Curso de Especialista en Psicoterapia


La Focalización en Psicoterapia Psicoanalítica



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La Focalización en Psicoterapia Psicoanalítica


Ana Abello

Presentación

El trabajo psicoterapéutico se orienta siempre (y a menudo de modo intuitivo), hacia la delimitación de un eje o punto nodal de la problemática del paciente (frecuentemente coincidente con el motivo de consulta).


La idea de focalizar aparece históricamente a través de la práctica clínica como una propuesta de ciertos pacientes a sus terapeutas de trabajar alrededor de algún problema en concreto, concentrando la atención sobre alguna temática.
Los trabajos de Alexander y French (1940) del Instituto de Psicoanálisis de Chicago, recogen la experiencia de alredeor de 290 tratamientos en esta línea. A partir de ese momento son muchos los autores que consideran la constitución de un foco como elemento esencial del proceso psicoterapéutico.
Proponemos un recorrido histórico del concepto de foco a través de las distintas conceptualizaciones que han hecho diferentes autores (Alexander y French, Balint, Malan, Braier, Thoma y Kachele) para centrarnos finalmente en el modelo de proceso terapéutico de H. Fiorini en que la constitución de un foco tiene un lugar central ya que junto con la activación de las funciones yoicas (de paciente y terapeuta) y la relación de trabajo personificada constituyen los pilares centrales y organizadores de las distintas influencias de cambio que se producen en dicho proceso.

Historia y precursores de la Psicoterapia Breve

Muchos de los primeros tratamientos psicoanalíticos en los primeros tiempos del psicoanálisis, se reducían a unas cuantas semanas y no requerían procesos de larga duración, como ocurriría más adelante.




  • Anna – Tratada durante 18 meses (Breuer y Freud)




  • Estudios de la Histeria” (1895)




  • Lucía R. – 9 semanas (una sesión semanal)




  • Emilio Von R. – 7 semanas en sesión diaria y 8 semanas (tratamiento en dos períodos.




  • Catalina – Completó su tratamiento en un día

La evolución teórica y técnica del Psicoanálisis produjo mayor complejización y duración de los tratamientos.


Primera Guerra Mundial (1914 -1918). Surge la necesidad de psicoterapias más breves, debido a:


  • Interés: la prolongación y complejización de los tratamientos trajeron nuevos obstáculos para la cura, atribuidos en parte a la pasividad del analista.




  • Externos. Una mayor demanda de tratamientos psicoterapéuticos. (Freud “Los caminos de la Terapia Psicoanalítica” – 1918).

A medida que se produce una evolución teórica y técnica del psicoanálisis, se produce una necesidad mayor de tiempo que hace que se prolonguen las terapias.


En un primer momento en la historia del psicoanálisis el psicoanalista era más activo (interpretaba, proponía, interrogaba). En una segunda etapa, con el uso de la libre asociación y el manejo de la transferencia, el terapeuta se hace más pasivo y ello hace que las terapias se prolonguen en el tiempo.
Freud se encontró también que ciertos pacientes (los fóbicos, por ejemplo), no respondían al tratamiento psicoanalítico. El propio proceso le llevaba al paciente a meterse más en su angustia. En estos casos Freud se dio cuenta que el paciente tenía que enfrentarse al objeto fóbico.
Con los obsesivos (“El hombre de los lobos”) se dio cuenta de que el tratamiento podía hacerse eterno. Utilizó la estrategia de fijar al paciente un plazo de duración de la terapia y, a partir de ese momento, comenzaba a aflorar un montón de material que ayudaba a agilizar el proceso.
Freud se dio cuenta de que el psicoanálisis era costoso en dinero y tiempo y dijo que llegaría un momento en que se desarrollaría una técnica que permitiría extender el uso de la terapia a los hospitales y a las instituciones.
Por esa época Freud dijo: “Para afrontar estos tratamientos vamos a tener que mezclar el oro puro del análisis con el cobre de la sugestión”.
A continuación siguió: “De todas maneras los conceptos fundamentales de estos tratamientos van a seguir siendo los conceptos psicoanalíticos”. Preveía un cambio en la técnica, pero no en los conceptos.
En esta época surgió Ferenczi. Era un discípulo de Freud muy capaz que acabó convirtiéndose en uno de sus principales rivales y enemigos, debido al narcisismo desmedido de Freud que no toleraba la discrepancia.
Ferenczi “Prolongaciones de la técnica activa en psicoanálisis” (1921). Propone:


  • Desarrollando ideas de Freud, la técnica activa que consiste en prescribir o prevenir cierto tipo de conductas. El analista no puede mantenerse pasivo esperando a que el paciente encuente un punto de conflicto. El terapeuta tiene que ser activo y prescribir o prevenir conductas para ayudar que los conflictos afloren.

