Deseo agradecer profundamente al Dr. Gregorio Klimovsky su incondicional apoyo y confianza. A la Dra


Cómo comprender las rupturas de la Salud y los desarrollos patológicos?



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1.5. Cómo comprender las rupturas de la Salud y los desarrollos patológicos?

1.5.1. Modelos Explicativos

Si bien encontramos un acuerdo amplio acerca de qué son las emociones, los sentimientos y acerca de cómo se reconoce su funcionamiento armonioso en las vidas saludables, al acercarnos al campo de las patologías en general podrían describirse dos grandes posturas explicativas para comprender las rupturas de la salud. Ellas enfatizan, por un lado, ya sea factores que desde afuera agreden al organismo, o, por otro, la presencia de vulnerabilidades y disfuncionalidades propias del mismo organismo. Estas disfuncionalidades promoverían la inestabilidad o ruptura de la salud.

El primer modelo explicativo es llamado "agresológico". En él se postulan agresiones provenientes del ambiente tales como virus, bacterias, impactos traumáticos (Engels, 1955), la teoría del estrés (Selye, 1956) enfatizando la sobrestimulación nociva, o la Psiconeuroinmunología, de desarrollo más reciente (Kiecolt-Glazer y Glazer, 1992), cuando da cuenta de las situaciones traumáticas tempranas.

El otro modelo, llamado "de déficit", enfatiza, en cambio, la composición genética y el funcionamiento deficitario orgánico o psíquico. Entre ellos hallamos, desde el campo de la neurología, al déficit del procesamiento cognitivo de las emociones definido por Sifneos en 1973, como déficit neurológico de las vías conectivas, entre la corteza y el sistema límbico, en la llamada alexitimia primaria. También en la alexitimia secundaria, ( que se desarrolla aún cuando las bases neurológicas están intactas, como dijimos anteriormente6), Taylor (1998) plantea, como resultante de la presencia de alexitimia elevada que, si se compromete al cuerpo como receptáculo de cargas pulsionales que no han sido "procesadas mentalmente" se producirían muchas enfermedades psicosomáticas cuando exhiben modos cronificados o caracterológicos de la existencia humana. Si la vía de descarga del monto pulsional es, en cambio, la acción, la conducta impulsiva, de modo amplio su forma resultante serían los cuadros psicopáticos y las adicciones (Maldavsky, 1992 a, 1992 b).

En dirección semejante, otros autores desde el campo psicoanalítico plantean el déficit por patología del preconciente. Déficit que determinaría carencia de la vida fantasmática, vida operatoria y desorganización somática. En esta línea son fundacionales los desarrollos de P. Marty y M. de M’Uzan, de la Escuela de Psicosomática de París, desde el año 1963. Nos referiremos luego más extensamente a esta teorización.

También, dentro de la teoría deficitaria pueden citarse otros destacados aportes de autores psicoanalíticos, como los de Sami Alí (1979, 1993), D. Liberman (1991), D. Maldavsky (1992) y J. McDougall (1987). Esta autora, en especial, destaca las falencias traumáticas del rol materno respecto del desinvestimiento representacional del cuerpo del bebé.

Dentro de los grandes polos que representan los modelos agresológico y deficitario, caben posiciones que propician definidamente alguna de las vertientes, y otras son mayormente interactivas. Incluso dentro de la genética, ciertas posturas responsabilizan de determinados efectos a los genes, y otras a los factores propiciatorios que desde el ambiente activan o no el protagonismo de ciertos genes.

Como mencionamos en la introducción, los postulados actuales de la Psiconeuroinmunoendocrinología plantean posiciones superadoras de las polarizaciones previas, y sostienen la constante e íntima interacción entre la cualidad y funcionalidad de los sistemas PNIE según la vulnerabilidad o integridad de las dimensiones conductuales y el medio ambiente en el mantenimiento de la salud de la calidad de vida.

El siguiente Modelo Biopsicosocial (Lutgendorf y Constanzo, 2003) permite visualizar el conjunto de componentes en continua interacción que han de considerarse cuando el equipo de salud recibe a un paciente:

a) Procesos Psicosociales: Diferencias individuales (optimismo, hostilidad, afectos negativos). Estado de ánimo (depresión, ansiedad). Recursos (afrontamiento, red vincular, religión, esperanza, proyecto). Otros (reacción al estrés).

b) Factores biológicos: genéticos, hereditarios, edad, sexo, raza, exposición a los virus (HIV, papiloma, influenza), toxinas, daños, tratamientos médicos. Conductas saludables, hábitos: sueño, dieta, ejercicio, exposición al sol, controles médicos, alcohol, drogas, cigarrillo, conductas sexuales, vacunas. Estrés cotidiano: agudo, crónico, traumático, estatus socioeconómico, sucesos traumáticos tempranos.

c) Intervenciones de la Psicología de la Salud: psicoterapia, terapia cognitiva, relajación, hipnosis, ejercicio, meditación, red vincular, manejo cognitivo conductual del estrés, higiene del sueño. Mecanismos:

• Neuroendócrinos: (Ejes hipotálamo-hipófiso-adrenal, hipotálamo-hipófiso-gonadal, etcétera) Adrenalina-Noradrenalina-Ocitocina-Cortisol-Dopamina, 5-hidroxitriptamina (serotonina)-Estrógeno, Testosterona-Hormona de crecimiento, Prolactina, etcétera.

• Inmunológicos: Respuesta inmune celular. Células citotóxicas naturales (NK), linfocitos T citotóxicos, otros. Citokinas de tipo T helper 1 y T helper 2. Interleukina 6, Factor de crecimiento transformante. Mecanismos Humorales. Factor de crecimiento del endotelio vascular. Factores de reparación de heridas.

d) Vulnerabilidad, Resiliencia.
e) Comienzo de los síntomas.
f) Progresión. Exacerbación. Recuperación de calidad de vida.
g) Sobrevida. Calidad de vida.
Cabe aquí mencionar a S. Freud, quien con su concepto de Series Complementarias (al que aludiremos más adelante) anticipó notablemente estas conceptualizaciones actuales.

1.5.2. Modelos de déficit: el Modelo Psicosomático de Pierre Marty

En los años cincuenta y sesenta el funcionamiento psicosomático era un enigma para los psicoanalistas que luego formaron la Escuela Psicosomática de París: P. Marty, Michael Fain, Michel de M’Uzan y Christian David. Ellos elaboraron los conceptos de insuficiencia de los mecanismos neuróticos y de regresión somática o defensa somática. Realizaron un verdadero "retrato robot" del paciente psicosomático, acuñando un concepto que tomó un valor paradigmático en esta nueva clínica: el de Pensamiento Operatorio. Este concepto devino, para la psicosomática, lo que la histeria es a la neurosis, y el delirio a la psicosis. El concepto de pensamiento operatorio parece organizar a su alrededor un conjunto de datos clínicos que testimonian un profundo desequilibrio del funcionamiento mental más ampliamente aún que el de la economía psicosomática. Las fallas de la vida fantasmática y onírica asociadas a la carencia expresiva de los afectos y al sobreinvestimiento de los procesos secundarios definirían clínicamente la organización clínica de estos pacientes. Desde el punto de vista psicosomático, estos dos órdenes de fenómenos retuvieron la atención: la importancia del comportamiento y el desarrollo de la somatización. Un comportamiento muy activo y hasta eficiente, desligado de la representación del propio cuerpo y realidad psíquica, establecería las características identificatorias del desarrollo de la somatización.

