Deseo agradecer profundamente al Dr. Gregorio Klimovsky su incondicional apoyo y confianza. A la Dra


La Técnica Rorschach y el Sistema Comprehensivo de J. Exner



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2.2.2. La Técnica Rorschach y el Sistema Comprehensivo de J. Exner.

Las 10 manchas de tinta que constituyen los estímulos de la técnica de Rorschach se dieron a conocer en 1921 con la publicación de la célebre monografía de Hermann Rorschach Psicodiagnóstico. Ese material estímulo permanece intacto, ya que las matrices originales han sido preservadas por Hans Huber en Suiza, y ha sido ampliamente empleado desde su creación. En la actualidad sigue ocupando el primer lugar entre las técnicas de evaluación empleadas por el psicólogo, según informa la Sociedad de Evaluación de la Personalidad de los Estados Unidos, en su relevamiento de 1996.

Muchos de los datos que se obtienen con el Rorschach no pueden obtenerse por medio de otros instrumentos, ya que al presentar un material ambiguo y poco estructurado (manchas de tinta) propone al sujeto que construya respuestas congruentes. El sujeto, al dar sus respuestas, pone de manifiesto su modo de explorar la situación estímulo, qué áreas y aspectos percibe, las relaciones y razonamientos con que fundamenta sus respuestas, la capacidad o no de regular emociones de distinto tipo que emergen en el contacto con la tarea y los estímulos que presenta.

El logro mayor del Rorschach es obtener una evaluación de la interrelación entre funcionamiento cognitivo y personalidad, ya que lo que se conoce y elige se vincula con una larga historia personal en la que se organizan tales patrones. Sus datos permiten acceder al funcionamiento de la personalidad, al enfoque del sujeto respecto del medio ambiente, a sus recursos para la resolución de problemas, la cualidad y regulación afectiva, la tolerancia al estrés, las habilidades y competencias, la relación entre capacidades y aspiraciones, sublimación, habilidad para procesar y organizar estímulos ambientales independientemente de factores intelectuales, la precisión perceptiva, la prueba de realidad y las variables que limitan su funcionamiento, lo afectan o impactan sobre él.

Desde su aparición el Sistema Comprehensivo para el Rorschach de Exner (1974) ha sido progresivamente adoptado en el marco internacional, dando lugar a una importantísima posibilidad de contrastación. Los principales méritos del Sistema Comprehensivo del Rorschach consisten en: a) rigurosa explicitación de criterios sobre el examinador, consigna, registro, interrogatorio y codificación de variables, capacidad que ha probado una confiabilidad de .85 entre 10 o 15 codificadores; b) haber determinado sus propiedades psicométricas sobre una base de datos y muestreo que aseguran su validación empírica (7500 adultos para P, 3000 sujetos para D, Normas sobre 700 adultos no pacientes) y c) Contar con una difusión internacional sin precedentes que permite estudios interculturales.

La técnica Rorschach ha sido enriquecida con el desarrollo de un nuevo método de administración, codificación e interpretación: el Sistema Comprehensivo de J. E. Exner (Exner, 1995). Este nuevo método ha dotado a la técnica de rigor psicométrico y originó la unificación metodológica de la mayoría de los rorscharchistas en el mundo. Dicha circunstancia ha privilegiado al Rorschach como instrumento de uso y comparación internacional.

Es oportuno, al tratar esta cuestión, tener en cuenta que no haber cumplido previamente con esos requisitos le valió al Rorschach severas críticas. Corresponde a J. Exner el enorme mérito de haber conquistado para la técnica actualmente su status científico. Mérito gigante, el Rorschach de Exner satisface completamente los criterios normalizados para ser considerado un test, incluyendo la siguiente descripción de ‘test’ de los Standards for Educational & Psychological Test promulgados por la American Psychological Association en 1974. En relación con esto, I. Weiner dice: "El status científico de un instrumento de medición es una función de sus propiedades psicométricas. Un instrumento es considerado psicométricamente confiable cuando: a) los examinadores entrenados pueden llegar a un acuerdo razonable en la codificación de las variables; b) las estimaciones de su confiabilidad indican que provee información razonablemente exacta, esto es, que los resultados que el RIM7 genera están muy próximos a los resultados verdaderos; c) sus corolarios demostrados identifican los propósitos para los que es razonablemente válido y d) los datos normativos concernientes a su estadística descriptiva entre varias poblaciones son adecuados, como para permitir comparaciones individuales con grupos de referencia adecuados" (Anastasi, 1988); y agrega: "Cuando se administra y se codifica el RIM de acuerdo al Sistema Comprehensivo (Exner, 1993), se satisfacen cada uno de estos cuatro requisitos psicométricos" (Weiner, 1997, 68 a: 5-19; Weiner, 2004: 1­37) (Meyer, Hilsenroth, Baxter, Exner, Fowler, Piers, Resnick, 2002: 219-274).

Una información relevante para nuestro objetivo presente es que el Rorschach permite codificar la regulación de los afectos de un sujeto e informa exhaustivamente acerca de éstos y sus relaciones con otras dimensiones de la personalidad. Estos datos pueden valorarse en diversos dispositivos, contextos y poblaciones. Adoptamos el Sistema Comprehensivo de J. Exner por su gran confiabilidad y su capacidad de desarrollo de un sistema unificado. Como señala Constantino (1996): "el Rorschach no hubiera permanecido en su lugar principal dentro de la práctica profesional de la psicología".Más adelante dice: "Exner merece ser reconocido por presentar la investigación, las proporciones utilizadas, las hipótesis generadas, las limitaciones, las fortalezas, y por su incansable esfuerzo en desarrollar un instrumento cada vez mejor. El resultado es un Rorschach (Atkinson, 1986; Parker, Hanson y Hunsley, 1988) psicométricamente comparable al MMPI (Hathaway y McKinley, 1943). Además, la estandarización de la administración, clasificación e interpretación de las normas para adultos, niños y adolescentes reducen en gran medida el sesgo presente en la evaluación proyectiva, haciendo del Rorschach una técnica psicométrica altamente respetada en la práctica clínica y aceptado en marcos forenses" (Constantino y Malgady, 1996: 559).

En cuanto a la validez de la técnica Rorschach, el enfoque empírico y experimental de J. Exner y su Sistema Comprehensivo ha favorecido enormemente la investigación. Junto con las escalas de puntajes normativos en las distintas edades, son muy abundantes y significativos los resultados de su aplicación en distintos tipos de muestras, tanto de culturas especiales como psicopatológicas8.

