El abuso sexual infantil



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MODELOS DE INTERVENCIÓN.
La intervención a adoptar se determina una vez que:

- Valorización individualizada y en profundidad de la situación de la familia y del niño.

- Pronóstico sobre la posibilidad de rehabilitación de los padres para ejercer sus responsabilidades parentales con el fin de mantener la unidad familiar y la no separación del niño.
Las diferencias entre los distintos modelos se refieren a las tareas y objetivos concretos en los que se centra la intervención, en los recursos y el procedimiento de la intervención y no a los factores causales que están asociados al maltrato.

Para todos los modelos la unidad de atención es la familia.


Objetivos Generales.
a.- Reforzar la capacidad de la familia para hacer frente de manera satisfactoria a las diferentes fases de su ciclo vital..

b.- Mejorar la calidad de las relaciones familiares.

c.- Mejorar la calidad de las relaciones de la familia con su entorno y reforzar los sistemas de apoyo social.

d.- Minimizar los factores de estrés que pueden influir negativamente en la familia, ya sea disminuyendo su número o intensidad o disminuyendo su impacto en la familia.

El tratamiento familiar incluye una intervención en la familia en su conjunto.

El tratamiento no es sinónimo de terapia, ésta es un recurso y una técnica del tratamiento.


UN ENFOQUE TERAPEUTICO Y DE PREVENCIÓN DEL MALTRATO BASADO EN UN MODELO DE REDES .
En Europa sólo desde 1979 se ve el Maltrato infantil como un problema de Salud pública y por lo tanto como un problema social. Hasta el año 1983 se realizaron programas de investigación-acción con el fin de estudiar la situación de la infancia maltratada, específicamente en Bélgica, donde luego se crearon equipos especializados llamados "SOS Enfants-Famille." Estos son equipos multidicisplinarios compuestos por Médicos, Psicólogos, Abogados, Asistentes sociales, y personas de Secretaria, los que tienen una triple misión:
1.- Atención integral al niño maltratado y a su familia.

2.- Desarrollo de investigaciones sobre el fenómeno del Maltrato y diferentes modelos para erradicarlo.

3.- Desarrollar programas de formación para los distintos niveles profesionales implicados en la protección infantil.
La comunidad de este país consideró que estos equipos eran los únicos capaces de manejar este fenómeno, el cual tiene una multiplicidad de causas y que para su tratamiento y prevención requiere del esfuerzo de todo el sistema social y de sus instituciones.
Los profesionales que conformaron estos equipos optaron por un Modelo de prácticas de redes, en la que movilizan un conjunto de recursos existentes tanto a nivel institucional como a nivel profesional y además se consideran los recursos naturales de las familias y de sus redes sociales.
El modelo de intervención planteado se basa en el trabajo coordinado de dos niveles de acción. El primer nivel es el constituido por los profesionales de la atención primaria, tales como médicos, enfermeras, profesionales de centro de Salud Mental, de servicios sociales, de la justicia, etc. que desarrollan un programa de «Seguimiento de Salud Infantil y atención al niño sano». En un segundo nivel, se encuentran los equipos especializados, cuya misión es la prevención y el tratamiento de las situaciones de Maltrato.
El desafío de estos grupos basados en los modelos de redes es desarrollar programas que analicen globalmente este fenómeno del Maltrato y que además permitan una acción eficaz para cada una de las situaciones presentadas.

Un enfoque ecosistémico del maltrato infantil y de su intervención a través de prácticas de redes, planteo el desafío de encontrar un procedimiento de intervención que asegurará, no solamente una coherencia en una atención no violenta de las familias que provocan malos tratos, sino que además protegiera a los profesionales del riesgo del síndrome de agotamiento profesional, que se llama también el síndrome de la quemadura.


Ayudar a las personas que mejoran las condiciones de protección de los niños que sufren malos tratos es tan importante como proteger a estos niños. Ya que, la persona del profesional es un recurso fundamental de la prevención y tratamiento del Maltrato Infantil, por lo que todo lo que se hace por cuidarlos es una forma directa de ayudar a la infancia.
En el Maltrato infantil, la intervención del profesional implica que éste se introduzca en las familias de una forma más o menos agresiva, cuestionando sus representaciones, sus maneras de resolver los conflictos familiares, como satisfacen sus necesidades, cuidan y educan a sus hijos. Esta intervención debe ser agresiva pero nunca violenta. Las personas que se dedican a proteger al infante deben tener una ética que les permita actuar con firmeza y eficiencia para poder así asegurar el bienestar y la vida de los niños, evitando que esta fuerza agresiva, necesaria para realizar la tarea, se vuelva una fuerza destructiva o violenta.
1.- Organización de los sistemas profesionales.
Los programas dedicados a la protección del menor tienen como principal desafío facilitar un proceso de organización entre los diferentes niveles institucionales y de recursos profesionales que aseguren la creatividad y la competencia de cada una de estas instancias. Se debe crear una dinámica colectiva, que sumando los recursos y las competencias, aporte lo mejor a cada niño y a su familia, garantizando el intercambio de información y de creatividad de todos los participantes en una red.

Todos deben participar en la Co- Construcción de un modelo que permita una mejor utilización de recursos y competencias.


Un modelo integral de intervención y terapia.
La prevención y la terapia se deben entender como un conjunto de acciones estructuradas como un proceso donde se intenta influir en las dinámicas violentas en 3 momentos:


La prevención primaria actúa sobre las causas que generan el maltrato.


La prevención secundaria es a través de la detección y tratamiento precoz de casos de maltrato.
La prevención terciaria es la que reduce la proporción y la gravedad de las secuelas.
Un programa de prevención puede actuar ya sea por prevención primaria, secundaria o terciaria, según sea el caso.
El objetivo del Modelo integral de intervención es detener o influir de una forma positiva en el llamado circulo vicioso de la transmisión familiar y transgeneracional, tomando en cuenta los factores del medio ambiente que facilitan esta transmisión.
Desde el punto de vista sistémico, la prevención tendrá un impacto preventivo en el niño maltratado en la medida en que ésta sirva para que él no se transforme en un padre o madre malbaratadores o negligentes.
La idea fundamental de estos programas integrales es que el bienestar infantil o la felicidad de un niño no es nunca un regalo, sino una tarea siempre incompleta, nunca perfecta ni definitiva, que es mucho más que un proceso puramente individual y familiar, debe ser el resultado de la acción de toda una comunidad, por esto el enfoque sistémico se proyecta dentro de una perspectiva comunitaria y se centra en la noción de comunidad como la de un sector geográfico o de barrio a lo que algunos autores denominan "mesosistema" o sistema intermediario, es decir el espacio de vida de las familias donde se articula la vida privada y la vida social.

