Estigma y sufrimiento psíquico1



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Estigma y sufrimiento psíquico


Estigma y sufrimiento psíquico1

Daniel Korinfeld


La diferencia entre una persona normal y una estigmatizada es una cuestión de perspectiva: el estigma, así como la belleza, está en los ojos del que observa”

E. Goffman





Introducción


Hace algunos años escribía Maud Mannoni a propósito de los niños locos: Lo importante para quien recibe el nombre de enfermo mental es que la etiqueta de “locura” no se le pegué a la piel para siempre y que pueda encontrar su identidad en un tejido social dado.2 Una etiqueta que puede pegarse a la piel y fundirse en ella para siempre, la búsqueda de una identidad que no puede ser sin el reconocimiento del otro, sin otra piel colectiva que lo sostenga.

La situación del individuo inhabilitado para una plena aceptación social, así definió al estigma Erving Goffman es su célebre libro Estigma, la identidad deteriorada3 y en la búsqueda de sus orígenes descubría que para los griegos el estigma eran marcas y cicatrices en el cuerpo de un individuo, cortes y quemaduras que alertaban sobre su condición negativa, que devenía en un determinado status moral: esclavos, criminales y traidores portaban esas marcas y debían evitar los lugares públicos.

Para el cristianismo, el estigma era y es, el efecto de la gracia divina -las llagas de cristo-, y esas marcas y señales visibles o invisibles siempre dolorosas, estigmas sangrientos o no, permanentes o periódicos, revelaban algún designio divino en tanto eran auténticos y no falsificados o, en algunos casos de carácter indudablemente diabólico
Goffman definía tres tipos de estigma, siempre el término hace referencia a un atributo profundamente descalificador de quien lo porta: abominaciones del cuerpo (deformidades físicas), estigmas tribales (que indican la raza, una nación o religión) y los defectos del carácter (falta de voluntad, pasiones tiránicas o antinaturales).

En su estudio del estigma y en una perspectiva menos especifica y más cercana a los procesos de estigmatización en la vida social contemporánea lo definía de la siguiente manera: “un individuo que podía haber sido fácilmente aceptado en un intercambio social corriente posee un rasgo que puede imponerse por la fuerza a nuestra atención y que nos lleva a alejarnos de él cuando lo encontramos, anulando el llamado que nos hace el resto de sus atributos4

Un rasgo que se impone, que conmueve la certeza, el apaciguamiento que provee la pertenencia a cierta posición social y que en ese mismo movimiento se legitima ubicando a otro por fuera, en una diferencia que se torna desigualdad.
Locura y estigmatización

Fueron múltiples las figuras que la locura adoptó desde la época clásica hasta la actualidad y múltiples las experiencias y los modos de la sensibilidad social que cada época y contexto sociohistórico forjó en el espléndido símbolo de alteridad en el que “los locos” se convirtieron. Hacer de la experiencia de la locura en la época clásica, algo homogéneo garantizó el encierro; en el devenir de la historia el internamiento como práctica dio lugar a la hospitalización y la experiencia de la locura como enfermedad ocupó un lugar definitivo -aún cuando las prácticas del encierro e internamiento, castigo y corrección hayan pervivido hasta nuestros días-.

La creación de una jurisprudencia de la alienación que determinara las condiciones para un internamiento coincidió con una nueva etapa de la psiquiatría (Pinel) que suponía un reconocimiento del loco como ser humano. Su condición extraña lo ubicó como loco y como incapaz otorgándole en esa limitación un reconocimiento que hasta entonces no tenía. En ese mismo acto de reconocimiento se instituye una relación entre locura y peligrosidad que ha de perdurar hasta hoy. El juicio de peligrosidad, la necesidad de control y vigilancia asilar, la idea de irreversibilidad y cronicidad conforman -según Emiliano Galende5- una trilogía que se auto alimenta y cierra el círculo del internamiento manicomial.
Si como sabemos la locura ha sido una dimensión del otro que ha tenido distintas representaciones según el momento histórico y distintas formas de existencia social, la indagación de las modulaciones de esa existencia es una tarea permanente para el campo de la salud mental. Para una perspectiva de la salud mental concebida e interesada en la producción social de salud y enfermedad y en el tratamiento del sufrimiento psíquico y social, los modos de valoración social y cultural de las diferencias subjetivas resultan centrales.

