Curso de Especialista en Psicoterapia


Presentación de un caso práctico – Eduardo Rozemberg



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Presentación de un caso práctico – Eduardo Rozemberg

Se trata de un caso de violencia. El paciente proviene de una familia violenta y él ha reproducido esa conducta con su propia familia.


Si no conseguimos tomar conciencia de la complejidad del ser humano, no le podremos ayudar.
El paciente ha de ser la prioridad, y no la técnica.
Tiene un carácter complicado”; “Tiene un pronto…”; “Tiene mucho carácter”,… Son términos que la sociedad ha inventado para encubrir la violencia o la agresión.
El terapeuta introduce con el paciente el concepto de enfermedad “¿Cómo vas a cambiar algo si no lo consideras patológico?”.
El decirle al paciente que está enfermo es para que él sienta que tiene algo en la cabeza que le hace trampas.
Señalar en sucesivos momentos que el paciente está enfermo es una provocación para conseguir que éste le respete. Es estar en el filo de la navaja. Si el terapeuta piensa que no va a poder soportarlo, deberá derivar la terapia.
El paciente dice que él es mejor que su padre porque sufre cuando hace algo malo a alguien y su padre no sufría.
El terapeuta, desde el principio tuvo claro que debía mostrar su autoridad. Si el paciente no lo aceptaba, dejaría la terapia y si aceptaba significaba que reconocía su autoridad.
El terapeuta plantea que ninguna situación justifica la violencia. Esto significa un cambio radical en la forma de pensar del paciente.
¿Se da Vd. cuenta de que me ha contado algo terrible y, sin embargo, no me ha contado lo que sintió? Y eso suele pasar, ¿verdad?”.
Al poder recordar conmigo, le acompañaré en la angustia que así será menos”.
El paciente tuvo fracaso escolar porque siempre pensaba si a la vuelta iba a encontrar viva a su madre.
Es importante entender el nivel de importancia que tiene para la mujer el cariño de la pareja y el mantenimiento de la familia.
Cuando se inicia la sesión: “¿Qué tal?” No se le pregunta solo por las novedades, sino por lo que haya pensado o sentido desde la sesión anterior.
Es importante preguntar a los pacientes sobre la sexualidad porque en muchos casos se utiliza para descargar la ansiedad y no como forma de conexión con la pareja.
No hay ninguna posibilidad de que dos personas hagan lo mismo, ni en la vida ni en el trabajo de terapia.
Hay algo en el contacto (vínculo) que es totalmente decisivo y que no se puede transmitir.
El contrato terapéutico puede tener más motivos que el inicial de establecer el marco terapéutico. En algunos casos es para dejar por escrito ciertas reglas y poder recurrir a él en caso de transgresión o cuando se produzca una situación límite.
El terapeuta no acepta que “Somos iguales”. Una forma es que el terapeuta respete a los pacientes pero si somos iguales, no está haciendo nada el terapeuta.
El terapeuta no es igual que el paciente, tienen la responsabilidad de dirigir el proceso de la cura, aunque sutilmente. Es lo mismo que los padres nunca deben ser amigos de los hijos, sino padres.
No solo el paciente necesita ser valorado y querido, también es una necesidad del terapeuta. Tiene que asumir que va a haber momentos en que el paciente no le quiera, no le valore y no le tenga en cuenta. Esto puede herir su narcisismo y debe estar preparado para ello.
La transferencia puede actuar como un vínculo corrector.
Freud se negó sistemáticamente que el término cura de la medicina se trasladara al Psicoanálisis. Con los procesos psíquicos se puede hablar de éxito terapéutico cuando la persona pueda con lo que le pasa y no lo que le pasa pueda con la persona. Este es un criterio de realidad muy importante porque, de lo contrario, la terapia sería interminable.
La terapia acaba cuando la persona puede con lo que le pasa y acepta quién es.
Es el sentido común el que en muchos momentos tiene que guiar nuestro trabajo, porque de lo contrario nos perdemos en las teorías y las técnicas. El sentido común es el que marca el tono en el que se va estructurando la relación terapéutica y a partir de ahí, las pautas de dónde se puede llegar.
La actitud del terapeuta en principio es pensar que el paciente no le miente.
Valorar la capacidad de esfuerzo para seguir adelante.
El peór terapeuta es el que se olvida que él es terapeuta porque el paciente ha decidido que lo sea.
La gente se acostumbra a todo y hasta puede acostumbrarse a someterse como modo de curación. Hay terapeutas que utilizan el sometimiento de los pacientes como una forma de tranquilizarse ellos mismos.
Esta profesión tiene una maldición maldita: no se acaba nunca. La ventaja es que si quieres estar al corriente, no te anquilosas y el inconveniente es que hay que trabajar mucho fuera de la consulta.

