Curso de Especialista en Psicoterapia


Situación clínica, diagnóstico multidimensional e intervenciones del terapeuta



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Situación clínica, diagnóstico multidimensional e intervenciones del terapeuta


Augusto Abelló – Apuntes de clase

Presentación

Desde una epistemología de la complejidad, que privilegia lo múltiple a lo unitario, pensamos que el psicoanálisis ha destacado tradicionalmente un diagnóstico basado en sus categorías psicopatológicas descuidando, así, muchas otras variables desde las que se puede diagnosticar la realidad de un paciente, siendo esos otros niveles diagnósticos de vital importancia para comprender y organizar la marcha de un proceso psicoterapéutico. Trabajaremos con estos diferentes niveles diagnósticos a partir del concepto de “situación clínica”.


Así, el nivel de diagnóstico grupal, el laboral, el familiar, el corporal, son sólo algunos de los niveles que propondremos relevar y presentar a los asistentes a este seminario para ampliar la capacidad diagnóstica del terapeuta, ya que creemos que contar con un amplio abanico de niveles en esta tarea es un paso de singular importancia a la hora de abordar, desde el comienzo, una problemática clínica.
En este seminario haremos, también, una presentación de las diversas intervenciones con las que el terapeuta puede contar en su trabajo clínico en psicoterapias psicoanalíticas. Tradicionalmente la interpretación ha sido objeto de estudio y de aplicación de manera sobresaliente descuidando otros tipos de intervenciones y no siempre porque no estuviesen en el repertorio de intervenciones usadas sino porque no han estado suficientemente sistematizadas.
Creemos que muchos terapeutas en la clínica poseen y utilizan más intervenciones de las que son conscientes y que un adecuado estudio y presentación de ellas permite operativizar su utilización comprendiendo mejor sus efectos.
Haremos una distinción de qué tipos de intervención para qué tipo de abordaje diferenciando fundamentalmente entre psicoterapias de orientación psicoanalítica entendidas de una manera más clásica por un lado y en su modalidad de apoyo por otro (si bien entendemos que no siempre ambas categorías están claramente diferenciadas en la clínica).
Creemos que es muy amplio y muy rico el abanico de tipos de intervención posibles para el terapeuta y que su lugar, como organizador de un abordaje terapéutico rico y complejo, puede ser determinante en la marcha del proceso.
La capacidad creativa del terapeuta juega un importante papel en este enfoque ya que será esa capacidad, en buena medida, la que permita articular los diferentes tipos de intervención según el tipo de abordaje, el tipo de problemática que presenta el paciente, el momento del tratamiento y/o encuadre utilizado.

Definición de Fiorini

Quiero abrir este tema con una cita de Héctor Fiorini de su libro "Aportes teórico-clínicos en psicoterapias", escrito hace más de 20 años, leemos lo siguiente:


"Creemos necesario y posible postular un principio general de creatividad, o sea de productividad original, como el más amplio principio capaz de definir en su esencia la tarea primordial de todo vínculo terapéutico. (Su relación con la creatividad como gran motor del psiquismo, ver Freud) Este principio condensa toda una orientación estratégica, la que concibe que una terapia no está dada sólo para corregir lo alterado, o para hacer consciente lo inconsciente, sino para producir, a partir de esas tareas, algo diferente, para agregar desarrollos, para crear nuevos contenidos positivos en un mundo que llega teñido de carencias, muerte y negatividad."
Una de las cosas poco estudiadas en Psicoanálisis es la capacidad creativa que tiene el psiquismo.
La capaciad de invención del psiquismo a través de la transferencia, el onirismo y el desplazamiento, es inmensa.
Uno de los rasgos esenciales de Freud era su capacidad creativa. Hay dos formas de ver a Freud:


  1. A través de la lectura de sus obras




  1. Tratar de identificarse con lo que Freud sintió viviendo su obra (valor, coraje para rectificar,…) Fue un gran creador.



