Escala massie-campbell de observación de indicadores de apego madre-bebé en situaciones de stress



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ESCALA MASSIE-CAMPBELL DE OBSERVACIÓN DE INDICADORES DE APEGO MADRE-BEBÉ EN SITUACIONES DE STRESS

(o Escala de Apego Durante Stress (ADS)

MANUAL DE ADMINISTRACIÓN, CODIFICACIÓN Y GUÍA DE CONDUCTAS PROBLEMÁTICAS EN EL APEGO

El presente manual corresponde a una guía práctica para la administración, codificación e identificación de conductas problemáticas en el apego, de la Escala Massie-Campbell de Observación de Indicadores de apego Madre-Bebé en Situaciones de Stress (1978).

El manual constituye una reformulación y adaptación del instrumento original, para ser utilizado por profesionales que trabajen en la atención primaria, en la evaluación del control sano del sexto mes del bebé.
El manual no constituye un instrumento diagnóstico del apego, sino que sirve como una herramienta y guía de observación que todo profesional de salud puede utilizar para ayudar a los bebés y sus familias.
Este manual ha sido creado por la Unidad de Intervención Temprana (UIT) de la Facultad de Psicología de la Universidad del Desarrollo, en el contexto de una licitación del Ministerio de Salud. Para consultas sobre el mismo, contactar a Felipe Lecannelier Acevedo

(flecannelier@udd.cl)
Esta pauta no puede ser utilizada sin el entrenamiento apropiado y certificado

El presente manual está constituido de X partes. En primer lugar, se desarrolla un breve glosario de términos y conceptos básicos que permite comprender la escala de observación, su relevancia, y sus elementos. En segundo lugar, se explica la escala, de acuerdo a su modo de administración, su pauta de codificación y su modo de corrección. Posteriormente, se articulan guías prácticas utilizando los criterios de observación de la escala, para identificar modos o estilos de apego que se pueden producir entre una madre y un bebé. Finalmente, el manual aborda un listado de conductas problemáticas en el apego, tanto de parte del bebé como de la madre, para ser observadas en el contexto del control del niño sano.

INDICE

PRESENTACIÓN
Durante los últimos 20 años han surgido un sinnúmero de investigaciones provenientes de diversas disciplinas biológicas, psicológicas y sociales que han demostrado que la calidad de la relación afectiva que una madre y padre establecen con sus hijos, se constituye en un factor determinante de su salud mental, física y social, presente y futuro. Esta relación afectiva se le llama “apego” y es considerado en la actualidad como un “espacio vital de crecimiento” del niño.

Por otra parte, la carencia de instrumentos de tamizaje para evaluar aspectos del desarrollo relacional entre un cuidador significativo y un infante (de 0 a 2 años) ha sido una problemática dentro de la detección de rezago temprano en los contextos de atención primaria.

Por esta razón es que la detección y evaluación de la calidad de esta relación durante los inicios de la vida es una tarea primordial para la prevención y detección precoz de problemas presentes y futuros en el niño y su familia. Prevenir adecuadamente en los problemas de apego del niño con su familia ha sido considerado una estrategia efectiva para que los problemas, sufrimientos y dificultades del niño no se conviertan en rasgos estables, crónicos e inmodificables de su personalidad y experiencia de vida.
El presente manual se ha creado con el objetivo de que todo profesional de atención primaria pueda utilizar una pauta de observación simple sobre la calidad de la relación de apego de la madre con su hijo, entre el primer mes y los 12 meses de vida. El uso de esta pauta de evaluación permitirá generar un cambio radical (y necesario) en la atención primaria, al considerar el apego madre-bebé como un criterio que permita dar cuenta del desarrollo del niño, y sus posibles dificultades. Es muy importante remarcar que la utilización de esta pauta no viene a remplazar la experticia que los profesionales tienen sobre la atención de las madres y sus bebés, sino que permite ordenar de un modo sistemático, una experiencia ya adquirida. Del mismo modo, su uso no requiere necesariamente un esfuerzo extra de parte de aquellos profesionales ya que se utiliza en el contexto del control del niño sano.
A continuación, se explicará de un modo didáctico algunos términos esenciales para poder comprender qué es lo que uno está evaluando al utilizar esta “escala de observación del apego”.
GLOSARIO DE TÉRMINOS
-APEGO: el apego es una relación afectiva que se establece entre dos seres humanos, y que dadas sus características específicas, suele darse primariamente entre los padres y sus hijos, desde el periodo del embarazo. El apego se puede diferenciar de otros tipos de relaciones o vínculos afectivos (tales como el vínculo entre hermanos o compañeros de trabajo), en el sentido de que posee ciertos rasgos que la hacen ser especial y diferente:

