Curso de Especialista en Psicoterapia



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Lo transformacional

Se sitúa en un mismo nivel de importancia a la hora de explicar el funcionamiento global del psiquismo, el carácter modular de su estructura con las transformaciones que se producen entre los diferentes módulos y dimensiones que lo componen.


El funcionamiento complejo del psiquismo viene determinado por: un funcionamiento vertical: articulaciones dentro de cada módulo o sistema, los cuales no son entidades homogéneas, sino que, a su vez, resultan de la articulación de múltiples dimensiones. Un funcionamiento horizontal: las coordinaciones / transformaciones en la relación entre los módulos.
Continuamente se están produciendo fenómenos de reinscripción y sobresignificación en las múltiples relaciones entre los diferentes módulos. De modo que los significados van modificándose de un módulo a otro, en influencias permanentes y mutuas.
Por ejemplo, la sexualidad puede quedar reinscrita desde el módulo narcisista como indicador de valoración, asimismo, puede fortalecer la representación narcisista del sujeto o disminuirla según la consideración que para el sujeto tengan los deseos sexuales.
Otro ejemplo: angustias de desregulación psíquica pueden ser reinterpretadas como signos de debilidad desde el narcisismo o temores de abandono desde el apego.
Pero también vemos que los efectos de lo transformacional llegan a tener una enorme significación en el nivel más estructural y funcional de cada uno de los sistemas. Por ejemplo, el apego puede tener un efecto estructurante sobre el narcisismo o éste puede conseguir que se active la sexualidad. También en sentido negativo de bloqueo y por un determinado ideal narcisista se puede llegar a inhibir el deseo sexual.
En algunas ocasiones, los deseos de dos módulos pueden ser igualmente intensos, con lo cual se hace inevitable el conflicto.
Un ejemplo es la habitual necesidad adolescente de separarse de sus padres, incluso de rechazarlos en algunos momentos. El conflicto surge cuando ese mismo alejamiento pone en marcha una serie de angustias relacionadas con el apego y la autoconservación. Si vuelven a buscar el contacto con los padres, pueden aparecer las angustias narcisistas.
Cuando se satisface uno, el que entra en contradicción impulsará la conducta en sentido contrario, en una dialéctica permanente. Que este proceso pueda controlarse e integrarse va a depender de la articulación de esta dismensión de los deseos con el resto de dimensiones psíquicas que entran en juego.
Aunque los módulos pueden tener independencia en su génesis, con predominio funcional según las personas o los momentos de alguno de ellos, se imprimen permanentemente transformaciones los unos a los otros.
El funcionamiento complejo del psiquismo exige considerar, en cada momento, un funcionamiento vertical, dentro de cada módulo, y otro horizontal entre los diferentes módulos.

Ansiedad en la entrevista

La entrevista es una relación humana en la que cada uno de los participantes tiene su propia función, por lo que está expuesto a sus propias ansiedades; así como a las ansiedades comunes que son fruto de la interacción mutua.


