Curso de Especialista en Psicoterapia


La Psicoterapia Psicoanalítica en grupo de los pacientes borderline



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La Psicoterapia Psicoanalítica en grupo de los pacientes borderline

La historia de la psicoterapia de grupo vino jalonada siempre por situaciones de emergencia en la clínica: número excesivo de pacientes y la existencia de situaciones traumatizantes considerables como guerras y accidentes o enfermedades somáticas de larga duración y mal pronóstico. La impotencia para proporcionar un tratamiento individual da entrada al grupo y éste se encarga de mostrar sus propias posibilidades con las propiedades terapéuticas que encierra. Si es muy evidente que somos y nos estructuramos en el grupo y por el grupo, no parece tan obvio que este colectivo pueda ser también un espacio privilegiado de lo terapéutico. Así lo demuestra la lentitud de su implante como dispositivo clínico.


He repetido en distintas ocasiones que si somos y enfermamos en el grupo también habremos de sanar en él.
El grupoanálisis o el modelo analítico vincular que hemos ido trabajando a lo largo de los años, inspirado en las concepciones de E. Pichon-Riviere, pretenden con sus respectivas técnicas, identificar primero y explicitar después los conflictos y déficits intrapsíquicos puestos de manifiesto en el espacio intersubjetivo que el grupo proporciona.
No existe, como se ha escrito reiteradas veces, una verdadera antítesis entre intrapsíquico e interpersonal, lo uno es expresión de lo otro en planos diferentes: individuo o colectivo.
Existen diversas perspectivas teóricas como sus consiguientes técnicas en el grupo de fundamento psicoanalítico.
El grupo bioniano trata de leer en el grupo a partir de los supuestos básicos, verdaderas instantáneas de situaciones concretas del proceso grupal, de sus represiones y avances, de sus conquistas y resistencias. La orientación llamada grupoanalítica, que se origina en Foulkes, centra su atención en el análisis de la llamada matriz grupal.
Finalmente, tanto Pichon-Riviere como nosotros mismos nos guiamos por el concepto central de emergente.
Supuesto básico, matriz grupal y emergente son nociones generales para trabajar en el grupo desde la óptica psicoanalítica. Con ellas se intenta extraer y descubrir sentido al grupo, que es el espacio para la subjetividad. La subjetividad alienada se defiende del grupo. El grupo sin sujetos deviene masa.
El grupo es la condición necesaria y suficiente del sujeto, que se convierte en tal al incorporar al grupo como grupo interno. Grupo y sujeto son la versión interpersonal e intrapsíquica de una misma cosa.
Los comentarios anteriores sirven para definir el peso que esta noción posee tanto en su versión psicoevolutiva como terapéutica. Pretendo huir así de los viejos usos de las indicaciones y contraindicaciones de la psicoterapia de grupo, tema que la investigación ya ha superado.
¿Qué decir ahora de la psicoterapia de grupo en los pacientes borderline?
Poco se podía decir que no sonase a doctrinario sin precisar antes el término limítrofe y las cualidades elementales del grupo terapéutico que van a servir para la intervención clínica.
Como todo cuadro patológico, el limítrofe surge de su estructura grupal de origen. Siendo así que, en nuestra opinión, el borderline es un sujeto que presenta un déficit y no un conflicto mal resuelto, su grupo primario es decir la familia, acusa también un déficit por la mal-función paterna o materna. Conviene distinguir entre disfunción y ausencia de función. La no-función propicia la psicosis.
El llamado complejo de Edipo es un ejemplo del desenvolvimiento normal-neurótico del grupo original. En él se despliega el grupo en toda su complejidad y lo hace en un proceso de progresiva complicación.
Podemos enunciarlo así:


  1. Al comienzo existe la relación diádica madre-hijo (sistema madre-bebé).




  1. La madre inicia el proceso de separación y al mismo tiempo presenta al padre.




  1. El niño/a se frustra y pretende resistir a este nuevo estado de cosas que le aleja de la relación diádica.




  1. El proceso culmina si es coronado por el éxito con




  1. El doloroso hallazgo de que "Dos seres, papá y mamá, se relacionan entre sí y no sólo para mí o contra mí, sino sin mí”.

Ello significa que el grupo familiar pasa a ser "grupo interno bien estructurado".