Instituciones comunitarias que abarca el modelo son de los siguientes ámbitos:


1.- Atención medico- psicosocial.

2.- Ambito escolar.

3.- Instituciones responsables de garantizar la protección infantil, ya sean los servicios sociales de protección y/o los sistemas judiciales.

Se movilizan los recursos de salud, educación y justicia organizadas con una finalidad común, que es la de asegurar el bienestar de los niños y el respeto a la vida, desarrollando estrategias conjuntas parra prevenir y atender el maltrato.


Modelo piramidal de organización de una comunidad.
En el modelo se organizan múltiples redes con diferentes niveles de intervención. Estos niveles se organizan en forma de pirámide, las cuales representan las diferencias jerárquicas en relación con las finalidades, mandatos y tareas de los profesionales que pertenecen a cada uno de estos niveles. Todos los niveles se integran en un modelo global, para asegurar la complementariedad y el respeto de las competencias de cada uno.
Esta escala comienza en el nivel 1 que es el de mayor especialización y termina en el nivel 5 que es menos especializado en la gestión de casos de maltrato.



NIVEL 1:

Equipo especializado :facilitador y coordinador del proceso.

NIVEL 2:

Profesionales de servicios pediátricos: salud mental, medicina y psicología escolar.

NIVEL 3:

Profesionales de salud y atención primaria: Agentes de socialización, profesores, parvularios, policías, etc.

NIVEL 4:

Recursos de la comunidad: dirigentes vecinales, de asociaciones de padres, etc.

NIVEL 5:

La comunidad.




Organización de las diferentes tareas según niveles.
NIVEL 1: Equipos especializados.
Objetivo: coordinar los niveles 2 y 3, para movilizar los recursos profesionales para la gestión de situaciones de maltrato y acciones preventivas.

Misión: Validación y tratamiento de consecuencias del maltrato en sus diferentes formas, ya sea en sus aspectos médicos, psicológicos, relacionales, y sociales.

Además este nivel tiene la responsabilidad de desarrollar investigaciones sobre las causas y consecuencias de los diferentes tipos de maltrato, y también sobre la eficacia de los modelos de tratamiento y prevención.
NIVEL 2: Profesionales de servicios pediátricos
Objetivo: Movilizar y organizar los recursos de los niveles 3 y 4.

Misión: Validación activa de diferentes situaciones de maltrato que se presentan en sus medio, así como de la organización de los programas terapéuticos destinados al niño y su familia

Además intentan desarrollar actividades preventivas, utilizando recursos de su área.
NIVEL 3: Profesionales de salud y atención primaria.
Objetivo: Detección precoz de situaciones de maltrato, la mismo tiempo que orientan a los padres, implicados en situaciones de violencia intrafamiliar a consultar a profesionales del nivel 2, o a los que pertenecen al nivel 1.

Además, desarrollan acciones educativas destinadas a las familias y sobre todo a los futuros padres.

Localizan y forman a las personas y los recursos de una comunidad para organizar el nivel 4 de la estructura piramidal.
NIVEL 4: Recursos de la comunidad: Se compone por los "lideres formales de una comunidad".
Objetivo: Sensibilizar al conjunto de la comunidad a través de campañas educativas y de la organización de grupos de reflexión relacionados con la prevención de la violencia intrafamiliar.

Motivan y orientan alas familias que presentan situaciones de riesgo para sus hijos hacia profesionales organizados del nivel 1 y 2.

También los apoyan y facilitan experiencias de autoyuda para los padres.
NIVEL 5: Comunidad.
Objetivo: Difundir información sobre los recursos existentes para atender a las familias.

Se comprometen y transmiten la información a otras familias sobre las consecuencias de la utilización de la violencia sobre le niño, tanto a nivel físico, psicológico y sexual, difundiendo la información Psicopedagógica transmitida por el nivel 4.


PROGRAMA DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA.
Este programa se basa en 2 postulados básicos.
1.- Cualquiera sea su circunstancia, por muy dramática que haya sido su historia familiar y social, tiene el derecho de utilizar, maltratar, abusar o tener descuidado a un niño.

Por lo tanto el 1° deber de un profesional y de todo ser humano es actuar para restablecer el respeto por la vida.


2.- El bienestar de un niño no es nunca un regalo o el efecto de la buena o mala suerte, al contrario el bienestar infantil es una producción humana esfuerzo del conjunto de una sociedad.
Todos los miembros de la comunidad deben responsabilizarse y contribuir, cada uno a su nivel y dentro de sus facultades, con sus recursos y competencias.
La estrategia terapéutica es distinta si se trata de una familia suficientemente sana que, sobrecargada por una situación de crisis se encuentra en la incapacidad de manejar la agresividad dentro del sistema, provocando comportamientos de maltrato que afectan a los niños, o si trata de un sistema familiar que produce maltrato infantil de una forma crónica y a menudo transgeneracional, donde éste es precisamente la expresión de una ausencia de crisis evolutiva en el desarrollo histórico de la familia.
MODELO GENERAL PARA LA INTERVENCIÓN SOCIAL TERAPEUTICA.
La intervención social terapéutica es un conjunto de acciones destinadas a preparar las condiciones para establecer un proceso terapéutico de la familia maltratadora.
I.- Intervención social terapéutica:
1.- Detección y manejo de la revelación:
Se hace posible por la acción de adultos, que se encuentran en el entorno del niño y que son capaces de establecer una relación entre marcas físicas y ciertos comportamientos que expresan un sufrimiento en el niño, y que pueden proceder de situaciones de maltrato.
El desarrollar la capacidad de escuchar y apoyar a los menores que revelan malos tratos es uno de los objetivos fundamentales en una organización que se propone ayudarles.
Controlar una revelación quiere de decir ser capaz de escuchar al niño e interrogarlo en relación con nuestras inquietudes de una forma no presionante y respetuosa.
Se trata de apoyar y dar protección al niño y ofrecer al mismo tiempo ayuda terapéutica para los padres y para él.

Es muy importante que los profesionales de los diferentes ámbitos organizados en la red posean la capacidad de responder a las inquietudes del niño, abordando sus preocupaciones sobre lo que le va a pasar a él y a su familia por el hecho de haber revelado la situación de maltrato.


