Enfermería comunitaria



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MÓDULO I: EPIDEMIOLOGIA Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS.

TEMA1. ENFERMEDADES CRÓNICAS.

Concepto y características.

Cualquier trastorno orgánico o funcional que obligue a una modificación del medio de vida del paciente y que ha persistido o es probable que persista en el tiempo.



  • Son permanentes

  • Dejan incapacidad residual.

  • Son causadas por alteraciones fisiológicas irreversibles

  • Requieren atención duradera

  • Requieren adiestramiento especial del paciente y familia

Tienen un curso prolongado, no se resuelven espontáneamente y raramente curan de forma completa.

Se presentan en todas las edades de la vida, incluida la infancia (CDC centres for disease control)

Son preponderantes en individuos adultos y ancianos

Hasta los años cuarenta se consideraron de origen degenerativo

Intervienen factores personales y ambientales en su inicio y progresión

De inevitables a prevenibles.



Importancia social y sanitaria.

Tendencia creciente en los últimos años:

  • Mortalidad y morbilidad altas

  • Alto coste sanitario

  • Horas de trabajo perdidas (bajas laborales, invalidez jubilación anticipada…)

  • Invalidez pensiones

Cambio epidemiológico ligado a factores socio-económicos.

  • Industrialización: cáncer, enfermedades respiratorias..

  • Cambio de las condiciones debidas (mejor alimentación, mayores medios)

  • Urbanización

  • Cambios demográficos

  • Modificación en el ambiente físico y social

  • Cambios en el estilo de vida

Transición demográfica y transición sanitaria.

Transición demográfica:

Envejecimiento poblacional y aumento de la longevidad

(Cambios económicos y sociales: mejora de la nutrición y en el estado de salud poblacional)

Transición sanitaria:

Cambios en las condiciones de salud. Etapas:



  1. Era de las pestilencias y el hambre.

  2. Era de las epidemias en recesión. (Últimas décadas del S. XIX)

  3. Era de las enfermedades degenerativas.

  4. Era de las edades asociadas a la senescencia.

Enfermedades crónicas. Clasificación:

    • Las que son principales cusas de muerte en países industrializados:

  1. Enfermedades del aparato circulatorio.

  2. EPOC

  3. Neoplasias malignas.

  4. Diabetes.

  5. Cirrosis y hepatopatías.

Características comunes de este grupo: comparten factores de riesgo ligados al estilo de vida, orden social (tabaco, estilo de vida, estrés, nutrición...) y de orden genético.

A veces es difícil controlarlas, la prevención tiene buenos resultados, pero tratamiento o curación no tan buenos.



    • Las que raramente son cusa de muerte:

Depresión, trastornos mentales, artrosis, alergias, anemia, hernias, hemorroides, alcoholismo, caries, patologías biliares, cefaleas etc.

Se dan en edades medias, infantiles, etc.

Hay algunas que tienen buenas expectativas de curación y otras no.

Muchas de ellas producen una modificación del estilo de vida y un seguimiento médico.



    • Las asociadas a la senescencia:

Demencia senil, insuficiencia cardiaca, fracturas por osteoporosis, cataratas, pérdidas auditivas, lesiones cutáneas degenerativas, incontinencia urinaria, etc.…

Indicadores para la valoración de las enfermedades crónicas:

De mortalidad:

Mortalidad proporcional: 52% de las muertes por aparato circulatorio y tumores.

Tasas de mortalidad: las seis más altas son enfermedades crónicas. Neoplasias, cardiopatía isquémica, demencias.

Años potencialmente de vida perdidos (APVP) nos indica la carga de muerte prematuro (65-70). La principal cusa son los tumores, accidentes, enfermedades cardiacas

Esperanza de vida en buena salud (EVBS) 56´2 años

Esperanza de vida sin discapacidad (EVSD) 68 años

Carga de enfermedad: años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)

De morbilidad.

Incidencia (n. casos nuevos) prevalencia (nº de casos)

Morbilidad asistida: primer motivo en atención primaria, 70% de ingresos en hospitales.

Morbilidad percibida: encuesta, percepción del estado de salud y preocupación ciudadana.



Estado funcional.

Las enfermedades crónicas originan disfunciones.

Capacidad de los individuos para las actividades de la vida diaria.

Alta prevalencia de discapacitados en mayores de 65 años



Factores de riesgo

Prevalencia de factores de riesgo modificables relacionados con enfermedades crónicas. Los más importantes: tabaco, actividad física, control TA.



Conceptos epidemiológicos en relación con las enfermedades crónicas.

Factor de riesgo: Condición biológica, de estilo de vida o socioeconómica que aumenta la probabilidad (de sufrir enfermedad).