  • El vínculo de apego implica una motivación biológica del bebé para conectarse, relacionarse, comunicarse y protegerse con un adulto, que generalmente es la madre y el padre (pero que pueden ser otros cuidadores alternativos, en la medida que satisfaga las condiciones entregadas a continuación). Esto significa que el vínculo de apego es una necesidad biológica de todo infante, para sobrevivir y desarrollarse a través del ciclo vital.

  • El vínculo de apego es el espacio que permite al niño desarrollar un sentido de seguridad y protección frente al mundo, lo que le permitirá posteriormente adaptarse a diversas condiciones vitales de stress (separaciones, demandas ambientales, cognitivas, afectivas y sociales).

  • El vínculo de apego tiene que ser duradero en el tiempo: en general, el apego necesita de un tiempo considerable para formarse y desarrollarse (a lo menos 7-8 meses en el caso de los bebés durante su primer año, y a lo menos 1 año en el caso del apego entre dos adultos). La duración del apego es lo que genera su fortalecimiento a través del tiempo.

  • El vínculo de apego tiene que ser relativamente estable en el tiempo: esto implica que para que el apego padres-bebé se forme no deben existir periodos de quiebre o separación prolongados. Es la estabilidad en el tiempo de la relación entre los padres y el bebé lo que empieza a generar el “hábito del apego”, y por ende, lo que fortalece su relevancia.

  • Los bebés tienen la capacidad de vincularse con sus padres, desde el embarazo, pero alrededor de los 6 meses de vida es que se empieza a formar un determinado estilo mutuo de relacionarse entre ellos (llamado “estilo de apego”).

  • El vínculo de apego tiene siempre que implicar la regulación, contención y protección de situaciones de stress del niño: el stress del niño se entiende como cualquier reacción que des-regula la homeostasis del niño (hambre, frío, soledad, rabia, frustración, dolor, incomodidad, etc.). Entonces, el apego se forma en el constante proteger, calmar, contener y regular todas aquellas situaciones de stress que un bebé pueda experimentar.

Más aún, la calidad del apego es en gran medida determinada por la calidad de los padres para calmar y contener todo tipo de stress del bebé!!

-REGULACIÓN DEL APEGO: si el apego se desarrolla principalmente en aquellos momentos de stress del bebé, entonces las conductas que los padres realicen para calmar ese stress va a ser un aspecto determinante de la calidad del apego que se vaya a desarrollar. En general, por “regulación del apego” se entienden todas aquellas conductas que los padres hacen cuando el bebé está estresado. Una regulación adecuada del apego implica aquella que es efectiva (calma al bebé), es contenedora (lo hace sentirse querido), es protectora (lo hace sentirse protegido del peligro), es predecible y estable (lo hacer sentir que es algo que los padres siempre o casi-siempre hacen). Sin embargo, existen padres que suelen realizar conductas de regulación que generan más stress y molestia en el bebé, ya sea porque los padres suelen ser más bien fríos y evitantes, o más bien ansiosos y sobre-estimuladores.
-ELEMENTOS DEL APEGO: en términos más concretos, el apego puede observarse a través de ciertos “elementos” que se producen en la interacción entre los padres y el bebé. Estos elementos son como las “piezas” que forman el apego.