La consolidación del estatuto de enfermo para el loco cristalizó, en Occidente, distintas formas de estigmatización limitando no sólo las posibilidades de un importante grupo de personas –nos estamos manejando con una noción diversa y amplia de padecimiento mental- sino la potencialidad social que allí se ve restringida.


Los procesos de estigmatización se insertan en el corazón de las relaciones de poder, y cada proceso de desacreditación y discriminación social está estrechamente vinculado a los múltiples individuos y grupos estigmatizados en relación con su condición, clase, género, raza, edad, u orientación sexual. La violencia simbólica y social en juego que legitima determinadas hegemonías explica en parte la interiorización de los estigmas por quienes discriminan y por los mismos estigmatizados. En ese sentido la lucha contra la estigmatización es un cuestionamiento al orden de las desigualdades sociales.
Como revés del potencial negativo del estigma, es frecuente la idealización de los sujetos estigmatizados. Genios, rebeldes, portavoces de la verdad o de alguna “íntima esencia humana”. Bastante lejos de lo que pueden representar, la vida de estos niños, jóvenes o adultos, está más cerca del asfixiante sufrimiento cotidiano que de alguna encarnación de un espíritu de transformación social. Así como la iglesia ha canonizado a quienes comprobadamente llevaban auténticos estigmas, sosteniendo una experiencia sobrenatural y soportando el dolor físico y moral que ellos comportan para ser concebido como tales, lejos del bien que supone el sufrimiento del estigma para el cristianismo, las condiciones de rechazo y de no-reconocimiento social, configuran uno por uno y para cada caso, las condiciones existenciales del sujeto estigmatizado y las de su entorno.
Las consecuencias no se limitan a la persona que tiene trastornos severos, al chico que ven balancearse o sonreír sin razón aparente, al distraído inveterado, al pibe que tiende a reaccionar de modo desproporcionado, al que realiza rituales extraños, que habla sin parar o cuenta historias inverosímiles, a aquel otro que se mantiene aislado, las consecuencias alcanzan a sus familias y de distinta manera a las diversas personas que interactúan con él; los profesionales e incluso las instituciones son presas de estas marcas.

La lucha contra el estigma en la infancia y el campo de la salud-salud mental


Decíamos que los procesos de estigmatización –en este caso en relación con las dolencias mentales- se inscriben en las relaciones de poder y las formas de disciplinamiento social, es en el propio funcionamiento de las instituciones sociales donde estos procesos se producen, se replican o pueden desanudarse.

El campo de la salud-salud mental es uno de ellos.

El informe de la Organización Mundial de la Salud del año 2001, dedicado a la salud mental- Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas, fue ciertamente más moderado en la declaración de sus expectativas que aquel optimismo del programa a largo plazo que lanzó la misma organización con su lema Salud para todos en el año 2000 (1977), sin duda pasaron algunas décadas, el plazo previsto y las metas decididamente no alcanzadas.

Será el criterio de realidad o la sencilla constatación de que los otros organismos internacionales vecinos (y hasta que punto ellos mismos) han trabajado precisamente en la dirección inversa, a todas luces el maná de la salud derramado por una economía globalizada floreciente bajo la ley del Mercado “benefactor” no llegó, muy por el contrario y en el caso de nuestro país, el sistema de salud funcionando, dificultosamente construido, pleno de carencias, sufrió de lleno el impacto de las políticas neoliberales agudizando su crisis y la emergencia social.

Con relación a la situación crítica de la Salud, es interesante mencionar las conclusiones de un estudio centrado en los grupos poblacionales más desfavorecidos de la ciudad de Buenos Aires6, que verificaba en el período anterior al estallido de la crisis de fin del 2001 una retracción importante de la demanda a los servicios de salud, pero diferenciaba que las estrategias de cuidados de salud familiares priorizaban las consultas para los niños.