En un artículo publicado en The Clinical Psychologist de noviembre de 2002, Irving Weiner, Charles D. Spielberger y Norman Abeles9 informan que, en 1996 el Board of Professional Affairs de la Asociación de Psicólogos norteamericana (APA) nombró al Grupo de Trabajo de Evaluación Psicológica (PAWG) encargado de reunir evidencias de las evaluaciones en la práctica clínica, particularmente con referencia a la validez y utilidad de los test psicológicos dirigidos a los cuidados de la salud. El informe final de la PAWG, publicado en la American Psychologist , mediante una revisión de las predicciones y el estudio meta-analítico concluyó que "la validez de los test psicológicos es fuerte e irresistible" y "comparable con la validez de los métodos médicos" (Meyer et al., 2001: 128)10. En cuanto a la validez del constructo, en el artículo que citamos también se mencionan dos ejemplos inferidos de los datos de referencia del Sistema Comprehensivo. Primero, los cambios relacionados con la edad en 1390 niños y adolescentes no-pacientes de 5 a 16 años confirman la conceptualización del índice de Egocentrismo como medida del autocentramiento (concepto de Piaget e Inhelder). El segundo ejemplo alude al índice X-% (deterioro de la realidad) y al Wsum6 (índice de trastorno del pensamiento), los que mostraron las desviaciones esperadas al analizar los datos de referencia del Sistema Comprehensivo de 600 adultos no-pacientes y muestras de 535 adultos pacientes psiquiátricos ambulatorios, 279 pacientes hospitalizados con desórdenes de depresión mayor y 328 pacientes hospitalizados con la primera admisión por esquizofrenia (Exner, 2001).



Muestra argentina de 506 no-pacientes, proyecto de investigación acreditado por la Universidad Nacional de La Plata.

Creemos necesario expresar que seleccionamos la técnica Rorschach, pues nos proponemos tratar de compensar las limitaciones de los autoinformes (TAS), mediante el uso conjunto de distintos instrumentos de evaluación. Sin embargo, nuestra investigación adolecería de una considerable falencia si no hubiéramos dispuesto de una muestra control demográficamente homologada y de igual cultura para comparar con los pacientes artríticos que nos proponíamos estudiar. Realizar comparaciones entre muestras de distintos países introduce un sesgo cultural que limita seriamente su validez. Durante los años 1999-2003 nos dedicamos a obtener los estadísticos descriptivos normativos para nuestra población en la técnica Rorschach, previamente inexistentes en nuestro país. Así (Lunazzi, Urrutia, García de la Fuente, Elías, Fernández y De la Fuente, 2006) desarrollamos las normas en 506 no-pacientes, de entre 18 y 65 años de edad, demográficamente representativas de la región Gran La Plata, Provincia de Buenos Aires11. Utilizaremos dichas normas para comparar la muestra de pacientes artríticos y para facilitar muestras de no pacientes, que nos permitan investigar la controvertida asociación entre la alexitimia y las variables socioeconómica y años educativos.



2.2.3. Contribución de la Técnica Rorschach en el campo hospitalario.

Sumamos al interés del empleo conjunto del Rorschach con la TAS para la evaluación del constructo alexitimia, la contribución –que creemos muy útil– del Rorschach en el campo hospitalario y en la problemática de la Medicina Psicosomática.

Piero Porcelli (Porcelli, 2004: 66) ha enumerado los objetivos por los cuales emplear el Rorschach en los equipos médicos.

Plantea que la esencia de evaluar con el Rorschach a los pacientes de medicina es la misma que la de su uso en la evaluación psicológica en general, tal como fue delineado por

G. Meyer y cita que esos autores incluyeron:

a) Describir el funcionamiento psicológico habitual (en el caso de los pacientes médicos, su capacidad de procesar cognitivamente sus sentimientos y tratar con sus emociones).

b) Confirmar o modificar las impresiones que los clínicos se formaron a través de entrevistas menos estructuradas con los pacientes (chequear las impresiones intuitivas o no refinadas de los médicos sobre los rasgos psicológicos de un paciente dado).

c) Planear el tratamiento (por ejemplo si un tratamiento psicológico debe incorporarse al de psicofármacos).

d) Ayudar en el diagnóstico diferencial de los desórdenes

emocionales, conductuales y cognitivos.

e) Monitorear el tratamiento a lo largo del tiempo.

f) Manejar los riesgos incluidos las indeseadas reacciones a los

psicofármacos. g) Proveer orientación (feedback) especializada y empática, obtenida en la evaluación.

Y más adelante Porcelli agrega tres puntos posteriores para incorporar en la lista de Meyer (Meyer et al.2001):

a) Realizar el diagnóstico diferencial entre síndromes psicológicos o psiquiátricos que puedan estar asociados en las enfermedades médicas.

b) Manejar los casos difíciles dentro de la práctica médica.

c) Facilitar la comunicación entre los clínicos y mejorar la alianza de trabajo entre el paciente y el equipo terapéutico.

El Rorschach ofrece entonces: a) una evaluación del proceso cognitivo de construcción de sentido, proceso que incluye atención, percepción, memoria, toma de decisión y análisis lógico; b) una evaluación de la imaginería temática que incluye procesos de asociación, atribución y simbolización y c) una evaluación de la vida emocional, que implica tanto aspectos expresivos como el reconocimiento de información interpersonal imprescindible para la vinculación humana. A través de la exploración de todas esos funcionamientos, la presencia de alexitimia se volvería reconocible en sus efectos sobre la cognición y en la regulación de los afectos. Facilitaría, junto con la técnica TAS, la validación concurrente del constructo alexitimia. Los resultados de su empleo podrían ofrecer contribuciones valiosas para el equipo de trabajadores de salud (médicos, psicólogos, psiquiatras, asistentes, trabajadores sociales, pacientes, etcétera).



2.2.4. Resumen de los hallazgos Rorschach en Medicina Psicosomática.

La problemática de los pacientes psicosomáticos, sin embargo, interesó a los rorschachistas y precedió en casi treinta años a la creación del Sistema Comprehensivo.

Los primeros trabajos conocidos corresponden a una revisión que encaró Bash (Bash, 1986) cubriendo lo producido en el área durante dos décadas. Una dificultad mayor provino de la existencia de numerosos sistemas de codificación del Rorschach, lo que impedía la comparación de los resultados de las investigaciones. A menudo, además, las Escalas usadas para la evaluación temática de las respuestas no cumplían los requisitos de confiabilidad y validez. Fueron reconocibles, a pesar de todo ello, las características comunes de las respuestas al Rorschach de los enfermos psicosomáticos: el escaso número de respuestas (bajo R); la ausencia o pobreza del movimiento humano (M) y del contenido humano (H); la columna de movimiento animal (FM) también baja, pero tendiendo a superar a M; la escasa modulación de la afectividad (Sum C); la tendencia a la impulsividad (CF+C>FC); la falta de originalidad y el control racional rígido ( F+ % alto); un tipo vivencial coartado y alto conformismo social (P elevado) (Bash, 1986).

Exner, posteriormente (1991, 2000) investigó la sumatoria de respuestas con contenido de anatomía y radiografía (An+Yx%), y sugirió que indica problemas físicos, rumiaciones con el cuerpo o la propia imagen y manifiestan un sentimiento de gran vulnerabilidad.

Porcelli (2004: 65), basado en su experiencia clínica en ambiente hospitalario, apunta que deberían también tenerse en cuenta en el aumento de An+Xy% las influencias situacionales (administración en hospital) en la producción de ese tipo de respuestas y que, como en otros índices Rorschach, "la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia".