Talleres Prácticos en Terapia Psicoanalítica (Escuela de Ferenczi)




Primera entrevista


Roberto Longhi – Apuntes de clase

Presentación

El paciente, antes que un objeto a cambiar, es una persona a aceptar” – Ronald Laing


En este taller se desarrollarán, en una primera parte, todos aquellos aspectos teórico-técnicos básicos y necesarios en un primer contacto con el paciente. Primer contacto crucial en relación a las influencias que tiene para los efectos de deserción en los que solicitan psicoterapia.
En un segundo momento se implementará un trabajo con técnicas de rol-playing para vivenciar todo aquello que fue explicitado en la parte teórica, entendiendo que la participación activa de los futuros psicoterapeutas mediante esta técnica es la forma más idónea de entrenamiento clínico.
En la primera parte del taller se revisarán los siguientes temas:


  • Cómo debe ser una primera situación-primera entrevista.




  • Condiciones de eficacia (tareas a cumplir).




  • Qué estructura debe tener (primera entrevista como proceso. Objetivos a cumplir: establecer el vínculo, motivar para el tratamiento).




  • Primera entrevista y constitución de la alianza terapeútica.




  • Lo que el paciente necesita saber en un encuentro inicial.




  • El rol terapéutico de la primera entrevista.




  • Intervenciones del terapeuta adecuadas (lugar de la interpretación).




  • Necesidad de arribar a un Foco de trabajo terapéutico.



Desarrollo de la sesión

El objetivo de la primera entrevista es lograr un segundo encuentro.


Es importante aclarar desde dónde hablamos. No es lo mismo una primera entrevista para un tratamiento psicoterapéutico que para un psicoanálisis. Aquí trataremos la entrevista para tratamiento psicoterapéutico, no solo de tipo psicoanalítico, sino de cualquier otra escuela psicoterapéutica.
El objetivo es motivar al paciente para un segundo encuentro y que éste asuma la responsabilidad de querer tratarse. Que esté convencido de que hay un origen psicógeno en su enfermedad, que hay algo en el orden de ese psiquismo interno que afecta a su situación personal y social y que hace necesario ese cambio. También que las expectativas que él tiene, coinciden con las que el terapeuta le está ofreciendo (calibrar las espectativas).
Las ortodoxias no tienen problemas con la primera entrevista porque no hay mucha posibilidad de elección. Sin embargo, en la psicoterapéutica es importante que el encuadre se adapte a las necesidades del paciente.
Lo importante de la primera entrevista es lograr vincularse. Para ello hay que hacer un esfuerzo mutuo de acercamiento. Lograr una alianza terapéutica: un intento de comunicación de las partes sanas del yo de este paciente con las pautas sanas y realistas del terapeuta. El terapeuta en una primera entrevista debe intentar que la relación no se desarrolle con cortocircuitos de orden transferencial.
Todo lo que impida la alianza terapéutica con los yoes reales tiene que ser desmontado en los primeros encuentros.
La primera entrevista es un proceso. No es necesario que se haga en una sola sesión.
En la primera entrevista está fuera de tiempo ponerse a analizar la transferencia con el paciente. Las interpretaciones fuera de tiempo son entendidas por el paciente como intervenciones hostiles.
Iniciar una terapia significa abrir un proceso. En los primeros encuentros hay que ponerse de acuerdo en cómo organizar ese proceso. Es un trabajo de ajustes permanentes (muy creativo). Gran parte de lo que se va a jugar en el proceso se hace en la primera entrevista, incluso si va a haber o no proceso. En definitiva, lo que se va a tratar de conseguir es el encuadre psicológico.
En cuanto a la frecuencia, depende también del paciente. Por ejemplo, en adolescentes es mejor hacer sesiones más seguidas (por ejemplo, tres a la semana) y sesiones más cortas (por ejemplo, veinte minutos) porque tienen un bajo nivel de exigencia y el papel del psicoterapeuta es prácticamente de tutor.
La primera entrevista es de intercambio de información. Una primera entrevista tiene que ser informativa al paciente. El paciente tiene que llevarse algo. Hay que potenciar algún tipo de efecto terapéutico. Algún esbozo de comprensión de algo.
En una primera entrevista debe establecerse una cierta ley de simetría. Partiendo de una situación de asimetría, se trata de buscar relaciones de simetría en determinadas circunstancias.
Los honorarios se pueden negociar. Por ejemplo, es preferible bajar los honorarios a disminuir la frecuencia de las sesiones. Con la persona que tiene posibilidades económicas y sin embargo intenta regatear, el psicoanalista no debe aceptarlo, porque está utilizando una parte insana de su personalidad. En este sentido, las personas con rasgos psicopáticos son los principales enemigos del terapeuta principiante porque se las “cuelan” todas.
La deserción es uno de los principales riesgos de la primera entrevista. En muchos casos es una última oportunidad para el paciente porque es probable que si deserta, no lo vuelva e intentar más.