Por otra parte una investigación, en curso, elaborada desde el Hospital de Día Infantil “La Cigarra”, del Centro de Salud Mental Nº 1º 7, parece indicar como los propios sistemas de salud desarrollan formas de exclusión a niños con severos trastornos subjetivos que vienen siendo desalojados de distintos espacios sociales en tanto deben realizar un pasaje por diversas instancias institucionales, hasta iniciar un tratamiento, evidenciando la fragmentación del sistema de salud.

En el primer caso observamos una respuesta defensiva activa ante las barreras de accesibilidad a los servicios de salud producto de la reforma del sector y la agudización de la crisis; en el segundo caso la falta de respuestas adecuadas a las necesidades de la población incrementa los procesos de exclusión y cierran el círculo de la estigmatización.
Precisamente en el informe de la OMS, dedicado a la salud mental que mencionábamos, una de sus recomendaciones principales está dirigida a la sensibilización de las poblaciones para reducir la estigmatización y la discriminación de quienes sufren trastornos mentales, (afectos a los lemas, el del año 2001 de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) fue Si a la atención, no a la exclusión.)
Las estadísticas, las cifras, los porcentajes, como los que aportan estos organismos internacionales, a menudo circulan por ese borde que nos posiciona entre la indiferencia y el horror; calculan que entre un 10 y un 20 % de los niños tienen una o más afecciones mentales o comportamentales, en esas dos categorías organizan los trastornos más frecuentes en niños y adolescentes. Las primeras son trastornos del desarrollo psicológico caracterizados por un déficit o retraso en la aparición ya sea de funciones cognitivas o cerebrales específicas como el habla y el lenguaje o de funciones más generales como el autismo. En la segunda categoría, los trastornos conductuales y emocionales – se incluyen los trastornos de déficit de atención con hiperactividad (ADHD o trastornos hipercinéticos), los trastornos conductuales y los trastornos emocionales de la infancia incluida la depresión.8 9
Una forma de estigmatización creciente es la medicalización de la infancia y un capítulo aparte lo conforma el sobrediagnóstico del “Desorden de Déficit de Atención” (ADD) o “Desorden de Atención Deficitario por Hiperactividad” (ADHD)- con o sin hiperactividad-, incorporado en 1987 al Manual de Diagnóstico y Estadística de Desórdenes Mentales, DSM IV (manual de la American Psychiatric Association). En menos de un año, el diagnóstico había sido dado a 500.000 niños norteamericanos. En 1997 ya había alcanzado 4,4 millones.10 En 1996 la Junta Internacional de Control de Narcóticos de las Naciones Unidas (INCB) pidió a las autoridades investigar este problema de “drogamiento infantil” En la actualidad distintas iniciativas en la Comunidad Europea y en Estados Unidos, plantean un control al uso de drogas psiquiátricas con niños e invocan a los maestros a usar soluciones académicas en lugar de drogas para las dificultades de conducta, atención y aprendizaje en el aula.
También en nuestro país podemos observar, en otra escala, este fenómeno que ya fue denunciado en algunas oportunidades. Este etiquetamiento psiquiátrico produce en muchos casos el alivio

de la familia por un diagnóstico por fin hallado, por encontrar al niño en un determinado número de items de alguna extensa lista y le procura al niño y a su familia una pseudo-identidad, “soy ADD”11 -algunas veces me tocó escuchar- una dudosa reivindicación la de ser nombrado por el síntoma que se padece, una identidad que busca en los circuitos de “los idénticos” un refuerzo para su existencia, en sintonía con una sociedad que se propone organizada por una serie de grupos de damnificados, de personas unidas por algún rasgo, como escribe Galende los refugios de la identidad parecen atenuar como nunca los padecimientos recrudecidos de la alteridad,12 refugio de los más fragilizados ante una Estado que viene abandonando los mínimos principios solidarios que garantizan su cohesión.