Los principales elementos suelen ser:

  • El contacto físico: es decir, el contacto piel a piel que los padres hacen con el niño, para calmarlo, estimularlo, o simplemente con un fin de juego. En general, este contacto se expresa a través de caricias y palmoteos. La evidencia científica ha mostrado que un contacto físico constante, regular y positivo (cariñoso) suele tener importantes beneficios para el desarrollo integral del niño.

  • Contacto visual: es decir, el juego de miradas que se produce entre los padres y el niño. La mirada, al igual que el contacto físico, puede calmar o estimular el bebé, y una mirada cálida, afectiva y que se adapte a los estados del bebé, suele ser muy beneficiosa para su desarrollo.

  • Vocalizaciones: es decir, todos aquellos cantos, palabras, balbuceos, comentarios, etc., que se emiten en la interacción con el bebé. Estas vocalizaciones suelen ser una vía muy útil para calmar o estimular al bebé, y ayuda a que éste se sienta vinculado con sus padres.

  • La afectividad: todos los elementos anteriores se envuelven en un “tono afectivo” que implica el estado emocional de los padres al cuidar al niño. Es decir, que una madre puede hacer contacto físico, visual y vocalizar, pero si lo hace en un afecto de rabia, no van a tener el efecto positivo esperado.


-ESTILOS DE APEGO: desde los 6 meses de vida del bebé, ya es posible empezar a identificar el hecho de que las madres y sus bebés han ido aprendiendo un modo de relacionarse. Este modo o estilo de relación suele entenderse como que ya la madre y el bebé suelen aplicar los elementos del apego de un modo repetitivo en diversas situaciones. En general, donde más se suele formar estos estilos de apego es en aquellas instancias en donde el bebé se encuentra estresado y la madre o el padre contienen, regulan, calman o protegen ese stress a través del contacto físico, visual, vocalizaciones y afectividad.

Los estudios han identificado 4 tipos básicos de apego:

  • APEGO SEGURO: es un estilo de relación en donde la madre suele tener un tono afectivo adecuado (calmado, positivo, y alegre), y por la misma razón es que suele tener un contacto físico, visual, y vocalizaciones frecuentes y positivas. Del mismo modo, se observa una relación en donde la madre es capaz de calmar, contener, proteger el stress del niño de modo adecuado (el stress disminuye, no aumenta). Por último, el bebé aunque pueda estar con stress, se ve placido, tranquilo y se contacta con su madre (vocaliza, mira, balbucea, y busca el apego en ella).

  • APEGO INSEGURO EVITANTE: es un estilo de relación en donde la madre suele tener un tono afectivo inadecuado que se expresa bajo la forma de la indiferencia y frialdad (puede ser apática, angustiada y/o temerosa). En general, se observa un “envoltura” afectivo en donde la madre suele evitar el contacto con el niño (y por ende, vocaliza, mira y toca poco al bebé). Esto suele ser más pronunciado en momentos de stress del bebé, en donde se infiere que la madre evita el apego, o lo hace de un modo mecánico. Por último, el bebé puede ser igualmente evitante del contacto afectivo, no mirando, ni vocalizando, ni buscando a la madre (aunque algunos pueden también mostrar conductas de enojo e irritabilidad en algunas ocasiones).

  • APEGO INSEGURO AMBIVALENTE: es un estilo de relación en donde la madre suele tener un tono afectivo inadecuado que se expresa bajo la forma de sobre-estimulación (madre angustiada, tensa e intrusiva). En general se observa un “envolvimiento” afectivo muy exagerado, en donde la madre suele estar “encima” del niño, vocalizando, mirando y tocándolo constantemente (pero de un modo angustiado y/o enojado, o con un afecto positivo que se observa como falso o exagerado). Esto suele ser mas pronunciado en momentos del stress del bebé, en donde se infiere que la madre trata de calmarlo a través del uso exagerado de los elementos del apego, o puede también mostrarse muy nerviosa en sus intentos de calmar al niño, alternando con actitudes de indiferencia y frialdad. Por último, algunos bebés pueden ser reacios al contacto mostrando agresividad (tratando de “salirse” de los constantes intentos de la madre de estar “encima” de él) o presentar una aferramiento hacia la madre.

