucione tan favorablemente como sería de esperar. Ello implicará que sean precisas más visitas médicas, con el aumento de las listas de espera que ello conlleva, que se prescriban un mayor número de productos farmacéuticos, que se presenten más complicaciones, más descompensaciones, que pueden precisar de un ingreso hospitalario, o que aumente la necesidad de realizar exploraciones complementarias y pérdidas considerables de tiempo y dinero.

Un estudio con enfermos mentales crónicos encontró que aquellos que recibieron medicación temprana tuvieron una probabilidad seis veces mayor de continuar el tratamiento que los restantes. En el mismo estudio se observó que los pacientes que recibían psicoterapia cuadruplicaban las probabilidades de mantener el tratamiento frente a aquellos que no la recibían, reforzando la idea general de que un adecuado soporte psicoterapéutico ayuda a aumentar el cumplimiento. (Sarró y Pomarol)


Por todo ello se considera necesario intentar probar si una intervención psicoeducativa precoz podría tener una buena repercusión en la adherencia al tratamiento antipsicótico.


HIPÓTESIS


La integración temprana en un grupo psicoeducativo dirigido a fomentar la adherencia en pacientes esquizofrénicos, con primer brote psicótico, mejora su actitud hacia la medicación antipsicótica y previene el incumplimiento terapéutico, evitando recaídas y reingresos.



OBJETIVOS


OBJETIVOS GENERALES



  • Evaluar la eficacia de un programa de intervención precoz dirigido a incrementar la adherencia al tratamiento de los pacientes esquizofrénicos.

  • Valorar la eficacia de la intervención y tratamiento enfermero en la mejora de la adherencia al tratamiento.


OBJETIVOS ESPECÍFICOS



  • Probar la eficacia de la valoración de enfermería en la detección del perfil del incumplidor y objetivar en que forma amplía los datos cuantitativos que se obtienen con las escalas DAI-10 y SUMD.




  • Mejorar la adherencia al tratamiento de los sujetos incluidos en el estudio a los que se les aplicará la intervención.

  • Reducir el riesgo de recaídas e ingresos de los sujetos incluidos en el estudio a los que se les aplicará la intervención.



METODOLOGÍA


DISEÑO DE INVESTIGACIÓN SELECCIONADO


Se efectuará un diseño de grupo control pretest-postest.


En este diseño los sujetos se asignarán aleatoriamente al grupo experimental (GE) y al grupo control (GC).
En ambos grupos se aplicarán las escalas DAI-10 y SUMD y la valoración de enfermería antes de que el grupo experimental reciba la intervención psicoeducativa y después de la intervención.






OBSERVACIÓN

INTERVENCIÓN

OBSERVACIÓN

(R) GE

O1

X

O2

(R) GC

O3




O4

(R): Randomización = aleatorización

GE: Grupo experimental

GC: Grupo control

O: Observación (escalas y valoración de enfermeria)

X: Intervención (grupo psicoeducativo)


Si la intervención ha producido algún cambio, se observarán diferencias entre las mediciones realizadas en O1 y O2; si al observar O3 y O4 se detectan diferencias, deberán atribuirse a cambios producidos por otras circunstancias o intervenciones diferentes a la realizada en el grupo experimental.

El tamaño de la muestra será de 60 participantes, de los cuales 30 de ellos serán asignados al grupo de los casos y 30 al de controles.


El tipo de muestreo será no probabilístico accidental, ya que la selección de los sujetos se hará en función de la existencia o inexistencia en la planta de agudos de pacientes con primer brote psicótico.
Para la inclusión de los sujetos en los grupos caso o control, se utilizará la tabla de números aleatorios que se adjunta en los anexos.
La lectura de la tabla seguirá un orden vertical, asignando a cada sujeto las dos primeras cifras de cada número. De esta manera, las cifras pares nos determinarán los casos y las impares los controles.


