Deseo agradecer profundamente al Dr. Gregorio Klimovsky su incondicional apoyo y confianza. A la Dra



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CUADRO XIII

MUESTRA I (AR) Y MUESTRA II (NO-PACIENTES)

IGUAL NIVEL SOCIOECONOMICO

Indicadores de Alexitimia en Rorschach

M.W. Acklin, Ph.D. y E. Bernat, 1987



Funcionamiento

Indicadores Rorschach

Muestra AR

N=60


Promedio

Muestra no-pacientes

N=60


Promedio

Fantasía

Bajo R (Productividad de respuestas)
Bajo M (movimiento humano)

R=18,46

M=2,63

R=18,45

P=0,982 (N/S)
M=2,68

P=0,887 (N/S)


Emoción

Respuesta afectiva restringida
Uso de color pobremente adaptativo (Bajo FC)

Sum Pond C 2,56

FC=2,22

Sum Pond C2,60 P=0,655 (N/S)
FC=1,97

P=0,377 (N/S)


Cognición

Cognición concreta (bajo Blend)
Estereotipia (Lambda elevado)

Blend= 3,52

Lambda=0,48

Blend=3,12

P=0,292 (N/S)


Lambda=0,69

P=0,436 (N/S)


Recursos Adaptativos

Deficiencia en capacidades ideacionales y afectivas

(Bajo EA)

EA=5,19

EA=5,37
P=0,665 (N/S)

Como vemos en el Cuadro V, no se comprueban diferencias entre los AR y los no-pacientes homologados de igual nivel socio económico medio-bajo respecto del Cluster Rorschach Acklin de Alexitimia.

En otros términos, la TAS informa que los pacientes son alexitímicos y los no-pacientes no, mientras que el Rorschach informa que las dos muestras son alexitímicas. Si bien se han incorporado otras variables a este cluster, permanece en el curso de las investigaciones que posterioremente se desarrollaron en la base válida del diagnóstico Rorschach de alexitimia.

Dejando de lado que cuando sometemos a una comparación más exhaustiva de las variables entre muestras y agrupamientos de submuestras, como vimos en el Cap. 5, se encontraron una serie de variables, en cambio, que sí son muy significativas en sus diferencias, tales como CDI, D y Dadj, An+Xy>3, PSV y A, en todos los casos superiores en los artríticos, que podrían atribuirse a la presencia de enfermedad psicosomática, lo que ahora debemos destacar es que la estructura y funcionamiento básico de la alexitimia se encuentra tanto en los pacientes como en los no-pacientes, empleando el Rorschach.

Volviendo a la confrontación entre los resultados contradictorios de la TAS y del Rorschach, cómo explicamos que para la una los no-pacientes no son alexitímicos mientras que el Rorschach informa que tanto los pacientes como los no-pacientes, según la cualidad de su cognición, de su actividad afectiva, de sus recursos adaptativos, junto con la del uso que hacen de su vida de fantasía son semejantemente alexitímicos? Alguna de las técnicas no es válida? Definitivamente, no: ambos son instrumentos válidos y eficaces para evaluar la alexitimia, pero creemos que contestan o revelan distintas dimensiones psicológicas propias de los alexitímicos.

En el caso de la TAS, introduce su particularidad en cuanto consiste en un cuestionario de autoinforme, contestado con control voluntario por parte de los sujetos, y de acuerdo con la deseabilidad social que las respuestas conllevan. Además, con honestidad, los sujetos pueden desconocer o no interesarse por los propios rasgos de personalidad y orientar las respuestas según lo socialmente conveniente y esperable. Creemos que esta es una explicación adecuada para comprender por qué en la TAS los no-pacientes no son alexitímicos. Cuentan con buena adaptación y conformismo social, no padecen ni han padecido problemas psiquiátricos ni psicológicos, y son suficientemente capaces como para responder un cuestionario con preguntas personales de modo convencional y esperable. Debemos tomar en cuenta, entonces, el tipo de datos que se obtienen mediante una y otra técnica: en el caso de la TAS, informa lo que el sujeto sabe de sí y está dispuesto a comunicar. En el Rorschach obtenemos la estructura y funcionamiento de su personalidad por medios indirectos al control del sujeto.