  • APEGO DESORGANIZADO: es un estilo de relación en donde la madre suele presentar conductas extremadamente frías e indiferentes (pudiendo llegar a la negligencia), o muy intrusivas y enojadas (pudiendo llegar al maltrato físico y psicológico). Este estilo de apego NO puede ser identificado a través de la pauta de observación que aquí que se presenta, pero si a través de la presencia de determinadas Conductas Problemáticas en el Apego (CPA), que se explicitan al final del manual.


-Diversos estudios realizados a través de un sinnúmero de países del hemisferio norte y sur han mostrado que en general, alrededor del 55-70% de los niños y madres presentan un apego seguro, el 20% apego inseguro evitante, 12-15% de apegos ambivalentes, y el 8-10% apego desorganizados.
-SENSIBILIDAD MATERNA: es una habilidad de las madres y los padres para detectar las señales de stress (y positivas) de los bebés, saber qué implican esas señales, regular/calmar/protegerlas adecuadamente, y actuar de manera rápida frente a las mismas. Por ejemplo, saber detectar el llanto del bebé, conocer qué es un llanto de hambre, calmar ese llanto, y calmarlo lo más rápido posible. Diversos estudios realizados durante los últimos 25 años han demostrado que los padres que suelen desarrollar esta habilidad forman un apego seguro con sus hijos, y éstos desarrollan capacidades personales y sociales positivas en sus vidas.
-TEMPERAMENTO: en una relación de apego, tanto los padres como el bebé hacen su contribución (ponen de su parte). En el caso de la contribución del bebé, se llama “temperamento”. El temperamento implica que no todos los bebés son iguales al nacer, y que cada bebé tiene una sensibilidad (reactividad) única hacia los estímulos internos y externos. Esta sensibilidad se expresa en sus afectos (bebés más contentos o bebés más rabiosos), en su sensorialidad auditiva, olfativa, visual, táctil y gustativa (por ejemplo, bebés más sensibles a determinados ruidos, u olores, o gustos, o estímulos visuales intensos), actividad (bebés más o menos activos), y regulación (bebés más capaces de calmarse)

¿CÓMO SE ADMINISTRA, CODIFICA Y CORRIJE LA ESCALA DE OBSERVACIÓN?
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA ESCALA

La elaboración de escalas para evaluar la calidad del apego entre los padres y el niño durante sus primeros años de vida ha sido uno de los principales objetivos de los investigadores del apego temprano, a través del mundo (Solomon & George, 1999). Desgraciadamente, la gran mayoría de estas escalas no han sido creadas para los fines de evaluación masiva en contextos de atención primaria. Una escala de este tipo debería poseer los siguientes criterios: fácil y rápida administración; corrección práctica y operativa; fácil entrenamiento a todo profesional de salud en contextos de atención primaria; y poseer básicos estándares de confiabilidad y validez.

La Escala Massie-Campbell de Observación de Indicadores de apego Madre-Bebé en Situaciones de Stress (de ahora en adelante “Escala de Apego durante Stress (ADS)” posee todos los requisitos anteriormente mencionados, y ha sido utilizada en diversos estudios sobre su validez y confiabilidad (Lopez & Ramirez), en estudio de poblaciones normativas de NSE medio y bajo (Lecannelier, Undurraga, Olivares, Goldstein & Hoffmann, 2005; Kotliarenco et al., 2007) y poblaciones de alto riesgo (Lecannelier & Hoffmann, 2006).