Tipos de Intervención Verbal del Terapeuta


(Capítulo 10 de “Teoría y Técnica de Psicoterapias”)
A resaltar el uso de la creatividad como un gran regulador en la Psicología Clínica.
Freud describía que el Psicoanálisis era una disciplina que iba a estar navegando permanentemente entre ciencia y arte.
Las relaciones humanas de larga duración son verdaderas obras de arte. Es más fácil de entender por qué se separan las parejas que por qué siguen juntas.
Una terapia psicoanalítica tiene gran parte de obra de arte.
Es importante que uno se sienta cómodo en el traje de terapeuta. Que elija.
La empatía es tratar de ponerse en lugar del otro y, desde ahí, pensar qué necesita el otro que yo le de.
El modelo de Fiorini tiene un punto fuerte y es el lugar que le da la clínica. Defiende que si pasamos de la teoría a la práctica no bajamos (en términos de complejidad), sino que subimos. De hecho, el Psicoanálisis nace del afrontamiento que sufre Freud de un modelo médico que no le sirve para entender lo que está ocurriendo con sus pacientes histéricas.
La clínica desborda todas las teorías. Es lo mismo que decir que la realidad supera a la ficción.
Freud distinguía entre distintos niveles de intervención:
Psicoanálisis

Psicoterapia Psicoanalítica

Psicoterapia Esclarecedora

Psicoterapia de Apoyo


Freud decía: “El Psicoanálisis es el oro y la Psicoterapia Psicoanalítica es el bronce”. Sin embargo, no se debe decir que el psicoanálisis es lo mejor para todos los pacientes.

Situación

El paciente pensado en “situación” y no aislado.




  • Espacio en el que convergen diferentes series causales.




  • Espacio dinámico donde numerosas interrelaciones potencian sus efectos.




  • Objeto articulador que propone una lógica de inclusiones, conjunciones e integraciones

Cuando hablamos de “el paciente pensando en situación” significa que se le considera con todo su entorno y no aislado. El médico: “Hoy voy a operar una rodilla”. Esa sería la diferencia entre tomar a un paciente aislado o tomarle en situación.


Habrá que preguntar mucho para conseguir el marco de situación en el que está inmerso el paciente.
El psicoanálisis no solo va a interpretar las condiciones del sujeto en un momento dado, puede ser más directivo. Por ejemplo, si el paciente tiene una enfermedad grave, el terapeuta hablará con la familia y el médico porque el pronóstico de su enfermedad va a ser determinante para afrontar la terapia.
Pichon Rivier: Todo encuentro humano es la intersección entre nuestra historia y la realidad actual.
¿En cuántos grupos está inserto el paciente y cómo son esos grupos?
El terapeuta puede intervenir en el sujeto y en los grupos. Por ejemplo, puede convocar a los amigos de un adolescente para obtener información y hacerse una mejor idea de la situación del paciente.
Para Pichon Rivier el paciente a veces es el más sano de la familia porque es “Aquél que ha podido enfermar”. Es el portavoz de una disfunción familiar que estaba oculta y que el paciente se hace cargo de ella a través de su enfermedad.

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Cuerpo teórico

+

teoría que le acompaña



Terapia o análisis que haya cursado como paciente

Supervisión



Experiencias

Vitales


Rasgos de

personalidad


El proceso terapéutico va a ser hijo directo de la teoría que se escoja. Según que teoría tenga el terapeuta, va a ser el proceso terapéutico que plantee; según el proceso terapéutico planteado será la técnica que va a ayudar a desarrollarlo y, según la técnica será la intervención del terapeuta. Tratándose de Psicoanálisis, hablamos de intervenciones verbales.


Uno elige la teoría en gran medida de acuerdo con sus rasgos de personalidad. Tendrá que haber una sintonía entre los rasgos de personalidad y la teoría escogida porque de lo contrario, el terapéutico no sería auténtico.

Intervenciones verbales del terapeuta

Las intervenciones verbales dan cuenta del proceso y de la teoría.


El Psicoanálisis tiene un lugar pequeño en las intervenciones. Pocas de las intervenciones son exclusivas del Psicoanálisis.
Freud plantea dos tipos básicos de intervención: señalamientos e interpretaciones.


  1. Construcción/Interpretación: Alta jerarquía, origen ligado al cuadro de las neurosis, hay que poder llegar a ella.

La interpretación es la intervención estrella en psicoanálisis.


En la intervención recogemos elementos de lo analizado con el paciente más elementos históricos.
Hay dos elementos fundamentales para la validación de una interpretación:


    • Generar un nuevo material: “Ah, ahora que dice Vd. eso, me acuerdo de,…”




    • Bajar las resistencias del paciente y, de esta forma, reducir la sintomatología. El paciente mejora.

Las intervenciones deberán llevar un formato de hipótesis, no de afirmación:


Hipótesis: “¿Podría ser que a veces, en parte, confunde Vd. a su mujer con su madre?”
Afirmación: “A Vd. lo que le pasa es que confunde a su mujer con su madre”.


