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ENFERMERÍA

MATERNAL



BLOQUE 1:

Reproducción humana: Conceptos.
Fertilidad: Es la capacidad de los seres vivos para reproducirse.
Esterilidad: Es la pérdida de la capacidad para reproducirse, por lo tanto es un proceso patológico. Es una enfermedad por carencia, independientemente de que sus causas residan en una enfermedad orgánica sintomática o en la secuela de una lesión curada.
Según el diccionario de la RAE, esterilidad, infertilidad e infecundidad son sinónimos. Es la incapacidad de la hembra para tener hijos.

Según textos médicos, la infertilidad son abortos repetidos o gestaciones no viables.

Según el colegio obstétrico americano, la infertilidad es una esterilidad irreversible.

El colegio obstétrico americano (COGA) habla de esterilidad como irreversible.


Pareja estéril: Es la que no consigue el embarazo tras un año de relaciones sexuales normales sin utilizar métodos anticonceptivos. Para el FIGO es la que no ha conseguido el embarazo después de 2 años de relaciones sexuales con afán procreador.
Esterilidad primaria: Es la que afecta a quien nunca ha tenido embarazos.
Esterilidad secundaria: Cuando después de un embarazo, han pasado 1 o 2 años sin conseguir otro.
Tietze 1950: 1727 gestaciones deseadas: 90% de embarazos en primer año.

Bouxton 1958: 9595 gestaciones deseadas: 60% embarazos en tres meses, 80% en el primer año, 10% en 2 años.


En USA, el 25 % de parejas con un hijo consulta para segundo embarazo.

Clásicamente hay 10-15 % de parejas estériles.

Suponiendo el 15 % estéril (600.000 parejas), 300.000 acuden a consulta.

Incidencia de la infecundidad:
Entre el 8 y 11 %.

En condiciones óptimas, el 20 % de las parejas que intentan concebir, lo hacen en período de un mes.

La infecundidad se deriva de problemas por parte de la mujer en un 40 % de los casos, por parte del hombre en otro 40%, en el 10% de ambos, y en el 10% restante no hay causa justificada.
Causas de la esterilidad:
1.- Cusas masculinas: 35-45 %

2.- Causas ováricas: 20-30 %

3.- Cusas tuboperitoneales: 20-35 %

4.-Causas inmunológicas: 2 %

5.- Causas anatómicas: 1 %

6.- Origen desconocido: 3-20 %

7.- Factores psicológicos: ¿?

Etiología de la esterilidad:
1.- Defectos en la producción de gametos. Por parte del hombre (espermatozoides) y de la mujer (óvulos).

2.- Defectos en el encuentro de los gametos.

3.- Defectos en la implantación del blastocito.

Clasificación etiológica:
1.- Alteraciones en la producción de gametos:


  • Azoospermia: Factor masculino.

  • Oligo-asteno-teratozoospermia: Alteraciones de la cantidad, movilidad y normalidad de los espermatozoides. Factor masculino.

  • Amenorrea, oligoamenorrea: Factor femenino.

  • Anovulación: Factor femenino.

2.- Alteraciones que impiden o dificultan el encuentro de los gametos: Factor mecánico.



  • Alteraciones en la erección, penetración y eyaculación. Factor masculino.

  • Alteraciones vaginales que impidan el coito: Factor vaginal.

  • Alteraciones de la espermiomigración: Factor vaginal, cervical, uterino, tubárico e inmunológico.

  • Alteraciones de la captación ovular: Factores tuboperitoneales.

  • Alteraciones de la fecundación: Factores inmunológicos. Masculino y ovárico.

3.- Alteraciones de la implantación:



  • Alteraciones del transporte del cigoto y del pre-embrión: Factor tubárico.

  • Alteraciones en el proceso de la implantación: Factores uterino, ovárico e inmunológico.

Causas de la infecundidad:
1.- Femeninas:

  • Vaginales: Infecciones, anomalías, ...

  • Cervicales: Funcionales, incompetencias,...

  • Tubáricas: Infecciones,...

  • Ováricas: Anovulación,....

2.- Masculinas:



  • Congénitas: Ausencia de testículo y conductos deferentes.

  • Problemas de eyaculación: Retrógrada, daño neurológico, medicamentos, traumatismos,...

  • Anomalías en los espermatozoides.

  • Anomalías testiculares: Orquitis, trauma, reducción,...

  • Dificultades coitales: Obesidad, daño medular

  • Medicamentos

  • Infecciones, estrés, mala nutrición, tabaquismo,...

3.- Problemas de interacción derivados de causas específicas de la pareja:



  • Frecuencia insuficiente de relaciones sexuales.

  • Mala programación de relaciones sexuales.

  • Desarrollo de anticuerpos contra los espermatozoides.

  • Uso de lubricantes potencialmente espermicidas.


Evaluación diagnóstica de la infecundidad:
1.- Valoración inicial:

  • La evaluación de la infecundidad comienza con el examen físico de ambos cónyuges. Son pruebas básicas de laboratorio. Examen genital.

  • Pruebas específicas.

2.- Estudios diagnósticos:



  • Análisis del semen.

  • Prueba post-coital.

  • Registro de temperatura basal.

  • Análisis sérico de progesterona.

  • Biopsia endometrial.

  • Histenosalpingografía.

  • Otras: Pruebas inmunológicas del semen y suero femenino, pruebas de penetración de espermatozoides “in vitro”, etc...


Tratamiento de la infecundidad:
1.- Técnicas de fecundación:

  • Fecundación “in vitro”.

  • Transferencia de gametos.

  • Transferencia de cigotos.

  • Transferencia de embriones.

  • Fecundación “in vivo”.

  • Madre de alquiler.

2.- Otros tratamientos:



  • Modificación del moco cervical.

  • Supresión de obstáculos ambientales con oligoespermia.

  • Intervención quirúrgica.

  • Tratamiento farmacológico.

3.- Terapia sexual:



  • Tratamiento de problemas sexuales.

  • Asesoramiento



Otros conceptos:
Subfertilidad: Disminución de la capacidad de concebir. Aplicable a parejas con pocos años de relaciones sin contracepción.
Aborto habitual (OMS): Pérdida de 3 o más embarazos consecutivos antes de la 20ª semana de gestación. Pérdida de 5 o más embarazos no consecutivos con gestaciones por el medio.
Aborto de repetición: Pérdida de 2 embarazos consecutivos.

PELVIS

La pelvis femenina es más redondeada y hacen protuberancia algunos huesos anatómicos.

La cavidad pélvica puede variar por enfermedades congénitas, traumatismos, etc..., dando lugar a formas alargadas, transversales o longitudinales, más o menos estrechas que pueden dificultar el parto.
La forma cilíndrica (redondeada) tiene 2 estrechamientos: Superior e inferior.

1.- Estrecho superior:
Hay 3 diámetros anteroposteriores:


  • Diámetro conjugado anatómico: Desde la parte superior de la sínfisis púbica hasta el promontorio. Mide 11.5 cm

  • Diámetro conjugado diagonal: Desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta el promontorio. Mide 12.5 cm.

  • Diámetro conjugado verdadero u obstétrico: Desde la parte posterior de la sínfisis púbica hasta el promontorio. Mide 11 cm, y se mide deduciéndolo a partir del diagonal o a partir de una radiografía de la pelvis.

Hay 2 diámetros oblicuos:

  • Izquierdo: Mide 12 cm. Va desde la articulación sacro-ilíaca izquierda hasta la parte más distante de la línea innominada.

  • Derecho: Mide 12 cm. Va desde la articulación sacro-ilíaca derecha hasta la parte más distante de la línea innominada.

Hay 1 diámetro transverso: Va de derecha a izquierda entre los puntos más distantes de la línea innominada. Mide 13 cm.
2.- Estrecho medio: Es un estrecho transversal que hacen las espinas ciáticas bajo el diámetro de la cavidad. Mide 11cm y se llama biciático.
3.- Estrecho inferior: Hay que considerar 2 diámetros:


  • Diámetro transversal o isquiático: Parte baja de las 2 espinas isquiáticas. Mide 12 cm.

