Estilos de afrontamiento, planificación terapéutica



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Estilos de afrontamiento, planificación terapéutica.

Abordaje precoz del paciente Oncológico
Dra. Viviana Sala

El avance de las ciencias biológicas y neurociencias está contribuyendo a cerrar la brecha mente vs. cuerpo. Muchas de las hipótesis de trabajo que desde diferentes líneas terapéuticas sosteníamos o sostenemos los profesionales de la Salud Mental, que parecían descabelladas comienzan a acomodarse en este rompecabezas científico. Esto da lugar al surgimiento de nuevas miradas integrativas como la psiconeuroinmunología.


La relación que existe entre sistemas que se creían independientes o aislados con el psiquismo, hoy es un hecho, aunque todavía los métodos de demostración no estén totalmente afinados. Los cuadros depresivos como producto de situaciones estresantes y los estilos defensivos y de afrontamiento que utilizan los pacientes aquejados de una enfermedad grave en este caso el cáncer, pueden influir en la respuesta a tratamientos y la sobrevida de estos pacientes. Es importante conocerlos, distinguirlos y saber cómo operar con ellos en favor del paciente.
Presentaremos un estudio en 23 pacientes que concurrieron a psicoprofilaxis quirúrgica de quimioterapia o radioterapia a las que se les tomó una entrevista semiestructurada y una escala de Modos de Afrontamiento adaptada por Nora B. Figueroa.
Se valoraron los siguientes modos de Afrontamiento:
- Confrontación

- Distanciamiento

- Autocontrol

- Búsqueda de Apoyo Social

- Responsabilidad

- Escape - Evitación

- Planificación para resolver el problema

- Valoración Positiva.