2.2.5. Estudios Rorschach en alexitimia.

Podemos contar como fuente de consulta, afortunadamente, con el texto más riguroso y comprehensivo publicado hasta la actualidad sobre Medicina Psicosomática y Rorschach (Porcelli, 2004). P. Porcelli llama estudios misceláneos a las investigaciones iniciadas en 1977, dado que usaban sistemas Rorschach diversos, a veces ni siquiera explicitados, lo que limita la seriedad de los resultados. Cita a Vogt (Vogt et al., 1977) como el antecedente más abarcativo de aplicaciones del Rorschach en psicosomática, quien formuló el Síndrome de Fantasía Rorschach (RFS)12. Utilizando los sistemas de Bohm y Klopfer, todas las variables seleccionadas representan la capacidad individual para fantasear. A pesar de las muchas falencias que pueden señalarse, dice Porcelli (2004: 98): "este estudio pionero tuvo el mérito de investigar la alexitimia, planteando a priori una cantidad de variables Rorschach vinculadas con un marco teóricamente consistente. Eso permite interpretar los resultados a la luz del modelo conceptual psicoanalítico, como la evidencia de la dificultad para fantasear de los pacientes alexitímicos, lo cual los diferencia de las psiconeurosis. De este modo proveyó soporte a las observaciones clínicas sobre los pacientes psicosomáticos, que constituían la única descripción de la alexitimia en esa época".

Recién en 1987 Acklin y Bernat formularon los índices Rorschach específicos de alexitimia. Tomando en cuenta que sus pacientes psicosomáticos presentaban como síntoma dolor lumbar, síntoma que es considerado también como "una depresión enmascarada", y que varios autores proponían la idea de que algunas características de la alexitimia eran próximas a la depresión, estos autores llevaron a cabo un interesante estudio, destinado a establecer la existencia de asociación con la depresión, tal como la evalúa la variable DEPI del Sistema Comprehensivo. En una muestra seleccionada de 33 casos (extraídos de una mayor de 136) con dolor lumbar crónico a los que les administraron el inventario de Depresión de Beck, establecieron, como era esperable, "depresión leve". Los compararon con 200 pacientes con diagnóstico de Trastorno de Personalidad (DSM III), con 210 pacientes internos con diagnóstico de Depresión Mayor y con 600 no-pacientes provenientes de la base de datos de la Rorschach Foundation. Sus hipótesis planteaban: a) que los pacientes con dolor lumbar crónico puntuarían más bajo que los pacientes depresivos con DEPI; b) puntuarían más alto en los índices Rorschach de alexitimia que los otros tres grupos y c) mostrarían datos Rorschach más parecidos a los trastornos de personalidad que a los otros dos grupos de control. Se comprobaron a través de los resultados las tres hipótesis y lo más importante, a nuestro entender, la falta de asociación entre depresión y alexitimia.

Si bien P. Porcelli enumera los muchos logros de la investigación, critica la falta de uso de una medida externa que evalúe la alexitimia y sus distintos niveles. A pesar de que llaman a sus índices "de Alexitimia", señala que "adoptaron lo que llamamos “falsa ecuación semántica”, según la cual ciertas enfermedades médicas son psicosomáticas (subyaciendo la idea de homogeneidad en la enfermedad) y, por lo tanto, que los pacientes psicosomáticos son también alexitímicos. Brevemente, usaron un índice Rorschach de Alexitimia sin una validación a priori del constructo" (2004: 107).

Recientemente P. Porcelli ha revisado las investigaciones Rorschach sobre alexitimia. Si bien es destacable que sólo en una de las investigaciones se tomó por objeto a la AR juvenil, su revisión permite constatar que, desde 1977 hasta 2002 se han realizado con la técnica Rorschach 14 estudios sobre alexitimia: 6 con el Sistema Comprehensivo, 4 con el sistema Klopfer, uno con el de Rapaport y 3 sin especificar. Respecto de indicadores comprobados de alexitimia, los resultados son variados, y pueden señalarse observaciones metodológicas en algunos casos, por ejemplo ausencia de muestra control, que limitan la validez de éstos (Porcelli, 2004: 94-95, Cuadro 8).

Seleccionaremos dos estudios Rorschach que presentan interés para nuestro trabajo. En 1996 en la Rorschachiana se publicó una investigación realizada por D. Petot que usó algunas variables del SC en una muestra de 52 estudiantes universitarios de literatura, que fueron subdivididos mediante el puntaje de la TAS en alexitímicos (N=25, 2 hombres y 23 mujeres) y no alexitímicos (27, 6 hombres y 21 mujeres). Los resultados obtenidos comunican falta de soporte al constructo alexitimia, porque no halló diferencias significativas entre alexitímicos y no alexitímicos. El constructo alexitimia puede aparecer efectivamente representado en la población no-paciente, al administrar por ejemplo la TAS, como en este caso, donde tenemos casi un 50% de alexitimia definida (TAS>=74). No obstante, si el Rorschach no confirmó lo que los teóricos de la alexitimia (Sifneos, Taylor, Marty, De M’Uzan) sostienen como propio del rasgo de personalidad alexitimia, planteamos que, efectivamente, esos sujetos no eran estructuralmente alexitímicos, aunque en la TAS puntuaron positivamente. Si se trata de sujetos con recursos mentales muy ricos, como los esperables en los estudiantes universitarios de literatura francesa, ello desmiente la característica restricción de la vida de fantasía y aún la dificultad para reconocer y describir sentimientos. Parecería apropiado suponer que los universitarios alexitímicos estarían haciendo uso de defensas evolucionadas como el aislamiento, la racionalización y la intelectualización para lidiar de modo controlado con su vida afectiva y que no bastaría puntuar alto o bajo en la TAS para que quede establecida fehacientemente la presencia o ausencia de alexitimia.

En relación a esta investigación que parecería cuestionar la validez misma de los indicadores Rorschach para evaluar la alexitimia, Porcelli expresa (2004: pág. 109-110):

“La autora no evaluó la confiabilidad entre codificadores, no menciona si excluyó los protocolos inválidos (bajo R, alto Lambda), usó las variables del Rorschach como categorías dicotómicas y no puntajes continuos, no controló variables confundientes como la presencia de distrés psicológico o tendencia a la somatización. Mas aún, la muestra es posible que no sea representativa de las características alexitímicas, los sujetos fueron voluntarios, reclutados de los cursos universitarios, lo que puede hacer que estén dispuestos a mostrarse a sí mismos, revelar sus problemas existenciales y de gozar de profundidad intelectual, como por otra parte reconoce la propia autora. También la muestra no es representativa de lo que uno puede esperar de las personas alexitímicas, pues en la población general se encontró que la alexitimia esta asociada positivamente con el género masculino, baja educación y edad mayor (Kauhanen et al., 1993; Joukamaa et al, 1995; Salminen et al., 1999; Honkalami et al, 2001), lo que es exactamente lo opuesto a los rasgos sociodemográficos de la muestra utilizada, compuesta predominantemente por jóvenes mujeres muy educadas.”

Por último, el otro estudio Rorschach que consideraremos, de M. Prazeres (Prazeres, 1996), cuyos resultados según Porcelli son "muy prometedores y merecen atención y replicación", halló que Col-Shd Blends >0 y T>0 se correlacionan negativamente con los puntajes de alexitimia, tal como es esperable.

