Elementos de apoyo diagnóstico



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Dra. Ana Matilde Concha L.

Siquiatra de niños y adolescentes.
ELEMENTOS DE APOYO DIAGNÓSTICO.
En la evaluación clínica, pueden surgir hipótesis diagnóstica que requieran, confirmar o descartar algunas patologías.

Los exámenes complementarios, son el recurso médico para esto y la solicitud de una evaluación sicológica, fonoaudiológica, psicopedagógica, social etc. son de vital importancia, para el diagnóstico diferencial.

Es así, como en la práctica clínica del psiquiatra infantil el trabajo interdisciplinario constituye un pilar fundamental, en la buena resolutividad de los casos clínicos.
Bio-médicos:

Exámenes generales: ej. Examen de orina, hormonas tiroideas, estudio metabólico, cariograma.

Neuroimágenes: Anatómicas: Radiografía, TAC. Funcionales: RNM, SPECT.

Electrofisiológicos: EEG (Actividad Eléctrica del cerebro registrado en el cuero cabelludo por electrodos cerebrales), Audiometría, Potenciales evocados (Actividad Eléctrica del cerebro sincronizado a un acontecimiento).

Estudio inmunológico. Psiconeuroinmunoendocrinología

Estudios genéticos. Farmacogenómica.
En las últimas décadas, las neurociencias y la neuropsicología constituyen ciencias de gran aporte para establecer un diagnóstico adecuado.

La tecnología reciente ha permitido a los neurocientistas ver dentro del cerebro vivo. Estos métodos de imagen cerebral aportan:

1.- Entender las relaciones entre las áreas específicas del cerebro y su función.

2.- Localizar las áreas del cerebro que son afectadas por trastornos neurológicos y/o psiquiátricos.

3.- Desarrollar nuevas estrategias para tratar desórdenes cerebrales.
Psicológicos:

El proceso psicodiagnóstico incluye:

1.- Primer contacto y entrevista inicial con el paciente.

2.- Administración de una batería de test incluyendo técnicas proyectivas.

3.- Cierre del proceso; devolución oral al paciente y/o a sus padres.

4.- Informe escrito al profesional derivante.


Test gráficos:

El dibujo del niño es una herramienta útil, tanto en el proceso diagnóstico como en el terapéutico, ya que expresa algo más que su inteligencia o nivel de desarrollo mental, es una especie de proyección de su propia existencia y de la ajena, o el modo en que se siente existir el mismo y los otros (Juliette Boutonier).

La expresión gráfica corresponde a modos de organizaciones del pensamiento; es propia de la cultura a la cual pertenece el niño y a partir de la cual se desarrolla.
Goodenough:

“Monigote”, se utiliza en niños pequeños para apreciar el nivel intelectual, de acuerdo al grado de perfección, el equilibrio general y la riqueza en los detalles.


Dibujo libre:

La utilización del dibujo libre se utiliza tanto en el proceso diagnóstico como en el proceso terapéutico. Nos otorga un indicador de maduración intelectual, elementos para análisis caracterológico, material proyectivo, un modo de comunicación no verbal y aspectos de análisis estructural.


Casa-árbol-persona:

Buck en 1948 -9 propone este test, que permite acercarse a conocer la personalidad del niño. Comprende dos tiempos; 1° tiempo  creador; 2°  verbal interpretativo.


Test del dibujo de la familia:
Permite al niño proyectar las tendencias reprimidas en el inconsciente, la forma en que el niño se sitúa en medio de los suyos está influida por su estado afectivo, sentimientos, deseos, temores, atracciones y repulsiones.

Nos ilustra acerca de su personalidad y sus conflictos íntimos.

El dibujo de la familia es, un test de personalidad, que podemos interpretar basándonos en las leyes de la proyección.
Interpretación:

1.- Plano gráfico.

2.- Plano de las estructuras formales.

3.- Plano del contenido.


1.- Plano gráfico: Se analizan los trazos, su amplitud y fuerza, la localización de los personajes, el ritmo del trazado, el sector de la página que se utiliza, etc.

El sector inferior corresponde a los instintos primordiales de conservación de la vida.

El sector superior es el de expansión imaginativa, región de los soñadores e idealistas.

El sector de la izquierda es el del pasado, el de la derecha del futuro.