Además se debe romper la dinámica de la indiferencia, transmitiéndole al niño que la intervención no tiene por objeto dañarlo a él o a su familia sino crear condiciones para que cambie su situación de maltrato. Se le informa al niño que debe denunciar ese tipo de situaciones al organismo competente ya sea judicial o social responsable de su protección.
2.- Notificación o señalamiento: consiste en trasladar el problema que afecta al niño del dominio privado al dominio social.
Los profesionales encargados de este proceso son parte de un organismo, ya sea social o judicial, ordenado por la sociedad para garantizar la protección y ayuda a los menores que lo necesitan.
Este señalamiento consta con 2 procedimientos:

  • Análisis del contexto y de la demanda de la denuncia: Cada señalamiento, así como los riesgos visualizados por el señalador.

  • Se debe considerar que el significado de un señalamiento depende del contexto en el cual éste se produce, así como de la persona que lo realiza.




  1. Validación: establece un procedimiento destinado a confirmar o informar del contenido de un señalamiento.

  • Objetivos: * Afirmar la existencia de malos tratos, determinando su naturaleza.

* Determinar factores de gravedad y urgencia de la intervención, que dependen de: contenido del maltrato, nivel de los daños sufridos por el niño, así como de los riesgos de reincidencia.

* Evaluar aspectos disfuncionales de la dinámica familiar y de sus recursos, y plasticidad estructural de la familia para determinar posibilidades de cambio.

* Determinar el mapa de red de instituciones y profesionales.


  • Proponer medidas de protección del niño y la ayuda terapéutica más adecuada considerando al niño y a su familia.


3.- Desencadenamiento y gestión de la crisis familiar.


  1. Información del resultado de la validación a la familia: se produce la confrontación con los padres presuntamente maltratadores es una perturbación importante en el equilibrio de la familia.

  2. Coordinación y acuerdos de los profesionales y los sistemas institucionales.

  3. Movilización de la red psicoafectiva del niño y su familia.

  4. Coordinación y denuncia a las autoridades judiciales y/o administrativas: en los casos de abuso sexual intrafamiliar la Ley es muy importante ya que, a menudo se solicita la intervención del juzgado de menores para obligar al padre abusador a salir del domicilio familiar y al mismo tiempo apoyar el procedimiento terapéutico para toda la familia.


4.- Protección del niño.
La dinámica que asegura el modelo de red es de protección del niño, aportar ayuda, dar posibilidades de cambio, y actuar en forma preventiva.
La tarea de protección del niño puede realizarse de distintas maneras, pero es importante elegir la que cause menos daño y ermita un trabajo con los padres.
a.- Mantención del niño en la familia.

b.- Colocación provisional del niño en una institución.

c- Acogida de la madre o padre en un centro familiar.

e.- separación del padre o madre que comete el abuso.


5.- Movilización de la familia para el trabajo terapéutico.


  • El apoyo terapéutico de las familias:

Los operadores sociales se enfrentan con el estado de tensión y desamparo que la familia y su entorno proyectan hacia el exterior.

Al realizar actividades terapéuticas con la familia es necesario influenciar el entorno social y cultural a través de dinámicas de red, posibilitando alternativas de solución a problemas materiales, al aislamiento social y otorgando sistemas complementarios de acogida para los niños.
6.- Rito de derivación a un equipo terapéutico.
II.- La terapia con la familia:
1.- Trabajo terapéutico individual sistémico.

2.- Terapia de la familia.


  1. Trabajo de diferenciación.

  2. Reconstrucción relacional.

  3. Rituales de exoneración y reparación.

3.- Trabajo terapéutico institucional.
Trabajo de Prevención.

Para prevenir el maltrato es necesario desarrollar acciones que influyan en el proceso de maltrato y los contextos que predisponen a él.

La terapia debe considerar ciertas actividades orientadas a hacer que se produzcan cambios en el sistema de creencias generales que se tiene sobre le maltrato.

Creación de grupos conformados por niños víctimas de violencia para ayudarles a elaborar sus experiencias traumáticas y de hacerlos conocer experiencias positivas. Que valoricen su identidad para que así disminuya el riesgo de repetición transgeneracional de la violencia.

Crear grupos de ayuda dirigida a los padres y hacer posible el conocimiento de alternativas a la cultura de violencia. Se expondrá en las siguientes páginas los objetivos y características generales de algunas terapias.
Entrevistas de Investigación.

Es un proceso que consta de varias sesiones, en las que el profesional debe respetar el ritmo del niño tomando el tiempo que sea necesario.

Se le debe recibir en un medio neutro, solo o acompañado con un adulto de confianza, sintiéndose todo el tiempo apoyado.

La transmisión de mensajes que inspiren seguridad son muy importantes tales como "aquí vienen otros niños que han vivido lo mismo que tú y que tiene la misma dificultad par contarnos lo difícil de su situación...". Esto los ayuda a que depositen su confianza en el adulto a cargo de las entrevistas.

El profesional debe tener presente siempre la necesidad de colocarse en le lugar del niño, adaptando su vocabulario a su realidad y a su percepción del tiempo y tratando de disminuir su ansiedad en cada momento.
ALGUNOS ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA TERAPIA EN LAS CONSECUENCIAS DE LOS ABUSOS SEXUALES.

La intervención terapéutica comienza cuando el niño o niña cuenta su secreto a otro niño o adulto ajeno a la familia, se siente escuchado apoyado y validado en lo que cuenta. Si el niño no percibe apoyo es probable que no se atreva a contar de nuevo su secreto.

Existen numerosas experiencias que demuestran que raramente los niños mienten o fabulan en los casos de abuso sexual intrafamiliar.. La minoría que lo hace es por presiones de otros adultos o para denunciar otro tipo de problema existente en la familia.


FASES DEL PROCESO DE INTERVENCIÓN.
1.- Fase de control de la divulgación: se comienza con el reconocimiento del coraje del confidente que puede ser compañero de la familia, medico de la familia, profesor, enfermera, etc. Al creer lo que el niño dice y tomar partido por él se considera a esta persona como un recurso en el control de la divulgación, y se entra en contacto con la víctima en presencia de esta persona. Se procede a realizar la anamnesis que permite comprender el funcionamiento de la familia abusiva a través de lo que dice la víctima.

Se ofrece un lugar para que el niño se aleje provisionalmente de la familia y por ende para protegerlo de las reacciones que provocara en la familia la divulgación del abuso.

Se intenta proteger a la víctima de todas las maniobras represivas que puede utilizar la familia, especialmente el abusador, para anular el impacto de la divulgación.
2.- Fase de la crisis familiar: Las intervenciones en una familia abusiva se comienzan y mantienen cuando la familia se encuentra en crisis, lo que por lo general coincide con el proceso de divulgación, ya que en ese momento no tienen posibilidad de reestructurarse alrededor de la descalificación de la víctima o minimización o negación de los hechos abusivos.