Porcelli concluye su capítulo dedicado a Rorschach y Alexitimia (Porcelli, 2004) con las siguientes aportaciones: "No se puede tener una conclusión firme de los estudios Rorschach sobre alexitimia. Contrastando con el alto nivel de la cualidad del debate teórico, clínico y empírico, los estudios Rorschach están lejos de alcanzar tal nivel de calidad. A pesar de que la alexitimia es el campo de la psicosomática en el que los rorschachistas han mostrado mucho interés no alcanza el nivel de los estudios realizados en otras áreas de aplicación, como por ejemplo Psicopatología". Y más adelante plantea que, consistentemente con la literatura, los indicadores Rorschach esperadas en alexitímicos son:

a) El rasgo proceso imaginativo constreñido, que describe a los sujetos que carecen de capacidad para la introspección, no se aperciben de sus sentimientos y muestran una vida de fantasía pobre. Esos rasgos se identifican por las variables Rorschach relacionadas con la fantasía, por ejemplo, baja capacidad para usar las funciones ideacionales más elevadas; para volverse sobre sí mismo, tales como baja respuesta de movimiento humano (M), M particularmente adecuadamente percibido (bajo M con F de cualidad ordinaria e inusual, MA%) y baja producción del conjunto de las respuestas de movimiento (M+FM+m), baja capacidad para preservar el espacio transicional (puntajes de la Escala de Realidad Fantasía, RFS con puntajes positivos en el rango alto).

b) La característica de escasa expresión emocional, por su parte, describe a sujetos que son incapaces de procesar cognitivamente sus estados emocionales. Esta característica se capta por los indicadores Rorschach que registran la capacidad escasa para expresar (bajo WsumC) estados emocionales.

c) La dimensión pensamiento orientado al exterior describe a sujetos cuyo pensamiento es sobresimplificado, referidos a hechos, dirigidos a evitar la ambigüedad emocional y el involucramiento afectivo. El indicador Rorschach Lambda alto indica estilo de pensamiento simplista y evitativo.

d) La característica relaciones interpersonales perturbadas describe a sujetos que tienen relaciones interpersonales superficiales y encuentran dificultoso establecer vínculos seguros e íntimos. Dicha dimensión se identifica a través de las variables Rorschach que muestran conformismo social (alto P), dificultad para establecer relaciones estables (bajo H puro y elevado CDI) y expresión dificultosa de las necesidades de relaciones íntimas con los otros significativos (protocolos sin T, respuesta de Textura).

Otras características de los protocolos Rorschach de alexitímicos pueden encontrarse en variables que no predice el puntaje de la TAS-20, pero que sin embargo significativamente diferencian a los sujetos en los rangos de alexitimia elevada y baja.

Esas variables están relacionadas con:

• Escasa capacidad para controlar adaptativamente las descargas emocionales (bajo FC).

• Recursos internos limitados (bajo EA), escasa introspectividad (bajo FD) y estilo de afrontamiento inconsistente (EB ambigual).

• Pensamiento simple como evidencia de escasa complejidad psicológica (Bajo Blends, alto R-Eng, Códigos Especiales bajos), baja capacidad para la integración cognitiva de los estímulos externos (Zf bajo y bajo DQ+), estereotipia ideacional (A elevado como la categoría de contenido predominante y al menos una PSV).

2.2.6. Obstáculos metodológicos que pueden limitar la validez de los estudios Rorschach en Alexitmia.

En la página 125 Porcelli informa sobre los problemas que pueden limitar la validez de los estudios Rorschach sobre alexitimia. Un problema es el uso de diferentes sistemas Rorschach, lo que dificulta las comparaciones entre los estudios. Otro problema es la demostración de falencias metodológicas básicas tales como el hecho de que los investigadores no ofrezcan datos sobre la confiabilidad de la codificación entre codificadores y la inclusión de protocolos no válidos, lo que cuestiona la confiabilidad del instrumento. Algunas veces la muestra es pequeña y no se aporta información acerca de cómo fue recolectada, introduciendo de ese modo muchas variables confusas que el investigador no controla. Las muestras de control a menudo se integraron por psiconeuróticos, sin informar cómo se los obtuvo ni con que medida se evaluó su diagnóstico. Dice: "Según nuestro punto de vista, entre los más importantes límites conceptuales, se encuentra la asunción subyacente de la falsa ecuación semántica: los estudios utilizaron pacientes con trastornos médicos que fueron, sin embargo, considerados psicosomáticos, a causa de la creencia no probada de que todos los pacientes psicosomáticos fueron considerados alexitímicos sin usar medidas apropiadas de evaluación de la alexitimia o usando medidas poco válidas. A menudo, algunos autores llamaron alexitimia a lo que, en cambio, era una enfermedad médica. Afortunadamente la adopción de la TAS-20 como medida de la alexitimia y del Rorschach Sistema Comprehensivo como el sistema standard promete mejorar la calidad de las futuras investigaciones".



2.2.7. Propuesta de evaluación Rorschach de la alexitimia.

P. Porcelli (2004) ofrece una propuesta de variables de alexitimia Rorschach que constituye, a nuestro entender, un avance respecto de la disponible de siete variables asociadas a la alexitimia de Acklin y Bernat (1987). Si bien Porcelli incorpora nuevas variables se basa en el cotejo teórico empírico del constructo (cognición, afecto y fantasía) que propusieron aquellos autores. Porcelli desarrolló una investigación con G. Meyer (2002) sobre 24 variables Rorschach, utilizando de modo concurrente la Escala Toronto de Alexitimia (TAS-20) para discriminar alexitimia definitiva, indeterminada o ausente. Su objetivo se dirigió a la predicción del criterio, empleando el Modelo de Regresión Jerárquica para predecir el promedio del puntaje TAS. Mediante la realización de un diseño de investigación destacable lograron demostrar la validez de 21 variables Rorschach asociadas al funcionamiento alexitímico. Entre ellas, dos no corresponden al Sistema Comprehensivo, el involucramiento con la tarea de dar respuestas R-engagement (R-eng, Meyer, 1996, 1997, 1999, 2000, 2001a, 2001b, 2003, 2004) y la Escala de Realidad y Fantasía (RFS)13. Porcelli, a partir de un trabajo sumamente crítico y cuidadoso, con una base de datos de muestras psicosomáticas de sus investigaciones previas en las que eliminó los protocolos Rorschach no válidos (R<14), informó los coeficientes de confiabilidad intercodificadores, trabajó para analizar variables "confundientes" como presencia de depresión (DEPI) y variables independientes como la duración de la enfermedad, nos ofrece así una propuesta muy refinada y actualizada para seguir investigando.