Estos datos deben ser considerados en correlación con el resto de la evaluación.
2.- El plano de las estructuras formales: El grado de perfección del dibujo nos aporta el grado de madurez del niño y podría ser una medida del grado de desarrollo evolutivo, aspectos cognitivos elementales. En el dibujo de la familia podemos apreciar las interacciones recíprocas y el marco en que actúan.
Según algunos autores, existirían dos tipos extremos:

El sensorial: Espontáneo, muy vital y, dentro del grupo familiar muy sensible al ambiente, al movimiento y al calor de los lazos.


El racional: La espontaneidad ha sido inhibida, por censuras, resultando en personajes estereotipados, rítmicos, de escaso movimiento, aislados unos de otros, pero dibujados con extremo cuidado y gran detalle.
3.- El plano de los contenidos:

El dibujo de la familia, a diferencia de otros test proyectivos, otorga al niño una cierta libertad, ya que no se invita al sujeto a interpretar receptivamente las figuras propuestas, resultando esencialmente activo.

El niño llevado por su imaginación crea una familia según sus deseos, a veces lo conduce a deformaciones de la situación existente. La negación de una realidad dolorosa es el mecanismo de defensa más primitivo, proceso que el niño utiliza con mayor frecuencia.

La interpretación del contenido se basa en las leyes de la proyección.


Al tratarse de un test proyectivo nos otorga sólo probabilidades, las que debemos chequear con el interrogatorio directo o la aplicación de otros test de personalidad.

Se deben consideran elementos, como:

- Valorización del personaje principal.

- Desvalorización.

- Relación a distancia.

- Símbolos animales.


Dibujo de figura humana.
Algunos autores que han trabajado con el dibujo de la figura humana Machover, E. Koppitz.

Koppitz plantea la presencia de Indicadores Emocionales que corresponden a signos objetivos no relacionados con la edad y maduración del niño, y que reflejan sus ansiedades, preocupaciones y actitudes.

Señala además que un indicador emocional puede ser definido como un signo en el dibujo de la familia si cumple los siguientes criterios:
1.- Debe tener validez clínica, que se diferencie significativamente de niños sin alteraciones.
2.- Debe ser inusual y darse con escasa frecuencia en los DFH de los niños normales, el signo debe estar presente en menos del 16 por ciento de los niños en un nivel de edad dado.
3.- No debe estar relacionado con la edad y la maduración, es decir, su frecuencia de ocurrencia en los protocolos no debe aumentar solamente sobre la base del crecimiento cronológico del niño.

La interpretación del dibujo de la figura humana también se basa en las leyes de proyección de la corriente psicoanalítica.


Hora de juego diagnóstico:
Se aplica en niños menores de 11 años y es un proceso que tiene comienzo, desarrollo y fin en sí mismo, opera como una unidad y se le debe interpretar como tal.

El juego es una actividad que no es impuesta, es entretenido, expresivo, espontáneo, un fin donde el niño obtiene placer.

Es una forma de expresión de la capacidad simbólica y una vía de acceso a las fantasías inconscientes.

Cumple funciones en distintas áreas de la personalidad a nivel motor, cognitivo, emocional y social, lo que lo hace una forma de acceder al mundo interno del niño.

Al realizar una hora de sesión de juego diagnóstica es importante antecederla con algunas indicaciones, como que el niño va a disponer de los juguetes por un rato, que los puede emplear como él desee, que será observado y que se le avisará cuando quede poco tiempo.
Etapas del juego:

Juego de ejercicio motor: Desde que nace hasta el año y medio de vida, corresponde a la necesidad de acción automática. Los primeros juegos son en torno al propio cuerpo, incluyendo gradualmente los demás objetos.

Juego simbólico o de ficción: Desde el año de vida, alcanzando su mayor desarrollo entre los 3 – 6 años, es una conducta de simulación, una forma de actuar “como si” fuera real, el niño imita, todos los objetos sirven para jugar. Alrededor de los 4 años se inicia el juego cooperativo.

Juegos de creación y construcción:

Juegos reglados: Alcanzan su punto culminante alrededor de los 10 años. Suponen la subordinación a reglas comunes, se realizan con más frecuencia alrededor de los 6 -7 años.


Erikson plantea las preferencias del juego en las distintas edades en relación a los conflictos con los que se enfrenta el niño. Los niños entre 1 y 3 años se enfrentan a conflictos relacionados con la autonomía frente a la vergüenza y duda, y prefieren los juegos analógicos.