Los estilos de afrontamiento cobran sentido en función de la situación para la que son empleados, no aisladamente por lo que su valoración debe realizarse tomando en cuenta el caso, esto no quita que se puedan extraer conclusiones generales. El reconocimiento y el conocimiento de los mismo pueden ayudar tanto al terapeuta como al paciente para diseñar la estrategia terapéutica.
Cuando un individuo es expuesto a una situación estresante la duración de la respuesta psicofisiológica de éste puede variar según las características individuales del individuo. Se supone que la variabilidad en la duración de las respuesta depende más de la capacidad del individuo para hacer frente al estresor que de la duración o severidad de éste.
Esto implica que estresores agudos podrían generar respuestas lentas y de larga duración y al igual que estresores crónicos y tanto unos como otros pueden generar respuestas breves.
Hay situaciones que podrían servir de amortiguadores a situaciones que generan estados de tensión emocional como ser, tener la percepción de control sobre el estresor o la percepción de sentirse apoyado por la pareja o el medico en el caso de un paciente. En cambio, otras situaciones como estar aislado o deprimido, sentir que se carece de apoyo social puede aumentar el distres asociado al estresor.
Cada sujeto responde a las situaciones que se le presentan no desde un vacío sino desde una historia, que contextura y da significado al evento para ese sujeto. De la misma manera, la respuesta orgánica tiene una historia y mecanismos específicos, no es lo mismo un individuo que tiene antecedentes hereditarios como por ejemplo para el cáncer de mama que uno que no lo tiene, o una enfermedad previa que marque una comorbilidad.
El viejo concepto que la tensión deprime inmunidad debe ser reconsiderado. Hoy hay evidencia de que las diferentes percepciones de situaciones estresantes tienen consecuencias fisiológicas diferentes.
Las diferentes formas de coping con que es afrontada una situación de estrés también tienen consecuencias diferentes en la inmunidad, de la naturaleza y resultado de estas va a depender el tipo de respuesta inmune.
Los mecanismos que están involucrados en estos efectos comprenden vías neuroendócrinas y sendas autonómicas. Estas sendas, realmente, son parte de una red de interacciones bidireccionales entre el sistema nervioso central y el sistema inmune que juegan un papel importante en la regulación fisiológica de inmunidad.
Cuando se comenzó a teorizar sobre los diferentes tipos de afrontamiento, en un principio se intentó clasificar a los individuos de acuerdo a estos parámetros, con la idea que podía existir una estructura de afrontamiento.
También hubo autores que clasificaron los estilos y estrategias más o menos organizados apuntando a que un estilo podría ser mejor que otro. Sucesivas investigaciones dieron como resultado que se considerara a un estilo o una estrategia de afrontamiento no como un rasgo sino como algo dinámico que se podría incorporar o cambiar.
De la misma forma que no necesariamente un estilo que correspondería a los más desorganizados, por ejemplo la negación (no en el sentido del mecanismo de defensa freudiano de negación, su equivalente dentro de este marco, podría aproximarse al mecanismo de defensa de supresión) estaría en todos los casos operando desfavorablemente .La calidad de una estrategia va a estar determinada por los resultados sobre una situación determinada y por sus efectos a largo plazo.
Cómo un sujeto afronte cada situación va a depender de su evaluación intersubjetiva de la realidad, aspecto sumamente difícil de medir, ésto está ligado a las diferencias individuales de la realidad intesubjetiva. De ahí que puede suceder que estrategias altamente jerarquizadas en el marco de la organización yoica puedan en ocasiones ser desadaptativas y estrategias mal situadas en estas jerarquías puedan ser adaptativas
Siguiendo con este ejemplo en los pacientes con cáncer donde a menudo se observa la negación como estilo, especialmente al comienzo de la enfermedad, puede ser útil a los fines de aliviar la intensa angustia de saberse con una enfermedad que más hallá del estadío, en lo real o en lo imaginario, supone un riesgo para la vida, y es una confrontación con la posibilidad de la muerte y el descubrirse mortal.
Estas personas que utilizan la negación o incluso la evitación experimentan un gran alivio en un principio que les va a permitir actuar operativamente frente a la situación amenazante, por ejemplo una operación de mama. Pero también las hace más vulnerables ante futuros eventos, sabemos porque lo muestra la práctica que estos pacientes que han sobrellevado exitosamente el acto quirúrgico, se desmoronan cuando se dan cuenta que su peregrinaje por el tratamiento de su cáncer recién ha comenzado, y todavía faltan las sesiones de quimioterapia y/o radioterapia, los controles semestrales o anuales en fin, el tomar conciencia que el cáncer es una herida que no cierra. Por eso la gente que enfrenta la amenaza en forma vigilante estará más trastornada en un principio pero luego más preparada para enfrentar las demandas de la situación.

Modelos de estrés y afrontamiento
Ante los distintos sucesos de la vida el individuo como ya lo hemos planteado los va a percibir de diferente manera, esto va a depender de su historia, del apoyo social con que cuenta, de sus experiencia o no con dicho evento, de las ventajas biográficas con las que cuenta como ingresos, educación etc.
Esquemáticamente podemos decir que ante la acumulación de estos sucesos vitales el individuo irá desarrollando y respondiendo con diferentes mecanismos psicológicos inconscientes de defensa, alguno de los cuales como la negación o la represión difractan señales que en estado de indefensión estimularían a la producción de diferentes respuestas psicofisiológicas. Por ejemplo, se observó que en una unidad coronaria los sujetos extremadamente defendidos por un mecanismo negador sufrieron menos arritmias que aquellos que estaban conscientes de su enfermedad.
Cuando el sujeto es consciente de sus respuestas psicofisiológicas a los estados recientes y además las interpreta como peligrosas y perturbadoras estas se clasifican como síntomas. Ante estas circunstancias el sujeto puede utilizar diferentes estrategias para hacer frente a la situación estas estrategias de afrontamiento se ubican en el orden de la consciente e intentan modificar o aliviar los síntomas.