Los equipos que están a cargo del proceso convocan en primer lugar al padre no abusador para comunicarle los resultados de la validación, y dependiendo de la reacción de éste ante los hechos presentados se puede o no considerar como una fuente de apoyo para la víctima. Se puede observar el grado de implicación del padre no abusador en los procesos abusivos. Si la reacción expresada es de ambivalencia o manifiesta comportamientos que hagan pensar en algún grado de complicidad con el abusador, se tomarán medidas de protección para la víctima, y no se considerará al padre no abusador como ayuda por lo menos a corto plazo.

Luego se convoca al abusador, y se le exponen los resultados de la validación.

Las reacciones del abusador ante el contenido de la validación, los elementos de su historia personal, y las informaciones que se hayan recogido sobre su estructura de personalidad jugaran un rol esencial en la organización del programa terapéutico destinado a ayudarle a él y a su familia.

El control de la crisis familiar se mantiene a través del alejamiento del abusador del domicilio familiar, dando cuenta de la situación al sistema judicial.
EL TRABAJO DE TERAPIA FAMILIAR A TRAVÉS DE LA DIFERENCIACIÓN, REPARACIÓN Y EXONERACIÓN.

Las familias abusadoras, en tanto sistema determinado por su estructura, esta reducida a interacciones abusivas donde una de las manifestaciones puede ser el abuso sexual. Estas familias perpetúan una elección limitada de comportamientos, y los bloquea en marco abusivo mientras no sobrevenga una crisis que cuestione al personaje, y que provoque una apertura del sistema.

Esta situación impide un verdadero encuentro de dialogo y de respeto entre sus miembros.

El desafío como seres humanos portadores de un rol terapéutico es contribuir a crear las condiciones para que exista un verdadero dialogo interpersonal.


Ejes Principales.
Diferenciación.

  • Dialogo con la familia en sesiones individuales con las personas implicadas en el proceso abusivo por separado. El objetivo es facilitar la reflexión da cada uno sobre le lugar singular que ocupo en la situación abusiva, su responsabilidad, los perjuicios, y las consecuencias positivas y negativas de sus actos a lo largo del proceso de abuso y después de su divulgación.

  • A través de este trabajo se permite la apertura hacia un proceso de diferenciación y recuperación de la libertad y de la creatividad de cada uno por medio de asumir la responsabilidad del rol jugado en la dinámica abusiva.

Reparación y exoneración:



  • Facilitar el dialogo entre los diferentes miembros de la familia en relación a conversaciones que posibiliten cambiar la dinámica creada por la Ley del silencio y los secretos.

  • Facilitar el dialogo y los comportamientos simbólicos destinados a la reparación de la víctima y la exoneración de las adultos(abusador directo o padre no protector),.

  • Renegociación de la relación conyugal y de las interacciones parentales con el fin de asegurar un buen funcionamiento familiar en el que los derechos y el bienestar de cada miembro sean respetados.


INTERVENCIÓN CLINICA EN ABUSO SEXUAL INFANTIL.
Definición de la situación.

  • Entrevistas diagnosticas con distintos miembros de la familia.

  • Visitas domiciliarias con el fin de constatar la información en terreno.

  • Definición de tipos de maltrato presentes en el caos.

  • Determinar factores de riesgo y de mantención.

  • Determinar factores protectores presentes en el caso.

  • Determinar elementos útiles presentes en la intervención.


Detención inmediata y definitiva del abuso sexual.

  • La detención del abuso es indispensable para iniciar la terapia reparatoria, ya que se genera en el niño un sentimiento de apoyo, seguridad y se inicia la recuperación de la confianza en los adultos.


Se debe:

  • garantizar la integridad y seguridad del niño.

  • Descubrir y fortalecer a las personas que brindan protección al niño.

  • Reubicar al niño fuera de su hogar de forma transitoria o permanente(familiares, guardadores, instituciones).


Protección a la víctima y a los demás miembros del grupo familiar.

  • Explicitación de la situación abusiva: lo que promueve el alineamiento de la familia, ya que se producen abanderizamientos con el agresor o con la víctima.

  • Neutralización del agresor.

  • Reubicación de la familia, si es necesario, lo que implica movilizar la red de apoyo interinstitucional y/o social.


Reintroducción de aspectos normativos en la convivencia.

  • Credibilidad y aceptación del hecho abusivo.

  • Ilegitimidad e inaceptabilidad del abuso.

  • Configuración médico legal del abuso o maltrato.

  • Reconocimiento del abuso por parte del agresor sobre si mismo, sobre el abusado, y sobre la familia.

  • Confrontación de la negación o minimización del hecho abusivo.

  • Confrontación de las consecuencias del abuso sobre cada uno de los miembros de la familia.

  • Participación del sistema judicial y respaldo coactivo. La que se realiza mediante cualquier organismo que ejerza un poder sobre el individuo, ya sea justicia, iglesia, trabajo, etc.


INTERVENCIONES TERAPEUTICAS REPARATORIAS.
Terapia individual.
Se debe preparar al niño para enfrentar la situación judicial, explicándole lo que va a encontrar, la forma de proceder en los tribunales con un lenguaje que sea comprensible para el niño, para que nos se vea desorientado en le momento del careo con el abusador y para que colabore con el actuario cuando se presente la declaración.
Se prepara la niño para hacer frente a los peritajes y los exámenes de los que va ser objeto.
Si el niño es reubicado en una familia se debe preparar para esta nueva situación a la familia, ya que por lo general se presentan variados problemas conductuales en los niños, y además se ayuda al niño adaptarse a esta nueva situación.

Se define claramente la responsabilidad de los actos abusivos, sacándole la culpa al niño y reubicarla en el agresor.


Evaluar y acoger los sentimientos de culpa, temor, etc. que presente el niño de manera manifiesta o tácita.
Trabajar la desconexión emocional del hecho abusivo y la recuperación de la confianza en los adultos y en los otros. Se vincula al agredido de nuevo con su experiencia emocional para ser procesada antes de darla por superada.

En le periodo de abuso, la víctima pierde sus limites de intimidad física y emocional y debe aprender a validarlos de nuevo. Por lo tanto se trabaja en la recuperación de los limites de la intimidad emocional y física.

Se promueve la capacidad de emitir conductas asertivas.

Enseña a reconocer a las personas en quienes la víctima puede depositar su confianza.


Terapias con grupos de niños y niñas.
Objetivos:

  • Compartir experiencias abusivas.

  • Credibilidad mutua y confortamiento.

  • Ruptura del aislamiento y la soledad producto de vivir experiencias no acordes con la edad cronológica.

  • Clima de confianza entre víctimas. Ambiente de no agresión.