El niño entre 3 y 6 años se enfrenta a conflictos relacionados con la iniciativa frente a la culpa y disfrutan con juegos cooperativos, de fantasía o dramáticos en los que simbólicamente se resuelven conflictos por medio de la fantasía y la imitación de los adultos.

Los niños con edades entre 6 y 12 años se enfrenta a conflictos académicos o de laboriosidad y prefieren juegos con roles y juegos de reglas complejas como el ajedrez.

Indicadores a pesquisar:

Elección de juguetes y tipo de juego.



Modalidad del juego: plasticidad, rigidez, estereotipia y perseveración.

Personificación de ideas.

Motricidad.

Creatividad.



Capacidad simbólica: riqueza expresiva, capacidad intelectual, calidad del conflicto.

Tolerancia a la frustración.

Adecuación a la realidad.
La interpretación de la hora de juego se basa en las leyes de la proyección al igual que en el dibujo, grandes aportes en esta técnica provienen de las sicoanalistas de niños Ana Freud y Melanie Klein.
Cuento de animales:
Un adecuado desarrollo de la personalidad requiere del apoyo de fantasías ricas combinadas con una conciencia sólida y comprensión clara de la realidad, enfrentando así las exigencias de la vida cotidiana.

Fantasías que floten libremente y contenga mil formas imaginarias que se encuentren en la realidad, será una inagotable fuente de material de trabajo para el yo (Bettelheim, 1990).

Los cuentos de hada hacen referencia a problemas universales que preocupan la mente del niño estimulando el desarrollo del “yo” y liberándolo de las pulsiones del “ello”.

El cuento de animales es una técnica basada en que a través de la creación del cuento, el niño estaría proyectando su conflictiva actual y sus vivencias en relación a esta.

Es una herramienta útil, económica, rápida y de fácil aplicación.

Se suele utilizar tanto en diagnóstico como en terapia, para evaluar el proceso psicoterapéutico.

Se le da la consigna de realizar un cuento, en donde aparezcan solo animales, que tenga un principio, un desarrollo y un final.

Dentro del material que aporta el cuento de animales, es importante evaluar, cómo y qué nos muestra el niño, en su historia.

Además de entregarnos material para análisis proyectivo, nos aporta indicadores de su nivel de desarrollo evolutivo y una evaluación corta acerca de su escritura y lectura.



  • Los elementos que hemos analizado hasta ahora, nos otorgan una impresión del nivel de inteligencia del niño, nos acercan a sus conflictos inconscientes, con esto podemos realizar una aproximación diagnóstica y establecer un plan terapéutico adecuado.

  • Frente a dudas diagnósticas, es necesario complementar la evaluación con elementos más específicos y se deben solicitar otros test y evaluaciones para aclarar diagnóstico.

  • Los tests sicológicos son pruebas estandarizadas y contrastadas que permiten comparar los resultados obtenidos por un niño con un grupo control y deben estar validadas para la población en particular.



Pruebas proyectivas:
Test de Rorschach.

Test de apercepción temática de Murray (TAT).

Test de relaciones objetales de Phillipson (TRO).

Test de apercepción infantil de Bellack (CAT-A).


Evaluación de aspectos intelectuales:
Escala de inteligencia de Weschsler:
WPPSI: Escala de inteligencia para pre-escolares. Desde los 3 años, 10 meses. 16 días hasta los 6 años, 7 meses, 15 días.

WISC-R: Escolares y adolescentes, desde los 6 años hasta los 16 años, 11 meses, 30 días.

WAIS: Desde los 16 años en adelante.

Test de Bender-Koppitz para niños.

Tiene como objetivo evaluar la madurez visoperceptivomotora y daño o lesión cerebral en los niños.


Bibliografía.

1.- Larraguibel, M; Entrevista psiquiátrica, en Montenegro H; Guajardo H (eds) Psiquiatría del niño y del adolescente. 2° edición. 2000.


2.- Corman L. El test del dibujo de la familia en la práctica médico-pedagógica. Kapelusz Editora. 1992.
3.- Delgado L. Análisis estructural del dibujo libre. Paidós. 1983.
4.- Oaklander V. Ventanas a nuestros niños: Cuatro vientos. 1992.
5.- Parmelee, Dean. Psiquiatría del niño y el adolescente. Harcout Brace Publishers internacional, división Iberoamericana, Madrid España. 1998.
6.- Manual del residente. España.


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