  • Diámetro antero-posterior: Desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del cóccix.

Durante el parto, la articulación del sacro con el cóccix es móvil, y da lugar a un diámetro mayor.




CABEZA FETAL:

En la mayoría de los casos aparece flexionada, pero en algunos momentos se estira y puede presentar anomalías.


Diámetros:

  • Cuando el parto es normal, el diámetro bajo occipital-fontanela, es mayor que el diámetro suboccipito-bregmático. Mide 9.5 cm, por lo tanto, no va a colisionar con las partes estrechas de la pelvis.

  • Cuando el parto es anormal, el diámetro fronto-occipital mide 12 cm., y puede colisionar con los diámetros más estrechos de la pelvis.

  • El diámetro entre el mentón y el occipital se llama diámetro mento-occipital, y mide 13 cm.

  • En parto de cara, el diámetro mento-bregmático mide 9.5 cm, y por lo tanto, no colisiona.

Con una pelvis normal y una presentación normal, el parto sucede casi siempre por vía vaginal. Cuando se presentan anomalías por posición del feto, el parto se realiza por cesárea.

Estos diámetros se pueden medir mediante una radiopelvimetría en posición anteroposterior, y obtenemos los siguientes diámetros:


  • Biespinoso: Mide 24 cm. Diámetro entre las dos espinas iliacas anterosuperiores.

  • Bicrestíleo: Mide 28 cm. Diámetro entre las dos partes más salientes de las crestas iliacas.

  • Bitrocantéreo: Mide 32 cm. Diámetro entre la prominencia de los trocánteres femorales.

  • Conjugado externo: Mide 20 cm. También se llama de Baudeloque. Es un diámetro anteroposterior que va desde la cara anterior de la sínfisis púbica hasta la prominencia de la apófisis de la 5ª vértebra lumbar.


CONJUGADO EXTERNO – 9 = CONJUGADO VERDADERO
PLANOS DE HODGE:
Son unos planos ideales. No existen en la realidad. Son referencias y son paralelos entre sí:

  • El primero coincide con el conjugado anatómico del estrecho superior.

  • El segundo pasa por el borde inferior de la sínfisis del pubis.

  • El tercero pasa por la espina ciática.

  • El cuarto pasa por la punta del cóccix.

Estos planos sirven para decir a que altura está la parte más alta del feto. Así, se puede decir cuanto falta para terminar el parto.



Órganos genitales:

Los órganos genitales se dividen en dos áreas:




  • Genitales externos: Vulva y anexos.

  • Genitales internos: Vagina, útero, trompas de Falopio y ovario.

En clínica los genitales se dividen en :



  • Tracto genital inferior: Vulva, vagina y cuello uterino. Tiene dos partes, una externa que es el ectocervix, y otra interna que es el endocervix.

  • Tracto genital superior: Cuerpo uterino, trompas de Falopio y ovarios.

Genitales externos:
Están rodeados por los labios vulvares (mayor y menor) que se unen en la parte anterior para formar el capuchón del clítoris. Fuera están los labios mayores.

Entre la abertura de los labios menores está el vestíbulo, donde está la desembocadura de la uretra, y por debajo, la desembocadura de la vagina.

Entre la entrada vaginal y el ano, está el periné, que también forma parte de los genitales externos. El periné es una parte dérmica, celular, adiposa, muscular y fascial, y se va a producir su distensión máxima cuando sale la primera parte del feto, y algunas veces se tiene que cortar para dar mejor salida al feto, y esto es lo que se llama episiotomía.

Desde el punto de vista ginecológico, se puede producir prolapso uterino, que es el descenso del bloque genital hacia abajo, y esto ocurre cuando se rasga el periné.

Otra parte de los genitales externos son las glándulas de Bartollini, que están entre la unión de los genitales de la piel y la pared abdominal. Es una unión cutáneo-mucosa. Su función es lubricar los genitales externos y pueda traer problemas inflamatorios como bartollinitis, e incluso la formación de tumores benignos y pocas veces malignos.

Genitales internos:
Vagina: Es un órgano de copulación, y por aquí tiene que pasar el feto, distendiéndola, por lo tanto, tiene gran capacidad de distensión y está tapizada por un epitelio plano estratificado similar al de la piel. Es importante porque la mayoría de los tumores del tracto genital se desarrollan a partir de ese epitelio.

La vagina termina en dos fondos de saco (superior e inferior) y en otros dos laterales. Los 4 fondos se llaman fondos de saco vaginal, a través de los cuales se puede palpar la parte inferior de la cavidad pélvica.



Útero: órgano impar medio, que normalmente tiene inclinación hacia delante, hacia la vejiga, y que tiene forma piriforme. Tiene 2 partes, una penetra en la vagina y se llama cuello uterino (cervix), y la otra es el cuerpo uterino.

Desde el punto de vista estructural, en el útero se diferencia:



  • Capa externa: Recubre todos los órganos abdominales. Es el peritoneo visceral.

  • Capa media: Es la capa muscular y se llama miometrio, que es la parte más gruesa, y está formada por muchas fibras musculares que van a construir el motor del parto. Puede ser asentamiento de tumores benignos.

  • Parte interna: Es la glándula mucosa que se desprende durante la regla, que es, o puede ser, el asiento del óvulo cuando se implanta en el útero y que tiene la misión de nutrirlo en el embarazo.

  • Parte inferior: Produce mucina, y puede producir, por el influjo hormonal diferentes trastornos. Así mismo, esta capa mucosa puede producir diferentes alteraciones y puede ser asiento de enfermedades benignas o malignas como cáncer de miometrio.


Trompas de Falopio: Nacen de los dos cuerpos uterinos que están en la parte superior y lateral del útero y tienen una porción fija en el útero, y una libre en la porción peritoneal. Tienen las siguientes funciones:

  • Función de captación ovular.

  • Función de transporte, produciéndose la fecundación en ellas.

  • Función de nutrición durante las primeras divisiones.

Las trompas de Falopio pueden ser asentamiento de numerosas infecciones llamadas salpingitis, que se acompañan de infecciones en el ovario porque las trompas y el ovario forman el anexo uterino. También las trompas pueden ser asentamiento de tumores en raras ocasiones, y en las trompas se puede producir el embarazo porque el huevo no pasa al útero, y este embarazo se llama extrauterino o ectópico, que termina en la primera semana de gestación.
Las trompas de Falopio tienen 4 partes:


  • Intersticial: Se introduce en el cuerpo uterino.

  • Ístmica: Es la parte más delgada.

  • Ampular o ampollosa: Es la más gruesa. En ella se produce la fecundación.

  • Libre o fímbrica: Termina en forma de prolongaciones llamadas fimbrias, y es la que se acopla en el ovario y recoge el óvulo.


Ovarios: Están uno a cada lado sujetos por un ligamento llamado útero-ovárico. En él se van a producir los óvulos, y tienen un sistema de sostén que es el estroma ovárico, y dentro tiene células germinales, que son los ovocitos y que son los precursores del óvulo.

El ovario tiene dos partes:

Estromal (tejido conjuntivo)

Aparataje folicular: Gran cantidad de folículos primordiales que van a producir en cada ciclo la maduración completa de uno de ellos.


Los tumores de ovarios benignos son los quistes, pero también los hay malignos como el cáncer de ovario.

Estos genitales están anclados a la parte ósea de la pelvis.


El útero está sujeto a la pelvis por muchos ligamentos.

Al pubis por los ligamentos útero-pubianos. Por detrás, dos ligamentos que rodean el recto que son los útero-sacros. Lateralmente por los ligamentos más fuertes que son los cardinales.

Estos ligamentos llevan vasos sanguíneos y linfáticos que nutren los genitales. También son importantes porque cuando existe relajación de estos ligamentos o sección, se produce una caída de los órganos genitales hacia abajo llamada prolapso genital.
Los genitales están vascularizados por la arteria uterina, que llega a la unión del cuerpo y cuello uterino y da ramas que perforan la capa mucosa y se llaman ramas perforantes o penetrantes.