Categorías de afrontamiento
El debate hoy, es si las estrategias y estilos de afrontamiento del hombre son independientes de la resistencia física a la enfermedad o si interactuan con los estresantes vitales para amortiguar su efecto. Parecería que la última hipótesis sería la dominante.
Se trato de pesquisar en que medida actuaban los diferente tipos de afrontamiento en paciente con cáncer que se hallaban en su mayoría en la primera etapa de su tratamiento con el objetivo de saber si esto podría utilizarse en el desarrollo de una estrategia terapéutica a corto y mediano plazo.
Los estilos que se evaluaron fueron sobre una modificación de la Lic. Nora Figueroa y fueron los siguientes:
- Confrontación (Conf): Esfuerzos agresivos para cambiar la situación que implica un cierto grado de hostilidad y aceptación de los riesgos.

- Distanciamiento (Dist): Esfuerzos cognitivos para desentenderse y minimizar el significado de la situación .

- Autocontrol (Aut): Esfuerzos para regular los propios sentimientos y conductas

- Búsqueda de apoyo social (Bas): Esfuerzos para conseguir ayuda informativa y apoyo emocional.

- Responsabilidad: (Resp) Conocimiento del propio rol en la situación e intentos de poner las cosas en su sitio

- Escape - Evitación (E-E): Esfuerzos para escapar o evitar el problema (acción)

- Planificación para resolver el problema (PRP): Esfuerzos deliberados para cambiar la situación, acompañados de análisis para resolver el problema.

- Valoración positiva (VP): Esfuerzos para buscar lo positivo a la situación centrándose en el crecimiento personal (dimensión religiosa o espiritual)


Que un individuo evalúe la posibilidad de utilizar determinada estrategia ante una situación que puede representar un problema no quiere decir que siempre la pueda utilizar nótese que estamos diciendo que un estilo de afrontamiento es una actividad consciente e implica un esfuerzo.

Características de la muestra
Se tomó una muestra accidental de pacientes que concurrieron a psicoprofilaxis para iniciar tratamientos en su mayoría quirúrgicos. Siendo N=16 de sexo femenino y N=4 de sexo masculino 8 pacientes con cáncer de mama, 8 con cáncer de endometrio, 1 con un melanoma, 1 con cáncer de laringe, 1 con cáncer epidermoide ubicado en lengua, 1 con una tumoración en ingle que resultó no ser cáncer.
La media de edad de estos pacientes fue de 48 años, con un rango entre los 23 y 71 años. El 70% se hallaba en la primera etapa de tratamiento, menos de 1 año, el 15% llevaba entre 1 y tres años, y el otro 15% más de tres años pero menos de diez. La angustia se presentó como síntoma manifiesto en el 70 % de los pacientes independientemente de la edad de los mismos. Es decir manifestó angustia ante la situación que estaba viviendo tanto la paciente de 23 años como la de 71 años, frente a lo que significaba poner en riesgo su vida.
La irritabilidad y la perplejidad ante el acontecimiento de la enfermedad fueron otros de los síntomas que se manifestaron con mayor frecuencia, así como el insomnio acompañado de ideas intrusivas. Un sólo paciente manifestó su ignorancia ante la enfermedad manifestando que no tenía idea de lo que le pasaba, no quería saberlo y tampoco comprendía por qué le estaba pasando eso.
Fue llamativo la ambivalencia en los discurso de los pacientes, que se caracterizaron por negar el temor frente al cáncer, desplazar la preocupación hacia otro hecho que también acontecía simultáneamente, como por ejemplo, una paciente se hallaba preocupada por su hipoacusia y otra por la menopausia precoz, o bien la atribución de causalidad de la enfermedad a fin de dar una explicación al por qué de su aparición.
La presencia del sentimiento de cambio en su personalidad también era un hecho que percibían estos pacientes especialmente marcado por la irritabilidad en el trato con los demás y muy en particular con sus seres queridos. El 50% de los pacientes manifestó sentirse angustiado, se puede interpretar esta angustia como la "angustia automática" de la que habla Freud, asimilándola con el desamparo psíquico del lactante y como contrapartida de su estado de desamparo biológico. Es una respuesta espontánea del organismo ante una situación traumática que lo excede.
De los estilos de afrontamiento detallados se consideran los tres primeros que aparecieron con puntaje mas alto. El puntaje se otorgó de acuerdo a la frecuencia con que el sujeto tomaba distintas posturas de acuerdo a una situación dada, por ejemplo si la opción era: "plantee diferentes opciones al problema" la elección era: Nunca, A veces, Muy seguido, Siempre. Adjudicándosele un puntaje de 1 a 4.
Los estilos que aparecieron con mayor frecuencia fueros: Búsqueda de Apoyo Social, 80% con una media de 3; Valoración Positiva, 65% con una media de 2,7; Autocontrol, 50% con una media de 2,6. No se pudo definir un patrón de estilos para estos pacientes ya que las diferencias entre las medias no resultaron estadísticamente significativas. Pero sí se pudieron extraer las siguientes conclusiones.