Los desarrollos que desde 1963 inició Pierre Marty han devenido en la teorización psicoanalítica más vigente y reconocida. Las principales características de su vasta obra, en el seno de la llamada Escuela Psicosomática de París, consisten en ser el inventor de una nueva clínica. El llamado modelo psicosomático de Pierre Marty (1979) desarrolló los conceptos fundamentales que formaban parte previamente de la experiencia de todo psicoanalista, que abordara pacientes psicosomáticos. El pensamiento operatorio, la depresión esencial, la desorganización progresiva, la organización alérgica esencial y las neurosis de comportamiento son entidades clínicas que se han integrado merced a su obra a la herencia teórico-clínica de los psicoanalistas, los que previamente encontraban estos “obstáculos en la cura”, ausentes de teorización posible.

La práctica psicoterapéutica de P. Martu y colaboradores de la Escuela Psicosomática de París, ha ampliado el abanico y ha contribuido a reformular las indicaciones y contraindicaciones de las curas psicoanalíticas. Podríamos preguntarnos: qué clase de modelo teórico es?, psicoanalítico?, biológico?, psicológico?, otro? La respuesta es que es "original y único en su concepción: es psicosomático" (Smadja, 1995).

La definición del campo epistemológico de la psicosomática plantea siempre numerosos problemas de lógica científica. Para los investigadores el concepto de psicosomático es, en efecto, demasiado general, se relaciona con coordenadas múltiples y variables y no se deja aprehender fácilmente por un diseño tradicional de investigación.

La pareja psico-soma aparece así, según vimos al comienzo, como una mezcla indisoluble en la cual los dos términos que se hallan en una verdadera combinación o compromiso, son abordados por metodologías que los separan. Puede así constatarse que aun en los modelos teóricos que intentan abarcar ese compromiso, la dificultad para pensar el hecho psicosomático de otra manera que una concepción de o "todo psíquico" o "todo biológico", conduce tanto a impasses, como a la dificultad de superar ese antagonismo.

En el decir de Claude Smadja (Smadja, 1995):

“La situación de la psicosomática, a caballo de dos campos semánticos y en el registro de funcionamientos notablemente diferentes, uno biológico y otro psíquico, plantea un problema en el cual todo modelo teórico debe confrontarse y explicitar lo que él debe explicar. En el centro de esas contradicciones figura la cuestión del monismo, la mayor parte de los investigadores, ya sean biologistas o psicoanalistas, concuerdan hoy en admitir la noción de monismo material somato-psíquico. No obstante los unos y los otros divergen en cuanto a la noción de monismo de funcionamiento. En la comunidad de los biologistas se tiende a pensar, en efecto, que el psiquismo es un hecho de evolución y que sus propiedades proceden de las coordenadas morfogenéticas del cerebro. Por lo contrario, en las comunidades de los psicoanalistas se insiste sobre los modos radicalmente diferentes de funcionamiento económico entre la vida psíquica y la vida de las funciones somáticas. Aquí el dualismo se impone.”

El problema mente-cuerpo constituye una cuestión de larga data, y se vincula con aspectos desarrollados en la filosofía, en especial en el campo de la filosofía de la mente. En la actualidad se estudia la cuestión con enfoques que entrecruzan filosofía, ciencia y lingüística. Los planteos se sitúan tanto en posiciones irreconciliables como en otros casos, en posiciones con matices. En una posición se rehúsa reconocer la realidad psíquica (monismo material) y en otra el dualismo de sustancia7. Como esta problemática excede el marco del presente trabajo la vamos a omitir.

La ausencia de explicación unívoca, así como la diversidad de los puntos de vista para considerar por tratarse de una enfermedad psicosomática –es decir aquéllas en las que se conjugan por lo menos factores genéticos, hereditarios, psicológicos y emocionales–, nos orientan en el ánimo de no realizar un enfoque reductivo a la revisión de las hipótesis posibles que desde una perspectiva psicodinámica, permitan describir los procesos y las vicisitudes del desarrollo de la regulación de los afectos, que se harán manifiestos en la alexitimia. Tendremos presente, por otra parte, las enseñanzas pioneras que nos aportó S. Freud con su concepto de "series complementarias"8 (Freud, 1916-1917) en el que destaca la interacción constante entre las bases biológicas y experiencias tempranas (reales o fantaseadas) de los sujetos y las experiencias (vivencias o acontecimientos actuales) sufridas en la interacción con el medio durante su desarrollo.

A la ampliación y enriquecimiento del punto de vista económico freudiano se agrega en el modelo de la Escuela Psicosomática de París, una nosografía psicosomática basada en la capacidad de mentalización. Esta noción, que es también de orden económico, ordena su clínica. El concepto de mentalización, con criterio evolucionista, se desliga de las referencias a cuadros psicopatológicos y facilita las respectivas indicaciones psicoterapéuticas. De este modo, en conformidad con su modelo teórico, el conjunto de la clínica es visto según los mismos principios evolutivos, tomando como eje el nivel de la mentalización. Así Marty distingue cuatro grandes conjuntos nosográficos, que corresponden aproximadamente, pero sin superponerse, con las entidades psicopatológicas tradicionales, siguiendo un principio de jerarquización con relación al examen del psiquismo o de la mentalización de cada paciente. El concepto de mentalización se vincula con el estudio de la vida de las representaciones, en sus dos dimensiones –cualitativa y cuantitativa–; y con el sistema funcional en el cual ellas se desarrollan: el preconciente. Acerca de la mentalización, Bergeret señala: "La actividad fantasmática no constituye más que una parte del trabajo efectuado por el psiquismo para “ordenar”, “dominar” (maitrisser) la energía pulsional y la excitación ligándola y derivándola. Esta elaboración psíquica se confunde con el advenimiento del proceso secundario y los procesos de pensamiento" (Bergeret, 1992: 258).

Siguiendo a Bergeret, definimos mentalización como proceso y función de la elaboración mental. Esta elaboración es progresiva y tiene por fin:

- disminuir el impacto desorganizador de los estímulos externos e internos (representantes pulsionales), ligándolos y desviándolos a través de un método que no es solamente económico sino que constituye también una operación de sentido (significante).

- diferir, anticipar y aun reemplazar la satisfacción pulsional.

- mantener la constancia de un objeto pulsional a través de sus ausencias y cambios, de allí el desarrollo representacional que lo internaliza y lo vuelve figura significante.

Pierre Marty desarrolla una nosografía regulada por la eficacia del funcionamiento de la mentalización y describe la secuencia temporal activa que liga al traumatismo con el desencadenamiento de una depresión esencial, originando la consecuente desorganización somática, secuencia susceptible de reorganización, cuando la cualidad de la mentalización lo permite.

La mentalización no es una definición simple y unívoca. Pueden existir, en un mismo sujeto, modos bien mentalizados y pensamiento operatorio.

Puede haber una brusca pérdida del valor funcional del preconciente o, al revés, un paciente que sólo se expresa somáticamente puede acceder al desarrollo de la mentalización –tratamiento psicoanalítico especializado mediante–, mentalización suficiente como para cargar al síntoma de sentido, representarlo, ponerlo en palabras.