El propio Freud, aunque propugnaba la pasividad del terapeuta, fue directivo con sus pacientes en algunos casos.




  • Establecer límite de tiempo




  • Emplear fantasías forzadas para acelerar la aplicación de reacciones transferenciales. El propio analista, conociendo más o menos las fantasías del paciente, puede sugerírselas




  • Aceptar un papel definido. Por ejemplo, adoptar el psicoanalista un papel histriónico para ayudar a un paciente obsesivo.



Ferenczi y Rank “Perspectivas del Psicoanálisis” (1925)


  • Mayor importancia a la experiencia emocional del paciente.




  • Basta con volver a experimentar conflictos infantiles. En neurosis de transferencia no es necesario recuperar recuerdos infantiles (posibilidad de acortar análisis).

Ferenczi y Rank decían que no es necesario recurrir al pasado. Va a ser en la transferencia y en la relación correctora del analista donde se producirá el cambio.


En 1925 Ferenczi y Otto Rank, tratando de encontrar propuestas técnicas que ayuden a acortar y hacer más eficaces los tratamientos, escriben la obra “Perspectivas del Psicoanálisis” donde destacan la importancia de la experiencia emocional del paciente. Freud le da más importancia a lo racional y Ferenczi hace hincapié en lo emocional. En ese sentido hay una complementariedad muy buena que no fue aceptada por Freud debido a su narcisismo.
El hecho de dar mayor importancia a la experiencia emocional se debe a que ellos pensaban que los pacientes hacían conscientes las cosas a un nivel cognitivo. El insight debe ser cognitivo pero también emocional, decían. Hay pacientes que conocen su patología al dedillo (se han quedado en el insight cognitivo) pero en realidad no cambian nada. La experiencia emocional es el único camino de que se produzca un cambio en la forma de vivir de los pacientes.
A partir de la Segunda Guerra Mundial surge un renovado interés por las psicoterapias breves.
Alexander y French (1946) en el Instituto Psicoanalítico de Chicago:


  • Retomaron los trabajos de Ferenczi y Rank




  • Experiencia emocional correctiva, el eje de toda terapia, va a ser el resultado de la diferencia entre la respuesta original de los padres y la respuesta novedosa del analista. Esto permite que se corrijan las disfunciones que trae el paciente.

La experiencia emocional correctiva constituye un papel necesario para el vínculo terpapéutico y sirve para percibir los vínculos desde una nueva óptica.




  • Regulación del clima interpersonal. Se logra modificando ciertos elementos del encuadre de la relación interpersonal de manea que configure un nuevo vínculo terapeuta-paciente para reforzar la experiencia emocional correctiva. Por ejemplo, a un obsesivo, disminuir la frecuencia de las sesiones para que pueda darse cuenta de que puede vivir sin ella.


French (1958, 1970)
En este período se produjo una ruptura. A partir de ese momento, la psicoterapia psicoanalítica siguió un camino y el psicoanálisis ortodoxo otro.

Conflicto Focal – Transferencia actual



Foco del sueño

Conflicto Nuclear – Más profundas y tempranas (latentes y / o reprimidos)
Frenc dice que en el sueño aparecerá un problema central (Conflicto Focal) en el cual el material inconsciente reprimido converge, que a la vez da lugar al desarrollo de toda la escena del sueño.
Conflicto focal es lo que aparece en la transferencia como conflicto más preconsciente y el nuclear es aquél que se corresponde con lo más profundo.
Balint – Talleres Balint (Tavistock Clinic; 1958-61)


  • Psicoterapia de 10 minutos




  • Sintonizar estado mental del paciente




  • Experiencia de flash (destello) de comprensión:




    • Encuentro entre dos mentes

    • Instinto de verdad

    • Cierre de una gestalt


Balint hace un experimento de “terapia de diez minutos”. Decía que había descubierto que en esas sesiones se producía una especia de flash: comunicación entre dos inconscientes, un cierre de una gestalt. Algo que percibe el paciente y que transmite al terapeuta que de repente toma forma. Es un instante en el que el terapeuta capta algo del paciente que tiene que ver con el conflicto focal del paciente.
Malan (1963) es colaborador y discípulo de Balint.


  • Cristalización del foco

Foco

Óptica: “El paso de luz a través de las lentes biconvexas se concentra en un punto: foco, y se produce fuego”.