Si exploramos la estructura y funcionamiento de la personalidad mediante el Rorschach, los no-pacientes (Muestra II), efectivamente tienen las características de los alexitímicos, llamados "normóticos" por J. McDougall, o "sobreadaptados" por D. Liberman: sus intereses cognitivos están orientados a tareas concretas que se desenvuelven en el mundo externo (pensamiento operatorio) y les permiten desentenderse de su propia vida introspectiva e imaginaria. Su comportamiento está orientado a la evitación de conflictos, especialmente las defensas de racionalización y negación los protegen de la experiencia de angustia. Su conducta es, en gran medida, estereotipada, previsible, al igual que los vínculos interpersonales en los que se mueven. Bien adaptados socialmente, superficialmente comunicativos, no se comprometen con situaciones complejas o ambiguas.

Pero ahora podemos formularnos todavía otra pregunta: por qué si los pacientes (Muestra I)y los no pacientes (Muestra II) son igualmente alexitímicos en el Rorschach, en la TAS sólo los pacientes son significativamente alexitímicos, y los no pacientes no lo son? Creemos que la respuesta posiblemente se halla en la estructura de su personalidad y en la organización defensiva. Organización defensiva primitiva, con fallas y sometida a gran sobrecarga emocional de características crónicas en los pacientes, y efectiva y de nivel superior en los no-pacientes.

Los no-pacientes (Muestra II) refirieron en su discurso al completar las preguntas de la TAS "quien supongo soy, muestro ser o debo ser". Su discurso es una herramienta de los no-pacientes, que posiciona socialmente su identidad y a la vez los configura en una representación de sí mismos. Pensamos que asistimos a la eficacia adaptativa de la represión defensiva, que les permite capacidad de afrontamiento aunque en el fondo sean alexitímicos, lo que no saben o no les interesa.

Los pacientes artríticos, con su sobrecarga emocional, confusión y desvalimiento social, refirieron verídicamente, y sin saberlo, su disregulación afectiva, que se recogió en la TAS y se confirmó y precisó en relevantes variables del Rorschach.

En cuanto a la Muestra III de no-pacientes, con niveles medios socioeconómicos, medios bajos, medios altos y medios medios más variados que la muestra II, ( ésta, predominantemente 51,33% nivel socioeconómico medio bajo) y con años educativos superiores (promedio 15 años), pensamos que sus mejores recursos socioeconómicos y educativos que se expresaron en disponibilidad de experiencias para afrontar ricamente las demandas vitales (EA > 6), estuvieron como grupo exentos de alexitimia tanto en la TAS como en el Rorschach. Es preciso mencionar, sin embargo, que no existe una regla simple que permita asociar mejores recursos socioeconómicos o educativos con ausencia de alexitimia. Hallamos en la muestra III dos casos con alexitimia definitiva y también, a la inversa, dentro de los artríticos, aún de nivel educativo y económico medio alto ausencia de alexitimia. Una ecuación corriente entre alexitimia y “déficit de simbolización”, puede conducir a error. Hay alexitímicos con muy buenos recursos de simbolización cuyo déficit específico no se plantea en los procesos de simbolización n general, sino en la mentalización de sus propios estados afectivos.