La arteria uterina se anastomosa con la ovárica, y la vascularización que resulta de esta unión asegura la vascularización de las trompas de Falopio y ovarios.

Saliendo de la hipogástrica hay una rama que es la vaginal y que irriga toda la vagina.

Los genitales externos están irrigados por la pudenda.


La inervación de los genitales está asegurada por los nervios de los últimos pares espinales para los genitales internos, y por ramas de los nervios pudendos para los genitales externos.
Bajo el punto de vista del sistema linfático, la circulación linfática es importante porque el cáncer de cuello uterino se propaga por vía linfática.

Anatomía de la mama:
Es un órgano par, que se desarrolla en la pubertad y que a partir de los 20 años poco se va a modificar anatómicamente, a excepción de causas fisiopatológicas.

La mama se asienta en las costillas y está recubierta por la piel, y tiene un plano profundo.

Tiene dos componentes:

Glandular: También se llama árbol galactóforo o ductal. Sufre las transformaciones de la lactancia y desarrolla los tumores.

Tejido graso: Envuelve la glándula mamaria
Dividimos la mama en 4 cuadrantes, y el que tiene más tejido glandular es el cuadrante súpero-externo.

Tiene un conducto excretor que sale por el pezón y que recoge todo lo que viene del árbol ductal.

La mama es el asiento del tumor más frecuente que tiene la mujer: el cáncer de mama.

Estudio del desarrollo de los órganos genitales y mama:

Ovario: En la quinta semana de vida intrauterina, se va a empezar a desarrollar el ovario, empezando la migración desde la pared posterior del intestino de unas células llamadas gonocitos hasta las crestas genitales.

En estas crestas genitales (en su pared), los gonocitos proliferan, quedando dentro de la pared, y dando lugar a unos cordones que van a formar unos ligamentos, que es el ligamento de Hunder, que une el ovario con el canal inguinal.

Los gonocitos se agrupan y forman los folículos primitivos y el estroma.

En la quinta semana de vida intrauterina, los ovarios ya están formados por sus dos partes: Estromal y folicular.

A los lados de las crestas genitales se desarrollan los tubos de Müller, que van a ir descendiendo y se unen en la cloaca o seno urogenital, dando lugar al útero en su parte fusionada. La parte no fusionada da lugar a las trompas de Falopio.
Gonocito Ovario
Fusión : Útero

Tubos de Müller

No fusión: Trompas de Falopio

El útero tiene un tabique intermedio, consecuencia de la unión de los tubos de Müller. Este tabique desaparecerá posteriormente, quedando el útero formado por endometrio, miometrio y perimetrio.

En algunos casos, el tabique no desaparece y se puede deber a: una falta del conducto de Müller, falta de fusión, etc...; lo que da lugar a anomalías.

Estas anomalías se pueden dividir en:

Por defecto de la fusión parcial o total de los extremos de los tubos de Müller: Útero doble, útero bicorne,...

Por atresia parcial o total de uno o de los dos conductos de Müller: Útero unilateral, falta de permeabilidad, atrepsia del cuello uterino, de la vagina, etc...

Por defecto de reabsorción del tabique medio: Defecto completo, defecto superior, defecto inferior.

Vagina: La vagina se completa en 2 o 3 semanas después de la quinta o sexta semana uterina.

Los dos conductos de Müller llegan a la pared del seno urogenital. Esta pared, en un primer momento se invagina, luego se engruesa y se incorpora al conducto vaginal, de ahí que la vagina tenga:

Parte mulleriana.

Parte inferior derivada del seno urogenital.

Los órganos genitales externos están indiferenciados en los 3 primeros meses de la vida intrauterina.

Por encima de la vagina están los órganos genitales externos, y por debajo está la cloaca.

La cloaca se cierra en el tercer mes, pero permanece muy desarrollado el tubérculo vaginal, que va a constituir el clítoris.

Antes del movimiento, los órganos genitales externos están perfectamente delimitados.

Los rodetes genitales, dan lugar a los labios mayores.

Los repliegues genitales dan lugar a los labios menores.




Mama: A la quinta o sexta semana de vida intrauterina, en el embrión hay un engrosamiento de la piel desde las axilas hasta las ingles, dando lugar a las crestas epiblásticas.

Posteriormente, estas crestas van desapareciendo hasta que concluyen en las estructuras mamarias.


Mamas supermamarias: Alteración de la incorrecta desaparición de las crestas epiblásticas.

Mamelón mamario primitivo: Está inicialmente en el lugar de la mama, y se irá diferenciando, dando lugar a los conductos galactóforos.


Hasta el octavo mes, el pezón está invertido (hacia dentro) y en el octavo mes se vuelve hacia fuera.
Determinación del sexo:
Cuando se unen el espermatozoide y el óvulo, forman un huevo o cigoto que posee una forma cromosomial propia:
Varón: 46 cromosomas: 44 autosomas y 2 heterocromosomas: XX

Hembra: 46 cromosomas: 44 autosomas y 2 heterocromosomas: XY


Cuando se juntan óvulo y espermatozoide, tiene lugar la determinación del sexo.

A partir de la sexta semana del desarrollo embrionario, se forma el ovario en la mujer y los testículos en el hombre, los cuales van a determinar el sexo gonadal o gonádico.

A diferencia del ovario, en el testículo existen andrógenos capaces de diferenciar las estructuras wolffianas, lo que a su vez, dará lugar a la diferenciación de las estructuras masculinas.

En la mujer, al carecer de andrógenos, no se desarrollan las estructuras wolffianas, pero en cambio sí se produce el desarrollo de las estructuras mullerianas.

En el varón, por influjo hormonal, el seno urogenital se cierra, mientras que en la mujer permanece abierto. Del mismo modo, en el varón se forma el pene y en la mujer el clítoris. En la mujer los rodetes y pliegues quedan abiertos, mientras que en el hombre se cierran dando lugar a la bolsa escrotal.

La unión del espermatozoide con el óvulo configura el sexo genético, pero no toda la herencia está condicionada por el cromosoma Y del varón.

La determinación del sexo no sólo está condicionada por la carga cromosómica de los dos núcleos o pronúcleos, sino que también juega un papel muy importante el aparataje mitocondrial femenino. Así, mientras el núcleo del espermatozoide está desprovisto de citoplasma. El óvulo posee un citoplasma con un aparataje mitocondrial que proporciona más herencia en cuando a enfermedades.

En realidad, lo que va a tener verdadero punto de partida para la diferenciación sexual es el sexo gonadal.

En la edad puberal es el ovario el encargado de producir las hormonas necesarias para todo el desarrollo posterior; mientras que el ovario embrionario no tiene acción hormonal.

Los conductos de Müller proliferan, crecen y se fusionan mediante la acción de los estrógenos placentarios que bañan completamente el ambiente fetal. En cambio, los conductos de Wolf proliferan por acción de la testosterona del testículo fetal.

La formación de órganos genitales en hombre y mujer es:

1.- Un hecho genético

2.- Un predominio hormonal.

FASES DE LA VIDA SEXUAL DE LA MUJER:


1ª FASE: Crisis genital:
Comprende los primeros días de vida extrauterina. En la niña, esta etapa se caracteriza por nacer impregnada de las hormonas placentarias maternas, las cuales tienen una vida aproximada de 8 a 10 días. En estos 8-10 días, las hormonas proliferan en el endometrio (lo engruesan) y producen una ingurgitación de las mamas. Por ello, en algunos casos, la recién nacida presenta una secreción de los conductos galactóforos primitivos (tumefacción). Luego, cuando cesa la acción hormonal, al no haber sustento hormonal el endometrio se descama y se produce una pequeña pérdida de sangre.

Otras veces, la deprivación estrogénica de los primeros días determina una secreción láctea o serosa a nivel de las mamas que se llama leche de Brujas.