Riesgo aislado y riesgo multiplicativo: La multifactorialidad del riesgo es común en enfermedades crónicas

Continuidad del riesgo: el riesgo aumenta progresivamente. El riesgo aumenta según la dosis, no es lo mismo tener 14/10 que 20/16 de TA

Periodos de inducción y latencia: intervención preventiva.

Hasta que hace efecto, es decir primeros síntomas (inducción)



Desde que el factor de riesgo empieza hasta que se diagnostica. (Latencia)

Exposiciones crónicas: largos periodos de exposición (por ejemplo leucemias ligadas a radiaciones, cáncer de riñón debido a infecciones de orina), daño acumulativo

Comorbilidad: diversos trastornos en un mismo individuo. Nº de enfermedades que padece un individuo.

Riesgos competitivos: difícil estimar el riesgo de cada causa por la multicausalidad

Supervivencia selectiva: el efecto claro en edades avanzadas.

Características comunes en enfermedades crónicas.

    • Multicausalidad. Tabaco (respiratorios, tumorales, etc.)

    • Asociación de factores/multiefectividad.

    • Largo periodo de latencia.

    • Etiología (FR físico, químicos, biológico y psicosociales).

    • Evolución a la cronicidad.

    • Requieren un esfuerzo colectivo para evitar o disminuir los factores de riesgo.

Factor de riesgo: predictor estadístico de enfermedades.

  • Factor causal específico: ligado necesariamente a la enfermedad.

  • Factores principales o condicionantes: los más frecuentemente ocurridos a la enfermedad.

  • Factores favorecedores: no siempre se encuentran.

  • Factores predisponietes: hacen al individuo predisponiente.

  • Factor precipitante: desencadenan el proceso biológico o patológico.

  • Marcador de riesgos asociados pero no modificables.

Diferencias entre enfermedades crónicas y enfermedades agudas.




Enfermedades agudas

Enfermedades crónicas

Periodo de I/L

Corto

Largo

Origen

Infecciosas

No transmisibles

Causas

Unicausales

Multicausal

Especificidad

Causas no específicas

Casos no específicos

Definición “caso”

Fácil

Difícil

Invalidez

Rara

Frecuente

Recidivas

No

Si

TEMA 2. ESTRATEGIAS PREVENTIVAS. Frente a las enfermedades crónicas.

Medidas preventivas: Poner medidas antes de que aparezca el problema.

Medidas de control: Cuando la enfermedad está en curso para que no empeore.

Objetivos de medidas preventivas.

  1. Evitar, reducir y retrasar los factores de riesgo.

  2. retrasar la morbilidad y aliviar la gravedad.

  3. retrasar el inicio de las discapacidades.

  4. prolongar la vida de los individuos (evitar mortalidad precoz).

Rectangularización de la supervivencia y comprensión de la morbilidad.

Se pretende que la supervivencia llegue al tope biológico y empujar la mortalidad a las últimas etapas de la vida, con la morbilidad se intenta lo mismo.



Lo ideal es que la mayoría llegue a la edad del límite biológico, que la mortalidad solo se de en los últimos años de vida.

Estrategias de prevención frente a las enfermedades crónicas.

Estrategias de alto riesgo (va dirigida a poblaciones pequeñas)

  • Identificar a los sujetos susceptibles con riesgo elevado.

  • Ofrecerles protección individual.

  • Beneficios individuales altos.

  • Sanitarios: individual (actuación).

Estrategia de población.

  • Controlar sus factores de riesgo.

  • Reducir el nivel medio de exposición.

  • Ejemplos: consumo de sal (HTA y ACV accidente cerebro vascular) Colesterol (isquemia)

  • Actuación: autoridad: población, no se dirigen únicamente a grupos de alto riesgo sino a toda la población.

Niveles de prevención ¿qué perseguimos al actuar?

Prevención primaria.

  • Evitar el inicio o la incidencia de la enfermedad.

  • Dirigidas a los individuos susceptibles (con o sin factores de riesgo)

  • Detección, evaluación, reducción y control de los factores de riesgo (detectar obesidad, evaluarla…)

Prevención secundaria.

  • Evitar la progresión de la lesión biológica.

  • Se dirige a pacientes asintomáticos o Comorbilidad reducida.

  • Actividades de anticipación diagnóstico o detección precoz (si hay tratamiento efectivo) o de posposición (retrasan la evolución de la enfermedad).

Prevención terciaria:

  • Prevenir las discapacidades en los pacientes enfermos y con síntomas.