Terapias con abusadores.
Objetivos:

  • confrontación de la negación y minimización del acto abusivo.

  • Definir la premeditación y existencia de otras posibilidades de conducta.

  • Sancionar la conducta como inaceptable e injustificable.

  • Asunción plena de su responsabilidad.

  • Reconocer las consecuencias de sus actos abusivos.

  • Hacer publica su condición de abusador con la familia.

  • Renunciar a los derechos adquiridos antes del abuso(beneficios dentro de la familia.)

  • Fomentar el arrepentimiento espontaneo del abusador y el inicio de acciones reparatorias tanto hacia la víctima como hacia la familia.

  • Petición de perdón, a la víctima y a la familia.

  • Se trabaja la historia personal de maltrato de otros hacia él, la relación con le poder y la autoridad, y las formas de dar y de recibir afecto, fomentando el establecimiento de vínculos emocionales.

  • Precisar las inseguridades y distorsiones de las sexualidad del agresor.


Terapia de familia.
- Reconocimiento de la situación abusiva.

- Trabajar credibilidad y alineamientos familiares.



  • Revisar pautas de interacción familiar.

  • Despejar los secretos y los mitos en torno al abuso sexual.

  • Reconocer las consecuencias emocionales en cada miembro de la familia.

  • Reintroducción de las relaciones de protección y respeto dentro de la familia.


Cuidados del equipo terapeutico.

  • Instancias formales: reuniones periódicas internas y supervisiones externas.

  • Instancias informales de reunió de camaradería dentro de los horarios de trabajo de forma periódica.

  • Definir ámbito de acciones posibles de acuerdo a los recursos disponibles dentro del entorno inmediato.


TERAPIA UTILIZADA PARA VICTIMAS DE ABUSO SEXUAL.
LAS CARTAS SANADORAS (The Healing Letters).
Las cartas sanadoras fueron diseñadas para ser escritas, pero se puede utilizar como alternativa el hacerlas en voz baja o en la mente. Se logran resultados más poderosos escribiéndolas.
Se escriben estas cartas a la (s) persona(s) hacia quienes se tienen sentimientos no resueltos. Para promover la autoexpresión libre estas cartas no son escritas con la idea de mandarlas por correo.
Después de completar una secuencia de 4 cartas sanadoras, depende de la persona si desea enviar una de estas versiones por correo, aunque el envío de estas cartas no es esencial para el éxito terapéutico del ejercicio. Además, el saber que se va a enviar una carta desde el principio inhibe la autoexpresión de la persona.
CARTA N°1: Liberando pensamientos y sentimientos no resueltos:
El objetivo de esta carta es articular y reconocer en una mayor dimensión cualquier pensamiento o sentimiento respecto a lo que sucedió en esa relación del pasado.

Esta carta se escribe desde uno hacia la persona con la cual se tiene una situación no resuelta.

La carta debe contener una descripción del efecto que el conocer a esta persona ha provocado en la persona, incluyendo el impacto de las palabras o acciones del abusador. La carta también debe incluir un párrafo con lo que le gustaría de esa persona como respuesta a su carta.
CARTA N°2: Liberando mensajes negativos internalizados.
El propósito de esta carta es la de liberarse de cualquier creencia o mensaje negativo respecto a sí mismo que fue internalizado como resultado de lo que esa persona le hizo.

Se escribe esta carta en una forma de respuesta imaginaria desde la persona a quien se escribió en la carta n°1. Se espera que la carta refleje cualquier miedo que la persona tenga respecto a lo que dicha persona pueda responderle, tanto como cualquier miedo que se tenga respecto a que esa persona se rehuse a escuchar o entender lo que se le ha comunicado en la carta n°1. La carta 3 se debe comenzar inmediatamente después de terminar la 2, ya que así se asegura que el proceso sea más terapéutico que traumático.


CARTA N°3: Liberando esperanzas internalizadas:

El fin de la carta n°3 es proveer una resolución sanadora que viene con la respuesta que alguna vez le habría gustado o alguna vez se hubiera deseado recibir en la vida real.


Es escrita en la forma de respuesta imaginaria desde la persona que le ha "fallado". Pero, esta refleja las esperanzas y deseos positivos respecto a como la otra persona puede responder. Además, esta carta debe comunicar la voluntad de responsabilizarse del abusador por lo que hizo, expresar su remordimiento y una respuesta compasiva al resentimiento que brotó en la carta n°1.
CARTA N°4: Tu respuesta a la carta n°3:
Esta carta debe contener cualquier cosa que se haya dejado de decir en la carta n°1, tanto como reflejar los cambios y resoluciones que se han experimentado luego de completar la carta n°3. Algun s.
Luego si es necesario, el juez determina ciertas medidas parra la protección del niño o permite que este continúe con su familia, en caos de bajo riesgo.

Al mismo tiempo se realizan mediadas de evaluación y apoyo a la familia orientadas su rehabilitación.


Desventaja: Las familias se sienten como presas de la justicia.

Ventaja: si no se tuviera todo le poder lo más probable es que no se pueda intervenir.
El equipo multidisciplinario realiza un proceso de intervención diagnostica que evalúa: posibilidad de cambio de la familia, flexibilidad y los recursos con que ella cuenta.
El equipo mantiene informado al juez, y sino se puede llevar acabo la terapia por "x2 motivos, este puede utilizar otra medida que disponga la ley.
ELEMENTOS PSICOLOGICOS A CONSIDERAR EN EL ABORDAJE A LA VICTIMA DE ABUSO SEXUAL.
Un gran numero de víctimas de abuso sexual son menores de edad.
Una definición de abuso sexual es " todo acto sexual sobre niños o adolescentes dependientes e inmaduros que no comprenden plenamente el significado de tal contacto y son incapaces de dar su consentimiento informado". Considerando así mismo que la tipificación de las distintas modalidades del delito están claramente determinadas en la nueva Ley.
Información reciente aportada por el SENAME hace notar una preponderancia de delitos sexuales a menores en el ámbito familiar en alrededor de un 70%.
Es por tanto importante, en todas las etapas de la investigación del delito , tener en cuenta el contexto social y familiar en le que se produce, con el fin de realizar una intervención adecuada a la víctima y eficiente para el proceso.
1.- Contexto social y familiar de la divulgación del abuso. - Condición psíquica de la víctima
- El niño dará o no , la connotación negativa al abuso que se investiga en una combinación de situaciones que consideran su nivel de entendimiento, su calidad de desarrollo y vivencias previas, según haya o no sido asociado a violencia o dolor físico, al grado de proximidad afectiva con su agresor y según la respuesta familiar al abuso, esencialmente.
Sin embargo, en general la divulgación del hecho de abuso es para él o la menor, la situación más critica y de mayor expectativa de comprensión y protección por parte de los adultos involucrados.
- Perdida de la homeostasis o equilibrio familiar.
En el caso de abuso sexual intrafamiliar, se pierde la condición de equilibrio establecida hasta antes de la divulgación.