Durante esta etapa se produce también la proliferación de la parte interna de la matriz (endometrio), pero cuando las hormonas placentarias se degradan tiene lugar una deprivación hormonal que hace que la niña sangre un poco al exterior.

2ª FASE: Infancia o niñez:
Después del nacimiento y durante la época de la infancia, la mujer no tiene vida sexual activa debido a que el aparato genital está en reposo, el cual no se pondrá en marcha hasta la pubertad.

La infancia se caracteriza por la ausencia hormonal

Se pueden manifestar algunos hechos patológicos.

También se puede producir una metrorragia o sangrado hormonal que se puede producir por:

Tumor de cualquier parte en el que se producen hormonas que producen el sangrado.

Por medicación.

Por la pubertad precoz: Adelantamiento de los hechos puberales. Esta puede ser de dos tipos, verdades o idiopática sin causa desconocida, o falsa, hay un tumor que hacen que aparezcan estos hechos antes de tiempo.


3ª FASE: Adolescencia, pubertad o nubilidad:
Esta etapa transcurre de los 10 a los 19 años aproximadamente.
Cronología:

10-12 años: Brote de crecimiento.

11-12 años: Iniciación del desarrollo mamario.

12-13 años: Iniciación del vello pubiano.

13-14 años: Iniciación del vello axilar.

15-18 años: Terminación de la forma y psicología femenina.

Por lo general, telarquia, adrenarquia y menarquia, aparecen por este orden cronológico, pero hay que tener en cuenta que estos hechos puberales presentan una gran fluctuación (gran dispersión dentro de lo normal).

El fenómeno más llamativo dentro de esta etapa es la aparición de la primera menstruación (menarquia entre los 9-16 años, aunque lo más frecuente es entre los 13-14 años. En base a esto podemos diferenciar dos períodos: premenárquico y postmenárquico.


Los principales acontecimientos que se producen en esta etapa son los siguientes:

Crecimiento de talla.

Desarrollo de pelvis y mamas.

Desarrollo del útero y de la vagina.

Primera menstruación.

Aparición del vello puberal en el monte de Venus y en las axilas.

Terminación de la forma y psicología femeninas.
Todos estos efectos son producidos por los estrógenos, de tal forma que, en base a esto, es la maduración folicular y la secreción de estradiol en el folículo, lo que determina la pubertad femenina. Sin embargo, también es preciso decir que la maduración del ovario obedece a la acción de la hipófisis, y ésta, a su vez, a la del hipotálamo, por lo cual, el desencadenante del despertar sexual hay que buscarlo en los centros nerviosos.
Hay una tendencia mundial a que la regla aparece cada vez más pronto.
En la pubertad aparece el funcionalismo ovárico. Los folículos primordiales van a madurar. Este funcionamiento va a dar lugar al ciclo genital, sexual o menstrual. Este ciclo está caracterizado por la maduración del ovocito, y esto lleva al crecimiento del óvulo en el interior.
En la fase de maduración se producen hormonas que son los estrógenos, y en la fase de cuerpo amarillo se producen hormonas que son la progesterona y los estrógenos, y esto se llama ciclo difásico, que tiene una duración ideal de 28 días, y en el día 14 se produce la ovulación.

Estas hormonas tienen repercusión sobre órganos del aparato genital, como sobre el endometrio ,que en la primera fase del ciclo, por influjo de los estrógenos se produce el aumento de tamaño y de sus funciones, (fase de proliferación endometrial) y en la segunda fase del ciclo se produce la secreción endometrial.


Cuando el cuerpo amarillo termina su función se transforma en cuerpo blanco y se dejan de producir hormonas, por lo que viene la regla.
Hay que señalar el cuerpo uterino.

En la primera fase del ciclo, por influjo de los estrógenos, el moco se puede estirar y esto se llama según Botella, filancia. Si esto se deja secar forma un entramado, debido a la cristalización de los monosacáridos en forma de hojas de helechos. En la segunda fase, esto desaparece.


En el epitelio vaginal también se producen cambios por influjo de hormonas.

En la primera fase prolifera el epitelio vaginal. Cuando no hay hormonas pierde sus capas y queda el epitelio.

En la segunda fase hay un descenso de estrógenos y se va perdiendo la capa superficial porque se produce una descamación del epitelio vaginal porque no tiene la acción proliferativa de los estrógenos.
Con respecto a la mama, se producen cambios que tienen lugar en la segunda fase del ciclo y se hace más densa, está aumentada, tiene nódulos y es más dolorosa
Hay algún tipo de ciclo además de este difásico, que es el que se llama monofásico y que tiene una fase de producción de estrógenos y puede ser de 28 días o no.

También se habla de ciclo bifásico que es el difásico que termina en el embarazo.

El ciclo difásico ideal es de 28 días, pero hay variaciones de más o menos días. Así, las mujeres pueden ser ciclolábiles o cicloestables.

Características de la regla:
Frecuencia: Cada 28 días (25-35)

Duración: 2-7 días (3-5)

Cantidad: 5-100 gramos

Composición: Restos de endometrio, sangre, moco cervical, células vaginales.

Color: Rojo oscuro.

Olor: Desagradable.

Dolor: Escaso. Cuando hay dolor se llama dismenorrea y es de causa hormonal u orgánica.

No coagula.

Estos ciclos pueden tener una connotación en cuanto a la aparición de la regla:

Dismenorrea

Reglas abundantes: menorragias

Reglas escasas: Hipomenorrea

El ciclo puede estar acortado cuando el período entre una regla y otra es de 21 días o menos; y ciclos largos, cuando duran más de 35 días.

Cuando sucede entre los 40-60 días se llama polioligomenorrea, y por encima de 60 días se llama amenorrea.

La amenorrea puede ser de dos tipos:

Primaria: Es aquella que pasados los 18 años no ha tenido ninguna regla.

Secundaria: Después de tener la regla se queda sin ella durante un tiempo.
Las causas de la amenorrea pueden ser centrales o periféricas.
Cuando una paciente se presenta en clínica hay que diferenciar entre primaria y secundaria.

En la primaria hay un factor genético por una alteración cromosomial.


Síndrome premenstrual:
Desde el punto de vista clínico hay cefaleas, tensiones dolor de cabeza, dolor mamario, etc...

En la segunda fase del ciclo hay una falta de correlación entre estrógenos y progesterona, y estos estrógenos retienen sodio, y éste retiene agua, y por lo tanto, hay un aumento de líquido y que puede ser el causante.


4ª FASE: Madurez sexual:
Desde la adolescencia a la menopausia (45 años). Si sucede antes se llama menopausia precoz.

Esta madurez se caracteriza por ciclos regulares ovulatorios o no.




5ª FASE: Climaterio:
Es un periodo de tiempo a partir de 45 años que puede llegar a los 55 años, y que se caracteriza por cuadros clínicos en el envejecimiento del ovario, que puede ser brusco o no.

En este período está la desaparición de la regla.

Bajo el punto de vista del lenguaje clínico, menopausia es similar a climaterio, pero bajo el punto de vista conceptual, climaterio es el periodo de tiempo y menopausia es la última regla.
Se habla de postmenopausia cuando ha pasado un año sin regla.

En perimenopausia, y sobre todo en postmenopausia aparece una sintomatología:

1.- Sintomatología específica: Demuestra déficit estrogénico. Los síntomas pueden ser:

Tempranos: Calores, sofocos, transpiración, atrofia vaginal, etc...

Tardíos: Pérdida de calcio en huesos, aumento del colesterol circulante que se deposita en arterias dando lugar a placas de ateroma que dificultan la circulación., etc... . Debido a la pérdida de calcio se produce osteoporosis y hay aumento de fracturas.

2.- Sintomatología no específica: Irritabilidad, depresión, insomnio, etc...


No todas las postmenopausias tienen sintomatología. Hay algunas que no tienen, por lo tanto, no todas las mujeres necesitan tratamiento.

Las que no tienen síntomas, pero tienen riesgo de osteoporosis, como las fumadoras, necesitan un tratamiento estrogénico.