Si en el origen la homogeneidad de la locura garantizaba su segregación, en la actualidad el extremo clasificatorio del DSMIV, sus descripciones, la organización de signos y síntomas provenientes en muchos casos de los resultados de la investigación farmacológica de los grandes laboratorios junto con la corporación de la psiquiatría norteamericana, esta heterogeneidad organizada de enfermedades, garantiza su dominio a través de una medicalización creciente. Y como refiere Silvia Bleichmar el abandono de los modelos explicativos y el desinterés por desentrañar la dimensión histórica de una producción sintomática es el pasaje a la psiquiatría de ese fenómeno más general que consiste en el estallido del sujeto en el plano psíquico y su erradicación a nivel social, movimiento por el cual se intenta hacer desaparecer todo resto de subjetividad.13
En un plano más general, la salida que han encontrado sectores de la psiquiatría ante los procesos de estigmatización es que el reconocimiento social provenga del reconocimiento de la condición de enfermo, allí la asunción del rótulo provee una pseudo identidad reforzada, y esto se diferencia claramente de la propuesta de sujetos integrados a la sociedad, en ese sentido Mannoni, quien ha tenido una interesante trayectoria teórico práctica con niños y adolescentes con trastornos severos de la subjetividad era terminante cuando afirmaba: Nunca hemos pedido a nuestros pacientes que “vivan su discapacidad”. Por lo contrario nuestro intento es ayudarlos a salir de la exclusión en que los coloca la mirada de los otros, del mismo modo que alertaba que la integración no es diluirlos en la población al precio de una soledad más radical, denunciando los efectos de una Administración, presente -a diferencia de las nuestras- pero igualmente guiadas por una lógica economicista. Podemos observar el nivel de complejidad de estas problemáticas que no admiten simplificaciones.
El estigma y la discriminación, es decir una actitud diferencial con respecto a otro que automáticamente es ubicado como perteneciente a otro grupo inferior, son los principales obstáculos que deben enfrentar las personas con problemas de salud mental: “las groseras violaciones a los derechos humanos en los hospitales psiquiátricos, la insuficiente provisión de servicios de salud mental comunitarios, los injustos esquemas de seguros (de salud) y las discriminatorias prácticas laborales son sólo algunas de las pruebas que deben enfrentar estas personas”14.

El estigma es uno de los principales obstáculos para el éxito del tratamiento de enfermedades de larga evolución. Es interesante el desplazamiento del prejuicio que se desliza de la persona que padece el trastorno hacia su familia e incluso sus amigos. Y ese desplazamiento de la marca alcanza también a las instituciones de salud mental, sus profesionales e incluso los propios medicamentos psicotrópicos son estigmatizados. Los servicios de salud mental suelen ser centros con escaso equipamiento, ubicados en lugares periféricos y replicando esa localización en el interior de los edificios. Los recursos invertidos en Salud Mental son desproporcionadamente pequeños con relación al impacto que tienen estas dolencias en la sociedad.

Una serie de ideas muy arraigadas sobre los personas con trastornos mentales severos sostienen las actitudes estigmatizantes. La idea de que no tienen recuperación ni tratamiento posible, que van empeorando y deteriorándose, del sinsentido de todo lo que dicen; suele pensarse que no pueden trabajar ni lograr inserciones sociales estables, que no pueden tomar decisiones sobre su vida, que les falta voluntad para curarse, que sus padres son culpables de los trastornos de sus hijos, que la locura puede contagiarse y otras creencias mucho más curiosas –que varían según países y culturas-.15 Este campo argumental alimenta los prejuicios desde los cuales se los clasifica y discrimina.