La entrevista busca obtener los datos biográficos que permitan conocer los aspectos fundamentales de la vida del paciente, pero también datos sobre su modo de actuar en el curso de la misma entrevista: observación del contenido y de las pautas relacionales implícitas (conocimiento relacional implícito) del paciente.
Por supuesto, aunque en otra medida, también las del terapeuta, lo que nos expone a la observación del paciente.
Ambos participantes se enfrentan a una situación que es inevitablemente nueva en cada ocasión: no sólo el paciente es diferente cada vez, sino que la díada que se conforma entre el paciente y el terapeuta también lo es.
La entrevista es un todo en el que el paciente es una parte y en la que el terapeuta es más que un mero observador, está implicado directamente. Entre los participantes se estructura una relación de la que depende todo lo que en ella ocurre.
La ansiedad es un índice importante del curso de una entrevista. Se debe tomar en cuenta los tipos de ansiedades que van apareciendo en el paciente, el modo que tiene de encararlas, y asimismo, aquellas que se generan en nosotros.
Se debe vigilar el tipo de ansiedad, pero también la intensidad. Dentro de determinados límites es un motor imprescindible para la relación terapéutica. Si sobrepasa ese nivel puede perturbar o anular esa relación.
Es importante tomar en cuenta que la posibilidad de que el paciente pueda llegar a tolerar un mayor o menor nivel de angustia no depende sólo de las características del paciente, sino también del terapeuta y del modo en que se estructure la situación analítica, que es creada y mantenida por ambos participantes.
El tipo de vínculo que propone o actúa el terapeuta puede llegar a marcar la entrevista hasta el punto de condicionar qué tipo de material y de interacción va a producirse. Se deben crear las condiciones para que sean las variables del entrevistado las que delimiten el campo de la entrevista, pero no siempre es posible.
Como situación nueva para ambos, ninguno de los participantes tiene establecidas pautas reaccionales estables sobre ella. Lo desconocido de la nueva situación y las fantasías sobre lo que allí pueda ocurrir es un factor de exacerbación de las ansiedades y, en ocasiones, de las defensas ante ellas.
Si ninguna ansiedad desaparece, es preciso buscar el modo de que vaya apareciendo. Es este el único modo de poner en marcha el tratamiento.
En ocasiones, no aparece por estar desplazada en otra persona, que es quien, en ocasiones, hace la demanda de tratamiento.

Ansiedad en el entrevistador

Debe poder tolerarla e instrumentarla a favor de la tarea.


Cuando es abrumadora siempre existe la tentación de tratar de anularla mediante recursos defensivos (racionalización, formalismos, rigidez en el encuadre).
Puede ser motivo de ansiedad en el terapeuta la tarea que debe cumplir: debe conocer los datos que el paciente ofrece, sacar las conclusiones pertinentes y actuar según ese conocimiento. Con la particularidad de que los datos aparecen de modo verbal tan solo en parte, por ello, nuestra exigencia no es sólo de escuchar, son de observar.
Pero el gran motor de la ansiedad en el entrevistador es que el instrumento de trabajo es él mismo, su propia personalidad, la cual entra inevitablemente en juego en la entrevista. Las palabras, pero también los estados emocionales del terapeuta condicionan en todo momento la entrevista.
También es posible motivo de ansiedad que el objeto de la tarea terapéutica sea examinar la vida de los demás, con lo que esto implica en cuanto al examen de los diversos factores problemáticos de su propia vida (los propios conflictos y déficits).
La tarea terapéutica requiere un cierto grado de disociación controlada, que evite el bloqueo o la esterilidad defensiva: con un grado de identificación con el entrevistado y por otro permaneciendo fuera de dicha identificación para poder observar y controlar lo que ocurre en la relación, a modo de un tercero que mirase lo que hacen esos dos participantes que son él mismo y el paciente.
El problema no es que aparezcan momentos de ansiedad o de bloqueo, lo importante es que puedan abordarse a medida que aparecen.
Las defensas por parte del entrevistador pueden ser múltiples: desarrollar en las entrevistas conductas fóbicas que eviten o limiten el contacto personal; desarrollar conductas obsesivas en las que lo prolijo y estereotipado anule del mismo modo el acercamiento; desarrollar conductas de bloqueo y se aplica sólo lo que se sabe y con lo que se está seguro porque en realidad no se entiende lo que ocurre; conductas proyectivas en las que se atribuyen al paciente los problemas en los que se niegan en uno mismo (se acaba encontrando lo que se busca).
Como terapeutas todos tenemos tipos de pacientes, estructuras de personalidad que se nos hacen más complicadas para el trabajo y viceversa.
Los indicios contratransferenciales siempre deben ser tomados en cuenta, ya sea para alertarnos de lo que está circulando afectivamente por el vínculo, ya sea para alertarnos de nuestros propios conflictos o puntos negros.