Si no tienen riesgo de osteoporosis se recomienda un tratamiento sustitutivo.

Las que tienen síntomas necesitan un tratamiento sintomático.



Cuando se da un tratamiento estrogénico, en las mujeres que tienen útero se hace con estrógenos y progesterona, porque los estrógenos sólo pueden proliferar el endometrio, mientras que en las que no tienen útero se hace con estrógenos.
BLOQUE 2:


Gametogénesis: Es la formación de gametos masculinos (espermatogénesis) y femeninos (ovogénesis).
Ovogénesis: Los gonocitos desde la vida intrauterina al nacimiento se multiplican y dan lugar a ovogonias.
Gonocitos --- Ovogonias --- Ovocito primario --- Ovocito secundario --- Óvulo.
Hasta la pubertad, las ovogonias se transforman en ovocito primario, y luego en ovocito secundario, que se dividen muchas veces, dando lugar en ocasiones al corpúsculo polar, que tiene la misma carga genética. Luego, el ovocito secundario se transforma en óvulo. Este proceso dura desde la pubertad hasta la menopausia.

Espermatogénesis: El gonocito se multiplica y da lugar a la espermatogonia. En la pubertad, se transforma en espermatocito primario, éste en espermatocito secundario, y éste da lugar al espermatozoide o espermio.
Gonocito --- Espermatogonia --- Espermatocito primario --- espermatocito secundario --- Espermatozoide
Este proceso dura desde el periodo embrionario hasta la muerte, pero los espermios maduran desde la pubertad hasta la muerte.

Cuando existe una relación en el momento medio del ciclo, el espermatozoide sube desde la vagina por el útero y pasa a la trompa de Falopio, y en su tercera parte se unen los dos gametos, óvulo y espermatozoide. En este momento se forma el huevo o cigoto y al unirse las dos cargas tiene lugar el determinismo genético del sexo del feto.

Este determinismo tiene como consecuencia, por un lado la modificación del citoplasma y de la membrana del núcleo, y por otro lado, la determinación del sexo por el cromosoma X o Y.
Al tercio externo de la trompa de Falopio llegan muchos espermatozoides, pero solo uno va a penetrar en el óvulo, y en el momento de la unión de los gametos comienza el embarazo, y se llama día 0. Tras la unión se forma el cigoto y a partir de ahí, comienza un proceso de multiplicación celular hasta que a la hora 50 hay un huevo con 8 células.

Este proceso sucede durante su transporte que dura entre 5-7 días y que se llama viaje tubárico; y se va multiplicando hasta un período en el que tiene entre 12 y 16 células y llega a la cavidad uterina, y este período es el estado de mórula, y a partir de este momento, que sucede en el cuarto día post-fecundación, esta mórula se hace una cavidad y se llama blastocito.

En el día 6º, el huevo llega al endometrio y se implanta en él, y en ese periodo, el endometrio está en fase de secreción. A partir de ahí, ya está el huevo implantado y hay una parte que emite digitaciones y que da lugar a la placenta, y otra parte celular que da lugar al embrión.

Esta implantación sucede en los dos tercios superiores del útero. Esto es lo que se llama embarazo utópico, y puede suceder tanto en el fondo, en las caras laterales o en las caras posteriores.

Cuando no sucede la implantación normal, sucede la anormal, y puede suceder en el endocervix, en las trompas de Falopio, en el ovario o en la cavidad abdominal, y es lo que se llama embarazo ectópico, que es aquel que está situado fuera de los dos tercios del externos.

La parte implantada es el trofoblasto, que es lo que va a dar lugar a la placenta.

La parte que queda libre hacia la cavidad uterina tiene 2 partes: Una hoja externa que se llama ectoblasto y otra interna que se llama endoblasto; esto ocurre en el día 14.

En el día 15, tiene lugar la aparición de la hoja media que se llama mesoblasto o cordomesoblasto.

A partir de aquí no hay más diferenciación de hojas, por lo tanto, se habla de disco trilaminar.

Para que sucedan estas hojas, el huevo se va a nutrir entre los días 5 y 7 de las secreciones de las trompas de Falopio.

Entre los días 8 y 14, se nutre de las glándulas y del estroma endometrial.

A partir del día 15, la nutrición se realiza a partir de los vasos sanguíneos que llegan al endometrio.

De la placenta salen dos membranas:

Corion: Membrana que contacta con la pared uterina.

Amnios: Membrana que divide la cavidad amniótica.
De ahí que a esa cavidad donde se mueve el feto se le llame cavidad amniótica, donde está el líquido amniótico.

Esa placenta, a partir del segundo mes, retoma la producción hormonal. Se diferencia una cara materna, que es la que se introduce en el endometrio y que tiene un diámetro de 20 cm al final del embarazo, y unas prolongaciones llamadas cotiledones.

La cara que queda hacia adentro es la cara fetal, que se une al feto por el cordón umbilical.

Cada uno de los cotiledones está constituido por unas vellosidades llamadas vellos coriales, que están recubiertas de trofoblasto.

En el desarrollo del huevo después de la fecundación hay dos periodos: Uno que comprende los 60 primeros días, que es el periodo embrionario, y otro que comprende los restantes 7 meses y es lo que se denomina periodo fetal.
Periodo embrionario:
Es el más importante. Si partimos de que el día 0 es el de la fecundación y el 6º es el de la implantación del huevo en el endometrio, tenemos que el día 15 es el de gastrulación, que tiene por objeto la formación de la 3ª hoja embrionaria o lámina media que se llama mesoblasto, y en este momento se forma lo que se llama el disco trilaminar.

En este momento, el embrión mide 1.5 mm.

En el día 17 aparecen los somitas, a partir de los cuales se desarrollan los distintos segmentos del cuerpo.

En el día 18 comienza el desarrollo del sistema nervioso, sistema auditivo y sistema cardiaco.

En el día 21, el embrión mide 2.5 mm.

En el día 24 aparece la membrana laringea, es decir, empieza a formarse la laringe como parte del aparato respiratorio. Aparecen también los primeros vasos sanguíneos en el embrión y aparece la membrana faríngea, es decir, el comienzo del aparato digestivo.

En el día 26 se cierra la parte superior del cerebro y aparecen los miembros superiores.

En el día 28 se cierra el neuropolo posterior, es decir, la parte posterior de la médula. Aparece el esbozo óptico, los pulmones, el páncreas y las piernas.

Al final del primer mes del periodo embrionario, el embrión mide 4.5 mm.

Al comienzo del segundo mes aparece el esbozo del olfato, la membrana olfativa, y en el día 35 aparecen las vesículas cerebrales.

En el día 42 aparece la mano sin dedos y en el 45 el embrión mide 17mm.

En el día 49, aparece la membrana anal abierta, y el corazón con cuatro cavidades. Esto es importante porque cuando somos capaces de delimitar las 4 cavidades cardiacas por medios sofisticados de ecografía, podemos decir con un 95 % de seguridad que el feto no va a sufrir trastornos cardiacos.

En el día 56 aparecen los dedos separados y dejan de ser paletas las manos y piernas.

Al final del segundo mes del periodo embrionario, el embrión mide 30 mm.


En el periodo embrionario suceden los hechos más importantes en la formación del nuevo ser.

Cualquier causa que pueda afectar al desarrollo del periodo puede formar malformaciones.

De cada una de las hojas embrionarias se desarrollan las distintas partes:

Hoja externa: Ectoblasto: Sistema nervioso y piel.

Hoja media: Mesoblasto: Huesos, tejido músculo-conjuntivo, aparato circulatorio y renal.

Hoja interna: Endoblasto: Aparato digestivo y aparato respiratorio.


Todo esto es posible por los intercambios que suceden en el espacio intervelloso, donde la sangre materna penetra en ese espacio y baña las vellosidades por la diferencia de presión entre sangre materna y capilar fetal. El capilar fetal lleva las sustancias a la vena umbilical y ésta al feto. El feto, una vez usadas esas sustancias las disuelve por las arterias umbilicales.