El entrecruzamiento de los resultados de ambas técnicas nos permite avanzar algunos postulados. La investigación con multimétodos está especialmente indicada cuando se realizan estudios nomotéticos, es decir, cuando se intentan descubrir las leyes generales que pueden regular determinados funcionamientos psicológicos o constructos teóricos. Pero en la práctica clínica, al abordar la singularidad de cada caso es imprescindible que debamos implementar criterios técnicos, como los de recurrencia y convergencia dinámica, para la proposición de hipótesis que permitan explicar las aparentes discrepancias entre indicadores. (Lunazzi, 1992). Ninguna técnica por sí sola cubre el amplio espectro de cuestiones y variables que atraviesan y se entrecruzan en los casos. Veamos ejemplos: una investigación realizada en Francia, en el año 1996, que ya comentamos en el Cap. 2, en la cual se administró conjuntamente la TAS26 y el Rorschach a estudiantes universitarios de literatura. Al hallar que el Rorschach desacreditaba el diagnóstico de alexitimia, se llegó a concluir que los resultados contradecían lo teóricamente esperable (Teorías de P. Marty, De M Uzan y Sifneos). Los casos habian puntuado alto en Alexitmia en la TAS, y para el Rorschach no lo eran. Observemos que en este caso los resultados son opuestos a los hallados por nosotros con los no-pacientes, en los que el Rorschach reveló que sí eran alexitímicos, mientras que la TAS no. Nuevamente, ambas técnicas son válidas, y también la teoría. Lo que no se tomaba en consideración es que numerosos casos dela población no-pacientes puntúan alto en alexitmia, sin serlo estructuralmente, como en el ejemplo francés que comentamos. Y es cierto también lo contrario, numerosos no-pacientes pueden puntuar en la TAS como ausencia de alexitimia y según su funcionamiento psicológico evaluado mediante el Rorschach, ser alexitímicos.

Si bien se espera que las técnicas psicológicas que miden el mismo constructo mutuamente correlacionen, capacidad que se denomina validez convergente, es necesario que revisemos nuestras expectativas. Respecto de la validez convergente entre el Rorschach y los cuestionarios de autoinforme, será naturalmente baja cuando las muestras son heterogéneas y no se controlan ciertas variables que afectan los instrumentos. La investigación de las relaciones entre el Rorschach y las TAS están en un estado incipiente, mientras que se ha profundizado la investigación entre el MMPI-2 y el Rorschach (Ganellen, 1996; Meyer 1996, 1997, 1999). La baja validez convergente en investigación puede determinar preocupación o duda sobre la validez singular de cada instrumento, pero en la práctica clínica, tradicionalmente se aborda la evaluación de la personalidad mediante multimétodos (Batería Psicodiágnóstica que incluye como técnica a las entrevistas) y se reúne información de diferentes niveles de funcionamiento psicológico, que se integra con el juicio clínico (Lunazzi, 1992, 1995).

Revisaremos brevemente algunas de las razones de la falta de convergencia entre el Rorschach y los cuestionarios autoadministrados: a) una de las cuestiones se refiere a si los instrumentos de evaluación están cubriendo las mismas o diferentes dimensiones de la personalidad, o si abarcan la completa complejidad del conjunto de la personalidad; por ejemplo, si recogen rasgos conscientes o inconscientes de la personalidad; b) pueden ser el resultado de diferencias entre sus opciones metodólogicas respecto de validez y confiabilidad. Ganellen (1996), por ejemplo, informó que es alta la correlación entre el MMPI-2 y el psicótico, porque aparecen muchos falsos positivos; c) también debe tomarse en cuenta la heterogeneidad de las variables del Rorschach que se expresa tanto en puntajes brutos o en porcentajes y en proporciones, especialmente cuando se realizan investigaciones hay ciertas variables que deben ser tomadas en cuenta, pues modifican los resultados (R, Lambda y EB). Al respecto, G. Meyer (1999) realizó un estudio en el que demostró que los protocolos con bajas respuestas en el Rorschach (R entre 14 y 17) presentaron correlación baja con el MMPI-2, pero en los protocolos más largos, positiva (Petot, Djuric Jocic, 2005).