Pierre Marty (1996) plantea:

“Nuestros estudios sobre las cefalalgias, la inhibición dolorosa del pensamiento, y de ciertos aspectos psicosomáticos de la tuberculosis cerebral han atraído nuestra atención sobre diversos aspectos de carencias funcionales psíquicas. Primero constatamos la existencia del "pensamiento operatorio"; después, la distinción entre las insuficiencias fundamentales y las insuficiencias puestas en evidencia por las desorganizaciones ha centrado nuestro trabajo sobre los movimientos del preconciente y sobre la formación de representaciones, desembocando en conjunto sobre la noción de mentalización. [...] Finalmente, se elaboró un principio rudimentario de las somatizaciones, que puede expresarse así: - los acontecimientos de nuestra vida provocan excitaciones en nuestros instintos y pulsiones; - esas excitaciones deben encontrar vías de tránsito o de descarga, de modo de no acumularse y volverse excesivas, su acumulación consiste en la principal causa de las somatizaciones. Existen dos vías principales de tránsito y de descarga para las excitaciones, una puede parcialmente compensar a la otra, la elaboración mental (mentalización) y la expresión sensoriomotriz.”

Sus estudios sobre psicosomáticos los llevaron a innovaciones teóricas, actualmente de gran vigencia. Así conceptualizaron el déficit por patología del preconciente, el cual determinaría carencia de vida fantasmática, vida operatoria y desorganización somática (Marty y De M’ Uzan, 1963). Los distintos traumas vitales desinvestidos, en ausencia de afectos, fantasmas, actividad proyectiva para ser representados y transitados, derivan en un aumento y acumulación de tensión. Siguiendo a P. Marty, la desorganización de las defensas que dependen de la organización psíquica influye sobre las defensas biológicas.

Encontramos en este marco teórico, dentro de los modelos de déficit, con sus nociones de mentalización y desorganización defensiva, las referencias conceptuales que mejor se aplican a nuestro estudio de la AR.

Cuando, justamente, constatamos alexitimia, se vuelven manifiestas las falencias en los procesos de mentalización. Vamos a continuación a presentar los desarrollos conceptuales correspondientes al constructo alexitimia.

1.5.3. Modelos de déficit: la alexitimia.

La alexitimia. Alexitimia Primaria y Secundaria.

Nuestro acercamiento al tema de la alexitimia surgió de los resultados hallados en nuestros trabajos de investigación. Con la intención de aportar a una comprensión más amplia de los cuadros psicosomáticos, investigamos la problemática de los trastornos alimentarios: la obesidad y el sobrepeso crónico (Lunazzi y col., 1996). Se trata de trastornos poco reconocidos socialmente como tales, a pesar de su notable aumento y manifestación. Según las últimas encuestas9 en los Estados Unidos, el país que ha generado más riquezas y más mecanismos de ahorro, la proporción de obesos en la población ha aumentado del 30% al 40% en los últimos veinte años. Tendencia en aumento que se comprueba, sin embargo, también en América latina y en nuestro país10.

El hecho reconocido de que los tratamientos basados solamente en dietas alimenticias muestran fracaso en el largo plazo, subraya la necesidad de un reconocimiento del sobrepeso crónico como un fenómeno en el que a la sobrecarga adiposa corporal se hallan asociados factores genéticos, ambientales, vinculares, afectivos y sociales. Por ello, manifiesta el anclaje de modos organizativos profundos de la personalidad dentro de los cuadros psicosomáticos. Nuestros trabajos mediante técnicas de evaluación, (Lunazzi, García de la Fuente, Elías y Kosak, 1997; Lunazzi, 1999 a, Lunazzi 2001 a, Lunazzi, 2001 b, Lunazzi, 2005 a) permitieron definir al Sobrepeso Crónico como un fenómeno complejo, multifocalmente abordable, al cual subyacen dinámicas psíquicas muy profundas, asociadas a otros factores igualmente poderosos. De esta definición deriva la pertinencia de un abordaje preventivo y asistencial en equipos transdisciplinarios. En especial, observamos que reconocer en estos pacientes la presencia de alexitimia definiría estrategias de atención discriminadas que deberían considerarse en los planes de tratamiento.

P. Sifneos y J. C. Nemiah, como corolario de abundantes trabajos previos, en 1974 emplearon el vocablo griego alexitimia, que significa "ausencia de verbalización de afectos o sentimientos". El concepto alexitimia es un constructo hipotético derivado del trabajo clínico con pacientes psicosomáticos. Dichos autores observaron que los pacientes psicosomáticos se caracterizaban por: a) pensamientos con bajos niveles de abstracción; b) pobre capacidad para fantasear; c) relaciones interpersonales rígidas y estereotipadas; d) gran resistencia a aceptar las interpretaciones psicoanalíticas tradicionales. P. Sifneos y J. C. Nemiah aluden con dichos rasgos, por ejemplo "poca abstracción" a la característica disposición de estos pacientes por los abordajes utilitarios y concretos de los hechos, con escasa introspección. Dicho rasgo fue llamado pensamiento operatorio y descripto previamente por P. Marty, M. de M’Uzan y P. David en 1963 (Marty y de M’Uzan, 1963).

En cuanto a la "resistencia a aceptar interpretaciones psicoanalíticas", recordemos que las interpretaciones intentan en el aquí y ahora del vínculo terapéutico, en transferencia, reconocer experiencias emocionales del pasado que permanecían previamente inconscientes. Esta resistencia es comprensible si recordamos el estilo concreto, poco imaginativo y reflexivo característico de esos pacientes. Como su nombre lo indica, la ausencia de verbalización de afectos o sentimientos empobrece la profundidad de las experiencias, simplificándolas principalmente a sus aspectos materiales o concretos.

Una caracterización aceptada considera que la alexitimia es un desorden de la regulación y mediación de los afectos entre la fisiología, el soma y los procesos cerebrales de la mente, que constituye un importante factor de riesgo en las enfermedades psicológicas y físicas, hallándose implicado en los cuadros psicosomáticos, cuadros antisociales, abuso de sustancias, desorden por pánico y otras enfermedades. Todos estos cuadros comparten la escasa integración de los sentimientos a la mente y la conducta (Haviland, Sonne, Kowert, 2004), (Lunazzi, 2003).

El déficit del procesamiento cognitivo de las emociones, definido por Sifneos en 1973 como el déficit neurológico de las vías conectivas entre la corteza y el sistema límbico en la llamada alexitimia primaria, es susceptible de verificarse en las pruebas de laboratorio y de inducirse experimentalmente. Dicho déficit también es manifiesto en la alexitimia secundaria, así llamada por Sifneos (1995), desarrollada aún cuando las bases y conexiones neurológicas están intactas como respuesta adaptativa a traumas y enfermedades. Esta respuesta adaptativa, en la cual las emociones intensas no se reconocen ni verbalizan puede ser transitoria, ya que se trataría de un sujeto sólo situacionalmente alexitímico. La alexitimia secundaria, verdadera o cristalizada como rasgo de la personalidad, en cambio, también se atribuye a falencias tempranas en el vínculo materno, cuando la madre carece de la capacidad de representarse las emociones del bebé y por ello tampoco de verbalizarlas (Winnicott, 1979; Liberman, 1983; McDougall, 1987; Bion, 1965, 1992). Esas carencias maternas interferirían en el proceso normal del bebé de reconocer y expresar sus propias emociones.

También existen modelos social-cognitivos explicativos de la alexitimia secundaria, que señalan las características de ciertas culturas que no estimulan la manifestación afectiva (Casullo, 1994; Páez, 2000). En la misma dirección, en una investigación que realizamos sobre las variables relacionadas con la alexitimia, hallamos que el nivel socioeconómico medio-bajo está asociado con uno de los factores que se evalúan en el constructo11 (Lunazzi, 2000): el uso de la fantasía. Los voluntarios no pacientes de nivel socioeconómico medio bajo muy significativamente utilizan menos la vida de fantasía, respecto de las muestras de no pacientes con las que se los compararon.