  1. Interrogar: Solicitar explícitamente datos concretos, ordena el material, muestra interés, evita sobreentendidos, muestra a un terapeuta que asume su no saber (castración). Se ofrece así como modelo. Activación de funciones yoicas.




  1. Proporcionar Información: Resolución de escotomas (lo que falta), no todo es represión, tenemos un caudal de información válida, ansiolítica.

Por ejemplo: “¿Qué tal?”; “Bien”; “¿Por qué?”; “¿¿¿¿¿ ?????”



“¿Qué tal?”; “Mal”; “¿Por qué?” Aquí si es habitual preguntar la razón.
Si el terapeuta no saca aspectos positivos del paciente, puede infantilizarlo o paralizarlo.


  1. Confirmar o Rectificar criterios del paciente




  1. Recapitular: Resumir puntos esenciales surgidos en el proceso exploratorio de cada sesión o de cada tramo del tratamiento así como del tratamiento completo.

Es una funcion complementaria a la del análisis. Analizar significa separar en partes. Recapitular significa hacer de cuando en cuando una síntesis y ver en qué situación estamos en ese momento.




  1. Clarificar: Reformular el relato del paciente de modo que ciertos contenidos y relaciones del mismo adquieran mayor relieve.




  1. Señalar: Relaciones entre datos, secuencias, constelaciones significativas, capacidades manifiestas y latentes del paciente.

Es destacar algo en el relato de un paciente: “O sea, que Vd. se asustó mucho cuando su mujer le dijo:…”. Subraya una parte que le interesa al Psicoanálisis.




  1. Sugerir actitudes determinadas, cambios a modo de ensayo.

Tienen un nivel de inducción.


Lo importante no es lo que hagan de nosotros, sino lo que hagamos nosotros con lo que hicieron de nosotros. “Vamos a ver que puede hacer Vd. con eso que le pasó.”; “Vd. está así porque construyó de una determinada forma su historia. Vamos a hacer una deconstrucción y una nueva construcción”.
La interpretación que yo haga de mis cualidades (positivas o negativas), es lo que me va a dar mejor o peor calidad de vida.


  1. Indicar específicamente la realización de ciertas conductas con carácter de prescripción (intervenciones directivas).

En lugar de decir “¿Y si Vd. hiciese tal cosa?”, diría “Haga tal cosa”. Por ejemplo, el terapeuta al comprador compulsivo: “Yo quiero que suspenda la compra de ese coche un tiempo hasta que Vd. y yo analicemos el por qué de esa necesidad de comprar”. Otro ejemplo: “Yo le pido que, en lo sucesivo, no venga a la sesión bebido”. El terapeuta puede, incluso, interrumpir la sesión si la situación no es aceptable desde su punto de vista.


Este tipo de intervenciones se producen cuando el paciente está mermado de recursos yoicos (angustia, evitación,…). Por ejemplo, ordenarle ir al médico si hay sospechas de una enfermedad grave. Si, a pesar de ello, no fuera, habría que analizar en terapia el por qué no va.
Alexander y French desarrollaron la experiencia emocional correctiva. Dijeron: “El cambio psíquico no tiene que ser obligatoriamente como el Psicoanálisis decía. Si yo a través de las interpretaciones consigo un insight en el paciente, el paciente podrá conseguir un cambio en el síntoma”.
Ponen como ejemplo de experiencia emocional correctiva una escena de “Los Miserables” en la que uno de los personajes roba un candelabro a un cura y, cuando la policía le lleva ante el sacerdote, éste dice que se lo ha regalado. Lo que Alexander y French plantean es que hay otra posibilidad de cambio psíquico. “Si yo consigo a través de la intervención directiva o sugerencia un cambio, puede dar lugar a la comprensión y al insight” Incluso se puede conseguir el cambio a través de la transferencia porque el paciente intuye que el terapeuta quiere que él cambie.
Este sistema de cambio es rechazado por el psicoanálisis ortodoxo. Tiene que ver con la cura transferencial. El paciente cambia por amor al analista. Sin embargo, según el psicoanálisis ortodoxo, el analista no tiene que desear nada con respecto a sus pacientes.
Hay cambios extremadamente rápidos para pensar que son fruto de la interpretación y del insight.



  1. Encuadrar (y reencuadrar) la tarea




  1. Meta-intervenciones: Comentar o aclarar el significado de haber puesto en juego cualquiera de las intervenciones anteriores (su relación con el autoanálisis y con el poder).