En nuestro trabajo hemos analizado especialmente la falta de correlación hallada entre los resultados de la TAS26 y el Rorschach (SC), comparando la muestra I de pacientes (AR) y la muestra II (demográficamente homologada), desde el foco de el tipo de datos que cada una provee, la actitud frente a la administración de las técnicas y el estilo de respuesta propio de los sujetos en estudio. De un modo sumamente sintónico con nuestro análisis del aparente problema de la falta de concordancia entre los instrumentos administrados, presentamos el siguiente párrafo, que pertenece a un trabajo reciente que abordó el tema: "En el contexto clínico la discrepancia de variables de dos instrumentos puede ser el resultado de diferencias entre el “conjunto de respuestas conscientes” dadas por los pacientes , dependientes de los mecanismos de defensa y de la extensión del impacto de los procesos inconscientes sobre el funcionamiento consciente de los sujetos. Reconocer a tales pacientes tiene implicancias terapéuticas, puesto que son incapaces de reconocer o atribuir importancia a sus síntomas y problemas (negación o simulación). De esta manera lo que aparece como una debilidad estadística, en el contexto clínico, resulta en una importante información diagnóstica y terapéutica" (Petot, Djuric Jocic, 2005: 113). En realidad representan dos niveles psíquicos, de modo amplio, podemos decir, concientes e inconcientes, que se interrelacionan, dando cuenta de los procesos y estructuras que los subyacen

En la revisión del marco teórico (Cap. 1) y en la del estado de la cuestión (Cap. 2), señalamos dos conceptos propicios para recordar ahora:

1. La alexitimia es un desorden cognitivo y de la regulación de los afectos, reconocible en enfermos psicosomáticos y en numerosas organizaciones psicopatológicas y no psicopatológicas que se caracterizan por la escasa integración de los afectos a la identidad y la tendencia a la acción. En tanto rasgo de la personalidad, entonces, presenta una distribución poblacional que no se limita solamente a los pacientes psicosomáticos.

2. La alexitimia consiste en un constructo teórico que ha de establecerse reconociendo su naturaleza idiosincrásica en cada sujeto pasible de portarla. Esto destaca el abordaje de la heterogeneidad de los casos que puedan compartir, sin embargo, una descripción común y un puntaje alto, bajo o similar en las Escalas TAS y TAS-20. No es por ende adecuado evaluar sólo lo manifiesto sin someterlo a mayor dispositivo de interpretación.

En el desarrollo de nuestro trabajo sometimos numerosas veces a estudio las variables, reagrupando las muestras según submuestras identificadas por criterios homogéneos, por ejemplo la presencia de alexitimia definitiva o los años educativos. Fueron justamente esos estudios más particularizados de los casos y de las variables que los atraviesan los que junto con afirmar la esperable heterogeneidad, nos van a otorgar a continuación, la posibilidad de describir los perfiles psicológicos de las muestras estudiadas.

6.2. Los perfiles psicológicos

El trazado de los perfiles que proponemos, como todo perfil, sólo muestra la silueta que abarca una determinada corporeidad, la cual queda omitida en sus detalles y especificaciones. Sin embargo, el perfil no es fortuito, sino que muchas veces capta y revela la forma esencial de presentación de un fenómeno. En el perfil sólo se recogen los rasgos homogéneos o comunes de un grupo, pero no comprenden los matices ni las singularidades propias de cada caso.

Para elaborar los perfiles hemos estudiado cuantitativa y cualitativamente el entrecruzamiento de resultados TAS/Rorschach, y las diferencias halladas –o no– en la comparación entre las muestras I (AR), II (no-pacientes de semejante nivel económico) y III (con recursos normales y años educativos superiores), y las comparaciones entre submuestras seleccionadas según control de variables.

Vamos a basarnos en los datos obtenidos al comparar los resultados de la TAS y el Rorschach en las tres muestras (I, AR; II, no-pacientes homologados; III, no-pacientes con recursos normales y educación >8 años), ellos son:



Técnica TAS26:

Muestra I:


Alexitimia definitiva 38%
Alexitimia indeterminada 52%
Ausencia de alexitimia 10%
Puntaje total: alexitimia con diferencias altamente significativas respecto de las muestras II y III.