Si revisamos las citas originales de Sifneos (1995: 30) respecto de las formas de alexitimia, dice:

“Como lo mencioné anteriormente introduje el término alexitimia para describir los déficits afectivos. Distingo dos tipos de alexitimia según sus bases etiológicas, tales como se las puede concebir teóricamente. Pienso que la alexitimia primaria está etiológicamente ligada a déficits neurobiológicos, tales como las malas conexiones de las regiones límbicas y neocorticales. La alexitimia primaria aparece claramente como un déficit de los sentimientos y no de las emociones. Por ejemplo en el caso en el cual los dos sistemas no están conectados, un estímulo arribando al núcleo de la amígdala suscitará emociones tales como el miedo o la cólera, las cuales en ausencia de todo aporte de imágenes y pensamientos provenientes del neocórtex serán expresadas bajo la forma de reacción de combate o huída. La observación de pacientes refractarios que han sufrido una comisurectomía o una hemisferectomía, han corroborado la tesis de la etiología neurológica de la alexitimia primaria. Como consecuencia de esas intervenciones quirúrgicas que han interrumpido las comunicaciones en el interior del cerebro, estos pacientes presentaron características alexitímicas que no estuvieron presentes en ellos previamente. Evidentemente las emociones provenientes de la amígdala no podían alcanzar las regiones neocorticales para crear imágenes, imaginaciones y pensamientos ni utilizar el lenguaje para expresarlas. Es más, la alexitimia primaria puede resultar de factores genéticos predisponentes como lo demostró en Noruega un estudio con gemelos monocigotas. La alexitimia secundaria, por lo contrario, no parece tener un origen neurológico. Una experiencia traumática devastadora sufrida en la edad preverbal puede dejar al niño incapaz de expresar sus emociones por medio del lenguaje. De otro modo, adultos que no eran alexitímicos sino víctimas de shocks producidos por el medio ambiente tales como catástrofes naturales, pueden desarrollar para sobrevivir una alexitimia característica. Ellos rehusaron más tarde abandonar esos rasgos de carácter, medio de su supervivencia, aún cuando ya no les eran útiles. La "parálisis" de los sentimientos que se menciona tan frecuentemente en la literatura que concierne al holocausto se refiere a este mecanismo. En fin, las reacciones socioculturales o psicodinámicas bajo la forma de uso excesivo de los mecanismos de negación o de represión pueden igualmente hallarse en el origen de una alexitimia secundaria”.

El investigador H. Freyberger (1977) ha difundido el término alexitimia secundaria para designar una reacción habitual, particularmente en los pacientes sometidos a diálisis y hospitalizaciones en terapia intensiva, consistente en bloquear la comunicación de sus sentimientos. Este tipo de manifestación puede permanecer instalado en la personalidad o remitir.

La intervención de los psicoterapeutas, dijimos, es muchas veces decisiva en el campo psicosomático para la prevención o remisión de la enfermedad, o menos ambiciosamente, para obstaculizar su agravamiento. En particular, es imprescindible en aquellos graves casos donde la sobrevida del paciente depende de su capacidad de adherencia al tratamiento12. De modo claro, P. Sifneos afirma (1995: 32):

“Los trastornos alexitímicos no se encuentran solamente en asociación con las enfermedades psicosomáticas, sino que se encuentran igualmente en los pacientes que sufren de síndrome de estrés post traumático (PTSD), en drogadictos, alcohólicos crónicos, anorexia y bulimia mental y en los sociópatas. Es interesante que las deficiencias afectivas bajo la forma de alexitimia aparecen en un gran abanico de especialidades médicas, en medicina interna, cirugía, neurología, psiquiatría tanto como en psicología. Este hecho nos da la ocasión de estudiar y de comprender las interrelaciones entre esas especialidades médicas, las que tienen todas por fin aliviar los sufrimientos elaborando juntas diferentes tipos de intervención terapéutica. Por ejemplo, va de sí, que un paciente padeciendo una úlcera sin alexitimia tendrá necesidad únicamente de un régimen médico apropiado. En revancha, una úlcera péptica alexitímica tendrá necesidad de un tratamiento medicamentoso tópico y de una ayuda psicológica destinada a reducir la hiperactividad del sistema nervioso autónomo debida al trastorno alexitímico”.

Habida cuenta de lo dicho por Sifneos, aparece con claridad la importancia de la intervención del psicólogo, tanto en la discriminación diagnóstica de la alexitimia, para establecer su presencia y cualidad, cuanto en la implementación de los tratamientos psicoterapéuticos pertinentes que su ausencia o presencia conlleva.

Otorgando respaldo a nuestro objetivo nos resultó muy estimulante el señalamiento de G. J. Taylor, director de los programas de investigación y evaluación de la alexitimia de la Universidad de Toronto, respecto de las consecuencias prácticas sobre los tratamientos de los pacientes que presenten alexitimia. En un artículo publicado en 1994: El constructo alexitimia: conceptualización, validación y relación con dimensiones básicas de la personalidad (Taylor, 1994) ha expresado:

“A pesar de que el constructo alexitimia fue derivado de observaciones hechas inicialmente con pacientes de enfermedades psicosomáticas "clásicas", recientes estudios han confirmado la impresión clínica de que la alexitimia está estrechamente asociada también con numerosos desórdenes psiquiátricos escasamente comprendidos y de difícil tratamiento.

Propongo que esos trastornos psicosomáticos y psiquiátricos sean reconceptualizados como desórdenes de la regulación de las emociones. La propuesta está avalada por la evidencia empírica que informa que la alexitimia está asociada positivamente con emocionalidad negativa, en forma negativa con emocionalidad positiva y negativamente con la dimensión de la personalidad apertura a la experiencia, la cual acompaña características de la personalidad que juegan un importante rol en la regulación de los afectos. Esta conceptualización y los resultados de las investigaciones tienen importantes implicaciones terapéuticas13.”

En dirección a la afirmación de G. J. Taylor contamos con numerosos antecedentes que mencionan la imprescindible intervención del psicólogo en los equipos de salud, entre los cuales citaremos algunos. Respecto de la falta de adherencia a los tratamientos en enfermedades autoinmunes (Ricart, Cohen, Alfonso, Hoffman, Quiñónez, Cohen, Indyk, 2002) manejo la respuesta al estrés y de control del dolor (Crofford y Casey, 1999), (Schanberg y Sandstrom, 1999), (McCain, 1996), (Crofford y Demitrack, 1996), (Wolfe y Potter, 1996) y en tratamientos psicoterapéuticos de los alexitímicos (Krystal, 1993: 318), (Lutgendorf y Constanzo, 2003).

La alexitimia consiste, entonces, en un constructo que representa una configuración de déficits en la capacidad de procesar las emociones: déficit para distinguir sentimientos de manifestaciones corporales, déficit en la capacidad de comunicar los sentimientos, para imaginar y fantasear, para vincularse introspectivamente. Revelaría, a través de ese fracaso de procesamiento cognitivo, la contraparte del funcionamiento sano, propio del individuo normal. En consecuencia, investigarla y estudiarla ayudaría a iluminar el significado de la vida emocional en la salud y en la enfermedad.