Este es un instrumento que se usa para evaluar la calidad del apego entre un cuidador significativo (que generalmente son los padres) y su bebé de entre 0 y 18 meses (pero suele ser preferentemente utilizada durante el primer año). El instrumento consiste en una pauta de evaluación para situaciones de stress del bebé, y ha sido elaborado por Henry Massie & Kay Campbell (1978). El objetivo de esta pauta consiste en elaborar criterios observacionales claros y conductuales y que suelen ser fuertes indicadores de la calidad del vínculo entre la madre/cuidador y el bebé. Más específicamente, la pauta contiene 6 indicadores: 1) mirada; 2) vocalización; 3) tacto; 4) sostén; 5) afecto; 6) proximidad.

La escala posee dos pautas de observación, una para la conducta de la madre (o cuidador) y la otra para la conducta del bebé. En cada uno de los indicadores se asigna un puntaje de 1 a 5, dependiendo del tipo de la frecuencia e intensidad del indicador.
MODO DE ADMINISTRACIÓN

La Escala de Apego durante Stress (ADS) ha sido creada para ser utilizada preferentemente en contextos de stress moderado del bebé. Más específicamente, fue creada para su uso rápido en el contexto de la consulta pediátrica, aunque también puede utilizarse en otros momentos de stress moderado del bebé (tales como la muda, el baño, la alimentación, y momentos breves de separación con algún cuidador significativo).

En general, esta escala ha sido utilizada en los siguientes contextos de aplicación:

  • Para organizar y registrar posibles dificultades en el apego, en contextos de observación pediátrica.

  • Para organizar y registrar la necesidad de realizar seguimientos preventivos en bebés y madres que evidencien altos niveles de riesgo y rezago relacional.

  • Para evaluar la efectividad de intervenciones tempranas destinadas a fomentar la calidad del apego madre-bebé.

  • Para enseñar habilidades parentales positivas.

  • Para enseñar (herramienta de aprendizaje) habilidades de observación de apego y sus dificultades.


Las recomendaciones prácticas para la administración de la escala son las siguientes:

  • Puede realizar la observación en el contexto del control sano, asegurándose de que haya espacio suficiente para que la madre (o el padre), el bebé y el examinador puedan estar.

  • Asegúrese de tener la pauta de observación y un lápiz de mina, siempre a mano.

  • La observación y codificación puede realizarla la persona que realiza el examen, u otro ayudante u observador que haya sido entrenado (solo tenga en mente llenar la pauta de observación inmediatamente después de haber realizado el examen).

  • NUNCA dirija a la madre sobre lo que tiene que hacer con el bebé para la evaluación del apego con el bebé. Es decir, que si la madre decide no tomarlo en brazos, o no calmarlo si el bebé está llorando, no dirija su conducta. La importancia de la escala es captar el estilo de apego sin interferencias de terceros.

  • NO se recomienda explicar en detalle a la madre el procedimiento ya que eso puede alterar su conducta habitual con el bebé.


MODO DE PUNTUACIÓN DE LA ESCALA:
1.-Pasos generales para puntuar la escala:

  • Dado que es imposible que usted se concentre en todo momento en la interacción madre-bebé (ya que tiene que hacer otros procedimientos), se le pide que observe todas las secuencias que usted pueda de stressregulación. Es decir, que para tener una idea de la calidad del apego se le recomienda que observe momentos en donde el bebé se sienta estresado y la madre realice alguna acción para calmarlo (esa es una secuencia stress/regulación). Si usted no recuerda esos episodios puede usar como base el periodo en donde el bebé expresó su mayor stress (o el periodo que usted conoce que más estresa a los niños). NOTA IMPORTANTE: en la gran mayoría de los bebés, el llanto es la expresión de stress por excelencia, sin embargo los bebés con patrón evitante o con otras dificultades, no suelen llorar cuando están estresados, por lo que se recomienda al observador que asuma que si un bebé está recibiendo un examen pediátrico, es una situación estresante para todo bebé.

  • Una vez terminado el examen, tome su pauta de observación y haga una cruz en aquellos casilleros que usted considera que corresponden a la conducta observada por usted (de la madre y el niño).

  • Una vez completada la pauta, trace un perfil y observe sus codificaciones e identifique si corresponden a algún estilo de apego determinado (apego seguro, inseguro evitante, inseguro ambivalente).