Muestra II:


Alexitimia definitiva 0%
Alexitimia indeterminada 40%
Ausencia de alexitimia 60%
Muestra III:
Alexitimia definitiva 3, 3%
Alexitimia indeterminada 33%
Ausencia de alexitimia 63,3%
Rorschach (S.C.)

1. La variable RFS dio diferencias altamente significativas entre todas las muestras. En primer lugar, los no-pacientes de la Muestra II con la menor capacidad para usar el espacio transicional; luego los pacientes artríticos, y por último, los no-pacientes de Muestra III, con mejores recursos para el uso de la vida de fantasía.

2. No hubo diferencias significativas entre las muestras I y II en M, MA%, M+FM+m, P, CDI, Blends, Códigos Especiales, Lambda, H, EA, WSUMC, FD, DQ+, PSV y A. Las muestras I y II sólo presentaron diferencias significativas al ser comparadas respecto del RFS.

3. Las muestras I y II presentaron diferencias altamente significativas por su menor producción respecto de la III en M, MA%, M+FM+m, H y EA. La muestra I de pacientes obtuvo diferencias A/S respecto de la Muestra III en A y D/S en PSV (con la producción más alta entre los pacientes) y DQ+ (con el valor inferior entre los pacientes).

4. La muestra II (no pacientes de nivel socioeconómico medio-bajo) en relación con la Muestra III (no pacientes con un promedio de 15 años educativos) mostró diferencias A/S en Lambda (mayor en la muestra II) y en Blends y Códigos Especiales (inferiores en la muestra II).

Las variables FC, Zf, T=0, R- Eng.; An>2; An+Xy; EB ambigual, Afro y Sum shad no mostraron diferencias significativas en la comparación entre las muestras. Los resultados que obtuvimos al hacer comparaciones de submuestras según cortes por años educativos, en algunos casos modifican los anteriores y son:

1. Muestra 1, artríticos de 0-7 años educativos y Muestra 2, no-pacientes de igual nivel educativo: Se hallaron D/S en RFS. Los no-pacientes se acercaron significativamente al nivel en el cual la fantasía colapsa en la realidad, es decir, que el uso de la vida imaginaria es muy limitado. También se hallaron D/S en An+Xy. Los pacientes (1,30) puntuaron más alto que los no-pacientes (0,24), mostrando su mayor preocupación por el interior del cuerpo y la vulnerabilidad al enfermar.

2. Muestra 3, artríticos de entre 8 y 14 años educativos y Muestra 4, no-pacientes de igual nivel educativo: Se hallaron diferencias A/S en M+FM+m (mayor entre los artríticos 8,70 y 6,47), los no-pacientes presentaron mucha menos representación de impulsos y registro de demandas intrusivas y urgentes. También diferencias A/S en R-Eng, que indican mayor capacidad en los pacientes para involucrarse en las respuestas al Rorschach y mayor dificultad o resistencia defensiva a hacerlo por parte de los no-pacientes. Se hallaron D/S en producción de H, siendo menor entre los pacientes (1,90 y no-pac. 2,90); también D/S en producción de A, mayor entre los pacientes (AR=8,50; no-pac. 6,78) y también hallamos D/S en producción de D y en Dadj (en ambos casos mayor entre los artríticos).

3. Muestra 5, Artríticos de >14 años educativos y Muestra 6, no-pacientes de igual nivel educativo. Hallamos diferencias A/S en WSUMC, producción mucho menor en la muestra 5 (AR: 1,90 y no-pac. muestra 6, 4,94), que refleja la importante restricción de la respuesta emocional en los artríticos, aun con muchos años educativos. También A/S en An +Xy>3, muy superior en los pacientes. Con diferencias significativas (D/S) la producción de Populares, D y Dadj (mayor en los pacientes).

4. Numerosos indicadores no evidenciaron modificaciones significativas al realizar comparaciones según niveles de años educativos entre pacientes y no-pacientes. Ellos fueron M, MA%, R, Lambda; FC, EA, FD, Blend, Wpond6, Zf, DQ+ y Afro.