Investigadores argentinos recientemente se han referido a la alexitimia, expresando que: "Consideramos que aunque el constructo se refiere a problemáticas de varias décadas, su valor nos sugiere el de los vinos añejos, que requieren tiempo y conocimiento para saborearlos" (Sivak, Wiater, Lolas, 1997:pág. 174).

Pensamos que la necesaria inversión "de tiempo y conocimiento" para utilizar valiosamente la noción de alexitimia es muy acertada. Se trata de un trastorno cognitivo serio y deficitario de la simbolización y de la expresión afectiva. A pesar de que se la define de un modo aparentemente rápido y claro, sin embargo, amerita diferenciarla de posiciones voluntarias en los sujetos del tipo "el que habla pierde" o de mecanismos neuróticos defensivos, como la intelectualización y el aislamiento en sujetos con una gran riqueza imaginativa y afectiva, que no deben confundirse con los alexitímicos.

1.5.4. Imaginación y Palabra

Sin extendernos en un tema que refleja la construcción fundamental del ser humano y que hace al ser humano, su hacer palabra, brevemente, ateniéndonos a nuestro objetivo presente, anticiparemos que la palabra provee el recurso de elaborar la angustia y los afectos, volviéndolos material de representación14.

Los procesos de mentalización operan sobre la base de la producción de palabra representante. Lo que no alcanza nombre, o sea, palabra que lo represente, no existe para la mente.

H. Krystal plantea, en su libro, que "en cada estadio psicosexual hay una elaboración de la riqueza de las soluciones en la fantasía, las cuales modifican la urgencia de los impulsos. A medida de que las habilidades verbales se desarrollan como parte de la elaboración de las fantasías, la precisión y efectividad de las palabras demuestran que el lenguaje es la vía preferida para manejar los afectos. Así cada etapa psicosexual, cada crisis psicosexual, cada incremento en relaciones, conceptos y modalidades significativas promueve la verbalización y desomatización de los afectos y su regulación" (Krystal, 1993: pág. 49).

Es notable la revisión que ha realizado Leff, en múltiples estudios que incluyen investigaciones internacionales sobre las relaciones étnicas y los patrones lingüísticos, que sugieren que la cultura en los territorios desarrollados conlleva una mayor diferenciación de las emociones. Por ejemplo, Krystal cita un estudio realizado por Leff en 1973, en el cual demostró que "la naturaleza de la propia experiencia está determinada por la disponibilidad de palabras para describirla. Usó la falta de diferenciación de ciertos colores: en los lenguajes de las islas del Pacífico se carece de la distinción entre verde y azul; entre los Navajo disponen de una sola palabra para el marrón y el gris; y la gente Shona no distingue entre rojo y púrpura, y todas esas poblaciones carecen de la diferenciación entre esos colores" (Krystal, 1993: pág.58).

Pero cómo llegamos a disponer, o no, de palabra para representar los sucesos afectivos de nuestra vida psíquica implica un largo derrotero.

M. Klein (1940), a partir del modelo original de Freud de los impulsos instintivos inició una importante contribución al formular una epigénesis del procesamiento o regulación de los afectos. Concibió que en las primeras etapas de su vida, el bebé desea preservar el placer en su ego, evacuando en el objeto los sentimientos dolorosos y la ansiedad persecutoria, a través de los mecanismos de disociación e identificación proyectiva, en la llamada posición esquizo-paranoide. A medida de que el desarrollo del bebé progresa, se vuelve más capaz, contando con la ayuda del objeto, para tolerar y alojar sus propios sentimientos. Tal logro constituye alcanzar la posición depresiva. Este término tanto describe un período donde clínicamente puede reconocerse el cambio en el bebé, que responde a la integración de sentimientos negativos y positivos que habitan el mismo objeto. Dice al respecto Grotstein (1997, XV): "Se podría decir que el bebé es inicialmente alexitímico, dado su nivel de desarrollo, pero si cuenta con una normal maduración alcanza la lexitimia". Para comprender esta "normal maduración" necesitamos, siguiendo el surco de M. Klein, adentrarnos en las contribuciones de W. Bion (1959, 1962) y particularmente también de D. W. Winnicott (1953). Bion concibe el modelo del continente/contenido, en el cual el procesamiento cognitivo y emocional de la madre (función alpha, reverie) de los sentimientos brutos de malestar proyectados del bebé son trasformados por ella en interpretaciones discriminadas gentilmente, comunicadas con palabras, de modo que el bebé pueda ir aprendiendo de ellas sobre su repertorio afectivo.

Por su parte, D. W. Winnicott15 refiere las primeras formas elementales de regulación afectiva, propia de los primeros meses de la vida. Señala que, si bien inicialmente la presencia de un cuidador seguro y empático será la precursora de la regulación de los estados de satisfacción-insatisfacción del bebé, ellos mismos desarrollan algunas conductas independientes de autorregulación emocional: chupar sus dedos o el pulgar, rascar partes de su cuerpo, menearse, tocar partes del cuerpo del cuidador o de su ropa, o de algún juguete, y los llamó objetos sensación. Tales objetos, a través del ritmo motor y la experiencia sensorial táctil, propone, son modos de preservar en el bebé la ilusión de unidad con su madre. Estos objetos sensación serían la precondición de lo que posteriormente llamará objeto transicional o fenómeno transicional. En 1953 Winnicott llamó al objeto transicional la "primera creación" del niño, o acto imaginativo. El objeto transicional emerge aproximadamente entre los 4 y 6 meses de vida y alcanza su cima a los 18 meses. Consiste en un objeto especial, tal como un juguete suave o peludo, una pequeña sabanita, un trozo de madera que el bebé ha elegido y repetidamente busca en sus momentos de malestar, especialmente en situaciones ansiosas relacionadas con la separación de la madre. Utilizado por el niño como autocontentamiento, el objeto transicional ejerce una destacada actividad de regulación afectiva.

Winnicott, y otros autores posteriormente, consideran a la relación entre el bebé y una madre empática como la matriz imprescindible para el desarrollo gradual de la imaginación y de las capacidades creativas. Aunque la creación del objeto transicional está inicialmente relacionada con las propiedades olfativas y táctiles del objeto (suavidad, olores de leche y otros de la madre), el niño gradualmente dota al objeto transicional con sentido, lo convierte en un símbolo significante de la madre y preserva el vínculo con ella en su ausencia. Desde estas raíces y ayudado por la maduración de las funciones y estructuras neocorticales, la capacidad imaginaria del niño evoluciona hasta crear una imagen mental de la madre ligando la representación a palabra, creando fantasías, sueños, intereses y juegos que van mucho más allá de las imágenes producto de los objetos externos. Son conocidas las actividades de creación de amigos imaginarios que muchos bebés y niños usan para inducir afectos tranquilizadores o placenteros, o para modular situaciones amenazantes. Estas capacidades juegan un rol muy reconocido en el desarrollo de la personalidad y en la autorregulación afectiva durante toda la vida. Capacidades para fantasear e imaginar, que como hemos señalado, se hallan muy restringidas en los alexitímicos.

La vida imaginaria implica un conjunto de conceptos y funciones interrelacionados en procesos de representación y elaboración mental o mentalización. Incluyendo la capacidad para crear una fantasía, la capacidad para usar esa fantasía a fin de la autorregulación afectiva o como defensa, la construcción de una síntesis de percepciones y recuerdos en la imagen mental de una persona o cosa que no está presente, la capacidad para mantener el registro de nuestro mundo interno de representaciones mentales como opuesto al mundo externo de percepciones sensoriales, la proyección a futuro. Si bien las habilidades verbales se desarrollan como parte de la elaboración de las fantasías, la precisión y efectividad de las palabras vuelven al lenguaje, la vía preferida para expresar los afectos, siempre en íntima alianza con la vida imaginaria.