En un esfuerzo apreciable por colocar el Rorschach como instrumento poderoso en la investigación y definición de los diagnósticos diferenciales en el campo de la Psicosomática, P. Porcelli propone una lista de variables relacionadas con diferentes características descriptas en los sujetos alexitímicos, que podemos ver en el siguiente cuadro:


Dimensión

Descripción

Variables

Fantasía

Constricción de los procesos imaginativos

Bajo M

Bajo MA%

Bajo M+FM+m

RFS Positivo



Afecto

Expresión emocional restringida

Bajo WSumC

Cognición

Estilo de pensamiento simplístico, evitativo

Lambda elevado

Relaciones interpersonales

Conformismo social y dificultad en relaciones cercanas

Popular elevado

Bajo H puro

CDI elevado

T=0


Otras características

Afecto

Bajo FC

Recursos psicológicos




Bajo EA

Bajo FD


EB ambigual

Cognición



Bajo Blends

R-engagement alto

Bajo Códigos Especiales

Bajo ZF


Bajo DQ+

A puro alto

PSV>0

a) El rasgo de Constricción de los Procesos imaginativos describe a sujetos que carecen de la capacidad de introspección, que desconocen sus sentimientos y que muestran una marcada pobreza en la fantasía. Estos rasgos se identifican mediante las variables Rorschach relacionadas con fantasía, principalmente la poca capacidad para usar funciones ideacionales superiores, para dirigirse al propio sí mismo (self) por ejemplo.

b) Bajo movimiento humano (M), especialmente el percibido adecuadamente (Bajo M con Cualidad Formal ordinaria e inusual MA%), baja producción del conjunto de las respuestas de movimiento (M+FM+m) y escasa capacidad para usar y preservar el espacio transicional (puntaje de RFS en el rango positivo alto).

c) El Rasgo de Expresión emocional Restringida describe a sujetos que son incapaces para procesar cognitivamente los estados emocionales. Este rasgo se capta por las variables Rorschach que indican escasa habilidad para expresar estados emocionales (Bajo WsumC).

d) El Rasgo de pensamiento orientado hacia el exterior describe a sujetos cuyos pensamientos son sobresimplificados, referidos a actos, dirigidos a evitar ambigüedades emocionales y el involucramiento afectivo (Lambda elevado).

e) El Rasgo de Relaciones Interpersonales perturbadas describe a sujetos que tienen relaciones interpersonales superficiales y que encuentran dificultad en formar vínculos seguros e íntimos. Este rasgo se identifica mediante las variables Rorschach que indican conformidad social (P elevado), dificultad para establecer relaciones estables (bajo H puro y alto CDI) y dificultad para expresar necesidades de relaciones íntimas con los otros significativos (protocolos sin T, respuestas de textura).

También es valioso tomar en cuenta lo que P.Porcelli destaca cuando expone: "Otras características de los protocolos Rorschach de los alexitímicos pueden demostrarse en variables que no predicen los puntajes de la TAS-20, pero que, sin embargo, diferenciaron significativamente los sujetos en los rangos de puntaje de alexitimia elevada y baja. Estas variables están relacionadas con: escasa capacidad para controlar adaptativamente las expresiones emocionales (bajo FC); recursos internos escasos (Bajo EA), escasa introspectividad (bajo FD) y estilo de afrontamiento inconsistente (EB ambigual); pensamiento simplístico, tal como el evidenciado en escasa complejidad psicológica (bajo Blends, R-Engagement alto y bajos Códigos Especiales); escasa capacidad para la integración cognitiva de los estímulos externos (bajo Zf y DQ+); estereotipia ideacional (elevado A como la única categoría de contenido y al menos una PSV)" (Porcelli, 2004: 124).

Las características de la alexitimia en los protocolos Rorschach pueden evaluarse, entonces, por la presencia de los indicadores específicos sugeridos por P. Porcelli. Por nuestra parte, para el cometido de nuestra investigación, vamos a incorporar algunos otros indicadores, surgidos de nuestros propios trabajos.



2.3. Investigaciones y evaluaciones en la Artritis Reumatoidea (AR).

A los fines de focalizarnos en la enfermedad psicosomática, que nos proponemos investigar, la Artritis Reumatoidea (AR) vamos a revisar específicamente los estudios y evaluaciones que se han desarrollado sobre ella. Dichos estudios podrán orientar o responder a las numerosas preguntas que el abordaje de la AR, nos suscita, por ejemplo, su desencadenamiento, la respuesta al dolor e incapacidad, si se presenta heterogeneidad psicológica, etc.

Cabe necesariamente que nos planteemos si las características psicológicas que vamos a estudiar en los pacientes con AR han sobrevenido como consecuencia del desencadenamiento y desarrollo de la enfermedad, o si las precedían. Las alternativas que se abren entonces son: si las características psicológicas precedían a la enfermedad, no son directa consecuencia de ella y pueden considerarse rasgos, es decir, dimensiones estables de la personalidad. Si, por el contrario, las características psicológicas están asociadas con la aparición de la enfermedad, deberemos considerarlas un estado, o provocadas por la grave circunstancia. Estamos advertidos de que contestar a dicho planteo, si bien necesario, puede ser de difícil esclarecimiento. Es imprescindible reconocer constantemente, la interrelación y ponderación relativa de las dimensiones vinculares, culturales, biológicas, traumáticas, psicológicas y genéticas en las múltiples manifestaciones del enfermar humano, dimensiones, por cierto, sólo erróneamente aislables del todo. Recordamos que la artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad discapacitante que afecta al 1% de la población mundial, chicos y adultos, en su mayoría afecta a mujeres entre los 25 y 50 años de edad, en una relación de 3 mujeres por cada hombre afectado. En la Argentina, según datos de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, 500.000 personas sufren de AR. Se trata de una enfermedad crónica, que los médicos no pueden curar, pero sí controlar. En virtud de la inflamación de la membrana sinovial de las articulaciones que puede devenir deformante, las personas se ven impedidas de llevar una vida productiva y de realizar acciones básicas tales como vestirse o bañarse solos. En los casos más avanzados pierden movilidad, la AR les impide interactuar con otras personas; la pérdida del status corporal a menudo deviene en aislamiento social.

Los siguientes relevamientos permiten adquirir una noción más cercana de los efectos que el diagnóstico o la evolución de la enfermedad pueden acarrear a los pacientes: a) el 63% de aquellos que tenían un empleo al momento de ser diagnosticados se vieron obligados a dejar su trabajo, b) el 70% de los pacientes dejan de hacer ejercicio y las tareas del hogar, mientras que los demás abandonan su vida social, c) el 81% de los pacientes dijo que la AR les crea frustración porque les limita la posibilidad de controlarse y desempeñarse en su vida cotidiana, d) la mayoría de los pacientes consultados afirman que la AR les impide cuidarse a sí mismos y e) el 52% se encuentra severamente restringido para cuidar a su familia14.

Como puede desprenderse de la descripción de los efectos que la evolución de la AR produce en los pacientes, su sufrimiento y paulatina disminución, serían esperables también considerables consecuencias psicológicas resultantes. Tomando en cuenta, entonces, que nuestra pretensión es estudiar las características psicológicas (alexitimia) de los pacientes de AR, adquieren relevancia las investigaciones destinadas a probar si estas características preceden y acompañan a la enfermedad, o si son consecuencia de la enfermedad en sí misma.