LUGAR DE ESTUDIO


El estudio se realizará en la Unidad de Agudos de adultos e infanto-juvenil del Institut de Psiquiatria i Psicologia del Hospital Clínic de Barcelona.


La unidad de adultos se encuentra en Villarroel 170 y atiende a una población de 115.731 habitantes del distrito de l’ Esquerre de l’Eixample de la ciudad de Barcelona.
La unidad infanto-juvenil se encuentra en Sabino de Arana, 1 y atiende a una población de 33.550 habitantes de 0 a 18 años de los distritos de la Dreta y l’Esquerre de l’Eixample de Barcelona.
Los grupos psicoeducativos y el seguimiento de los sujetos incluidos en el estudio, se realizarán en el CSM Esquerre de l’Eixample, situado en Rosselló,142 que atiende a una población de 115.731 habitantes del distrito de l’ Esquerre de l’Eixample de la ciudad de Barcelona.
El seguimiento de los sujetos incluidos en el estudio menores de 18 años se llevará a cabo en el CSMIJ Eixample situado en Mejía Lequerica s/ n que atiende a una población de 33.550 habitantes de los distritos de la Dreta y l’Esquerre de l’Eixample de Barcelona.

POBLACIÓN OBJETIVO


Los sujetos del estudio pertenecerán a la Unidad de Agudos de adultos e infanto-juvenil del Institut Clínic de Psiquiatria i Psicologia de Barcelona.


Se seleccionará a pacientes de ambos sexos con diagnóstico de esquizofrenia, (primer brote psicótico), según criterios del DSM-IV y tratados con neurolépticos, que deseen incorporarse a un grupo psicoeducativo sobre la medicación y su control.


CRITERIOS DE INCLUSIÓN




  • Usuarios diagnosticados de esquizofrenia según criterios DSM-IV con primer brote psicótico.

  • Pacientes sin sintomatología positiva.

  • Edad de 16 a 30 años.

  • Sujetos motivados a incorporarse al grupo psicoeducativo y a adquirir nuevas habilidades en relación al control de su medicación.

  • Sujetos con un nivel de atención y cooperación razonables.

  • Sujetos capaces de participar constructivamente en sesiones de entrenamiento grupal (5-8 participantes) de 1-2 horas de duración, una vez por semana, durante 14 semanas.


CRITERIOS DE EXCLUSIÓN




  • Severa dependencia a drogas o alcohol que precisen desintoxicación.

  • No aceptación del programa.

  • Existencia de sintomatología psicótica no estabilizada.

  • Evidencia de patología orgánica o retraso mental.

  • Déficit atencional severo.


VARIABLES


VARIABLES INDEPENDIENTES


La variable independiente consistirá en la participación o no en una intervención grupal psicoeducativa, en este caso se realizará el Módulo De La Medicación Y Su Control de Liberman.



VARIABLES DEPENDIENTES

Las variables dependientes serán los resultados de las escalas DAI-10 y SUMD que se aplicarán antes de la intervención psicoeducativa y después de ella. En resumen se evaluará la adherencia al tratamiento en valores cuantitativos.


La valoración de enfermería nos ayudará a completar las causas de incumplimiento, ya que nos da una visión más completa y global de las características del individuo y de su comportamiento y actitud ante la medicación, y de si existen adecuados recursos de apoyo socio-familiares.

MATERIAL Y PROCEDIMIENTO

Se intentará que participe en el estudio todo paciente que cumpla los criterios de inclusión que se halle ingresado en la unidad de agudos de adultos o infanto-juvenil.


A los pacientes se les explicará el procedimiento del estudio y previa firma del consentimiento informado se iniciará el mismo.
Según García Cabeza (1999 y 2000) las escalas más predictivas sobre el cumplimiento terapéutico son la DAI-30, la escala del insight y la subescala de trastornos del pensamiento de la BPRS.
Para la necesaria agilidad del trabajo enfermero, en este estudio se aplicarán las escalas DAI-10, la escala del insight SUMD y la valoración de enfermería antes de la intervención psicoeducativa y después de ella.