No disponer de palabra para la propia vida afectiva refleja la carencia representacional de cómo nuestros afectos afectan nuestras relaciones y de cómo, a su vez, los afectos que se mueven en el ambiente e interacciones nos afectan ahora y en nuestra historia.

Por lo tanto, y de acuerdo a lo desarrollado anteriormente, podemos afirmar que la alexitimia, entonces, refleja un desorden importante en la regulación de los afectos, y constituye un importante factor de riesgo en las enfermedades del tipo que fueran, particularmente en los trastornos somatoformes, de la alimentación, abuso de sustancias, ataque de pánico, sociopatías y psicosomáticas, pues al reducir la circulación y significación de la información proveniente de las señales del mundo interno y del externo, interfiere con el proceso de autoorganización y reorganización del organismo en su historia y su ambiente.

El principio antes mencionado de la homeostasis y su regulación incluye en el ser humano la capacidad sana para autorregular sus emociones y para recuperarse cuando sufre lesiones o enfermedades. Establecer la presencia de alexitimia implicaría constatar el déficit o fractura de las naturales interrelaciones cognitivas, experienciales, fisiológicas y expresivas de la vida afectiva, con su consecuente efecto patológico. Asimismo, la ponderación de su presencia y cualidad orientaría los modos de intervención y abordaje del paciente.

1.6. La Artritis Reumatoidea (AR)

En las investigaciones que llevamos a cabo en enfermos psicosomáticos y alexitimia (Lunazzi, García de la Fuente, Elías y Kosak, 1997; Lunazzi, 1999 a; Lunazzi, 2001 a; Lunazzi, 2001 b; Lunazzi, 2005 a); nos llamaron la atención ciertos hallazgos diferenciales encontrados en la artritis reumatoidea y la falta de estudios rigurosos de evaluación psicológica en esta enfermedad Ello nos motivó a centrar y profundizar nuestro estudio en este particular grupo de pacientes, intentando construir un aporte a la comprensión de su funcionamiento psicológico que pudiera ser de utilidad para su tratamiento. La posibilidad de establecer la presencia o ausencia de alexitimia y su ponderación en estos pacientes prometía contar con una noción clara y cuantificable para proponer en el trabajo transdisciplinario.

La AR fue clasificada en un tiempo entre las siete enfermedades psicosomáticas clásicas, dados sus componentes genéticos, orgánicos y psicológicos. Actualmente es conocida en su calidad de enfermedad autoinmune. Se considera que la enfermedad se inicia con una respuesta inmune anormal contra un virus común o bacteria, la cual entonces se vuelve autoperpetrada (Baker, 1987). Las reacciones inflamatorias se instalan en el cuerpo, especialmente en las articulaciones, produciendo su deformación y rigidez. Se realizan múltiples estudios para acceder al conocimiento de las causalidades asociadas a las enfermedades autoinmunes. Como señala una fuente consultada, poco se ha avanzado desde los comienzos en ese sentido y "a pesar de que la AR debe incluir algún desequilibrio en la regulación inmunológica, exactamente por qué el sistema inmunitario de una persona pierde la capacidad para diferenciar entre las macromoléculas propias y las ajenas se desconoce" (Schoenfeld y Schwartz, 1984), (citado por Taylor y col., 1997).

Del mismo modo que en otras enfermedades autoinmunes, como la colitis ulcerosa de aparición juvenil o el Tipo I de diabetes mellitus, un alto porcentaje de pacientes con AR informan haber experimentado experiencias muy estresantes emocionalmente previas al desencadenamiento o manifestación de la enfermedad. En otro grupo de casos, no se informan, o el paciente desconoce la presencia de experiencias estresantes. Tal desconocimiento no es sorprendente, ya que hemos mencionado anteriormente el característico escaso reconocimiento de los pacientes psicosomáticos respecto de sus propios sentimientos y procesos psicológicos.

La artritis reumatoidea es una afección autoinmune16, en la cual, en una descripción simple, el sistema inmunológico ataca crónicamente al propio tejido articular. Sus síntomas característicos son: a) la rigidez prolongada de las articulaciones al despertar y b) inflamación, dolor y tumefacción de las articulaciones (principalmente manos y pies) en forma simétrica. Habitualmente, como anticipamos, la afección se desencadena tras alguna situación de gran estrés. Si no es tratada en forma adecuada y precoz, puede dar lugar al daño y la deformación permanente de las articulaciones, evolucionando hasta que el paciente se vea impedido de realizar sus tareas cotidianas y las personales más íntimas17. El pronóstico a largo plazo para los pacientes que presentan la enfermedad es reservado. Muchos pacientes se enfrentan con una incapacitación creciente y muerte prematura. El promedio de duración probable de la vida de una persona puede acortarse entre tres y siete años. Las formas severas de la AR pueden conducir a la muerte de 10 a 15 años antes de lo previsto. El diez por ciento de las personas que lo padecen están, después de 20 años, severamente incapacitadas y no pueden desarrollar sus actividades cotidianas mínimas, como comer y vestirse. Se diagnostica sobre la base de los síntomas generales del paciente, el historial médico, examen físico, radiografías y análisis de sangre en el laboratorio. Los criterios para diagnosticarla incluyen la inflamación, el dolor y la tumefacción de múltiples articulaciones, rigidez articular matinal prolongada, evidencia radiográfica de la erosión de la articulación, nódulos característicos (bultos de tejidos) de la piel y evidencia de un anticuerpo, llamado el factor reumatoide, que se encuentra en la sangre de aproximadamente el 80% de los enfermos adultos. El diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo son necesarios para demorar el menoscabo funcional y los daños irreversibles a las articulaciones18.

En la Argentina19 padecen AR 500.000 personas. Si bien el desarrollo de nuevas clases de agentes farmacológicos antirreumáticos con menor grado de toxicidad consiste en la indicación sustancial y promisoria para este cuadro psicosomático, también lograr una mayor comprensión del funcionamiento emocional que lo precede y acompaña, tal como puede conceptualizarse mediante el constructo alexitimia, mucho podría aportar a las reflexiones preventivas y a las estrategias terapéuticas. Las intervenciones psicoterapéuticas prometen ofrecer beneficios en cuanto a la mejor disposición de los pacientes para aceptar los tratamientos médicos, las vicisitudes de la enfermedad y, en general, su calidad de vida. (Sang-Ahm y Young-Joo, 2005; Rosmond, 2005; Sepa, Frodi, Ludvigsson, 2002).

La investigación de la presencia de alexitimia en esta enfermedad crónica, autoinmune, discapacitante, en la cual se produce la erosión de los cartílagos, de los huesos y de las articulaciones del cuerpo, que afecta al 1% de la población adulta del mundo, constituye el sustento de la presente Tesis. Tratamos de establecer la presencia de limitaciones en la regulación de los afectos, característica de la alexitimia en el interjuego psico-biológico social en el que está comprometido todo el organismo.

1.7. Resumen

El recorrido de autores que realizamos nos facilita conocer las definiciones sobre la vida afectiva, su enraizamiento en el cuerpo y la contribución adaptativa que el reconocimiento de las propios sentimientos aporta. Reconocemos así el lugar de los afectos en la salud y cómo las consecuencias patológicas que conllevan tanto su disociación como los déficits de regulación.