  • Posteriormente, anote en la segunda hoja de la pauta, si usted observó algunas conductas problemáticas, tanto de la madre como del bebé (en el manual se explicitarán estas conductas).

  • Finalmente, anote los datos básicos de identificación de la madre y el bebé, junto con recomendaciones de derivación (si las hubiere).

2.- Los elementos de la escala de observación (ver escala en anexos).

La Escala ADS consiste en:

  • Dos pautas de observación: una para la madre y otra para el bebé.

  • Cada pauta evalúa 6 aspectos o “elementos” del apego:

    • Mirada: intercambio de miradas, su intensidad y persistencia.

    • Vocalización: sonidos, cantos, balbuceos que se emiten en la interacción para interactuar, jugar o comunicar algo. Por ejemplo, el llanto comunica el stress del bebé.

    • Tocando: es el contacto piel a piel que ocurre entre la madre y el bebé, pero que no incluye el tomar en brazos o abrazar, sino solo tocar con fines afectivo o de juego)

      • Tocando (a): es la BUSQUEDA de contacto piel a piel que ocurre entre la madre y el bebé, para interactuar, jugar, estimular o calmar.

      • Tocando (b): es la EVITACIÓN del contacto piel a piel que ocurre entre la madre y el bebé.

    • Sosteniendo: es el “sostén” físico que se produce entre la madre y el bebé, cuando ella lo toma en brazos.

    • Afecto: es la “envoltura” afectiva en la que se encuentra la madre y el bebé (tensa, enojada, apática, ansiosa, feliz). En momentos de stress, es esperable que la madre se encuentre ligeramente ansiosa, alerta, y atenta.

    • Proximidad o cercanía: es el proceso de estar cerca, lejos o al lado, entre la madre y el bebé. En momentos de stress, se refiere a si la madre prefiere estar cerca o lejos del bebé, y en el caso del infante a si suele seguir a la madre con su cuerpo y mirada.




  • Estos 6 elementos del apego, se puntúan en una escala de 1 a 5 puntos (ver modelo):

    • Puntajes de 1 y 2: en general estos puntajes se refieren a tendencias a evitar el contacto, o a no responder a las señales que la otra parte está entregando.

    • Puntajes de 3 y 4: en general estos puntajes implican un rango normal de conductas.

    • Puntaje de 5: en general un puntaje de este tipo implica una tendencia a sobre-reaccionar, y a presentar una actitud intrusiva, exagerada y con un apego extremo hacia el bebé. Por ejemplo, el modelo que se presenta en el caso del elemento “mirada” de la madre, un puntaje de 5 implica que la madre fija la mirada en el bebé por periodos largos de tiempo.

    • Si la persona no ha observado algún tipo de conducta, tales como por ejemplo, que la madre abrace al bebé, se pone una cruz en “Comp. no Obs.” (comportamiento no observado).


3.-Los elementos de la escala y sus puntajes: Una explicación.

A continuación, se explica cada elemento para la madre y el bebé, y lo que significa cada puntaje. De este modo, el observador tendrá una noción mas clara y acabado de todo lo que entrega la escala.

Es muy importante tener en cuenta que los puntajes solo se constituyen como “guías de ayuda” para observar e identificar estilos de apego en la relación madre-bebé. Esto implica que no existe el “puntaje correcto” en esta escala.
-MIRADA
a.- Mirada del bebé



Puntajes 1 y 2

Puntajes 3 y 4

Puntaje 5

Tendencia del bebé a evitar siempre o casi siempre la mirada de la madre. El bebé puede estar mirando el cuerpo de la madre, pero no la mira a los ojos.

Tendencia normal de mirar ocasionalmente a la madre, o mostrar un cambio entre miradas largas y cortas que dan un índice de una tendencia a estar conectado a su mirada.

Tendencia a estar siempre mirando a la madre, sin querer mirar a otro lugar. Bebé que suele quedarse mirando a la madre, sobre-focalizado en ella.



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