Curso taller internacional arrupe IV curso-taller internacional de liderazgo ignaciano



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CURSO-TALLER INTERNACIONAL DE LIDERAZGO IGNACIANO

ARRUPE IV

COLOMBIA – BOGOTÁ – Mayo 23 al 6 de Junio de 2015

SAN BARTOLOMÉ LA MERCED

FICHA MÉDICA


  1. Nombres:

  2. Apellidos:

  3. Fecha de Nacimiento:

  4. Edad:

  5. Pasaporte:

  6. Tipo Sanguíneo y RH:

  7. Peso:

  8. Altura:

  9. Talla Camiseta: S M L XL (Marcar con una X)

  10. Medidas Saco: Brazo_______ Largo______ Ancho________ en Centímetros

  11. Seguro Médico:




  1. ¿Tiene o ha desarrollado alguna alergia? Si No

    • ¿Qué le produce la alergia?

    • ¿Cuándo fue el último episodio de la alergia?

    • ¿Cuál fue la Reacción de la alergia?

    • ¿Qué tratamiento tiene para tratar la alergia?




  1. Está tomando algún medicamento actualmente? Si No

    • Describa con detalles, incluya la lista de medicamentos así:

      • Nombre del medicamento:

      • Dosis:

      • Para qué lo está tomando:

      • Nombre y teléfono del médico que lo recetó:




  1. ¿Ha tenido problemas psicológicos o de comportamiento recientes? (Último año). Describa con detalle la situación y el tratamiento.

  2. ¿Ha sufrido o padece cualquiera de las siguientes condiciones médicas:

    • Enfermedad Respiratoria, Asma Si ____ No____ ¿Cuál?____

    • Enfermedad Gastrointestinal Si ____ No____ ¿Cuál?____

    • Enfermedades Renal o Hepática Si ____ No____ ¿Cuál?____

    • Problemas de oído o vista Si ____ No____ ¿Cuál?____

    • Problemas óseos o musculares Si ____ No____ ¿Cuál?____

    • Problemas neurológicos, Epilepsia Si ____ No____ ¿Cuál?____

    • Episodios de depresión o ansiedad Si ____ No____ ¿Cuál?____

    • Diabetes, Tiroides, Cálculos, tumores Si ____ No____ ¿Cuál?____

    • Describa con detalles la situación y el tratamiento de las preguntas que respondió afirmativamente.




  1. ¿Ha desarrollado o sufrido de otra condición médica de importancia? Si ___No___

Describa con detalles.


  1. Estado físico: Excelente____ Bueno____ Regular____ Malo____




  1. ¿Sabe Nadar? Muy bien_____ Bien_____ Regular____ No sabe____




  1. ¿Tiene alguna restricción alimenticia especial o alguna dieta que siga?




  1. En caso de Emergencia contactar a:

    • Parentesco:

    • Tel. Casa

    • Tel. oficina

    • Tel Celular

    • Datos de Twitter:

    • Datos de Facebook:



Firma de quien diligencia la ficha médica:

Identificación:

Fecha de diligenciamiento:


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