Hay que evitar que deserte por nuestra culpa. Darle la oportunidad de que ese encuentro genere otro encuentro (con el mismo terapeuta o con otro en el caso de que se produzca una derivación).


Uno no escucha con las teorías. Hay que olvidarse de la persecución del diagnóstico. Hay que ver cuáles son los códigos del paciente y hacer las modificaciones necesarias para ver cómo podemos comunicarnos.
El terapeuta no está para censurar ni para imponer, sino para ver como adentrarse en un sistema (el del paciente), a través del cual éste le sienta útil. Que le sirva el clima, el vínculo, la conexión. Después, en el caso de que continúe la terapia, se entrará más en profundidad.

¿Cómo debe ser una primera entrevista?





  • Necesidades específicas




  • Condiciones de eficacia




  • ¿Qué estructura debe tener?



Lo que una primera entrevista no es





  • No es una historia clínica. No es sólo fuente de información.




  • No es una anamnesis. No es una recogida de datos para el historial del paciente.




  • Tiene un carácter interactivo permanente.




  • No es una entrevista para psicoanálisis (fuente de datos para el terapeuta que ya, en su momento, se le dará al paciente).




  • No tiene solo fines de diagnóstico y contrato, sino un rol terapéutico inicial.







    • Sino por intervenciones adecuadas potenciadoras de efecto.




    • Que generen una alianza terapéutica sólida paciente-terapeuta.




    • Que intente poner en marcha un proceso




    • Que disminuya la persecución del paciente incluso para su derivación.

En una primera entrevista se debe informar el terapeuta y se debe informar al paciente.


Hay que hacer converger el foco y la espectativa.
La psicoterapia psicoanalítica también se llama psicoterapia focalizada porque se intenta centrarla sobre un foco. Por ello, en las primeras sesiones se intenta llegar a un foco de trabajo que tenga relación con algo del motivo de consulta aunque éste (motivo de consulta manifiesto) siempre arrastre un motivo de consulta latente.
En el psicoanálisis el foco es todo.
A un psicoanalista clásico el motivo de consulta le importa muy poco porque considera que hay un yo que miente y “Ya se verá en el análisis…”.
Recomendación del profesor: Leer un libro de psicoanálisis y dos de otras cosas (otras escuelas, filosofía, poesía…), para evitar la endogamia.
El esquema clásico del psicoanálisis está reservado a una endogamia de psicoterapeutas psicoanalíticos o fanáticos que no discuten. La misma medicina para todos sin escuchar las distintas estructuras psicológicas de cada paciente.
El terapeuta debe irse haciendo un diagnóstico estructural psicodinámico. No es lo mismo comunicarse con un obsesivo que con un narcisista. La entrevista tendrá que orientarse hacia los rasgos psicológicos específicos que presente el paciente.
Todo lo que el cuerpo dice en una primera entrevista (la mirada, la postura, la manera de vestir), son intransferibles en una supervisión. El clima de la terapia es intransferible. El lenguaje corporal es muy importante en los registros de las primeras entrevista.
En las intervenciones del terapeuta, lo corporal tiene también mucha importancia.
El diván es un test. Se utiliza como:


  1. Fidelidad superyoica al método




  1. Algunos analistas tienen rasgos fóbicos. No resisten la mirada del otro.

El diván propicia un trabajo reflexivo. Si hay un analista detrás que el paciente no ve, la relación con él será más virtual.


El Psicoanálisis es una manera de pensar la psicología y el mundo interno, pero no es una técnica.
A veces es la experiencia vincular la que genera el cambio. No es ni siquiera necesario interpretar.
El manejo de lo corporal y los estilos de comunicación es algo que el terapeuta tiene que registrar constantemente.

Temas a cubrir en una primera entrevista





  1. Diagnóstico aproximado inicial, a partir de los datos aportados por el paciente.




  1. Clarificación inicial del terapeuta acerca de la problemática planteada y de la orientación terapéutica que se desprende del diagnóstico de la misma.




  1. Elaboración conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes.




  1. Logro de acuerdos generales sobre: el sentido y los objetivos que se asignarán a la relación terapéutica que se proponga instalar entre ambos.




  1. Contrato: Acuerdo sobre el funcionamiento de la relación (días, horas, honorarios y frecuencia).




  1. Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interacción en la tarea (inducción del role paciente).

La primera entrevista es un proceso. Su tiempo de duración depende de:




  • El grado de formación del terapeuta







  • El tipo de paciente

Objetivo de una primera entrevista: Instaurar la alianza terapéutica sin dilación.