Se quiebra la imagen exterior de familia organizada o benévola. Aparecen alianzas con la niña o con el presunto agresor por parte de otros familiares o de personas ligadas a la red social familiar y es puesta en tela de juicio ña credibilidad de él o la menor, como un esfuerzo de restablecer el orden previo.


- Repercusión en el ambiente inmediato
La estigmatización , en el colegio, la separación o perdida de relaciones cercanas, por cambio de domicilio o por el traslado de la niña a un hogar de menores, la salida del padre o padrastro del hogar con el v consecuente cambio en la situación económica familia son algunos de los sucesos que el menor debe enfrentar además de la misma experiencia de abuso.

Se produce por tanto una reorganización familiar que habitualmente protege al menor de un nuevo abuso, pero desencadena cambios emocionales y de vínculos afectivos.


2.- Impacto psicológico en la víctima:
El impacto psicológico de los menores depende de los factores personales como la etapa del desarrollo y ambientales como la acogida familiar entre otros y puede manifestarse en el ámbito de las emociones y/o de la conducta, tanto en le plano reactivo esperable, como el desencantamiento de psicopatología(enfermedad mental). Es por tanto habitual encontrar a corto plazo y ya en la entrevista de un menor abusado: inhibición, vergüenza, sentimiento de culpa, agresividad, desconfianza, por tristeza.
A largo plazo, es posible que la repercusión sea en le plano de la sexualidad (disfunciones sexuales), en rasgos anormales de personalidad, en desordenes emocionales o trastornos psiquiátricos graves. Por tanto, que un peritaje psiquiátrico , al menor no arroje elementos sustanciales en su compromiso psicológico pero este puede presentarse a largo plazo, en periodo de adolescencia o adultez.
3.- Victimización secundaria (revictimización ).
Un estudio del SENAME divulgado en 1996, en víctimas de abusos sexuales, se objetivo que un niño puede ser entrevistado e e interrogado en un promedio de 8 veces durante el proceso domestico y policial de investigación sin aun recibir apoyo psicológico dirigido.

Esto expresa la sobreexposición del niño adolescente o general de la víctima a su dolor y a sus emociones encontradas.

Se le impone además el estigma y la duda. Lo hacemos nuevamente víctima.
4.- Necesidad de adecuada acogida a la víctima y abordaje de la información a recibir.
En un ambiente de privacidad y en actitud de recepción y acogida, el niño puede vencer más fácilmente su natural resguardo ante le extraño y crear vínculos con su entrevistador.
Dar la posibilidad de preguntas abiertas en el que le niño e explaye espontáneamente y sobre ellas otras más precisas que acoten los asuntos necesarios en la investigación.
El tiempo y espacio son para el niño conceptos complejos que solo se logran adecuadamente el periodo escolar tardío, por lo tanto un desorden en la cronología en los niños menores no es necesariamente sinónimo de fabulación o manipulación de terceros. Asimismo, en la información entregada el niño pequeño solo puede describir o expresar (verbalmente en el juego, dibujo u otra manifestación proyectiva) aquello que ha vivido.

El pensamiento concreto del pre-escolar no permite la elaboración de fantasías de contenido sexual, como seria posible en etapas posteriores.

Procedimientos judiciales como careos con el agresor o encuentros durante régimen de visita son para el niño momentos de gran tensión y angustia. En ellos se reedita el hecho de abuso del que intentar sobreponerse.

En forma dirigida para la búsqueda de indicadores de abuso sexual tenemos:




  • relato del niño.

  • Hallazgos de examen físico

  • Cambio de conducta posible en el niño.

Algunos indicadores relevantes son:


1.-Conducta sexualizada (conductas erotizadas por le contrario de inhibición sexual.)
2.-Desordenes emocionales principalmente ansiosos o depresivos.
3.-Desordenes de conducta que incluyen, desobediencia, conductas antisociales, fugas del hogar, abusos o jugos sexuales con otros menores..
4.-Desencadenamiento de trastornos psiquiátricos graves.
Es frecuente que en los niños o niñas abusadas sexualmente se encuentren historias de abuso similar en las generaciones previas, lo que crea un impacto familiar mayor principalmente en las madres. Todo acto sexual forzado , involuntario, vivido bajo presiones de otro adulto en situación de abuso de poder, es registrado en la psiquis humana como abusivo. Así también lo considera la nueva ley de delitos sexuales respecto a los cónyuges.
Que el niño sea considerado como sujeto de derecho y en general la víctima de abuso sexual , logre superar la vivencia vejatoria de transgresión a su cuerpo y a su espíritu constituyen uno de los mayores desafíos de todos aquellos que conocemos caso a caso la realidad de las víctimas, Debemos por tanto considerar que cada vez que por diversos motivos entrevistemos a una víctima, estamos también participando en su proceso internos de reparación.
El segundo gran objetivo de la Ley es cometido por medio de los siguientes mecanismos:
1.- Se establece el derecho a conservar en reserva la identidad del denunciante.
2.- Evita que se decreten careos entre la víctima y el ofensor.
3.- Se habilita a los jueces para adoptar medidas de protección a la víctima semejantes a las contempladas en la ley de violencia intrafamiliar..
4.- Hace más accesible la producción de medios probatorios tendientes a acreditar la efectividad de la agresión.

5.- La prueba es valorada por los jueces de acuerdo a las reglas de la sana critica, atenerse a los razonamientos lógicos. Conforme a los principios lógicos.


Modificaciones legales a los delitos de conducta sexual.
Las modificaciones a las que se aludirá a continuación corresponden a las hechas por la Cámara de Diputados aprobadas en el año 1999 en el proyecto de ley que modifica el Codigo penal, el código de procedimiento penal y otros cuerpos legales en temas relativos al delito de violación. La fuente del proyecto es el actual código punitivo español.
El bien jurídico protegido: la libertad sexual.
La construcción, contenido e interpretación de los tipos penales (catálogos de delitos)ha de realizarse acorde al método teológico. De esta manera, todo delito se crea para proteger valores fundamentales o relevantes del individuo, de la sociedad o del Estado. Así, una vez determinado cuál es el valor que se pretende proteger, se construyen los tipos penales destinados a concederle protección.

Cuando hablamos de delitos de conducta sexual, como ocurre con los abusos deshonestos o con la violación, el bien jurídico tutelado es la libertad sexual, la libre disposición que respecto de su actividad sexual puede ejercitar cualquier persona.