La nutrición que sucede en el embarazo humano es hemotrófica (directamente de la sangre).

Del compartimiento materno pasa oxígeno y el feto devuelve CO2; pasan agua y electrolitos y el feto devuelve agua que le sobra y urea; pasan hidratos de carbono, proteínas lípidos, vitaminas, y el feto devuelve los productos de deshecho después de metabolizarlos; pasan hormonas y el feto devuelve los desechos; pasan anticuerpos, medicamentos y también pueden pasar virus, causando la enfermedad en el feto e incluso la muerte.

Con esta nutrición, el embrión primero y luego el feto, crecen.

Así, a las 25 semanas mide 8.5 mm; a los 2 meses mide 33 mm; a los 4 meses mide 135 mm; a los 6 meses mide 230 mm; y a los 9 meses mide 335 mm.

Esta es la distancia cráneo-caudal, porque en el útero tiene las piernas encogidas y no se pueden estirar.

El peso también va aumentando. Así, al 2º mes pesa 10 gr. en el 3º pesa 45gr. y al final del embarazo pesa 3500 gr.

Si un niño nace a los 7 meses pesa 1700 gr. y es prematuro, y tiene más probabilidades de padecer problemas que si nace a los 8 meses, que ya no es prematuro y no necesita cuidados porque ya pesa 2500 gr.




Periodo fetal:
7, 6.5, 6 meses siguientes.

Sucede la complementación de los hechos que han comenzado en el periodo embrionario.

En este periodo, el feto crece y engorda, y maduran sus órganos y va a terminar en el parto. Si nace antes de las 36 semanas va a ser prematuro, y si nace después tiene más posibilidades de vida.


Signos y síntomas de embarazo:

1.- De sospecha:


Amenorrea: Falta de la regla, generalmente por causa fisiológica.

Náuseas y vómitos por las alteraciones del sistema nervioso vegetativo.

Cambios en las mamas por el trastorno premenstrual. La progesterona va a hacer que las mamas aumenten de tamaño y que se modifique su componente glandular.

Polaquiuria: Micciones cortas, de escasa duración y repetidas.

Mareos.

Gastralgias y pirosis, que es la sensación de quemazón retroesternal que se confunde con la acidez.


2.- De probabilidad:


Aumento de tamaño del abdomen debido al aumento del útero por el crecimiento del embrión y luego del feto. Los signos son: De Hegar, Piscacek, Noblebudin, Goodel, Chadwick.

Signo de Chadwick: Aumento de la vascularización en todo el organismo y en la vagina y en el útero, al aumentar la vascularización aparece una coloración cianótica.

Signo Budín: Los dedos que se introducen en la vagina chocan con la pared del útero que está engrosado y lobuloso.

Signo de Hegar: Al hacer una delimitación del útero con las dos manos, parece que la parte alta del útero está independiente.

Signo de Piscacek: Si hay embarazo, el útero sufre un abombamiento detectado por la acción combinada de las dos manos.

3.- De certeza:


Latido cardiaco fetal: La frecuencia está entre 120-160 latidos por minuto.

Movimientos fetales.

Ecografía: Visión de embrión o feto.

Rayos X: Visión del esqueleto fetal. Es un método que solo se utiliza en la segunda parte del embarazo por los problemas de radiación, y casi solo se utiliza para observar las anomalías de la pelvis.

Analítica de orina: Buscando gonadotropina corial, que se produce en la placenta sólo durante el embarazo en condiciones normales. Esta prueba puede ser positiva y no haber embarazo porque esta hormona es similar a la LH que se puede producir en cantidad elevada en diferentes estados patológicos.

Consulta prenatal:

Objetivo:
1.- Esclarecimiento, guía y exámenes regulares para evitar los riesgos prenatales.

2.- Reconocimiento precoz de los embarazos de alto riesgo, así como una tipificación de los mismos para prestar la asistencia adecuada.

3.- Acciones educativas sobre la preparación de la pareja para el embarazo, el parto y los cuidados del recién nacido.

4.- Descenso de la morbi-mortalidad maternal perinatal elevando el nivel de salud de la población gestacional e infantil.

5.- Cobertura de los cuidados prenatales:

Prevención de riesgos potenciales en los embarazos presuntamente normales, mediante consultas realizadas a lo largo de la gestación que permitan tratar los trastornos que hubiese mediante las medidas higiénico-dietéticas o terapéuticas aconsejables.

Selección para su vigilancia y cuidado intensivo de los embarazos de alto riesgo para la madre o para el feto.

Atención a la preparación física ante el parto y especialmente, al estado psíquico de la gestante.


Dentro de los derechos del feto, el fundamental es el nacer sano física y mentalmente.

Cuidado de la salud en el embarazo:

1.- Importancia del cuidado prenatal:

Mejorar la atención prenatal: Reducir la morbi-mortalidad materno-infantil.

Detección precoz de complicaciones.

Medidas preventivas: Adecuada nutrición, ejercicio apropiado, vigilancia del embarazo y programa de cuidados.

2.- Promoción de la salud: Los objetivos del cuidado prenatal deben ser:

Embarazo con molestias emocionales mínimas.

Establecimiento de unos hábitos de salud para madre e hijo.

Parto en las condiciones más favorables.

Recién nacido normal y sano,

Preparación para la maternidad.

Establecimiento de relaciones positivas de padres y familia con el recién nacido.



Consulta prenatal:
Según la OMS, la primera consulta debe de realizarse en todos los casos de amenorrea con presunción de embarazo. La primera consulta debe de realizarse antes de la 12ª semana.

Frecuencia:

Hasta la 36ª semana cada 4-6 semanas.

De la semana 37 a la 40, cada 2-3 semanas.

Más de 40 semanas, 1-3 veces por semana.
Acciones:

Medición de altura del fondo uterino (cintometría)

Auscultación fetal: La frecuencia fetal está entre 120 y 165.

Estática fetal: Cómo está colocado el feto en el útero. Se hace mediante las maniobras de Leopold.

Exploración de la pelvis.

Exploración preparto (pronóstico de parto)

Pruebas de laboratorio (infecciones, diabetes): Incluyen analítica de tipo general de orina y de sangre (grupo sanguíneo, factor Rh, hemograma, coagulación, bioquímica elemental). Entre la semana 15 y 17 se puede hacer el scrining de las cromopatías y del tubo neural. Esto se hace mediante la determinación de 3 hormonas en sangre materna, que son: -cetoproteína, -HCG y estriol libre. Esto es lo que se llama triple test. Si esto es normal, entre la 15 y 17 semana hay un 90% de posibilidades de que sea normal el niño. Pero si es menor o mayor de las cifras normales, está indicado un estudio del líquido amniótico o un estudio genético.

También se puede hacer el test de O`Sullivan entre la 24 y 28 semana, que consiste en la administración de 50 gr. de glucosa por vía oral y al cabo de una hora se mira la glucemia. Si hay 140 mg está indicado hacer una curva de glucemia estándar. Si dos valores de esta curva son anormales se puede hablar de diabetes gestacional y se trata con dieta o insulina.

Ecografía: Se puede hacer cuando queramos, pero la más importante es la que se hace en la semana 18-20, porque aquí se pueden ver informaciones si las hay, y aún es periodo legal para interrumpir el embarazo. Más valor tiene la que se hace en la semana 36, pero ya no es periodo legal para interrumpir el embarazo.

Evaluación del estado fetal anteparto: Se ve si hay actividad uterina en cuando a actividad contráctil y también se ve el latido fetal. Es lo que se llama el test basal, que consiste en controlar el latido fetal durante una hora para ver si es normal.

Acciones informativas y promotoras de la salud.
La consulta de embarazo hay que hacerla en una camilla de exploración recta. Cuidado si está en la segunda mitad del embarazo porque se puede marear y no debemos forzarla a estar sentada porque el útero aumenta de tamaño y comprime la vena cava al estar acostada.

