Declaracion jurada de prestadores adheridos al convenio I. A. P. O. S



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DECLARACION JURADA DE PRESTADORES ADHERIDOS AL CONVENIO I.A.P.O.S (Convenio de Riesgo)


MAT. Nº……………………TOMO……..….…FOLIO…………..….

APELLIDO Y NOMBRES………………………………………………………………………………………………………………………...

TIPO Y Nº. DE DOC.:.............................................................................CUIT Nº …………………………………………………………

TITULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR:………….........................................................................................................................

DOMICILIO PROFESIONAL:..............................................................................LOCALIDAD:...........................................................

TELEFONOS:......................................................................................................................................................................................

CORREO ELECTRONICO:.................................................................................................................................................................

DIAS Y HORARIOS DE ATENCION......................…………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………….…………………………………………...………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INSCRIPCION CAJA ARTE DE CURAR Nº:……………….................................................................................................................

SEGURO DE MALA PRAXIS - CIA. ASEGURADORA:.....................................................................................................................

POLIZA Nº:…...............................................................VENCIMIENTO:.............................................................................................

INSCRIPCION SSSALUD Nº:.............................................................................................................................................................

El que suscribe, se compromete por el presente a prestar servicios de psicología en ambulatorio a los afiliados del I.A.P.O.S. que demanden los mismos, en un todo de acuerdo al contrato suscripto por I.A.P.O.S. y COLEGIO DE PSICOLOGOS DE LA PROV. DE STA. FE II CIRC. de fecha 01/01/09, y las modificaciones que las partes pudieren introducirle en el futuro.---------------

Acepta expresamente que el pago de las prestaciones objeto del referido contrato serán efectivizadas por el I.A.P.O.S. por el sistema de ”Cartera Fija”, con lo cual este cancelará sus obligaciones con el Colegio de Psicólogos de la Prov. de Sta.. Fe – II Circ.- Consecuentemente, consiente que el pago de las prestaciones ambulatorias que brinde a afiliados al I.A.P.O.S. les serán liquidadas por “EL COLEGIO” únicamente bajo la modalidad de pago por prestaciones de los servicios efectivamente brindados y contra presentación de la factura respectiva.- Asimismo el firmante de la presente queda notificado que siendo la naturaleza del contrato “de riesgo”, en casos de insuficiencia de cartera para financiar el total de las facturaciones de un mes prestacional, “EL COLEGIO” deberá pagar las facturaciones hasta dicho monto, prorrateándose la diferencia en proporción a lo efectivamente facturado por los efectores, por los que deberá ser soportado el déficit del período, sin lugar a reclamaciones por este concepto, considerándose cancelado el período a todo efecto.------------------------------------------------------------------------------------------------------

Declara y se compromete a no efectuar discriminaciones respecto de los afiliados al I.A.P.O.S., a no cobrar, convenir ni exigir suma adicional alguna por ningún concepto, respecto de las prácticas incluidas en el contrato referido, prestando los servicios que le sean requeridos por los afiliados de I.A.P.O.S. conforme cláusulas contractuales que declara conocer y aceptar en todos sus términos.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Toma conocimiento y se notifica del régimen sancionatorio previsto en cláusula decimoséptima del contrato, que conlleva eventualmente a que “EL I.A.P.O.S.“ pueda proceder a la baja ó suspensión del incumplidor del padrón de prestadores y ejercer las acciones legales que pudieren corresponder.----------------------------------------------------------------------------------------------------------

EL PRESENTE INSTRUMENTO NO DEBERA TENER TACHADURAS NI ENMIENDAS, SALVO QUE ESTEN DEBIDAMENTE SALVADAS ANTES DE SU FIRMA.

SE DEJA CONSTANCIA QUE CUALQUIER MODIFICACION VERIFICADA EN EL TEXTO ORIGINAL, SIN LA ANTEDICHA SALVEDAD, IMPLICARA LA INEFICACIA E INVALIDEZ DEL PRESENTE INSTRUMENTO.------------------------------------------------

FIRMA:..…………………………………………………………………

ACLARACION:…………………………………………………………

LUGAR Y FECHA:………………………………………………………………………………………………………………………………..



El Presidente y Secretario, en nombre y representación del Colegio de Psicólogos de la Prov. de Sta. Fe – II Circ.-, certifican que la Firma del Psicólogo ….................................................................................................. fue puesta en su presencia, habiéndose notificado el profesional que la presente inviste el carácter de Declaración Jurada.---------------------------------------------


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