La figura básica: los abusos deshonestos.
La figura básica en los atentados contra la libertad sexual está conformada por los abusos deshonestos, porque es esta la que recoge el mayor número y modalidades de atentados en contra de la libertad sexual, además porque las víctimas son más proclives a denunciar el abuso deshonesto que la violación propiamente tal.

El proyecto le otorga al abuso deshonesto o sexual un carácter secundario, trasladando algunas hipótesis al delito de violación, como pareciera ocurrir con el caso del sexo oral que siempre es más propio de la conducta de abuso sexual que el de violación, o que visto de otra manera, no es una violación. Incluso más, frente a casos específicos de abuso sexual con mayor disvalor, puede concebírsele como calificado con mayor penalidad.


La violación.

La cámara de diputados eleva el delito de violación a figura principal. Señala que son sujetos activo y pasivo de la violación tanto el hombre como la mujer. El artículo 361, del proyecto consigna que comete violación el que tuviere acceso carnal con otra persona, mediante cualquier tipo de penetración sexual, en tanto, además se use fuerza o intimidación; o cuando la persona se hallare privada del sentido o en situación que le impida resistir, o se abusare de su enajenación; o cuando la víctima sea menor de 12 años cumplidos, si fuere mujer, o de 14, si fuere varón.


Además se deroga la disposición que considera la violación como consumada desde que hay principio de ejecución, y se establece en dicho lugar, como circunstancia agravante el que la víctima sea ascendiente, descendiente, cónyuge, conviviente o hermano del autor, o bien, que se trate de una persona que estuviere a su cuidado o se encontrare en situación de dependencia.
Sodomía.
El proyecto contempla la despenalización de la sodomía en tanto se efectúe privadamente por mayores de edad.
El proyecto establece como delito la conducta de quien tuviere relaciones sexuales con un menor de dieciocho años de su mismo sexo, sin que medien las circunstancias de los delitos de violación, estupro o abusos sexuales. Aquí es importante destacar dos hechos: a) Se establece aquí una limitación a la libertad sexual al menor de 18 años. Como sabemos, comienza a los 12 años en la mujer y a los 14 años cumplidos en el hombre; b) Se incorpora la hipótesis del lesbianismo.
Acoso sexual.
Se incorpora esta figura en el proyecto señalándola de la siguiente manera;

"El que abusando de la autoridad que le confiere su función o empleo, pretenda, mediante amenazas o presiones indebidas, obtener prestaciones sexuales de otra persona, sufrirá la pena de prisión en cualquiera de sus grados a presidio menor en su grado mínimo".



Así, no sólo el hombre puede ser acosador sino también la mujer.
Otras medidas
Es importante destacar que respecto a los delitos de violación, rapto, estupro, incesto corrupción de menores y otros actos deshonestos se han tomado, mediante este proyecto, diversas medidas de protección del ofendido y demás miembros del grupo familiar. En efecto, pude disponer la concurrencia del inculpado, procesado o acusado a programas terapéuticos o educativos, u ordenar la suspención de la cohabitación o de la vida en común por el tiempo que estime necesario, debiendo el inculpado, procesado o acusado hacer abandono de la vivienda común. También el juez queda facultado para prohibir el acceso del presunto agresor al domicilio o lugar de trabajo del ofendido, o al establecimiento educacional de menores.
Estas medidas, de finalidad rehabilitadora, deben establecerse con mayor concresión, toda vez que se aplican con antelación a la condena, a la absolución o al sobreseiminto. Deben regularse con la máxima precisión posible en que casos concretamente son procedentes, dónde se cumplirán y el tiempo que durarán.
Además se faculta al juez para conmutar las penas privativas de libertad por la asistencia del presunto agresor a programas educativos o terapéuticos bajo el control de la institución que estime más idónea o conveniente, o por la realización, a petición expresa del ofensor, de trabajos determinados a beneficio de la comunidad, o para la municipalidad o para las corporaciones municipales existentes en la comuna correspondiente a su domicilio, análogos a la actividad, profesión u oficio del condenado o relacionados con ellos, sin que estos trabajos alteren sus labores habituales. Estas medidas podrán decretarse por el juez cuando estimare fundadamente que la privación de libertad del agresor resulta más perniciosa para su rehabilitación o para los intereses de la parte ofendida.
Reformas al código de procedimiento penal.
Esta reforma le concede agilidad al procedimiento, ya que se incorpora por ejemplo; un artículo en el cuál se señala que en los delitos de violación, rapto, estupro, incesto o abusos sexuales, si lo señala la víctima o la persona a cuyo cargo se encontrare, los servicios de salud deberán ordenar se practiquen reconocimientos, exámenes médicos y pruebas biológicas y psicológicas para constatar las huellas y manifestaciones de la relación sexual y sus circunstancias, como asímismo las lesiones causadas, si las hubiere, debiendo conservar, cuando fuere pertinente, las pruebas y muestras correspondientes. Del reconocimiento, pruebas y exámenes, así como las declaraciones de la víctima o de sus acompañantes, si aquella no pudiera rendirla, se dejará constancia en un acta firmada por el jefe del establecimiento y por el medico cirujano que hubiere verificado el examen y reconocimiento. La copia del acta será remitido al Servicio Médico Legal para su archivo o conservación por 5 año, a fin de que sea puesta a disposición del juez competente a requerimiento de éste o del ofendido por el delito o de sus parientes o representantes legales, según sea el caso. El juez podrá, con el mérito del informe médico expresado o con los antecedentes que consten en el acta, dar por legalmente acreditados los hechos a que se refiere y las lesiones constatadas, teniendo presente, en este último caso, lo dispuesto en el inciso final del artículo 139. Acorde lo dispone este inciso final, la descripción de las lesiones contenida en la denuncia efectuada por toda persona a cuyo cargo inmediato se encuentre un hospital u otro establecimiento de salud semejante, sea público o privado, servirá de antecedente suficiente para acreditar la existencia de lesiones leves o menos graves, cuando entre la fecha en que estas se ocasionaron y aquella en que se practique el examen médico pericial que decrete el tribunal, haya transcurrido un número tal de días que haya hecho desaparecer los signos y efectos de las lesiones. Para los efectos del informe médico deberá recurrirse a todos los medios técnico-científicos disponibles que se encuentren en el propio establecimiento, así como el Servicio Médico Legal, según los casos.
Resulta beneficioso este proyecto en cuanto establece que no procede el careo entre inculpados y procesados y la víctima en los delitos de violación, estupro, incesto o abuso sexual, cuando dicha diligencia pudiera ocasionar grave trastorno o sufrimiento moral al ofendido.
Por último se incorpora el artículo 355 bis según el cuál, son testigos hábiles para la comprobación de los delitos de violación, estupro, incesto y abuso sexual, aquellos que , fundándose en razones de edad, parentesco, convivencia o dependencia, el artículo 460 declara inhábiles.
Guía para la detección y respuesta al maltrato físico y abuso sexual en niños y adolescentes en los Servicios de Urgencia. Ministerio de Salud de Chile.
En muchos casos de maltrato físico y abuso sexual de niños y adolescentes, el Servicio de Urgencia es el primer contacto de la víctima, y su familia, con un profesional de salud; que se da en un ambiente tenso, con una alta carga emocional. Así, la información que se obtiene es contradictoria e incoherente y la situación puede ser difícil de manejar.
El niño y la familia en la que se sospecha maltrato o abuso reciben una atención clínica distinta a la habitual, deben reconocerse los síntomas, signos, naturaleza de la situación traumática que ha producido el daño. El médico, debe tratar activamente de precisar el origen de las lesiones y no conformarse con explicaciones confusas o insuficientes, sin incriminar a los posibles responsables.
La primera responsabilidad es proteger al niño de nuevos maltratos, en casos muy severos, alejarlo del peligro inmediato, por ejemplo hospitalizándolo. Es imprescindible que los profesionales que realizan la atención tengan algunos elementos para sospechar y, a veces, afirmar la existencia de maltrato o abuso sexual, y guiar su conducta inmediata para evitar que la situación continúe o se repita. Los servicios de urgencia deben optimizar su capacidad para detectar, registrar e implementar una respuesta eficaz frente a estos casos. El médico que atiende en un servicio de urgencia a un niño que ha sido maltratado o abusado, asume una responsabilidad médica, legal y social.
1.- ¿Cuándo pensar en abuso sexual?.
El abuso sexual puede presentarse con agresión, generalmente un episodio, ejercido por extraños y con figuras familiares protectoras que acompañan al niño. En estos casos el motivo de consulta suele ser la agresión sexual y los daños producidos por ésta. Si esta situación se da en la Región Metropolitana, y el niño no presenta lesiones por las que requiera ser hospitalizado, puede ser llevado directamente al Servicio Médico Legal. En comunas rurales u otras regiones del país, el examen toma de muestras se realiza en el propio Servicio de Urgencias.
El abuso que es ejercido por familiares o personas cercanas a la familia, generalmente es reiterado y no necesariamente con violencia física. Los niños son obligados a guardar silencio por los adultos implicados, por eso es necesario tener presente esta posibilidad y buscar activamente signos o indicadores que confirmen o refuercen la sospecha.
La conjunción de varios signos hace pensar en abuso sexual, especialmente en niños pequeños: lesiones genitales, síntomas psicosomáticos, trastornos del comportamiento y conducta sexual no acorde con la edad. ( a todos ellos ya nos hemos referido).
2.-¿Cómo entrevistar? ¿Cómo examinar?.
Si no hay acceso inmediato al Servicio Médico Legal o las lesiones son graves, la atención de urgencia tiene valor médico legal. Los elementos del interrogatorio y las constancias del examen pueden ser usadas como prueba en el proceso judicial. Si el examen está completo y se registra adecuadamente, evita que el niño sea interrogado y examinado varias veces, lo que constituye maltrato por parte del sistema.
Los hallazgos del examen se consignan en forma sistemática, en ficha específica.