  • Medidas para posponer la progresión de la enfermedad, evitar complicaciones y rehabilitar a pacientes. Por ejemplo a EPOCs.

Tipos de actividades para la prevención de las enfermedades crónicas.

Prevención primaria.

  • Programas de prevención y abandono del tabaquismo

  • Promoción de la actividad física.

  • Difusión de las recomendaciones dietéticas.

Prevención secundaria:

  • Auto examen para detectar lesiones.

  • Examen de salud o valoración diagnóstica. (Los que ya realizan los profesionales de salud).

  • Pruebas de cribado: mamografía.

  • Búsqueda de casos (case finding) o detección oportunista ( por ejemplo la toma sistemática de la TA a ancianos: búsqueda de hipertensos).

Prevención terciaria.

  • Controles periódicos a enfermos crónicos.

  • Vacunación antigripal.

  • Educación sobre modificación de hábitos higiénicos- dietéticos.

  • Control de la eficacia de los fármacos y efectos secundarios.

Prevención de enfermedades crónicas. Prevención primordial.

En 1972, Toma Strasser (OMS) introdujo el concepto de prevención primordial para referirse a las acciones tendentes a actuar sobre los factores sociales subyacentes a los determinantes de la salud. Se trata de evitar la introducción de los factores de riesgo.

Ejemplos: evitar la introducción del tabaquismo en Egipto; mantener los bajos niveles de colesterol en niños de países en desarrollo.

Las actuaciones van dirigidas a los pises o áreas, no van dirigidos a personas



Características de estrategias de prevención de enfermedades crónicas.

Educación para la salud (EPS).

  • Aumentar las conductas saludables y disminuir las conductas de riesgo.

  • Favorecer la detección precoz, aceptar pruebas (convencer a la gente para que se hagan chequeos médicos)

  • Favorecer la adherencia terapéutica y la adaptación del modo de vida pripio a la enfermedad.

La medición y disminución de riesgo.

  • Aumenta la resistencia al agente.

  • Proteger del contacto con el factor de riesgo (EPI) curas, guantes

  • Modificar el agente (disminuir su nocividad) tabaco bajo en nicotina

El trabajo por programas:

  • Control de enfermos crónicos mediante revisiones, control de tratamientos y medidas higiénico-dietéticas (EPS)

  • Actuaciones respecto a sujetos susceptibles (con o sin FR)

Aplicar las medidas con una clara evidencia científica.

Compararlo con datos que los expertos de diferentes ramas ya han acordado, son los datos válidos y comprobarlos. Las asociaciones científicas y autoridades en salud.



La investigación de las enfermedades crónicas. Tipos de estudios.

Estudios longitudinales de cohortes:

Estudios de enfermedades del corazón de Framingham iniciado en 1949 en EEUU. Cohorte de 1000 personas, revisiones bianuales durante décadas identificó los FR cardiovasculares.

Introducción de los conceptos de FR y odds ratio.

Poblaciones seleccionadas (enfermeras, otros grupos de trabajo)



Estudios de casos y controles:

Estudios sobre el origen del cáncer de pulmón (médicos británicos). Evaluación del papel causal del tabaco.

Estudios en el ámbito laboral.

Estudios paralelos de corte transversal o de incidencia:

El proyecto MONICA de la OMS (37 poblaciones de 21 países) para evaluar la enfermedad coronaria y su mortalidad.

Estudio sobre la incidencia y mortalidad del cáncer (OMS)

Encuestas nacionales de salud. ENS de España y EDDM. (Encuesta de deficiencias, discapacidades y minusvalías).

TEMA 3. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.

Entidades que agrupa:



  • Enfermedad hipertensiva.

  • Cardiopatía isquémica.

  • Accidentes cerebro vasculares.

  • Fiebre reumática aguda.

  • Cardiopatía reumática crónica.

  • Cardiopatía congénita.

  • Insuficiencia cardiaca.

  • Enfermedades de las arterias.

  • Enfermedades de las venas.

Importancia sanitaria y social de las enfermedades cardiovasculares.

Mortalidad.

Tasas de mortalidad elevada, más alta en varones, son primera causa de muerte.

España tiene tasa más bajas (algo) que otros países de la OCDE (países para la organización por cooperación y desarrollo económico).

Descenso importante de mortalidad por ACV y muy leve por cardiopatía isquémica.



Morbilidad.

En 1995 causaron cinco millones de estancias hospitalarias, más por CI que por ACV. Ha aumentado la incidencia de infarto, pero disminuye la letalidad.

La incidencia de enfermedad coronaria es más baja que en otros países y mayor en varones que en mujeres.

Factores de riesgo comunes.


  • Tabaquismo.