Con la paciente acostada vamos a poder determinar la estética fetal, haciendo maniobras a través del abdomen, estas maniobras son las maniobras de Leopold, y son 4.



Maniobras de Leopold:
1.- La primera nos permite fijar a que altura está el fondo del útero.
2.- La segunda nos sirve para delimitar en que parte está el dorso fetal. Esto es importante porque la delimitación del dorso va a indicar la posición fetal.

Además, tiene importancia porque los sonidos del corazón se transmiten hacia el dorso, y si delimitamos el dorso sabemos donde hay que auscultar al feto.


3.- En la tercera maniobra se pone la mano en forma de pinza y permite saber donde está situada la cabeza fetal (presentación fetal), que en un 85 % de los casos está en la parte baja de la pelvis en contacto con pelvis (presentación cefálica), en el 3 % hay presentación podálica con los pies hacia abajo, y en el 1 % de los casos hay posición transversa, que es con el hombro hacia abajo.
4.- La cuarta maniobra consiste en ver si la presentación ya ha penetrado la pelvis o no, (ver si la cabeza está fija en la pelvis o no).

Con las maniobras 1, 2 y 3 podemos fijar la posición y presentación.

Además, podemos fijar la situación, que es la relación que guarda el eje longitudinal del feto con el de la madre. Cuando coinciden hablamos de situación longitudinal. Cuando no coinciden puede ser que esté perpendicular, situación transversa, o si no, oblicuo, situación oblicua.
Por último, fijar un cuarto concepto, que es la actitud fetal. La más normal es la actitud flexionada o de flexión, donde el feto está flexionado sobre sí mismo.

Cuando se pierde la actitud de flexión, hablamos de deflexión, es decir, el feto pierde la actitud compacta y aparecen los brazos o piernas extendidos, o la cabeza hacia atrás, etc..

Otra parte de la dotación de la consulta son los medios para la auscultación fetal, que son medios auditivos (se ponen sobre el vientre de la madre) o electrónicos, que es el cardiotopógrafo: Un papel, mediante un sistema conectado a la madre va deslizándose a 1 cm/minuto y va recogiendo en la parte baja la contractibilidad uterina si la hay, y en la parte de arriba la frecuencia cardiaca fetal.

En las posiciones normales, el latido se desplaza a la espalda.

Si el feto tiene la cabeza hacia atrás, los latidos se desplazan al abdomen.

En consulta tiene que haber un ecógrafo que tiene una sonda impregnada de un gel que actúa como transmisor, y nos permite ver el feto en la pantalla.

Tiene que haber una báscula para saber lo que aumenta de peso la paciente. Lo ideal es que aumente 1 kg cada mes, pero desviaciones de 1-2 kg por encima no tiene importancia ,o 1 kg por debajo.

Cuando nos desviamos de esto, probablemente sea un caso de hipo o hipernutrición fetal.


Tiene que haber tiras selectivas para poder determinar en orina las diferentes partes de la misma que nos interesan: Proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, nitritos, y el estudio microbiológico del sedimento.

En las infecciones urinarias están las proteínas elevadas y la positividad de los nitritos.

En paciente diabéticas puede aparecer glucosa o cuerpos cetónicos en orina.

Tiene que haber un aparato de tensión arterial. Nos va a indicar, sobre todo en la segunda mitad del embarazo, hipertensiones que pueden ser consecuencia de una enfermedad general preexistente o propia del embarazo.

Otro aspecto de la consulta es la dieta del embarazo: Las calorías en la mujer embarazada deben de ser 200 más que en la no embarazada. Hay que aumentar las proteínas 20 gr. Hay que aumentar el calcio 500 mg. Se aumenta el hierro 5 mg. El hierro se necesita en la segunda mitad del embarazo porque el feto está formando su sistema hematopoyético.

Las vitaminas no se deben suplementar en un embarazo normal.

Se debe mantener una dieta hidrocarbonada normal y disminuir las grasas animales porque conducen a la gordura, aumentando el colesterol.

La dieta debe de ser normosódica. Sólo en los casos en que haya cuadros de hipertensión antes del embarazo o que surjan en el embarazo se puede quitar la sal.



Principios de la farmacoterapia en el embarazo:

1.- Evitar cualquier terapéutica innecesaria.


2.- Selección de los medicamentos:

Ninguno de los prohibidos.

Sólo sustancias acreditadas que sabemos que no van a producir problemas en el embarazo.

Evitar preparados mixtos.

Limitarse a preparados con disolventes, vehiculizadores, estabilizadores, etc...
3.- Momento oportuno:

Prudencia durante la blastogénesis (1-14 días), porque normalmente en este periodo el embrión responde por la ley del todo o nada, es decir, si damos un fármaco que le hace daño al feto, lo mata, y si no lo mata, entonces no le pasa nada.

Sólo tratamientos de urgencia vital en el periodo de organogénesis (15-45 días): Una urgencia vital es aquella en la cual está comprometida la vida de la persona y tenemos que darle algo para que no se nos vaya. Siempre tratamiento a la madre aunque cause daño fetal, a no ser que la madre no quiera hacer el tratamiento asesorada por sus testigos, etc..., porque no se puede forzar.

Terapéutica prudente entre el día 45 y la semana 12.

Terapéutica prudente antes y después del parto.
CAMBIOS QUE SUCEDEN EN EL EMBARAZO:

Son de dos tipos: Locales, que son los que se refieren al aparato genital, y generales que son los extragenitales:



Cambios locales:

1.- En el útero:

Aumento de tamaño, grosor y peso: El aumento de grosor se debe fundamentalmente al miometrio, en el cual aumenta el grosor de las fibras, y también se debe al aumento de las fibras musculares.

Hay una hipertrofia (aumento del tamaño de fibras) e hiperplasia (aumento del número de fibras). Esto es la base de la preparación del útero para el parto, ya que el miometrio es el motor del parto, de ahí que se haga más fuerte. Un útero normal pesa 60 gr fuera del embarazo, y al final del embarazo puede llegar a pesar 1 kg.

El útero concentra gran parte de la volemia materna: Aumenta su vascularización hasta un sexto de la volemia materna.

Reblandecimiento: Debido al aumento de la volemia el útero se reblandece.

Hipervascularización

Hipersecreción: Se puede considerar de dos formas. Una es el aumento de la secreción de glucógeno en las glándulas endometriales. Debido al aumento de la vascularización aumenta el glucógeno. La segunda es que aumenta la secreción del endocervix, que segrega mucina, que se hace más espesa y adherente y cierra el útero por abajo.

Contracciones: Sobre todo en el embarazo, es necesario saber que hay contracciones uterinas que se llaman de Braxton-Hicks, y que son contracciones no dolorosas que se pueden producir por la exploración.

En la parte media entre el cuello y cuerpo del útero hay una zona que separa ambas partes que se llama istmo uterino, que en condiciones normales es milimétrico, pero durante el embarazo aumenta de tamaño (10 cm en longitud) y se llama segmento inferior.


2.- En el ovario:

Cesa el proceso de maduración folicular.

Persiste el cuerpo amarillo hasta la 10ª semana y tendrá la función de producir progesterona, hormona mantenedora del embarazo.

En el cuarto mes, el útero está en un punto equidistante entre ombligo y pubis.

En el noveno mes, el útero está en la parte baja de las costillas.

En el octavo mes y medio, el útero está más alto en las mujeres embarazadas por primera vez, debido a que el feto está aún sin meter en la pelvis.

En la formación del segmento inferior, que es indistinguible en la fase pregestacional, y durante el embarazo aumenta de tamaño, y partir del istmo se forma el segmento inferior por estiramiento del istmo.

El segmento inferior tiene gran importancia porque es la parte más delgada del útero, y porque incluso puede multiplicar por 10 o por 20 su tamaño, lo que se llama anillo fisiológico, y en situaciones patológicas llega al ombligo (anillo patológico) y entonces puede romperse el útero. También es importante porque en la cara anterior es por donde se produce la cesárea porque está poco vascularizada.