Al grupo control se les aplicarán también las escalas y la valoración de enfermería en el mismo período de tiempo para valorar las posibles diferencias entre la propia puntuación antes-después y con el grupo de intervención.


VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
El primer instrumento a utilizar será la hoja de valoración de enfermería según los patrones funcionales de M. Gordon, que nos da una visión completa sobre el funcionamiento global del paciente.
Este instrumento no solo explora la capacidad del paciente de mantener por sí mismo acciones de autocuidado, si no que también nos aporta información sobre la autoestima del paciente, el soporte familiar y social, la actitud ante la enfermedad del paciente y de la familia, y los valores familiares, aspectos que influyen de forma importante en el cumplimiento terapéutico.
También conseguimos una información detallada de la adherencia al tratamiento actual y del comportamiento que tenía el usuario antes de iniciarse la problemática psiquiátrica.”El modo como el paciente haya reaccionado en el pasado indica cómo lo hará en el futuro, qué intervenciones tendrán probablemente éxito y cómo se debe proceder en las mismas”(Fernández Líria,1999).
Tras la valoración de enfermería se aplicarán los cuestionarios DAI-10 y la escala del insight SUMD.
ESCALA DAI-10:
La DAI-10 evalúa la respuesta subjetiva a los neurolépticos (Hogan y cols,1983).
Es una escala autoaplicada dicotómica verdadero-falso.
Proporciona una puntuación total que se obtiene sumando las puntuaciones en los 10 ítems.
En los ítems 1, 3, 4, 7 ,9 y 10 las respuestas verdaderas valen 2 puntos y las falsas 1 punto.
En el resto de los ítems 2, 5 ,6 y 8, las respuestas verdaderas valen 1 punto y las falsas 2 puntos.
Por tanto la puntuación oscila entre 10 y 20.

No existen puntos de corte definidos, a mayor puntuación, efecto percibido de la medicación más positivo.


ESCALA DEL INSIGHT SUMD:
La conciencia de enfermedad se evaluará con la versión reducida de la escala SUMD (Amador et al 1993).
Esta escala mide varias dimensiones:

a) conciencia de padecer un trastorno mental

b) necesidad de tratamiento

c) consecuencias sociales del trastorno mental

d) conciencia sobre los síntomas psiquiátricos presentes

e) atribución que se hace de dichos síntomas.


Cada una de las dimensiones se puntúa de 1 (conciencia correcta) a 5 (nula conciencia).
Proporciona una puntuación de conciencia de enfermedad global y una puntuación de conciencia de los síntomas y de atribución de los síntomas.

La puntuación de conciencia global se obtiene sumando las puntuaciones de los primeros tres ítems. Los autores no proporcionan puntos de corte, a mayor puntuación, mayor gravedad.


Las puntuaciones de conciencia y de atribución de los síntomas se obtienen aplicando la siguiente fórmula: suma de los puntos obtenidos en la dimensión correspondiente (conciencia o atribución) de los ítems 4 al 9, dividido por el número de ítems relevantes para esa dimensión (conciencia o atribución). Ítems relevantes son aquellos que obtienen puntuaciones > de 0.

Los autores no proporcionan puntos de corte. En ambas dimensiones, a mayor puntuación mayor gravedad.




ANÁLISIS DE DATOS


El análisis de los datos del estudio se centrará en las diferencias numéricas que se obtengan en las escalas DAI-10 y SUMD observadas antes y después de la intervención grupal psicoeducativa.


La veracidad de la hipótesis enunciada anteriormente se contrastará mediante el test de t de Student para datos apareados.

El test de la t de Student requiere la normalidad de los datos. En este caso no será necesario que las observaciones en ambos grupos, (casos y control), provengan de poblaciones normales, ya que únicamente se verificará la normalidad de sus diferencias pre-test/ post-test.