En síntesis, destacamos que:

Comparando Artríticos y No pac.II, vemos que hay D/S en producción de D y en Dadj (en ambos casos mayor entre los artríticos).D y Dadj<-1 AR 42%; Dadj<-1 no pac 22%; D<-1 50%; D<-1 27%; DEPI D/S entre I y II: DEPI>=5 20%; No-pac. DEPI >=5 9 %. Blends y Códigos Especiales: A/S entre II Y III (inferiores en los no-pac. II). Diferencias significativas en RFS entre II y III, y los II son menos creativos. Diferencias no significativas N/S entre I, II y III en FC, T=0, EB ambigual, R-Eng, An>2, Zf, An+Xy>3; Afro y SumShad. M, MA%, M+FM+m, CDI, LAMBDA, P, H, EA, WSUMC, FD, FQ+, PSV, A: con Diferencias A/S entre las muestras I y III; diferencias N/S entre las muestras I y II. RFS A/S II y III; II y I A/S, los no pacientes de nivel medio bajo son menos creativos.



6.3 Perfil Psicológico de la Muestra I, pacientes de AR (alexitímicos en TAS y Rorschach).

Los artríticos difieren de los no-pacientes II y III por la presencia de mayor conformismo social (P) junto con mayor carga emocional crónica y situacional (D y Dadj), presencia de depresión (DEPI) y desvalimiento social como déficit de afrontamiento (CDI) que no pueden considerarse, a juzgar por la cualidad de estas variables estructurales Rorschach, como adaptaciones a la enfermedad. Corrobora esta afirmación que numerosos pacientes artríticos puntuaban alto en alexitimia (definitiva) ya al comienzo de la enfermedad. La limitación alexitímica para mentalizar, o sea, regular estos montos emocionales e integrarlos saludablemente a una representación eficaz es reconocible, lo que convierte su situación psíquica en penosamente reiterativa. Caracterizó a los artríticos una mayor pobreza fantasmática y estereotipia del pensamiento (PSV) y la falencia en la capacidad de introspección. La ausencia de Lambda alto se vuelve esperable, por cuanto representa la eficacia de la defensa racional (racionalización) para disociarse de estímulos complejos tanto internos como externos, capacidad que en este grupo está significativamente restringida. Se vuelven explicativas a estas alturas las teorizaciones de los modelos de déficit a los que hicimos referencia (Cap. 1), déficit que determinaría carencia de la vida fantasmática, vida operatoria (Pensamiento Operatorio) y desorganización somática, objetivables en los resultados de los artríticos reumatoideos, recogidos por cada técnica de modo independiente. Podemos entender la escasez de respuestas con identificaciones humanas (H) entre los pacientes como expresión de sus limitaciones para la integración de la identidad y para el desarrollo de vínculos interpersonales escasamente diferenciados, es decir, fundamentalmente primarios. En este mismo sentido, la elevada producción de respuestas de contenido animal (A) subraya la pobreza de su mundo representacional y vincular. Esta tendencia a la estereotipia cognitiva y social también se acentúa por sus diferencias significativas (D/S) en su alta producción de Populares. La evaluación diferencial de la presencia de las características mencionadas en los artríticos, y en especial las frecuencias significativas en ellos de los índices de Estrés Situacional (D) y Crónico (Dadj), DEPI, CDI y la ausencia de T=0 como necesidad de vínculos íntimos y de continencia, proponen reflexiones asociadas con las intervenciones psicoterapéuticas. Los pacientes artríticos, con considerables limitaciones para hacerse cargo de sí mismos e intensas preocupaciones por la vulnerabilidad corporal (An +Xy>3) requieren sostén, contención y orientación. Estas necesidades difícilmente sean verbalmente comunicadas, ya que también están muy restringidos en la expresión afectiva (A/S en WSUMC). El padecimiento sufrido y el alto conformismo social son factores que podrían intervenir positivamente para favorecer la adherencia a los tratamientos.





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