Ejemplo: El terapeuta al paciente: “¿Sabe por qué le dije eso?”


Todo lo que sea desvelar los mecanismos subyacentes a una intervención tiene un gran beneficio para el paciente.
El psicoanálisis está basado en la palabra, pero no todo el mundo tiene palabras que llevar a la sesión.
Las intervenciones no verbales son otro universo:


  • Acciones con carácter simbólico: Prestar 5 euros, regalar una agenda

  • Llamar por teléfono

  • Compartir lecturas, películas

  • Presencia física en crisis, ante enfermedades

  • Rituales ante la muerte

  • Trabajo con otros materiales no verbales: fotos, textos, imágenes, etc.

Se le puede pedir al paciente que dibuje la pareja, para ver cuál es su área de intersección:


Cuando hay problemas en las sesiones (el paciente interrumpe mucho), se puede grabar la sesión y pedirle que se lleve la cinta para que pueda darse cuenta de que interrumpe y poder tratar ese tema en sesión.


Se pueden también hacer regalos que el paciente pueda utilizar como un yo auxiliar. Por ejemplo, una agenda como símbolo de organización vital.
Es imposible predecir lo que se va a decir en cada momento.
Es importante la autenticidad y la intuición (procesamiento preconsciente de alta velocidad) del terapeuta.
El psicoanalista tiene una faceta de docente. De alguna manera le está ensañando al paciente una forma diferente de pensar.
Un terapeuta activo es el que siente que en en cada momento tiene que decidir que tipo de intervención es la idónea (incluso cuándo permanecer callado). Es la posibilidad de pensar en cada momento cuál recurso es el apropiado para ese paciente en ese momento. Es una actitud opuesta a los lacanianos que lo tienen decidido de antemano (el silencio) o los kleinianos (el 80% de la intervención consiste en interpretar la transferencia).
Si el paciente en las primeras sesiones pregunta “¿Cuánto va a durar la terapia?”. Una maniobra de encuadre adecuada podría ser: “Yo de momento no se a ni a dónde vamos, ni como vamos a caminar juntos,…”.
Otra maniobra de encuadre sería: “Vamos a marcarnos una fecha, dentro de seis meses, por ejemplo, y después valoremos si debemos o no continuar”.
Es importante también evaluar al paciente: El terapeuta puede preguntarle: “Según Vd.,¿Cómo va el tratamiento?” Después de que el paciente responda, el terapeuta podrá también hacer su propia evaluación. Se pueden evaluar tramos completos de tratamiento (a los seis meses, por ejemplo) o momentos concretos de la sesión “Este tema ¿Cómo lo está recibiendo Vd?”

Serie

Clase homogénea de fenómenos que responden a cierta legalidad y a cierto encadenamiento causal que es propio de esa clase de fenómenos. El aparato psíquico circula por todas las series:


Corporal; familiar; laboral; evolutiva; prospectiva; social; serie vincular (con el terapeuta); de potenciales de salud; de los fenómenos clínico-psiquiátrico.

Necesidad de un diagnóstico situacional: multidimensional

Diferentes niveles diagnósticos:




  1. Clínico (Clínica-psiquiátrica)




  1. Psicopatológico-Dinámico (Psicopatología Psicoanalítica)




  1. Evolutivo (¿Cuál es la tarea vital que tiene por delante y no puede resolver?)




  1. Adaptativo y Prospectivo (¿Proyecto? ¿Condiciones de viabilidad?)




  1. Grupal (Dinámicas grupales en las que está inserto, sus interrelaciones, el síntoma como emergente. Grupal, las tres “D”




  1. Psicososcial (Inserciones institucionales y sus características principales, sus efectos sobre el psiquismo de ese paciente)




  1. De Potenciales de Salud (Funciones yoicas, dominios adaptativos, creativos, elaborativos, manejo de ansiedad, juicio de realidad, etc.)




  1. Problemática del cuerpo (Esquema corporal, autoimagen, aspectos hipocondríacos, somatizaciones, etc.

  2. Del Vínculo Terapéutico (Capacidad de alianza de trabajo, Cc de enfermedad, fenómenos transferenciales y su relación con A de Trabajo.



Noción de Proyecto Terapéutico

Del que la Psicoterapia Psicoanalítica es su eje central y al que se suman diversos recursos: medicación, entrevistas con figuras significativas de su red social, indicación de trabajo corporal, alianza y formación de equipos con otros profesionales de la salud que intervienen, etc.





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