Los desarrollos de los autores de la Escuela Psicosomática de París nos ofrecen los instrumentos conceptuales capaces de describir las posibles diferentes formas de presentación, según su grado de mentalización, de los pacientes psicosomáticos, en nuestro caso de artríticos reumatoides. Nos ofrecen también, con la explicación de montos excesivos de cargas excitatorias acumuladas, las bases teóricas para entender las consecuencias patológicas del fracaso de las posibilidades de mentalización y descarga sensoriomotriz.

Nos aportan, con el concepto de mentalización la comprensión del trabajo que se desarrolla saludablemente en la mente que posee esa capacidad para regular las excitaciones, ligándolas a palabra y representaciones, que le permitirán disminuir, derivar y simultáneamente conservar la constancia de los objetos (relaciones objetales)20.

En lo pertinente al constructo alexitimia, que provee al status de la palabra como articuladora en la interfaz del cuerpo y de la mente, contamos con los desarrollos teórico­técnicos elaborados por P. Sifneos, sobre bases neurobiológicas y cognitivas. Nos facilita, desde otra disciplina, conceptos con notable parentesco con los desarrollados por la escuela francesa. Disponemos del trabajo de sus discípulos M. Bagby y G. Taylor, quienes continuaron con la operacionalización del constructo, al elaborar –como veremos– las Escalas Toronto para la evaluación de la alexitimia, cuyos factores responden a las limitaciones del trabajo de mentalización y al pensamiento operatorio descripto por Marty.

Nos es particularmente promisoria la conceptualización de G. Taylor, quien acuña el particular significado de la alexitimia como déficit en la regulación de los afectos. Facilita, de este modo, los puentes teóricos apropiados para situar nuestras preocupaciones en el marco de los problemas e investigaciones propios de las enfermedades psicosomáticas tales como las comprende y trata la Psiconeuroinmunoendocrinología, y el interés de las intervenciones de los psicólogos.

Los antecedentes mencionados, y en especial la propuesta del Prof. G. J. Taylor, relativa a la importancia de la intervención del psicólogo en el equipo de salud, constituyen las bases para el desarrollo del presente proyecto de tesis: la alexitimia en la Artritis Reumatoidea.

Cuando constatamos alexitimia, se vuelven manifiestas las falencias en los procesos de mentalización que podrán operacionalizarse en los indicadores de nuestras técnicas de evaluación psicológica.

Contamos entonces con nociones psicológicas, psiconeuroinmunológicas y metapsicológicas en referencia a la alexitimia.

Por lo tanto, enmarcaremos el estudio de la alexitimia en la AR, en las citadas contribuciones teóricas.

En síntesis:

1. La palabra sentimiento alude a la dimensión subjetiva cognitivo-vivencial de las emociones. Las emociones refieren al aspecto neurofisiológico y expresivo conductual-conductual motor. Cuando decimos afectos abarcamos estados compuestos, que incluyen dimensiones cognitivas, vivenciales, fisiológicas, expresivas, conductuales.

2. Los afectos están intrincablemente unidos a la vida mental y cognitiva, y podemos ver cómo interactúan: son funcionalmente indivisibles, holísticos.

3. Los afectos son los adjetivos de las experiencias, los que le dan significado, y las experiencias dejan el rastro de su significado afectivo. Son objeto de acciones regulatorias y juegan un importante rol en la organización del funcionamiento mental y conductual.

4. Bajo la forma de sentimientos, son experimentados y percibidos; y consisten en las percepciones de estados corporales, a su vez, con contenidos temáticos. Este es un proceso recursivo: es posible a partir de un tema desencadenar una percepción, un sentimiento y las respuestas fisiológicas que como emoción o impulsos conlleva.

5. Puede tener sentimientos un organismo que no sólo tenga cuerpo, sino que pueda representar su cuerpo en su mente. Requiere la posibilidad de palabra investida por la actividad de mentalización.

6. Los sentimientos capacitan las correcciones biológicas necesarias para sobrevivir, ofreciendo explícita y relevante información sobre el estado de los diferentes componentes del organismo en cada momento. Permiten que los procesos biológicos adquieran nivel mental , la reflexión sobre uno mismo como sujeto y la integración del presente, el pasado y la anticipación del futuro. El proceso de elaboración mental de las excitaciones ligándolas a palabra representativa se llama mentalización.

7. La idea de que los afectos (sentimientos y emociones), cuando se hallan en niveles excesivos o no modulados, pueden afectar negativamente la salud mental y corporal, reconocida desde la antigüedad, puede hoy contar con fundamentos teóricos y pruebas clínicas con capacidad de objetivarlo.

8. Cuando los afectos no son adecuadamente representados y transitados derivan en un aumento y acumulación de tensión. La desorganización de las defensas que dependen de la organización psíquica influye sobre las defensas biológicas. Los enfermos psicosomáticos se caracterizan por la exclusión en la mente de la representación del propio cuerpo.

9. El constructo alexitimia opera en la interfaz del cuerpo y la mente y permite reconocer la cualidad del proceso de mentalización particular a cada caso. Establecer la presencia de alexitimia en la AR, implicará constatar el déficit o fractura de las naturales interrelaciones, cognitivas, experienciales, fisiológicas y expresivas de la vida afectiva, con su consecuente efecto patológico.



10. La psiconeuroinmunología es una disciplina dentro de la medicina que sostiene la constante e íntima interacción entre la cualidad y funcionalidad de los sistemas psicológico, neurológico, inmunológico y endocrinológico, en la vulnerabilidad o integridad de las dimensiones conductuales y el medio ambiente. En el mantenimiento de la salud o de la calidad de vida y particularmente en la calidad de la sobrevida.
__________
1 El patrón Tipo A incluye un sentido de urgencia, competitividad, agresividad, impaciencia, exigencia excesiva de logros, voz vigorosa y manierismos psicomotores. Fue descripto inicialmente por Friedman y Rosenman en 1959, y concitó mucho interés en las décadas posteriores.

2 Corresponde a lo que describimos como enfermedad psicosomática, enfermedad ajena al sujeto, radicada en el cuerpo como algo ajeno de sí mismo (Nota de la autora).

3 “Actividad eléctrica en la fibra nerviosa”, serie de la BBC El poder de la mente, emisión del 12 de diciembre de 2004.

4 Dr. Herbert Benson, Universidad de Harvard. Serie Conexión Discovery, emisión del 3 de febrero de 2005.

5 El autor también plantea que podría tratarse de un defecto del proceso primario, semejante al que postula que ocurre en la esquizofrenia.

6 Remite a Introducción.

7 Aporte de la Dra. Alicia Gianella.

8 Serie complementaria: Término utilizado por Freud para explicar la etiología de la neurosis y superar la alternativa que obligaría a elegir entre factores exógenos o endógenos: estos factores son, en realidad, complementarios, y cada uno de ellos puede ser tanto más débil cuanto más fuerte es el otro, de tal forma que el conjunto de los casos puede ser ordenado dentro de una escala en la que los dos tipos de factores varían en sentido inverso; sólo en los dos extremos de la serie se encontraría un solo factor. La idea de Serie Complementaria es afirmada por Freud en Lecciones de Introducción al Psicoanálisis (1916-1917). Al principio ello sucede en relación con el problema del desencadenamiento de la neurosis: desde el punto de vista etiológico, no se trata de elegir entre el factor endógeno –representado por la fijación– y el factor exógeno –representado por la frustración–; ambos varían entre sí en razón inversa, para que se desencadene la neurosis, puede ser suficiente un trauma mínimo en el caso de que la fijación sea intensa, y viceversa. Por otra parte, la fijación puede a su vez dividirse en dos factores complementarios: constitución hereditaria y experiencias infantiles. El concepto de serie complementaria permitiría situar cada caso dentro de una serie, según la parte relativa que corresponda a la constitución, a la fijación infantil y a los traumatismos ulteriores. Freud utiliza principalmente el concepto de serie complementaria para explicar la etiología de la neurosis, pero también puede aplicarse a otros sectores en que interviene igualmente una multiplicidad de factores que varían en razón inversa entre sí (Laplanche y Pontalis, 1971).