  • Hipertensión.

  • Obesidad.

  • Sedentarismo.

  • Consumo de alcohol, etc.

Factores de riesgo modificables y por tanto procesos prevenibles.

Programas de prevención. Recomendados en el plan de salud CLM 2001-2010



Factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares:

  • Alta prevalencia en España de los tres factores de riesgo cardiovascular modificables tabaquismo, HTA e hipercolesterolemia.

  • Tabaquismo: 36% (ENS 1997) aumenta en mujeres.

  • HTA en población de 35-64 es del 19´5% (cifras mayores de 160/95)

  • Colesterolemia mayor a 250mg/Dl. es 18%

Tendencia en España:

  • Seguirán siendo primera causa de muerte, especialmente en mayores de 70 años.

  • Desciende el riesgo de muerte por ACV, pero el envejecimiento poblacional hace que el impacto sanitario y social sea alto.

  • El conocimiento sobre la evolución de los riesgos CV hace pensar que aumentará el riesgo de muerte por ECV.

Prevención y objetivos.

Objetivo septiembre-2000; reducir la mortalidad por ECV en un 15 % en menos de 65 años y mejorar la calidad de vida (CV) de todos los afectados.

Objetivos programa de prevención de ECV en CLM

Generales. Disminuir la morbilidad por ECV, disminuir la mortalidad específica por ECM y aumentar la CV de la población.

Específicas. Disminuir la obesidad y el tabaquismo. Aumentar el número de diabéticos, hipertensos y dislipémicos detectados y controlados: fotocopia

Despistaje de FR.

Población diana a mayores de 14 años.

Meta: despistaje anual del 15%.

Actuación: detección oportunista en conducta de enfermería.

Despistaje de diabetes a mayores de 45 y factores de riesgo (a personas con FR) cada despistaje de cada edad se mide de forma diferente.

Despistaje de HTA: toma de PA 19-20 años.

Despistaje de la dislipemia: colesterol total y perfil lipídico.

Despistaje de la obesidad. Peso y cálculo IMC a mayores de 20 años.

Despistaje del tabaquismo 1más / día en el último mes.

Población de enfermedades cardiovasculares. Estudio y valoración.


  • Población diana: personas con factores de riesgo.

  • Meta: estudiar el 95% y evaluar el riesgo cerebro vascular a todos los estudios.

  • Actuación conjunta de la enfermera y médico.

  • Estudio básico: anamnesis, exploración y pruebas complementarias: cálculo de riesgos.

  • Cálculo de riesgos según puntuaciones de Framingham.

  • Valoración de patrones funcionales de Gordon por profesionales de enfermería.

  • Patrón de nutrición.

  • Patrón de actividad/ejercicio.

  • Patrón de sueño descanso.

  • Patrón de percepción y manejo de la salud.

  • Diagnóstico enfermero.

  • Tratamiento médico individualizado.

  • Plan de cuidados de enfermería fomentando el auto cuidado, el autocontrol y la independencia del sujeto.

  • Protocolos de actuación de cada factor de riesgo.

  • Dejar constancia en la historia clínica.

  • Realizar seguimiento del 95%

  • Establecer criterios de derivación a especialistas y de enfermera a médico.

  • Educación para la salud.

  • Coordinación entre niveles asistenciales.

  • Evaluación del programa: indicadores.

Cardiopatía isquémica.

La incidencia ha aumentado mientras que la letalidad ha disminuido.

Manifestaciones clínicas: angina de pecho, IAM y muerte súbita.

Condición común es la aterosclerosis coronaria; proceso en el que intervienen factores aterogénicos, trombocitos, inflamatorios e infecciosos.

Ateroesclerosis. Proceso silente que se inicia en la infancia hasta edades medias de la vida.

Se manifiesta en oclusión vascular (obstrucción de flujo sanguíneo e isquemia), en edad adulta, por rotura/ desestabilización de la placa de ateroma, mecanismo en el que influye la agregación plaquetaria y activación del sistema fibrinolítico.

Factores aterogénicos más factores trombogénicos.

Factores de riesgo controlables.

Tabaco, hipercolesterolemia y dieta. HTA

Marcadores de riesgo: sexo (mayor en hombres), edad ((40-65)

Otros factores: sedentarismo, obesidad, fibrinógeno, TGC, antecedentes familiares, hipertrofia ventricular izquierda, estrés consumo alcohol, anticonceptivos orales, aguas de consumo (estilo de vida) (blandas son FR y duras FP).

FR. Tabaco. Framingham, doll y hill.