No se puede trabajar con un paciente totalmente incrédulo. Con los convencidos natos tampoco porque pueden utilizarlo para hacer un pseudoanálisis.
En el caso de que el terapeuta decida derivar al paciente por condicionamientos suyos, puede aducir problemas de disponibilidad y recomendarle a otra persona, aunque deje libre al paciente de escoger a otro terapeuta por su cuenta.
El derivar es un arte. El terapeuta que deriva debe ser cuidadoso en escoger un terapeuta que pueda llevar el caso. En última instancia, habría que seguir el protocolo y derivarlo de nuevo, avisando al terapeuta que hizo la primera derivación.

Fases de la primera entrevista

El diagnóstico: la información que proporcionamos al paciente. En tres planos diferentes:




  1. Clínico y psicoanalítico




  • Síntomas principales que motivan la consulta (motivo de consulta manifiesto)




  • Grupo familiar del paciente




  • Relación éxito-fracaso en la conducta del paciente (maduración, juegos, estudios, trabajo, sexualidad, sociabilidad, autoestima, evaluación del yo…).




  • Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en la entrevista (estilo de comunicación).

Este modelo se condensaría en una interpretación panorámica inicial al paciente.


El paciente debe experimentar la sensación, durante toda la entrevista de que está frente a un experto que sabe a dónde va.
Primera entrevista: máxima claridad, mínima ambigüedad.


  1. Diagnóstico de la motivación y aptitudes del paciente para la Psicoterapia




  • Motivación para el tratamiento




  • Fantasías de enfermedad y curación.




  • Aptitudes yoicas para el tratamiento (equivalente en psicoanálisis a criterios de analizabilidad).


Criterios de buena motivación del paciente:


  • El reconocimiento del carácter psicológico de su padecer.




  • La capacidad de introspección y su disposición a transmitir con honestidad lo que pueda reconocer de sí mismo.




  • El deseo de comprenderse y la participación activa en la búsqueda.




  • La disposición a experimentar y ensayar cambios.




  • La esperanza de que el tratamiento logre resultados positivos




  • La disposición a realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros.

Estos criterios son para el paciente ideal.


¿Y con los pacientes problemáticos? Por ejemplo, fobia al vínculo.
Para estos pacientes se debe trabajar en la línea de:


  • Dar más conciencia de enfermedad y necesidad de tratamiento




  • Ofrecer un vínculo abierto.




  • Indicar medicación, si se precisa.




  1. El diagnóstico de las condiciones de vida del paciente

Posibilidades reales del paciente para iniciar un tratamiento




    • Estabilidad geográfica

    • Horarios

    • Situación económica

    • Lugar de residencia

    • Obligaciones familiares

Exploración de los factores patogénicos de esas condiciones de vida (que contribuyen a la enfermedad).


Exploración de los recursos del medio que contribuyan a la curación (potencial terapéutico utilizable de las condiciones de vida).
Explorar aliados de las situaciones grupales en las que participa el paciente (yoes facilitadores).
Explorar situaciones grupales o individuales saboteadoras de la salud del paciente (yoes debilitantes).
La información que devuelve el terapeuta. Clarificación del problema y reforzamiento de la motivación.
Momento de devolución al paciente: reciprocidad de derecho a la mutua información. Regla interaccional de la primera entrevista.
Nivel de mayor simetría posible dentro de la asimetría del encuentro.
En esta fase de la entrevista el terapeuta ofrece al paciente una imagen global: un “Panorama desde el puente”. Introductoria, precisa, sobre cómo ve la situación.
Se debe intentar instaurar una conflictiva nuclear unificadora para los problemas relatados por el paciente.
Confrontación entre las expectativas del paciente y las perspectivas del terapeuta. Reajustes y búsqueda de acuerdos.


  • Establecimiento de un diálogo abierto sobre mutuas expectativas.




  • Arribar a una zona de encuentro de las diferencias de perspectiva entre el terapeuta y el paciente (localizar las discrepancias y enfrentarlas).




  • Manejarse con el menor nivel de ambigüedad y confusión posibles, ya que son factores de interferencia para la alianza terapéutica y el proceso.




  • Ver qué está dispuesto el paciente a hacer para curarse.


Lo esencial en esta primera entrevista es instalar el vínculo y esclarecerlo en su sentido y alcances.
Ningún error, ninguna debilidad, ninguna falla, ninguna pérdida”. Es el slogan del obsesivo. El obsesivo decreta que la muerte no existe porque no puede luchar contra ella.
A algunos pacientes es conveniente transmitirles la forma de pensar del terapeuta porque éste puede utilizarla en su vida cotidiana para analizar problemas de la misma forma a cómo lo hacía en la terapia (metacomunicación).
Narcisismo sano: “No soy nada del otro mundo, pero funciono”.




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