Ansiedad del entrevistado

Salvo que sea incapacitante y pueda bloquear el curso de la entrevista, no se debe recurrir a ningún procedimiento que la disimule o reprima (apoyo directo, consejo, etc.).


Se tiene que manejar aproximándose a los factores que la han originado y la mantienen en ese momento. Actuando según esa comprensión.
Si predominan los mecanismos defensivos para mantenerla controlada, la labor es la de desarmarlos con el fin de que pueda servir para estimular la actualización de los conflictos. El límite de esta labor es la tolerancia por parte del paciente.
Hay que tomar en cuenta la estructura de personalidad y el beneficio que para él pueda significar la movilización de la ansiedad. Evitando remover conflictos que no pueda tolerar o que no vayan a tratarse posteriormente.
Por lo tanto, este trabajo debe estar directamente relacionado con el “Timing”, el tiempo adecuado a cada uno de los procesos terapéuticos. Siempre dependiente de la especificad de cada paciente y de cada díada terapéutica.
El EMT nos ofrece un marco en el que poder delimitar específicamente el tipo de ansiedad que es predominante en cada paciente y entrevista: amplía las temáticas al considerarlas desde los diferentes sistemas motivacionales. También las dimensiones que la componen en cada caso y el modo en que se articula con otros estados emocionales.
Esto amplía enormemente el área de observación.
Para su comprensión es importante considerarla como un estado emocional complejo (estructura cognitivo-afectiva) con su componente corporal, especialmente importante en el caso de la ansiedad es tener presente el grado de activación neurovegetativa y el modo en que se articula dentro de ella la relación entre espacio intra e intersubjetivo. Aspectos muy diferentes en cada sujeto.
Al estudiar la ansiedad es tan importante la consideración del orden simbólico de significaciones que la ponen en marcha como los modos procedimentales aprendidos de enfrentarla y defenderse de ella.
Considerar todo esto nos puede dar una idea más exacta del modo de manejarla y de cómo va a desarrollarse en la entrevista y el tratamiento posterior.