Respecto de esta pregunta se encuentra abundante investigación con conclusiones similares. Citaremos en particular las investigaciones desarrolladas por Vollhardt y colaboradores, dado que reúnen los mejores requisitos metodológicos. B. Vollhardt (1982) identificó subgrupos apareados dentro de la AR, según presencia o ausencia de factor AR seropositivo15. Encontró que los pacientes con el factor AR seropositivo y cambios en las articulaciones evidentes mediante Rayos X eran los más homogéneos con respecto a las medidas psicométricas de síntomas de distress y trastornos del humor. Estos pacientes, sin embargo, mostraban menos psicopatología estadísticamente significativa que los AR a quienes les faltaba la combinación del factor sero de la AR y cambios articulares erosivos. Según este autor, el perfil psicológico de los pacientes seropositivos no puede ser considerado un fenómeno de adaptación a la inflamación articular crónica. Basa su afirmación en que los pacientes no diferían psicológicamente entre sí, según indicaron los test psicológicos que los evaluaron, en dimensiones psicológicas consideradas previas a la enfermedad. Cuando nosotros analizamos sus resultados, obtenemos las siguientes enseñanzas: a) dentro de la AR hay subgrupos; dos subgrupos principales se establecen según la seropositividad o la seronegatividad; b) los pacientes seropositivos y con mayor erosión articular mostraron, sin embargo, menos psicopatología que el otro grupo; c) las características psicológicas de los seropositivos estaban presentes antes de la enfermedad y no pueden, por lo tanto, considerarse una adaptación a ella.

Vollhardt y su equipo investigaron también subgrupos de pacientes con AR equiparados según duración de la enfermedad y limitación funcional, y mostraron que la mayor psicopatología significativa estadísticamente se encontraba asociada a mayores antecedentes psicopatológicos en sus vidas. No fue la duración de la enfermedad en sí misma la asociada con la limitación funcional, sino las características psicopatológicas previas que continuaban. Además, un estudio de seguimiento que usó muchos indicadores del TAT (Test de Apercepción Temática de Murray) para evaluar las características alexítimicas encontradas en los pacientes seropositivos concluyó en que éstos no eran ni más ni menos alexitímicos que los otros grupos (Vollhardt, Ackerman y Shindledecker, 1986). Es decir, que la seropositividad o seronegatividad en sí misma no mostró asociación con la alexitimia.

Al menos de modo provisorio, tomemos nota de lo que sugieren sus conclusiones: a) Ser artrítico, tanto seropositivo como no seropositivo, no implica a la vez ser también necesariamente alexitímico, b) En la experiencia de dolor y de la limitación funcional, son significativos los mayores antecedentes psicopatológicos (más que los daños y la duración de la enfermedad en sí misma).

El problema que nos interesa, la discriminación entre características previas a la AR o resultantes de ella, ha sido pormenorizadamente también estudiado por G. Taylor, como vimos en la sección referida a alexitimia y personalidad: estado o rasgo. Su artículo El constructo alexitimia: conceptualización, validación y relación con dimensiones básicas de la personalidad (Taylor, 1994: 127) vincula a la alexitimia con las dimensiones básicas de la personalidad, y demuestra la estabilidad de la característica. La postula como un rasgo y no un estado, aunque no deberemos excluir, en lo posible, el estudio de cómo un estado crónico de enfermedad paulatinamente discapacitante aparece asociado a la presencia de alexitimia y al empleo o no de estrategias de afrontamiento por parte de los pacientes.

Los estudios parecen indicar, entonces, que las características psicológicas preceden a la enfermedad y la acompañan. Es decir, que la alexitimia se encuentra (o no) tanto en los seropositivos como en los seronegativos, que las características psicológicas eran previas al desencadenamiento de la enfermedad y que estas características evolucionaban de modo consecuente durante la evolución de la enfermedad. Es decir, a mayor psicopatología previa, mayor probabilidad de incremento de ésta en la evolución de la enfermedad. (Rice y col., 1999) (Fifield, 1998). Precisando, parece adecuado considerar a la experiencia del dolor o la limitación funcional como relacionadas con las características psicopatológicas previas del paciente y no como efectos exclusivamente resultantes de la magnitud del daño objetivamente presente.

Otra cuestión de gran interés para nosotros es conocer si los pacientes de AR presentarán rasgos comunes, como por ejemplo los descriptos en los cardíacos, como personalidad de tipo A, o si serán heterogéneos psicológicamente.

En la revisión de investigaciones que desarrollamos a continuación, procuraremos establecer si podrían reconocerse diferencias psicológicas significativas entre los pacientes con AR en función de: a) el desencadenamiento de la enfermedad; b) la respuesta al dolor, fatiga e incapacidad y c) la respuesta a la medicación.

El desencadenamiento

Sabemos que la AR fue clasificada en un tiempo entre las siete enfermedades psicosomáticas clásicas, dados sus componentes genéticos, orgánicos y psicológicos. Actualmente es conocida en su calidad de enfermedad autoinmune. Se considera que la enfermedad se inicia con una respuesta inmune anormal contra un virus común o bacteria, la cual entonces se vuelve auto-perpetrada (Baker, 1987). Las reacciones inflamatorias se instalan en el cuerpo, especialmente en las articulaciones, produciendo su deformación y rigidez. Se realizan múltiples estudios para acceder al conocimiento de las causalidades asociadas a las enfermedades autoinmunes. Como señala una fuente consultada, poco se ha avanzado desde los comienzos en ese sentido y "a pesar de que la AR debe incluir algún desequilibrio en la regulación inmunológica, exactamente porqué el sistema inmunitario de una persona pierde la capacidad para diferenciar entre las macromoléculas propias y las ajenas se desconoce (Schoenfeld y Schwartz, 1984)" (citado por Taylor y col., 1997).

Del mismo modo que en otras enfermedades autoinmunes, como la colitis ulcerosa de aparición juvenil, o el Tipo I de diabetes mellitus, un alto porcentaje de pacientes con AR informan haber experimentado experiencias emocionalmente muy estresantes previas al desencadenamiento o manifestación de la enfermedad. En otro grupo de casos, no se informan o el paciente desconoce la presencia de experiencias estresantes. Tal desconocimiento no es sorprendente, ya que hemos mencionado anteriormente el característico escaso reconocimiento de los pacientes psicosomáticos respecto de sus propios sentimientos y procesos psicológicos.

Como sucede con otras enfermedades tradicionalmente consideradas psicosomáticas, se han ahora identificado subtipos en la artritis reumatoidea, los que difieren tanto en los rasgos clínicos e inmunológicos como en las características de su evolución. Algunos estudios16 han también sugerido que hay heterogeneidad psicológica entre los pacientes de AR (Rimon, 1969; Rimon y Laakso, 1985) por ejemplo, identificaron un subtipo que estaba menos relacionado con factores genéticos y más influido por acontecimientos vitales emocionalmente estresantes y un segundo subtipo que se hallaba más asociado con factores hereditarios y menos con factores estresantes. Otros subtipos de esta enfermedad fueron identificados también por Crown, Crown y Fleming (1975), quienes encontraron que en los pacientes seropositivos al factor de la AR obtenían puntaje negativo en una escala de psicopatología neurótica, y que en cambio, los pacientes seronegativos puntuaban significativamente más alto. Estas investigaciones nos aportan entonces lo siguiente: a) habría heterogeneidad, pues en los desencadenamientos se encontraron diferentes factores, a veces estresantes, otras veces genéticos; b) los niveles de psicopatología son heterogéneos dentro de los pacientes.