Es importante registrar los siguientes datos: fecha y hora del examen, nombre del médico y de la enfermera o auxiliar presente, precisar si es primera constatación, fecha y lugar de constatación anterior, quién(es) acompañan al niño (padres, amigos, policía), relato de la agresión (tipo de agresión, día, hora, lugar, circunstancias, reacción de la víctima, comportamiento y reacción agresor/es), relación (familiar, conocido, desconocido) del agresor con la víctima, baño o ducha, cambio de ropa después de la agresión, si se ha hecho declaración a la policía hora y fecha.
El interrogatorio se completa con los antecedentes médico -quirúrgicos y ginecológicos.
Examen Físico General: Observar y anotar la ropa del niño (manchada, rota), examen completo y describir lesiones generales y en órganos genitales externos, evaluar estado psicológico actual del niño.

Se recomienda no hacer el examen de los genitales un profesional solo, de preferencia con la presencia del jefe de turno u otro profesional. Tomarse el tiempo necesario, tranquilidad, privacidad y guiándose por un protocolo escrito. Explicar al niño el procedimiento e instrumental que se usará y entregarle información sobre el examen y su resultado, considerando su edad y nivel de desarrollo.

En ambos sexos, los hallazgos más característicos son los hematomas alrededor del ano, dilatación y desgarros anales, pérdida de tonicidad del esfínter anal, con salida de gases y deposiciones. En todos los casos es necesario tomar muestras de fluidos locales y en muchos casos tomar muestras de sangre.
3.-¿Qué hacer?.
Dos situaciones de abuso sexual son atendidas en urgencias:
Abuso sexual con agresión: el niño y la familia están alterados emocionalmente, el médico debe acogerlos y tranquilizarlos, evaluar y tratar las lesiones. Debe asegurar el adecuado registro del caso, toma de muestras y redactar un certificado de lesiones que evite al niño nuevos interrogatorios y exploraciones.
Abuso sexual ejercido por familiares o personas cercanas a la familia: el niño suele sentir temor y rabia, a la vez sentimientos positivos hacia el agresor. Puede llegar a sentirse en parte responsable del abuso.
La mayoría de los niños abusados no están seguros de ser creídos por sus familiares, temen ser acusados de desleales y en muchos casos, deberán asumir las consecuencias de una denuncia, incluyendo la detención del agresor. La atención de urgencia puede ser una de las pocas oportunidades que el niño tenga para poner fin a la situación de abuso. La hospitalización podría separar a la víctima de su entorno y permitirle sentirse seguro.
En caso de violación ocurrida en las últimas 72 horas, debe realizarse:
- prevención embarazo en adolescentes mediante contraconcepción post coital.

- prevención de infecciones, antitetánica si hay heridas.

No se debe olvidar:

- Redactar un certificado médico de lesiones, lo más completo posible, que queda a disposición de la asistente social o de la autoridad que lo requiera.

- Conservar la ropa que llevaba al ser agredido, puede servir para procedimientos judiciales, en bolsa de papel o al aire.

- Precisar en el certificado el reposo necesario.

- Conservar una copia de los certificados.
4.- Medidas de protección, hospitalización, denuncia.
En caso de abuso sexual es siempre necesario proteger al niño.




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