Nuestra propuesta para un encuadre en psicoterapia psicoanalítica


Nora Levingon / José A. Méndez Ruiz
¿Qué debe tener básicamente una psicoterapia para poder realizarse?
Debe poseer una estructura formal y de contenido que permita definir para ambas partes, y de modo concreto, las bases del trabajo que se va a realizar: objetivos, expectativas, dificultades y condiciones.
Tratamos con ello de evitar el máximo de ambigüedades, errores o malos entendidos.
¿Cómo puede conseguirse?
Dicho objetivo es posible cuando ponemos en marcha el contrato terapéutico o acuerdo inicial.
En este sentido, cualquier modelo teórico-clínico de psicoterapia parte de unas reglas, sean éstas más o menos explícitas, o más o menos complejas.
¿Qué elementos componen el contrato terapéutico?
Los elementos formales del encuadre (espacio, tiempo, honorarios, diván vs. cara a cara).
Los aspectos relacionados directamente con el proceso psicoterapéutico (el tipo de devolución, la mayor o menor explicitación de los objetivos o las herramientas técnicas que marcarán el tratamiento).
Ambos sólo pueden entenderse en relación el uno con el otro.
Son normas que una vez establecidas rigen igual para ambas partes, en un mismo nivel de exigencia.
¿Por qué es fundamental mantener un encuadre?
El encuadre (setting), es fundamental porque establece las condiciones del marco donde va a desarrollarse el proceso terapéutico.
Asegura, en lo posible, que el proceso se modifique a partir de los cambios que se produzcan en el paciente / relación y no en las condiciones formales externas.
Permite mantener el rol y la función al analista y facilita que sus intervenciones se mantengan en este ámbito.
No puede haber proceso terapéutico sin que, entre terapeuta y paciente, se haya producido una aceptación mutua de las condiciones y los objetivos, más o menos explicitados según las circunstancias concretas de cada caso, del proceso que ambos van a poner en marcha.
Que todo esto se realice correctamente va a evitar que después, durante el curso de la terapia, se produzcan determinados errores o malos entendidos y para que, cuando algunos aparezcan de modo inevitable, se pueda hablarlos o analizarlos tomando como base lo que se acordó al inicio.
¿Cuáles son sus ventajas para el paciente?
Significa contención para el paciente en el sentido de darle seguridad o estabilidad y en el sentido de permitir un mejor manejo de las posibles manipulaciones o actuaciones del paciente.
No son normas de tipo punitivo, ya que buscan tanto ser cumplidas como ver cómo se comporta ante ella el analizado.
Es decir, son normas que ayudan a la comprensión de los avatares del vínculo terapéutico, o de los propios aspectos contratransferenciales del terapeuta. Por todo ello, cuanto más estable se mantenga el marco donde se desarrolla el proceso, con mayor facilidad podremos aproximarnos a estos objetivos.
Favorece el establecimiento de la alianza terapéutica y que los fenómenos transferenciales puedan ser correctamente abordados.
Una vez explicitadas las claúsulas de un contrato, el que sea, queda definido un tipo de vínculo y una tarea.
¿Cuáles son sus características fundamentales?
Son condiciones que tienden a ser constantes.
Deben resultar de un compromiso libremente aceptado entre terapeuta y paciente.
Son condiciones imprescindibles para que se desarrolle un modelo uniforme de tratamiento.
Sin embargo, su aplicación debe tener la suficiente flexibilidad como para que pueda adaptarse a las diversas circunstancias de la clínica (tipo de paciente, de vínculo, de psicopatología, etc.)
¿Quién establece las reglas del contrato terapéutico?
Las reglas que lo componen deben ser propuestas por el terapeuta y deben de ser asumidas por el paciente. Sin embargo, es imprescindible que sean claramente explicadas y, en aquellos aspectos que lo permiten, negociadas.
Habitualmente se produce un choque entre los encuadres mentales previos y las expectativas que tienen en su cabeza analista y paciente. Del modo en que resolvamos esta confrontación va a depender, en buena medida, la marcha del tratamiento.
Es imprescindible que, como terapeutas, mantengamos un equilibrio entre el esquema teórico-clínico del que nos servimos para la comprensión del funcionamiento y modificación del psiquismo y una aplicación realmente operativa a cada caso concreto (evitando alienar al paciente en la teoría).
La actitud por nuestra parte debe ser la de pensar que el contrato terapéutico va a ser atacado por parte del paciente como parte de su conflictiva intrapsíquica y relacional. Nuestra función consiste en incluir esas transgresiones en el trabajo terapéutico.
El encuadre debe facilitar que el paciente se manifieste de la manera más clara posible y, además, debe cuidar el desarrollo del proceso relacional. De que ambas funciones se realicen adecuadamente el garante es el analista que, por ello, se encuentra en una delicada posición de juez y parte (también a lo largo del proceso como observador y participante). Por ello, es preciso estar muy atento a que el encuadre no se transforme en un artificio al servicio de los intereses no terapéuticos del analista mediante y uso defensivo tapando la inseguridad propia o aspectos de la propia psicopatología.
¿Es preferible el uso del diván o la relación cara a cara?
No se puede dar una respuesta única a esta cuestión. El uso de unos elementos técnicos y otros deberá estar en consonancia con los objetivos terapéuticos que nos propongamos: según el tipo de patología, las dimensiones intervinientes, las motivaciones predominantes, el tipo de vínculo, etc.
El diván, en general, facilita un tipo de desarrollo discursivo más cercano a la asociación libre y que aparezcan tendencias más regresivas, con un mejor desarrollo de la fantasía interna. En este sentido, facilita la concentración en el propio mundo interno (lo cual puede ser prioritario o iatrogénico).
El cara a cara facilita la validación de las percepciones reales por parte del paciente, es preferible en aquellos casos en los que es preciso favorecer un tipo de vínculo en el “aquí-ahora”.
Cada uno de ellos puede ser prioritario dependiendo de los objetivos terapéuticos que busquemos. Así, dependiendo de los sistemas motivacionales y tipos de dimensiones prevalentes, uno u otro puede significar una ayuda o un obstáculo al trabajo técnico.
Ejemplos:
Si queremos disminuir las respuestas procedimentales inmediatas.
Si queremos favorecer las respuestas a la interacción en el aquí-ahora.
Si se trata de trastornos por déficit su empleo no suelo ser aconsejable. Ya que el uso del diván tiene como base teórica una concepción del psiquismo con fuerzas pulsionales poderosas y aseguradas.
Si existen de modo prevalerte angustias persecutorias en los tipos de vínculo.
Si las angustias de pérdida de control o indefensión hacen intolerable la falta de contacto visual o la propuesta de asociación libre.
Si creemos necesario que el paciente avance en el proceso de escuchar y entender su propio mundo interno con las menores interferencias externas.
Si prevalece la atención desmedida a los gestos, las actitudes del otro para buscar complacerlo.
Etc.
¿Cómo establecer un adecuado acuerdo económico?
El acuerdo económico es fundamental porque somos profesionales que pretendemos vivir de nuestro trabajo.
Freud advirtió de la tendencia que todos tenemos a la hipocresía y la evasión cuando se trata del pago por recibir y proporcionar ayuda, especialmente cuando hay factores emocionales en juego.
Es un apartado que debe quedar muy claro desde el inicio del tratamiento.
Establece la más clara diferencia entre la relación amistosa profesional.
Promueve la aparición de todo un conjunto de fantasías sobre la relación que van a variar mucho dependiendo de las características de cada paciente (tranquilidad, herida narcisista, angustias de apego, etc.).
En todos los casos deben ser tomadas en cuenta las fantasías que se movilizan para poder manejarlas y como indicador importante para el trabajo terapéutico.
Dos problemas técnicos fundamentales debemos tener en cuenta:


  1. Cuando un familiar o allegado se encarga de pagar el tratamiento o cuando a la larga el paciente no se puede seguir haciendo cargo de su coste económico (por asumir un coste imposible o por los avatares de la vida).




  1. Explicitar que, dada la especificidad del proceso terapéutico, el tiempo dedicado a un tratamiento concreto nunca va a ser ocupado por otra persona, como sí ocurre en otras especialidades sanitarias, y que las horas de consulta se van a cumplir de modo estricto para que el paciente pueda organizar su tiempo. Es por ello que éste deberá hacerse cargo de la sesión cuando no pueda asistir a ella (con las excepciones que establezcamos: aviso previo, enfermedades de cierta duración,…)


¿La frencuencia de las sesiones es fundamental para definir un encuadre que podamos calificar de psicoanalítico?
La frecuencia, por sí misma, no define que un tratamiento deba ser considerado o no como verdaderamente psicoanalítico.
Es un elemento del contrato que, como el resto, puede ser negociado con el paciente, sin embargo, el límite debe estar en que el establecimiento de una determinada frecuencia no obstaculice el desarrollo de los objetivos propuestos para el tratamiento y que consideramos irrenunciables para su buena marcha.
Una mayor o menor frencuencia va a estar determinada por factores externos al tratamiento (posibilidades económicas, de tiempo, geográficas) o intrínsecas a éste (tipo de patología, tipo de vínculo que se busca, factores motivacionales en juego, angustias y defensas prevalentes, etc.).
No parece demostrado que una mayor o menor frecuencia en las sesiones sea el elemento fundamental en el establecimiento de una buena alianza terapéutica o que determine la calidad del vínculo que se establezca.




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