La respuesta al dolor, fatiga e incapacidad

Retomando las investigaciones que toman por objeto el riesgo a largo plazo de dolor, fatiga e incapacidad en los AR, si bien señalan que el dolor es una experiencia subjetiva única y que no hay una definición clara sobre cuál sería una conducta "normal" relacionada con el dolor (Rice y col., 1999), han puesto de manifiesto que la situación de perturbación emocional en la personalidad influye en la experiencia de dolor. La relación entre los síntomas de la AR y la presencia tanto previa como actual de perturbación emocional, atrae la atención de clínicos e investigadores. Podemos, por ejemplo, notar que en los informes Reuters Health Information 2002 (Journal of Arthritis, n. 29:78-86) se citan numerosos estudios sobre neuroticismo asociado al desarrollo de depresión en los pacientes con AR. Estimaremos entonces como establecida la siguiente conclusión: "un episodio de depresión mayor, si ocurre previamente al desencadenamiento de la AR, deja a los pacientes en riesgo de mayores niveles de dolor, aún años después del episodio depresivo mayor" (Fifield, 1998).

También J. Rice (1999) advierte que "El diagnóstico y tratamiento de este síntoma (dolor) es a menudo problemático a causa de las muchas condiciones que pueden causar dolor, la naturaleza subjetiva de la queja y la variedad de factores psicosociales que pueden modificar la experiencia de dolor". Es frecuente, en los consultorios, constatar que enfermos con grado leve de inflamación articular manifiestan en cambio alta queja de dolor, y también verificar la situación opuesta (Lunazzi, Lazzarino, Lojo, 1999). Es importante entonces enfatizar que no son los daños objetivos o las limitaciones causadas por la enfermedad los que determinan la experiencia de dolor, fatiga o incapacidad. Esta es una respuesta subjetiva heterogénea, mucho más asociada a la presencia de antecedentes psicopatológicos que a la enfermedad en sí misma.

Respuesta a la Medicación

En los artríticos reumatoides cabe señalar, como describimos antes, que se verifica un subgrupo con demostrada etiología genética asociada con menor perturbación emocional, y otro subgrupo en el cual la vulnerabilidad emocional aparece como lo más relevante y en clara relación con el dolor y la incapacidad que la AR puede traer aparejada. Sin embargo, es importante señalar que a pesar de las diferencias que acentúan más los antecedentes genéticos o las perturbaciones psicológicas, todos los pacientes responden en forma homogénea a los tratamientos médicos. Es decir, que la respuesta a los cambios erosivos articulares se ve modificada por la medicación, tanto pueda demostrarse o no la etiología.

En suma, las características psicológicas no son consecuencia de la enfermedad, sino que la preceden. Sería errónea la expectativa de homogeneidad entre los enfermos de AR. Como en todas las situaciones, los que se enferman son sujetos portadores de cualidades subjetivas únicas aunque puedan, sin embargo, también compartir otras de orden más general. Como vimos, por otra parte, los resultados de las investigaciones empíricas informan falencias, y por ello, no son concluyentes en cuanto a demostrar una asociación fuerte entre la alexitimia y esta enfermedad; excepto la posible influencia de rasgos psicopatológicos de personalidad previos sobre la experiencia del dolor, de la limitación y el estilo de afrontar la enfermedad de estos pacientes.

2.3.1. Evaluación de la AR, mediante la TAS26 y TAS-20.

A continuación veremos algunas de las investigaciones en las que se ha empleado la escala TAS específicamente en la artritis reumatoidea (AR). En un estudio realizado en la India, Fernández et al. (1989) usaron tanto el BIQ (Beth Israel Questionnaire) y la TAS (Toronto Alexithymia Scale) para evaluar la alexitimia en un grupo de pacientes con AR, comparados con un grupo de adultos saludables sociodemográficamente equivalentes. Los pacientes de AR calificaron significativamente más alto que los sujetos sanos tanto en el BIQ como en la TAS, y se encontró una correlación significativamente positiva entre las dos medidas. Basándose en el puntaje de corte establecido de la TAS, el 27.5% de los pacientes con AR eran alexitímicos, comparados con sólo el 7.5% de los sujetos sanos. Aunque la alexitimia no se halló relacionada con la duración de la enfermedad, los pacientes con AR y mayor impedimento funcional mostraron significativamente puntajes más altos en alexitimia. Se mencionan otros dos estudios más de estos autores, que han explorado la asociación posible entre alexitimia y AR, pero los pacientes no fueron categorizados en subgrupos fisiológicamente distinguibles (alexitimia primaria o secundaria), por lo que no los describiremos.

En un estudio más reciente, pero de resultados menos concluyentes que el anteriormente mencionado, Jordan y Lumley (1993) administraron la TAS a un grupo de pacientes que estaban recibiendo tratamiento para su AR como pacientes externos de un gran hospital metropolitano de los Estados Unidos. Los pacientes también completaron evaluaciones de afectividad negativa, severidad de la percepción del dolor, control de la percepción de dolor, estrategias para manejar el dolor, funcionamiento psicosocial y nivel de actividad de la enfermedad. A pesar de que no hubo muestra de control con relación a este grupo, el puntaje medio de la TAS en los pacientes, según informaron, no fue significativamente diferente al poblacional normal.

Por nuestra parte, contrapuestamente, se hizo visible que, cuando evaluamos con la escala TAS a 30 pacientes concurrentes al Hospital Rossi de La Plata diagnosticados con artritis reumatoidea, el 87% se incluyo dentro del rango alexitímico, y el 27% de los casos presento alexitimia muy severa (>=74) (Lunazzi, Lazzarino, Lojo, 1999).



Notemos que en las investigaciones TAS en la AR los resultados que revisamos no son concluyentes y merecen al menos replicación con mejores recaudos metodológicos.

2.3.2. Evaluación de la alexitimia en la AR mediante la Técnica Rorschach y el Sistema Comprehensivo.

Tal como informamos anteriormente la técnica Rorschach fue abundantemente empleada para la investigación de las características de personalidad de los psicosomáticos. Son sumamente escasas, sin embargo, las investigaciones mediante el Rorschach que tuvieron por objeto específicamente a la AR. Respecto de la AR, encontramos citado (Masling, 2002) un aporte de S. Fisher, quien en 1970 informó que las respuestas de los artríticos eran diferentes de las de otros pacientes, pues tendían a manifestar imágenes con límites duros y definidos, llamados por él de "barrera". En 1958 E. Cleveland y S. Fisher dieron a conocer su lista de contenidos Barrera/Penetración en las respuestas al Rorschach. Los contenidos "Penetración" aluden a objetos con límites frágiles o difusos, por ejemplo "nubes", "algas", "agua". Los contenidos "Barrera", en cambio, denotan fronteras bien definidas, por ejemplo "cráneo", "escarabajo" "castillo".