En Psicología alude a la concentración de la atención en torno a un cierto punto, que es el motivo de consulta (conflicto manifiesto).
En Psicoterapia Psicoanalítica a ese motivo de consulta subyace cierto conflicto básico (lo latente).
El foco surge gradualmente del trabajo conjunto entre paciente y terapeuta. No se establece de una vez, lo que supone una buena interacción entre paciente y terapeuta.
El concepto de foco tiene un origen empírico (paciente y terapeuta naturalmente focalizan).
Su status teórico es impreciso ya que se puede focalizar en función de distintos criterios, sintomático, interaccional, caractereológico, etc.
El foco es una organización compleja de la que estos criterios recojen fragmentos.
La focalización es una tendencia natural en pacientes con fortaleza en funciones yoicas adaptativas.
Expresa una necesidad de delimitar la búsqueda.
Dinámicamente está guiada por la dominación de una motivación que jerarquiza tareas para resolver problemas.

El foco debe expresarse al modo de una interpretación, debe ser específico, claramente delineado y nada ambiguo.


El paciente viene, trae un material y el analista formula un foco que el paciente acepta o no para trabajar en él. El terapeuta genera una hipótesis y se la propone al paciente que tiene que aceptarla o no.
Malan dice que el foco se fija entre la entrevista inicial y las sesiones siguientes. Esto permite al terapeuta hacer una evaluación diagnóstica del paciente.
El motivo de consulta es el eje motivacional organizador de la tarea y trabajar en él es reforzar la alianza terapéutica. En torno a los conflictos del paciente se entrelazan relaciones con otras personas y arman una situación que rodea el motivo de consulta.
Una visión de foco nos lleva siempre a una lectura individual / grupal en la que podemos recortar fenómenos individuales, pero esto no quiere decir sin grupo, sino individual dentro de un acontecer grupal.
El trabajo en terapia focal es ir comprendiendo esas relaciones.
Desde la perspectiva psicoanalítica comprendemos que en lo actual siempre se expresa también una historia.

Los cuatro elementos de la planificación





  1. Situación desencadenante (la que aparece en la vida del paciente, que no puede ser afrontada y que produce síntomas).




  1. Foco. Se concibe esencialmente desde una perspectiva psicopatológica.




  1. Punto de urgencia




  1. Hipótesis psicodinámica inicial. Es un esbozo reconstructivo de la historia psicodinámica del paciente. Posibilidad de dar cuenta de la estructura caractereológica del paciente.



Psicodinámica inicial (H.P.I.) que incluye la elección y delimitación de un foco (sombreado en el esquema) y la detección del punto de vigencia (PU).

Primero hay que trabajar con el paciente en el terreno del paciente. Luego, si vemos que hay otros temas que se podrían abordar, el terapeuta tendrá que proponerle al paciente trabajar sobre ello y el paciente tendrá la última palabra.


La hipótesis psicoanalítica inicial posibilita una devolución diagnóstica y en convenio con el paciente sobre las metas terapéuticas a la vez de una planificación del tratamiento.

Modelo de Ulm

El proceso terapéutico es una terapia focal continuada de duración indefinida y de foco cambiante.


Terapia psicoanalítica. Proceso terapéutico dirigido estratégicamente.
Atención flotante

Funciones complementarias

Focalización
Focalizar: Limitación humana en capacidad de recepción y procesamiento de la información. Solo permite percepción selectiva y elaboración en torno a un foco.
No significa quedarse rígidamente fijo en un tema
El foco se establece con:


  • Paciente que aporta su sintomatología




  • Terapeuta que aporta la técnica

El tema del que habla el paciente se convierte con foco psicodinámico si:




  • El analista es capaz de generar hipótesis sobre motivos inconscientes. Que tengan sentido para el paciente

F3 F4


F1 F1’ F1’’

Conflicto Dinámico Central


F2
En un momento se plantea el F1 que va a dirigir todo el tratamiento pero ese foco 1 puede dirigirlos a otros focos que están relacionados.
Los diferentes focos conectados entre sí y relacionados con un conflicto central, establecerán una línea transferencial principal.
Por el estímulo de una nueva situación el foco puede cambiar de una sesión a otra.
El proceso terapéutico es una sucesión de focos que están alrededor del conflicto dinámico central.