R.R. (riesgo relativo) en varones de 30-60 años que fuman más de 10 cigarrillos por día: 2. (se multiplica por dos el riesgo de padecer enfermedad coronaria los fumadores de más de 10 cigarrillos por día).

En varones:



  • R.R. en varones de 45-49 a más de 20 cigarrillos/día: 4´1.

  • R.R. en varones de 50-54 a más de 20 cigarrillos/día: 4´8.

  • R.R. en varones de 55-59 años a más de 20 cigarrillos/día: 3´1.

  • R.R. en varones de 60-64 años a más de 20 cigarrillos/día: 1´7.

  • La dosis óptima es 0.

En mujeres:

  • R.R. en mujeres de 25-49 años a más de 25 cigarrillos/día: 7.

  • R.R. en mujeres de 25-49 años que fuman de 10 a 24 cigarrillos/día: 3´4

  • R.R. con anticonceptivos orales más 25 cigarrillos/día: 39

  • Dosis óptima: 0

Mecanismo de actuación: (del tabaco frente a cardiopatía isquémica)

  • Niveles de HDL. Colesterol y aumento de LDL, favorece el factor aterogénico.

  • Agregabilidad plaquetaria (factor trombogénico).

  • Niveles de carboxihemoglobina, menor oxigenación de la sangre, mayor congestionabilidad.

  • Número de latidos pulmonares prematuros. (aumenta el riesgo)

Cuantos más años sin ser fumador hay menor riesgo de padecer enfermedades. Cuanto más tarde se prueba el tabaco hay menos posibilidades de acabar siendo fumador.

Hay que hacer prevención en cuanto a no coger el hábito,1ª y en cuanto a disminuirlo, si se tiene2ª. La prevención secundaria es en cuanto a deshabituar o con gente que ya ha padecido alguna enfermedad.

Hipercolesterolemia y dieta.

Interesa actuar sobre factores de riesgo modificables: tabaco, hiperlipemias e hipertensión arterial.

El colesterol sérico total puede proceder de:


    • La dieta: mediante ácidos grasos saturados insaturados y el colesterol. Esto es modificable en función de la dieta.

    • Factor genético: por una alteración en el metabolismo de los lípidos.

Según Framingham la razón estandarizada de mortalidad por enfermedad isquémica coronaria debido al colesterol sérico total es:

    • 200 mg/100ml = 50

    • 200-219 mg/100ml = 58

    • 220-239 mg/100ml = 80

    • 240 – 259 mg/100ml = 147

    • 260 mg/100ml = 186

HDL 65-74mg/100ml es un factor protector (25mg/100ml R.R. = 6). A menor fracción de HDL, mayor riesgo de padecer enfermedades.

Esto varía en mujeres y hombres:



    • En mujeres: HDL, colesterol 10-15mg/100ml superiores a los hombres. El colesterol sérico total aumenta con la menopausia pero tiende a estabilizarse hacia los 60 años.

    • En varones a partir de los 20 años tiende a aumentar hasta los 50 años.

Control de hiperlipemias.

Índice aterogénico: colesterol total/c-HDL (fracción de HDL), cuanta más parte sea HDL en el denominador, menor es el valor.

Valores de riesgo 4.

Paciente hipercolesterolémico.

Colesterol total (CT) mayor de 240mg/100ml

Colesterol total mayor a 200mg/dl, si el riesgo cerebro-vascular es mayor al 20 % a los 10 años.

Objetivos de control: (variables según otros factores de riesgo).

C- LDL menor a 100mg/dl deseable, si es mayor a 160mg/dl se considera alto.

Colesterol total menor a 200 deseable a mayor a 240 es alto.

C- HDL menor a 40 es bajo, mayor de 60 es deseable (factor de riesgo negativo).



Programa de prevención de ECV en AP SESCAM, 2003.

FR. HTA.

Si se compara el riesgo relativo con personas no hipertensas:

Hipertensos R.R.: 1´56

Bordeline R.R.: 1´72



FR. Ejercicio físico.

Aumenta HDL, Colesterol.

Disminuye la obesidad.

FR. Obesidad.

Se considera obesidad cuando hay 20% sobre el peso adecuado.

Sobrecarga hemodinámica cardiaca.

Índice cintura/cadera: FR mayor a 1 en hombres y mayor a 0´9 en mujeres.



FR. Diabetes.

Interrelación metabólica con la obesidad, lípidos y presión arterial (no se puede eliminar pero si controlar, tiene un margen de modificación).



FR. Fibrinógeno.

Framingham: relación enfermedad coronaria, riesgo trombogénico. No hay pauta clara de intervención.



FR. Triglicéridos.

En mujeres no debe ser superior a 200mg/100ml.





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