El desarrollo del análisis partirá desde la hipótesis nula:

Hο: no se encontrarán diferencias entre los valores de las escalas antes y después de la intervención psicoeducativa.
Si denominamos μ a la diferencia media de los resultados pre-test/ post-test, se partirá de la hipótesis

Hο: μ – 0

frente a la alternativa



Hο: μ ≠ 0

A partir de las observaciones muestrales {X1,X2,...,Xn} y {Y1,Y2,...,Yn} en cada uno de los grupos, se calcula la diferencia de los resultados pre-test/ post-test para cada sujeto {d1,d2,...,dn} con dj =Xj-Yj  donde   j =1,2,...,n.


A partir de los datos obtenidos, el contraste se basará en la fórmula:

o en el cálculo del 95% del intervalo de confianza:

PLAN DE TRABAJO




  • Detectar a sujetos candidatos a ser incluidos en el estudio.

  • Contactar con sus terapeutas de referencia (enfermera, psiquiatra, psicólogo, trabajador social y terapeuta ocupacional) para evaluar su idoneidad y particularidades.

  • Consultar registros de enfermería, historia clínica e historia social si procede.

  • Confirmar el diagnóstico.

  • Consultar la fecha probable de alta.

  • Informar al sujeto del estudio.

  • Proceder a rellenar las hojas de consentimiento informado si procede.

  • Realizar valoración de enfermería diseñada para el estudio.

  • Realizar y evaluar las escalas DAI-10 y SUMD.

  • Asignar al sujeto al grupo caso o al grupo control.

  • Adjuntar copia del informe de alta de enfermería a la documentación del estudio.

  • Adjuntar copia del informe de alta médica a la documentación del estudio.



SI EL SUJETO PERTENECE AL GRUPO DE LOS CASOS:



  • Contactar con la enfermera del CSM o CSMIJ y explicarle los objetivos y la dinámica del estudio.

  • Conseguir su colaboración en el estudio.

  • Remitirle toda la información obtenida sobre el paciente.

  • Concertar visitas de seguimiento por parte de la enfermera del CSM o CSMIJ, para evitar que el paciente se desvincule del tratamiento, monitorizar efectos secundarios de la medicación, solucionar posibles dudas y contingencias, y obtener un control enfermero del paciente hasta su inclusión en el grupo psicoeducativo.

  • Mantener una estrecha colaboración con la enfermera del CSM o CSMIJ para obtener toda la información posible sobre el estado del paciente.

  • Mantener un seguimiento telefónico con el sujeto para evitar su desvinculación del estudio y conseguir una buena adherencia al tratamiento enfermero.

  • Programar fechas y componentes del grupo psicoeducativo a iniciar próximamente.

  • Informar a los componentes del grupo de las fechas de inicio y duración del grupo psicoeducativo.

  • Realizar la terapia psicoeducativa.

  • Realizar nueva valoración de enfermería.

  • Realizar y evaluar las escalas DAI-10 y SUMD post-intervención psicoeducativa.

  • Valorar los cambios producidos en la valoración de enfermería.

  • Cuantificar las diferencias entre las escalas DAI-10 y SUMD al inicio y al final del grupo.



SI EL SUJETO PERTENECE AL GRUPO CONTROL:



  • Contactar con la enfermera del CSM o CSMIJ y explicarle los objetivos y la dinámica del estudio.

  • Conseguir su colaboración en el estudio.

  • Remitirle toda la información obtenida sobre el paciente.

  • Concertar visitas de seguimiento por parte de la enfermera del CSM o CSMIJ, para evitar que el paciente se desvincule del tratamiento, monitorizar efectos secundarios de la medicación, solucionar posibles dudas y contingencias, y obtener un control enfermero del paciente hasta su nueva valoración una vez finalizado el grupo psicoeducativo de los casos.

  • Mantener una estrecha colaboración con la enfermera del CSM o CSMIJ para obtener toda la información posible sobre el estado del paciente.