Modelo de Fiorini

Ejes del proceso terapéutico


Las observaciones clínicas revelan la existencia de un complejo entrecruzamiento de influencia de cambio en los procesos terapéuticos.
Existen ciertos fenómenos pilares que constituyen un marco en cuyo seno se organizan y desarrollan esas influencias múltiples y sus efectos.
Definición del proceso terapéutico en función de sus ejes organizativos:
Se trata de producir en el paciente una activación de sus funciones yoicas, mediante las cuales se haga posible elaborar de modo focalizado la problemática de su situación vital en base a la guía, estímulo y las realizaciones simbólicas del vínculo, vivido en una relación de trabajo personificada (adecuación del vínculo terapéutico a las necesidades específicas de cada paciente) con el terapeuta, con la correlativa activación de las funciones yoicas de éste.

Foco Activación Funciones yoicas

(Paciente y terapeuta)







Proceso

Terapéutico

Relación de trabajo personalizada

Fiorini dice que en todo motivo de consulta, aunque el paciente nos hable de una situación personal, debemos de pensar que el paciente se comunica con otras personas y que el conflicto que nos trae remite a la relación con esas personas.
El foco siempre va a llevar a una lectura individual / grupal.
Se hace una doble lectura de los elementos actuales y de los histórico-genéticos que se han activado en esta situación actual.

El gráfico plantea que el diagnóstico operacional va a estar condicionado por los componentes del proceso terapéutico total. Es lo que nos va a permitir decidirqué tipo de tratamientos, con qué objetivos, en qué tiempo y con qué recursos terapéuticos vamos a trabajar.
A veces no se abarca la totalidad de la situación sino que nos vamos centrando en distintos aspectos, siempre dirigidos a la situación total, para detectar las raíces infantiles del problema.
El terapeuta debe cuidad de que no se disperse el paciente abriendo diferentes frentes y no focalizando en ninguno. En estos casos el terapeuta deberá decidir cuál de los focos es con el que se debe trabajar en ese momento y centrar al paciente.

Modalidades de la focalización

Alexander, analizando casos de abandono de terapia descubre que si entre lo que se trabaja en sesión y aquello por lo cual el paciente concurre no hay algunas conexiones, difícilmente el paciente va a continuar.


El psicoanálisis clásico opina que el aparato psíquico produce conexionesen todas las direcciones, por lo que no se puede trabajar analíticamente sectorizando. Dice “Cuando se habla de un asunto no recurrente, se habla solo de ese asunto” y “Todo elemento significante conectará con otros elementos significantes”.
Una formulación psicoanalítica (Liberman). “Entre consciente e inconsciente hay un corte, lo que significa que cuando el paciente habla de una cosa (contenido manifiesto), siempre habla de otra cosa (contenido latente). Al no hablar del “algo” no se puede focalizar. Este juego de significantes es válido pero no el único posible.
La diferencia es si pensamos que cuando el paciente habla de una cosa:


  • En realidad habla de otra cosa en vez de esa (no es posible focalizar)




  • Habla de esa cosa (contenido manifiesto) y de otra (contenido latente) a la vez.

En la focalización el terapeuta escucha de lo que se habla y lo que resuena con eso, y debe ver hasta dónde el paciente es capaz de conectar con eso que resuena.


Focalización espontánea


  • Pacientes estructuralmente organizados (neurosis).




  • Situaciones de crisis.




  • El paciente, a través del motivo de consulta delimita un área de problema. Punto de urgencia: aquella zona del conflicto que amenaza romper el equilibrio del aparato psíquico.




  • El analista escucha todo, no hay atención selectiva




  • Diferencia con terapias focalizadas de orientación conductista o sistémica en las que es el terapeuta el que define el cierre.




  • Será la conducta del paciente la que defina aperturas y cierres.


Focalización selectiva


  • El paciente cuando consulta despliega múltiples áreas de conflicto.




  • El terapeuta debe seleccionar las áreas que impliquen mayor riesgo o mayor carácter de urgencia.




  • El terapeuta lo consensúa con el paciente pero tiene una escala de prioridades que no debe descuidar y debe imponer criterios que considere fundamentales.


Focalización inducida
Cuando nos encontramos con pacientes borderlines en los que tiene que plantear la necesidad de focalizar ya que el paciente pone todo de golpe sobre la mesa. El paciente borderline grave, pocas veces viene dispuesto a asumir que él tiene que trabajar.
Estos pacientes se van a resistir y se va a generar una relación transferencial hostil. Esto genera un nuevo foco a trabajar.
Una forma de trabajar con los borderlines es dedicar una parte de la sesión (media hora, por ejemplo), para que el paciente descargue todos los problemas que tiene y la segunda parte dedicarla a focalizar.



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