Cuando hay un estiramiento patológico, indica que hay una obstrucción del parto, y puede ocurrir rotura por esa zona más delgada.
3.- En la vagina:

Proliferación epitelial debida a las hormonas producidas por el cuerpo amarillo y a hormonas producidas en la placenta.

Congestión vascular y edema: La vagina y ectocervix aparecen más vascularizadas (signos de Hadwick), y entonces hay extravasación de plasma y ligero edema y coloración azulada.

Aumento de la elasticidad: Durante el embarazo es aún más elástica.


4.- En la mama:

Hay un aumento de tamaño que comienza entre la sexta y octava semana y que es provocado fundamentalmente, no solo por el aumento del tejido glandular, sino también por el aumento de la vascularización de la mama. Hay un aumento vascular e incluso de la grasa. El tejido glandular se convierte secretor, incluso unos días antes del parto. La secreción calostral o calostro es la secreción que se produce en los días inmediatos al parto, que es lo ideal para la primera alimentación del niño.

Pigmentación más oscura de areola y pezón. También ocurre en la cara, cicatrices, etc...

Aumento del tejido glandular.


Cambios generales:

1.- Aparato urinario:

a) Polaquiuria: Congestión y compresión vesical. La mujer orina muchas veces y poca cantidad. Esto a veces se confunde con infección urinaria, pero en la infección urinaria se produce dolor y en el embarazo no sucede esto. La polaquiuria se debe a la congestión y compresión vesical. La congestión en la primera mitad del embarazo y la compresión en la segunda mitad.

b) Mejor funcionamiento renal por aumento del riego sanguíneo: Mejor eliminación. El índice de eliminación de orina es muy importante en las enfermedades hipertensivas, porque el riñón funciona mal. En el embarazo hay una enfermedad en la que el riñón no funciona bien, pero el órgano está intacto.

c)Aumento del estancamiento urinario por disminución del tono y de la motilidad: El tono está influenciado por la progesterona, que tiene efecto relajante, lo que produce disminución del tono, y por lo tanto, estancamiento, y el líquido estancado produce infecciones urinarias muy fuertes durante el embarazo. La infección incluso puede producir el parto prematuro.

2.- Sistema músculo-esquelético:

a) Relajación articular: Las articulaciones por acción de la relaxina están más relajadas y se movilizan más.

b) Cambios posturales: Lo que sucede es que hay una alteración de la curva de la columna vertebral, ya que aumenta la lordosis. Esto es debido a que la mujer pierde su centro de gravedad, sino lo hiciera se caería hacia delante.

c) Diastasis de los músculos rectos del abdomen: Separación de los músculos abdominales al crecer el abdomen. Luego vuelven a su estado normal.

Síndrome del túnel carpiano: Es un dolor que aparece en una mano, más por la noche, porque hay una compresión a nivel de la muñeca de los nervios que llegan a la mano y se produce un atrapamiento de los nervios del túnel del carpo que aprisionan a uno de los nervios que pasan por ahí y se produce dolor.


3.- Aparato digestivo:

a) Aumento de la vascularización bucal: La dentadura se le mueve, le sangran las encías, etc... Esto es debido al aumento de la vascularización.

b) Aumento de la salivación (ptialismo): también se llama sialorrea. En ocasiones es muy incómodo porque a la mujer se le llena la boca de saliva y tiene que estar tragando o escupiendo continuamente. Desaparece en la segunda mitad del embarazo.

c) Náuseas y vómitos: No deben de pasar de la 16ª semana. Son vómitos que no tienen relación con la ingesta.

d) Aumento del apetito (polifagia) y aumento de la sed (polidipsia): La polifagia y polidipsia junto con la poliuria son signos de diabetes, por lo que hay que tener cuidado y no echarle solo la culpa al embarazo.

e) Hipomotilidad gástrica (disminución de la acidez): Hay disminución del HCl. f) También hay pirosis (reflujo gastro-esofágico): El cardias se abre más por la acción relajante de la progesterona y se produce reflujo al esófago.

g) Estreñimiento: Mayor reabsorción de agua y acción progesterónica. La mayor parte de los estreñimientos provienen del embarazo.
4.- Aparato respiratorio:

a) Aumento del perímetro torácico.

b) Elevación del diafragma. (tercer trimestre)

c) Aumento del volumen inspirado y espirado.

d) Respiración más profunda y frecuente.

e) Disnea por mayor sensibilidad del centro respiratorio y acción progesterónica.

f) Voz más gruesa (afonía) por aumento (edema) de cuerdas vocales.
5.- Sangre:

a) Aumento del volumen sanguíneo (volemia) a partir del a 10ª semana. La volemia alcanza el máximo en la 30-34 semana.

b) Aumento del volumen plasmático.

c) Disminución de hematíes.

d) Hemoglobina: 11 gr / 100 ml. La hemoglobina disminuye.

e) Aumento de leucocitos.

f) Aumento de los factores de coagulación.

6.- Sistema cardiovascular:

a) Crecimiento del corazón (hipertrofia del miocardio), aumento del volumen sistólico (aumento de la volemia). El crecimiento se debe a la hipertrofia y al aumento del volumen.

b) Desplazamiento del corazón hacia delante y hacia la izquierda por la elevación del diafragma: Modificaciones de electrocardiograma.

c) Ruidos cardiacos más fuertes. Arritmias y soplos.

d) Aumento del gasto cardiaco (30-50%).

e) Frecuencia cardiaca: Aumenta 10 latidos por minuto.

f) Aumento de la presión venos en extremidades inferiores. Hipotensión arterial en reposo: Compresión de vena cava interior.

g) Hipotensión ortostática por disminución del retorno venoso. Se manifiesta por varices y hemorroides.

h) Hipotensión arterial en segundo trimestre.

i) Epistaxis (sangrado) por aumento vascular.
7.- Sistema endocrino:
a) Gonadotropina corial (hCG):

- Segregada por el sincitiotrofoblasto a partir del día 14.

- Estimula la producción de estrógenos y progesterona.

- Su presencia es una prueba de embarazo positiva.


b) Lactógeno placentario (HPL):

- Aumenta la disponibilidad de proteínas.

- Efecto diabetógeno en la madre (estimula la producción de insulina)
c) Hormona estimulante del melanocito (MSH):

- Junto con los estrógenos causa obscurecimiento de la piel.


d) Aldosterona:

- De origen suprarrenal

- Aumenta a partir de la semana 15.

- Estimula la reabsorción de sodio y agua.

- Su aumento lo compensa la progesterona.

- Desequilibrio de aldosterona./ progesterona: Hipertensión arterial.


e) Estrógenos:

- Se producen en la placenta.

- Crecimiento de genitales (sobre todo útero y mama).

- Intervienen en la génesis de las estrías cutáneas (aumento de esteroides suprarrenales que dan lugar a debilidad del tejido elástico).

- Producen cambios vasculares.

- Garantizan la disponibilidad de nutrientes.

- Estimulan la MSH: Obscurecimiento de la piel.
f) Progesterona:

- Se produce en la placenta.

- Favorece el desarrollo del endometrio.

- Contribuye a la implantación del huevo.

- Tiene efecto sedante sobre miometrio.

- Favorece el desarrollo de los ductos mamarios.

- Estimula la eliminación de sodio.

- Reduce motilidad gastrointestinal.



Cambios psicológicos en el embarazo:
Imagen corporal:

Aspecto: Rechazo.:

Funciones (incomodidades físicas; ansiedad)

Sensaciones más intensas (tacto, sexualidad)

Movilidad: Limitación de actividades físicas.

Etapas de desarrollo:


1.- Validación del embarazo: Introversión, cuestionamiento de identidad.

2.- Incorporación fetal: Integración del feto a su imagen corporal y adaptación.

3.- Distinción fetal: Conceptos e ilusiones sobre la maternidad.

4.- Papel de transición: Separación psicológica del feto. Mayor irritabilidad y deseo de que termine el embarazo.






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