  • Mantener un seguimiento telefónico con el sujeto para evitar su desvinculación del estudio.

  • Al finalizar el grupo psicoeducativo, contactar con los sujetos controles para realizar nueva valoración de enfermería y nueva aplicación de las escalas DAI-10 y SUMD.

  • Valorar los cambios producidos en la valoración de enfermería.

  • Cuantificar las diferencias entre las escalas DAI-10 y SUMD al inicio y al final del grupo.


DURACIÓN DEL PROYECTO

El programa de intervención psicoeducativo tendrá una duración de 14 semanas a partir de la inclusión del sujeto en el estudio.


Las sesiones serán semanales y tendrán una duración de 90 minutos con una pausa a los 45 minutos, consensuado con el grupo. En caso de necesitar los participantes más pausas el programa puede modificarse.
El estudio seguirá realizándose hasta conseguir la muestra descrita y posteriormente se analizarán los datos recabados en los grupos de casos y control para valorar si la hipótesis a estudio es correcta.
Se prevé que la duración total del proceso sea de 24 meses.

ETAPAS DEL DESARROLLO




  1. Detección de posibles candidatos a estudio.

  2. Conseguir toda la información posible sobre el caso.

  3. Valoración de su idoneidad según los criterios de inclusión/ exclusión.

  4. Contactar con el sujeto e Informarle del estudio.

  5. Motivar su participación en el estudio.

  6. Realización de la valoración de enfermería.

  7. Cumplimentación de las escalas DAI-10 y SUMD.

  8. Al alta hospitalaria propiciar la vinculación y seguimiento por parte de la enfermera del CSM o CSMIJ.

  9. Asignar al sujeto al grupo caso o al grupo control.

  10. Realizar la programación de los grupos psicoeducativos: participantes y fechas de inicio.

  11. Informar a los participantes de la fecha de inicio y duración del tratamiento enfermero.

  12. Intervención psicoeducativa.

  13. Citación de los sujetos tanto casos como controles para nueva valoración de enfermería y nueva cumplimentación de las escalas DAI-10 y SUMD.

  14. Revisión y comparación de la valoración de enfermería y de los resultados de las escalas.

  15. Realizar análisis estadístico de los resultados.

  16. Elaboración de las conclusiones finales.

  17. Redacción del proyecto.



PERSONAL IMPLICADO Y DISTRIBUCIÓN DE TAREAS



  1. Enfermera especialista en salud mental responsable del estudio:

Llevará a cabo el estudio ajustándose a los planes de trabajo descritos en el proyecto. Se coordinará con los diferentes profesionales que intervendrán en el estudio. Realizará las valoraciones y escalas protocolizadas y la intervención psicoeducativa. Ejercerá como terapeuta responsable del grupo psicoeducativo. Analizará los datos resultantes y redactará el proyecto y sus conclusiones.




  1. Enfermeras del CSM y CSMIJ:

Concertarán visitas de seguimiento para evitar que los pacientes se desvinculen del tratamiento, monitorizarán efectos secundarios de la medicación, solucionarán posibles dudas y contingencias, y obtendrán un control enfermero del paciente hasta su nueva valoración una vez finalizado el grupo psicoeducativo.




  1. Enfermera referente:

Proporcionará toda la información posible sobre cada caso incluido en el estudio y facilitará a la enfermera responsable del mismo una copia del informe de alta.




  1. Otros terapeutas implicados en el caso: psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, etc:

Proporcionarán toda la información posible sobre los casos incluidos en el estudio y enriquecerán esa información con la visión terapéutica de cada especialidad.



DIFICULTADES QUE SE PREVEEN



  • Estar necesariamente a la espera de nuevos ingresos que reúnan las características necesarias para el estudio.

  • Dificultad de coincidencia temporal de varios candidatos a estudio para conformar un grupo.


CUESTIONES ADMINISTRATIVAS Y ÉTICAS

Al tratarse de un estudio con seres humanos, indicamos que los procedimientos empleados han respetado los criterios éticos de la Declaración de Helsinki de 1975, enmendada en 1983.