En la línea de la asociación entre locura y peligrosidad, algunas investigaciones de campo demostraron que las personas con trastornos mentales más graves no cometían mas crímenes que la población en general y sí tenían mas chances de ser detenidos independientemente de la gravedad del delito cometido.16

El estigma se traduce en comentarios, en miradas críticas o “humorísticas” que inciden negativamente, facilitan las recaídas, empeoran el pronóstico de la dolencia, refuerza el lugar de “incapacitado”y genera aislamiento para evitar el rechazo, incidiendo en la evolución de la enfermedad y puede ser una de las principales causas del retraso en el acceso al tratamiento y en la discontinuidad y abandono de los mismos.


Como observamos los circuitos perversos se reproducen: las consecuencias de la baja accesibilidad y la baja calidad de la atención confirman el mito de la intratabilidad de las dolencias mentales, esto

desestimula la oferta de servicios de salud mental reduciendo al mismo tiempo la accesibilidad. La consecuente dificultad de obtener tratamiento refuerza los síntomas negativos, el aislamiento y la desesperanza.

En la operación de estigmatización la selección efectuada conduce a la exclusión en algunas de sus formas. Las lógicas del encierro y de la exclusión atraviesan los dispositivos institucionales y profesionales.

Apuntar a suspender la eficacia de la estigmatización, desocultar su funcionamiento y propiciar trayectos institucionales nuevos desactivando los preprogramados es una intervención posible.
Un “loco” en la escuela

Supongamos, como ejemplo, en la posibilidad de que una escuela media pueda sostener la crisis aguda, con o sin producción delirante, de un muchacho a la vuelta de su viaje de egresados, pongamos por caso; sin dudas esto depende de un conjunto de variables, la posibilidad de que este adolescente cuente con atención profesional, que los profesionales acuerden con su retorno a la escuela, que él mismo y su grupo familiar también lo quieran; a partir de allí se trata de una tarea contra el tiempo una vez que la escuela está dispuesta a sostenerlo. A tolerar sus dificultades para estar en el aula, su “estar acelerado”, su charla permanente, sus constantes movimientos, sus salidas, soportar que en algunos momentos diga cosas que no se entienden y que no pueda prestar atención en las clases, y que pase sus horas en la escuela buscando a ciertos profesores y preceptores con quienes estar algunos minutos. Sus compañeros y profesores apenas podrán sostener no sólo su comportamiento, sino la pregunta por lo que tiene, lo que le pasa, si se va a curar y cuando. De modo tal que sus posibilidades de continuar en la escuela sólo dependen del tiempo, tiempo en el que su crisis pueda ceder a un nivel en el que la escuela lo pueda alojar, tiempo en el que diminuya el miedo a su peligrosidad, a la responsabilidad que implica para todos, al contraste con sus “cosas raras”; en una estrategia que se renueva cada día y en la que el único sostenimiento posible es colectivo y basado en una convicción de integración siempre en riesgo de debilitarse y por fin ceder ante esa diferencia que arrasa todo tal como está establecido hoy para educar.

Hay ocasiones en las que la confluencia de una disminución de la productividad de la crisis coincidentemente con el esfuerzo que implica la apuesta a que siga en la escuela abre un camino distinto. La lucha contra el estigma de la enfermedad mental, probablemente no trae sólo un beneficio para ese pibe y su familia, respecto de su sufrimiento y sus posibilidades de estabilización, sino que probablemente deje un plus, no tanto un conocimiento sobre la psicosis sino un saber y una experiencia respecto de las vicisitudes de la vida de las personas y sus diferencias y las posibilidades de esforzarse en cambiar nuestra mirada- que parece que no es tan “nuestra”- un plus para cada uno, para los grupos involucrados y para la institución.


Bibliografía

Barcala A.; Lopez V. Casariego; Czerniecki S.; Scavino C., Stolkiner. A., “Notas sobre inequidades en salud de los niños de la Ciudad de Buenos Aires y estrategias familiares de cuidado” Ensayos y experiencias Nº 45, Ediciones Novedades Educativas, Buenos Aires, 2002.