9 VII Congreso Internacional de Obesidad, Toronto, septiembre de 1995.

10 Consultor de Salud. Informe del Congreso Nacional de Obesidad. Marzo de 2000.

11 Respecto de este último aspecto, la influencia cultural sobre la alexitimia, en una investigación que realizamos (Lunazzi, 2000 a), hallamos que los sujetos con nivel económico medio bajo no mostraban diferencias estadísticamente significativas en el puntaje total de alexitimia evaluado con la TAS y respecto de las muestras normativas. Sí, en cambio, fue estadísticamente significativo que el tercer factor (disposición para fantasear o imaginar) que compone la evaluación de la alexitimia, apareció disminuido en este grupo.

12 IX Congreso Nacional de Psicodiagnóstico. XVI Jornadas Nacionales de A.D.E.I.P.: Dr. L. Benasayag, Dr. R. Diez, Psic. H. Lunazzi (2005) Identidad, historia y transformación en la práctica de la integración en Psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE).

13 Los conceptos de emocionalidad negativa en terapias conductuales aluden a la presencia de depresión, ansiedad, actitudes de rechazo y no colaboración. La emocionalidad positiva refiere, en cambio, a la presencia de estado de ánimo constructivo, colaborador y optimista. En cuanto a la dimensión apertura de la experiencia designa la disposición a explorar y afrontar las experiencias de modo amplio y profundo o, por lo contrario, simplificador. En especial, la dimensión de la personalidad “apertura a la experiencia” constituye una de las cinco grandes áreas o polaridades en el estudio de la personalidad, en un modelo reciente de evaluación de la personalidad llamado Modelo de los Cinco Factores o FFM (Five Factors Model). Estas cinco polaridades son: a) estabilidad versus neuroticismo; b) extraversión versus introversión; c) constricción versus labilidad; d) cordialidad versus antagonismo y e) apertura versus cerrazón a la experiencia. (Sendin, 2000: 267).

14 Remito al lector al texto de L. Schwartz Hablar lo Verbal, 1996.

15 En esta línea, también otros autores como Gaddini, Bolwby y Tustin.

16 La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por la infiltración de células T y B, macrófagos y neutrófilos en el revestimiento sinovial y en el fluido de los espacios periarticulares. Las quemokinas actúan como ligaduras para los receptores fuertemente relacionados con las quemokinas, los cuales se expresan en distintas poblaciones de leucocitos incluyendo las células tipo recolectadas en las articulaciones (Quiñónez, Ahuja, Jiménez, Schaefer, Garavito, Rao, Chenaux, Reddick, Kuziel, 2004). En las enfermedades autoinmunes, el sistema inmunológico se equivoca en el reconocimiento de lo propio y toma como extrañas a células de su organismo, destruyéndolas. Según el tipo de las células destruidas, la enfermedad será una diabetes juvenil, una tiroiditis, etcétera (Soler, 1997: 73).

17 Informe relativo al Congreso Panamericano de Reumatología (Panlar 2002, Aruba). La Nación, 30 de junio de 2002.

18 Informe sobre Salud. El Día, 31 de julio de 2002.

19 Datos de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. La Nación, 29 de octubre de 2000.

20 Cuando decimos relaciones objetales no hacemos referencia meramente a relaciones interpersonales, sino a la actividad fantasmática inconciente que las acompaña.

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Capítulo 2. Estado de la cuestión

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No tener es el comienzo del deseo, entonces el hecho de tener, el de poseer, tal cual expresáis vos tan exhaustivamente... no es el poseer de esa forma... culpable? Ahora podéis hablar, pero haced el favor de mantener la misma pose, pues debemos hacer un nuevo intento... Nadar, querido amigo, no me interpretáis bien. En literatura, quién puede creer haber entendido nada? Todos morimos solos. Fijaos cuando pronunciáis la palabra avaricia, cuando decís el verbo tener, sentid con cuánto gusto vuestros dientes superiores acarician vuestro labio inferior; así se produce el sentido, pues nuestro cuerpo forma, crea el signifcado de las palabras... Lo hacen nuestros sentidos avidos!, amigo mío, tan ansiosos por poseer el ser como la boca por poseer la lengua. Interpretadme mejor: no encuentro pecado en amar lo que tenemos, pues de hecho no poseemos nada, salvo lo que nos posee –nuestra lengua por ejemplo–no poseemos nada!

RICHARD HOWARD (Avaricia)

El constructo alexitimia constituye un vasto y promisorio territorio, que ofrece una perspectiva enteramente nueva y rica sobre cómo las emociones influencian la salud física y mental. Contamos con un importante acuerdo teórico, proveniente de los campos Neurobiológico, Psicoanalítico y de la Psiconeuroinmunoendocrinología, acuerdo también, avalado empíricamente.

A continuación vamos a revisar las investigaciones que se han desarrollado sobre distintas dimensiones de interés para el problema que nos ocupa. El recorrido de los resultados de los trabajos, promete establecer los puntos de acuerdo y controversia y las bases actualizadas, a partir de las cuales vamos a referir nuestra propia investigación.

Vamos a dividir la exposición en tres partes: Parte I: Alexitimia, Personalidad y Cultura, Parte II: La Evaluación de la Alexitimia y Parte III: el tópico específicamente referido a la Artritis Reumatoidea (AR). La Parte IV , presentara la síntesis de la revisión de la cuestión desarrollada.

PARTE I : 2. 1. ALEXITIMIA, PERSONALIDAD Y CULTURA.

2.1.1 El constructo Alexitimia y la personalidad.
2.1.2. Estado o rasgo.
2.1.3. Alexitimia y mecanismos de defensa.
2.1.4. Alexitimia y Cultura.
2.1.5. Perfil Alexitímico.
2.1.6. Resumen.
PARTE II 2.2. LA EVALUACION DE LA ALEXITIMIA

2.2.1. Instrumentos de evaluación de la alexitimia. Desarrollo de la Escala Toronto de


Alexitimia TAS (TAS26)
2.2.2. Técnica Rorschach.

2.2.3. Contribución de la Técnica Rorschach en el campo hospitalario.


2.2.4. Resumen de los hallazgos Rorschach en Medicina Psicosomática.
2.2.5. Estudios Rorschach en alexitimia.
2.2.6. Obstáculos metodológicos que pueden limitar la validez de los estudios
Rorschach en Alexitmia.
2.2.7. Propuesta de evaluación Rorschach de la alexitimia.
PARTE III: 2.3. Investigaciones y evaluaciones en la Artritis Reumatoidea (AR).

2.3.1. Evaluación de la Artritis Reumatoidea mediante las Escalas Toronto de


Alexitimia (TAS y TAS-20)
2.3.2. Evaluación de la alexitimia en la Artritis Reumatoidea mediante el Rorschach,
Sistema.Comprehensivo
PARTE IV 2.4. Síntesis de la Revisión del Estado de la Cuestión




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