Conclusiones
El hecho que un estilo o grupos de estilo sea el más comúnmente usado por el sujeto, no quiere decir que prepondere en la situación acuciante que debe afrontar en ese momento, en el cual el hecho puede revestir un carácter tan peligroso para el individuo que desorganiza profundamente su yo. De hecho, una cosa es la evaluación primaria que hace el sujeto en el caso del grupo de pacientes que tiene cáncer es hasta que punto esta en juego el riesgo de vida real o imaginario y otra la evaluación secundaria que es la que nosotros hemos efectuado con el cuestionario utilizado para evaluar el modo de reaccionar diario, y saber en qué grado percibe el individuo que es posible hacer algo para cambiar la relación problemática individuo - entorno.
De acuerdo a las entrevistas el estilo que predominó fue el Distanciamiento "No tengo temor", "Todo va a salir bien", "No me preocupa mi cáncer sí mi hipoacusia", "Ni quiero saber lo que tengo".
Al conocer hacia dónde se dirigen las estrategias de los pacientes para resolver problemas se puede diseñar un programa de trabajo. En nuestro caso, la orientación estuvo dirigida a brindar apoyo psicoterapéutico para reforzar la percepción del apoyo social y a crearlo cuando fuera necesario, a través del abordaje familiar, grupal y la participación activa del médico tratante.
El Apoyo Social en tanto percepción del mismo parecería marcar una significativa diferencia en algunos aspectos de la inmunidad del paciente, como por ejemplo aumento de la mitogénesis, aumento de la actividad de Natural Killer , aumento del número de Natural Killer y del número de granulositos circulantes.
De todo el grupo una sola paciente se manifestó no creyente siendo la Valoración positiva el segundo estilo contemplado en el abordaje de problemas. Esto nos orienta a tener más en cuenta la dimensión religiosa o espiritual en el abordaje de los pacientes, desestimarla y a veces menospresiarla nos aleja y aleja al paciente de una interacción terapéutica beneficiosa.
Por último, el conocer los estilos y estrategias de los cuales se valen los individuos para resolver sus problemas de la vida cotidiana, nos puede dar la pauta para diseñar estrategias particulares acordes la las diferencias individuales de la respuesta, estrategias para determinada población de acuerdo a los patrones comunes. Evaluar el grado de desorganización del yo que produce el evento en ese momento particular en función del afrontamiento utilizado y poder valorarlo en su justa dimensión.
Es de esperar que el afrontamiento cambie, como la necesidad de apoyo social, no es el mismo el que precisarán las pacientes en la primera fase de la enfermedad que en el transcurso de los tratamientos, estas variables no deben ser tratadas como fenómenos estáticos.
En lo referente al apoyo social éste puede ser, emocional, material, informativo y requerirse en diferente medida según sea el momento por el cual transcurra la enfermedad del paciente.
Como expresa Lazarus y Folkman podemos decir que para poder avanzar en la comprensión del estrés, el afrontamiento y la adaptación, debemos insistir tanto en el campo teórico como experimental en que tales fenómenos son procesos cambiantes y no deben ser tratados como estáticos, estructurales e inmutables.
Bibliografía:
Sala, V., Gatto, M., Marino, A., CD Rom Psico-socio-oncología. Ed. Data Visión. Buenos Aires. 2000


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