Foucault, M., Historia de la locura en la época clásica, Fondo de Cultura Económica, México, 1986.
Galende, E., “La discriminación social y jurídica del enfermos mental”, Actas de las Jornadas de Psicología Forense, Buenos Aires, 1994.
Galende, E., “Salud Mental y Constitución Nacional. Fundamentos para la inclusión en los derechos y garantías constitucionales e la problemática del enfermo mental.” Mimeo.
Galende, E.: De un horizonte incierto. Psicoanálisis y Salud Mental en la sociedad actual
. Paidós, Buenos Aires. 1998.
Goffman, E, Estigma. La identidad deteriorada. Amorrortu, Buenos Aires, 1963.

Mannoni, M., ¿Qué ha sido de nuestros niños “locos”? Las palabras tienen peso están vivas, Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires, 1996.


Mateus, M.; Wagner, L.; Busnello, E.; Ballester. D., “Redução do Estigma da doença em portadores de transtornos psicóticos”, Guión operativo OPS, 2001.
Organización Mundial de la Salud: “Salud Mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas”, “Informe sobre la salud mental en el mundo 2001”, 2001
Organización Panamericana de la Salud (OPS), Programa Comunitario para Trastornos Psicóticos (PCTP), 2001.


1 Korinfeld, Daniel, (2003), “Estigma y sufrimiento psíquico”, en Infancias y adolescencias. Teorías y experiencias en el borde, colección Ensayos y Experiencias Nº 50, Buenos Aires, co-edición Cem - Ediciones Novedades Educativas.


2 Mannoni, Maud, ¿Qué ha sido de nuestros niños “locos”? Las palabras tienen peso están vivas, Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires, 1996, pág.43.

3 Goffman, Erving, Estigma. La identidad deteriorada, Amorrortu, Buenos Aires, 1963.

4 Ibidem, Pág. 15.

5 Galende, E., “La discriminación social y jurídica del enfermos mental”, Actas de las Jornadas de Psicología Forense, Buenos Aires, 1994.


6 “Notas sobre inequidades en salud de los niños de la Ciudad de Buenos Aires y estrategias familiares de cuidado”, Alejandra Barcala; Virginia Lopez Casariego; Silvina Czerniecki; Carolina Scavino, Alicia Stolkiner, Ensayos y experiencias Nº 45, Ediciones Novedades Educativas, Buenos Aires, 2002.


7 Salud Mental e Infancia: Investigación sobre la Prevalencia Institucional de los niños con trastornos graves en la subjetividad en la Ciudad de Buenos Aires. Estudio de Caso: El Hospital de Día Infantil " La Cigarra". ( En Prensa) . Alejandra Barcala, María Cristina Brio, Mirta Gotleib, Matilde Oliva, Nélida Vila, Natalia Baumann, Fernando Bravo, Lila Ciolfi, Lorena Etcheverry, Teresa Lefebvre (en prensa).

8 “Proyecto Atlas. Cartografía de los recursos de salud mental en todo el mundo”, OMS, Ginebra, 2001.

9 El Manual de Diagnóstico y Estadística de Desórdenes Mentales DSMIV los denomina como Trastornos Generalizados del Desarrollo; Trastornos Desintegrativos Infantiles, Trastornos Psicóticos y agudos y Transitorios, etc.

10 Comisión Ciudadana de Derechos Humanos. Capítulo Derechos humanos y psiquiatría, www.cchr.org

11 Atention Deficit Disorder.

12 Emiliano Galende, De un horizonte incierto. Psicoanálisis y Salud Mental en la sociedad actual. Paidós, Buenos Aires. 1998, pág,. 25.

13 Bleichmar, S., Sobre el comportamiento y la acción en los trastornos hiperkinéticos. Revista Ensayos y Experiencias Nª 25, Buenos Aires, 1998.

14 Organización Mundial de la Salud: “Salud Mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas”, “Informe sobre la salud mental en el mundo 2001, 2001.

15 Programa Mundial de la Asoc. Mundial de Psiquiatría (WPA) contra el estigma y la discriminación causado por la esquizofrenia.

16 Mateus y otros, Redução do Estigma da doença em portadores de transtornos psicóticos. Guión operativo OPS, 2001.









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