Siguiendo la Ley Orgánica 5/1992 de 29 de Octubre de regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter personal, todas las partes implicadas en el estudio  tendrán, en el tratamiento o de los datos, una garantía de la más estricta  confidencialidad, de forma que no se viole la intimidad personal, ni familiar de los sujetos participantes en el mismo.

PERMISOS Y AUTORIZACIONES



  • Deberemos contar en primer lugar con el permiso de la dirección médica y de enfermería del ICPP.




  • Se deberá tramitar el permiso y la conveniencia de realizar el estudio al IDIBAPS.




  • Asimismo se deberá solicitar el permiso del comité de ética de la institución.



CONSENTIMIENTOS

Se necesitará el consentimiento de los sujetos para la participación en el estudio. Todos los individuos serán informados del objetivo del estudio, de sus posibles beneficios, de la asignación aleatoria al grupo experimental o control y del tipo de intervención a la que serán sometidos.


El documento escrito con la información del ensayo clínico se entregará al posible participante antes de que este otorgue su consentimiento para ser incluido en el mismo. El documento contiene información referente a objetivo, tratamiento, beneficios derivados del estudio, metodología empleada, incomodidades derivadas del estudio, carácter voluntario de la participación, así como posibilidad de retirarse del estudio en cualquier momento, confidencialidad, e investigador responsable del ensayo.

Asimismo también se han diseñado documentos para el consentimiento informado por responsables legales del sujeto, de confirmación del consentimiento por parte del informante y de revocación del consentimiento informado.




PRESUPUESTO



RECURSOS MATERIALES

MATERIAL DE INFRAESTRUCTURA FÍSICA:

Se necesitará disponer de un despacho que contenga el mobiliario de oficina siguiente:


  • 1 mesa de escritorio

  • 1 silla

  • 1 mesa redonda para las reuniones con pacientes y su familia si procede

  • 4 sillas

  • Armario/ archivador para material del grupo

  • Estanterías

  • 1 teléfono con contestador

  • 1 fotocopiadora o acceso a ella

  • 1 fax o acceso a él

MATERIAL INVENTARIABLE DE TIPO INFORMÁTICO:



  • 1 PC con Windows 98, Office 2000, SPSS y acceso a Internet.

  • 1 impresora

ADQUISICIONES BIBLIOGRÁFICAS ESPECÍFICAS:


MATERIAL FUNGIBLE:



  • Material de oficina: bolígrafos, lápices, folios, clips, chinchetas, corcho, post-its, dietarios, agendas, carpetas, bandejas, grapadora, perforadora, gomas, corrector líquido, diskettes, etc.

MATERIAL DEL GRUPO PSICOEDUCATIVO:



  • 1 sala donde realizar el grupo psicoeducativo con 10 sillas con apoyo.

  • 1 pantalla

  • 1 proyector de diapositivas

  • 1 pizarra tipo Velleda y rotuladores apropiados.

  • 1 televisor

  • 1 video

  • 5 cintas de video vírgenes

  • Cinta de video: Auto-Gestión de Medicación Antipsicótica

  • Material para el grupo: módulos de la medicación y su control de Liberman para el terapeuta y para los integrantes del grupo, folios, lápices, bolígrafos, gomas, corrector líquido, etc.

DIETAS Y VIAJES:



  • Asistencia y participación en congresos y reuniones relacionadas con el estudio.

  • Gastos derivados de la formación continuada: inscripciones a actividades formativas relacionadas con el estudio.


RECURSOS HUMANOS



  • Una enfermera especialista en salud mental con una dedicación de 20 horas semanales durante el tiempo que dure el estudio.

  • Un administrativo/ a con una dedicación de 20 horas semanales durante el tiempo que dure el estudio para: soporte informático, llamadas telefónicas, control administrativo de la asistencia a los grupos, etc..


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