En 1987, Acklin y Bernat propusieron un índice de Alexitimia usando el Sistema Comprehensivo. El índice fue aplicado a pacientes con dolor crónico de columna sacra (Acklin, 1987). En un estudio subsecuente, Acklin y Alexander (1988) examinaron la validez del índice de alexitimia en cuatro grupos de pacientes psicosomáticos que presentaban: dolor sacro crónico, problemas gastrointestinales, trastornos dermatológicos y migraña. Según expresa el autor: "Las aplicaciones preliminares del índice de alexitimia fueron estimulantes para la discriminación de pacientes psicosomáticos de no-pacientes, y promisorios para futuras investigaciones empíricas. No obstante, ya que se trataba de resultados grupales, tienden a oscurecer una comprensión detallada de la naturaleza idiográfica de la alexitimia" (Acklin, 1990).

El cluster de indicadores de alexitimia propone agrupamientos de variables del Rorschach que evalúan funcionamientos: a) cognitivos: esterotipia (Lambda alto)y cognición concreta (Bajo Blend); b) afectivos: restricción afectiva (Suma C) y escaso afecto adaptativamente regulado (FC); c) ideacionales: limitación de la vida imaginaria (bajo R y M) y d) adaptativos: deficiencias ideacionales y afectivas objetivables en el Tipo Vivencial restringido (EA<6) (Acklin, 1990: 181). Como se observa, la evaluación de estos funcionamientos guarda correspondencia con los cuatro factores investigados por la TAS.

El agrupamiento (cluster) de variables Rorschach indicadoras de alexitimia de Acklin y Bernat ha sido probado en diversas muestras de pacientes, pero sólo específicamente en la AR con sujetos jóvenes (Díaz Curiel, 1994), y se ha comprobado la mayoría.

Hemos, por nuestra parte (Lunazzi, 1999a, 1999b), hallado confirmación preliminar sobre la validez del agrupamiento de Acklin, excepto el Lambda Alto (Lunazzi, 2005).

Dentro de los hallazgos provenientes de nuestras investigaciones, como anticipamos al comienzo de este capítulo, en las que aplicamos, en forma conjunta o independiente, técnicas de evaluación objetivas (Escala TAS) y proyectivas (Rorschach Sistema Comprehensivo) en administraciones individuales, nos llamaron la atención los resultados de las muestras psicosomáticas donde incluimos pacientes con Artritis Reumatoidea. Los AR manifestaron en el Rorschach los mayores puntajes en el índice de desvalimiento (C.D.I.), índice de Estrés Crónico e índice de Estrés Situacional (puntaje D y D ajustado), así como de índice de Depresión (DEPI) (Lunazzi, 1999a). También, los pacientes con AR obtuvieron puntuaciones en Alto Lambda, puntuaciones no halladas en los demás pacientes psicosomáticos, pero cabe señalar, que la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Nuestras investigaciones, mediante el uso de la Escala TAS y el Rorschach, Sistema Comprehensivo (Lunazzi, García de la Fuente, Elías y Kosak, 1997; Lunazzi, 1999a; Lunazzi, 2001a; Lunazzi, 2001b; Lunazzi, 2005a) en administraciones individuales a las distintas muestras de pacientes y no pacientes estudiadas, tanto la escala TAS como la técnica Rorschach (Sistema Comprehensivo de Exner) mostraron su eficacia para poner de relieve las características manifiestas del estilo cognitivo y afectivo del alexitímico, así como la dinámica y organización subyacente. La TAS permitió diferenciar muestras con elevada alexitimia y sin alexitimia asociadas con la presencia o ausencia de cuadro psicosomático. La técnica Rorschach informó sobre la estereotipia cognitiva, las limitaciones de los procesos de mentalización y el déficit en la regulación de los afectos, así como acerca de indicadores esperables en presencia de riesgo psicosomático17.

Díaz Curiel, en 1994, empleó 16 variables del SC en 39 niños (18 varones y 21 mujeres) que padecían Artritis Reumatoidea. Separó 5 subgrupos de la enfermedad, y 4 subgrupos según limitación funcional. Los resultados informaron que sólo FC fue significativo entre los 5 grupos. Se comprobó que el bajo Lambda (menor capacidad para desligarse de situaciones dolorosas o penosas) estuvo positivamente correlacionado con mayor daño funcional. El FC fue más alto en el grupo poliarticular seropositivo y más bajo en el grupo de AR sistémica. Esto es consistente con el perfil psicológico de estos jóvenes pacientes, los que se describieron como más controlados emocionalmente en el caso de ser seropositivos poliarticulares y emocionalmente más inmaduros si tenían AR sistémica. Además Lambda mostró una correlación inversa con la limitación funcional y la vulnerabilidad psicológica. La limitación funcional obtuvo correlación directa con An+Xy y SumC. A modo de conclusión general, los autores proponen que los protocolos Rorschach de los alexitímicos tendrían Bajo FC; Bajo CF, Bajo Afro, Alto S, Bajo Blends, Bajo M, Bajo EA y Alto Lambda.

Dice al respecto Porcelli (2004: 108): "A pesar de que el estudio tiene limitaciones tales como no comunicar si se incluyeron protocolos inválidos, falta de índices de confiabilidad entre codificadores, comparaciones entre grupos de muy pequeño tamaño, falta de criterio externo para evaluar la alexitimia y la asunción semántica falsa, comunica importantes resultados: las formas mas graves de AR juvenil y alto impedimento funcional están asociadas con mucho sufrimiento psicológico y pobreza de los recursos de afrontamiento. Sin embargo sus hallazgos no podrían considerarse como representativos de un estudio Rorschach válido del constructo alexitimia".

El mencionado P. Porcelli ha realizado, como describimos antes, una agrupación de indicadores de alexitimia en el Rorschach más abarcativa que la precedente de Acklin y Bernat, incorporando otras características en afecto, cognición y recursos adaptativos. Incluye también la evaluación de las relaciones interpersonales (Porcelli, 2004: 125). Tomando en consideración que no se cuenta con referencias respecto de estudios Rorschach completos centrados en la AR y la alexitimia, poder aplicar los desarrollos de Porcelli promete, disponer de la propuesta más actualizada para encarar nuestro cometido.

Dado que M. Acklin y Bernat (Acklin, Bernat, 1989) habían elaborado un agrupamiento de indicadores Rorschach que evalúan la alexitimia con soporte teórico y empírico, evaluaremos su cumplimiento en nuestra investigación. Examinaremos también los resultados de los otros indicadores de alexitimia propuestos más recientemente (Porcelli, 2004), junto con otros surgidos de nuestro propio trabajo.

Como corolario de lo expuesto precedentemente, nos preguntamos en este trabajo, si la introducción de la categoría de análisis alexitimia permitirá describir las características psicológicas de los pacientes con Artritis Reumatoidea. Pensamos que el uso concurrente de multimétodos facilitará una descripción más completa de las características psicológicas, tornándolas mejor comunicables y tratables.




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