A partir de este desideratum podemos inferir que sólo un sujeto idealizado puede atravesar de modo impecable por estos tránsitos con la ayuda de unos no menos perfectos padres.
Sabemos que, en rigor, el complejo de Edipo no se resuelve nunca por entero, siempre estará aquejado de procesos imposibles y de frustraciones inevitables. Fijaciones, amor/odio excesivos, agresividad, etc.
El grupo comienza a gestarse en el complejo y delicado sistema madre/bebé que viene a reemplazar el narcisismo primario en el que el bebé es, sin saberlo, nada y todo, reino de la totalidad y de la indiferencia. Narcisismo que concluirá más tarde en la alteridad edípica.
El niño plantea siempre la monótona demanda impelida por la necesidad que la relación con la madre transformará en ese equivalente psicológico que llamamos deseo. A la ciega y monótona demanda del bebé se enfrenta una madre matizada y singular, la madre concreta. Encuentro desigual y necesario. Tal es el sistema madre / bebé.
Pero el grupo, en sentido estricto, comienza cuando lo diádico transciende, cuando la relación a dos, que aislada estaría destinada al agotamiento, encuentra el obstáculo del tercero: el padre, la encarnación de la ley, el requisito del símbolo. Todo ello se resume en la llamada función paterna. La función materna cede parte de su espacio original a este nuevo sujeto que aparece como tal tras la presentación que de él hace la madre; así se da cima a la triada: la formalización sintética del grupo.
Los fracasos o desviaciones más o menos intensos de estas funciones son los responsables de las variaciones estructurales que subyacen a las diferentes patologías. El grupo terapéutico es un espacio que pretende modificarlos.
A diferencia del grupo familiar, un grupo terapéutico carece de historia, no es un grupo natural, su tarea es la cura, la transformación por la clínica, no formar sujetos.
El grupo terapéutico habría de ser el lugar donde la técnica analítica supla los déficits e interprete los conflictos de los sujetos que lo componen.
La integración de un neurótico (que está caracterizado por sus conflictos) en un grupo, no tropieza con obstáculos mayores; por el contrario un trastorno de personalidad, un limítrofe o un psícótico, en razón de sus aspectos deficitarios más o menos importantes, ofrecen mayor resistencia al grupo. El déficit es un ataque al vínculo y por ende al otro y por lo tanto al grupo. Ser límite implica un grupo interno patológico en el sentido de lo deficitario.
Lo borderline representa menos una frontera entre la neurosis y la psicosis, que una tierra de nadie (A. Green 1962), tierra sin inscripciones.
Las relaciones que establece son pseudoedípicas, no operan en el seno del conflicto edípico sino contra el conflicto, eso lleva a desarrollar un modo de relación maníaco con deseo de control, triunfalismo y desprecio. El desprecio sobreviene ante todo como consecuencia de la herida narcisista que el limítrofe padece de forma crónica. Todo modo maníaco es una defensa contra la depresión y la angustia de separación. Controlar para negar la depresión, despreciar para negar la angustia.
En los estados limítrofes encontramos un falso self (Winnicott 1969) que puede dar la impresión de una cohesión mayor que las psicosis. La conjunción de las defensas maníacas y el falso Self provoca lo que Kohut (1971) denominó transferencia idealizada característica de estos estados que conviene diferenciar de la idealización propia del sujeto normal cuando funda la diada Yo ideal/ideal del yo. Aquí se trata de un self grandioso que propicia una.transferencia primitiva de tipo especular:
El Otro corno Yo
O incluso
El Otro es Yo
En la apoteosis de la simetría. En esta misma anulación de la diferencia, el fronterizo muestra lo precario de sus relaciones interpersonales.
Al hilo de estas reflexiones debo añadir también que, como contraste con otros tipos de transferencia donde los aspectos reviviscentes y evocadores son esenciales, en estos casos son verdaderas relaciones inaugurales que están sucediendo en el aquí y ahora del acto terapéutico, que remiten a procesos biográficos anteriores.
Los mecanismos de defensa que contribuyen a la transferencia idealizada son la identificación proyectiva, la renegación (Verleugnung), la escisión (Spaltung) junto con el sentimiento de omnipotencia que forma, en el sentir de Kemberg (l967), la idealización primitiva.
En algún momento de la relación transferencial ésta evoca las huellas de una madre idealizada y de un padre débil pero protector.
En lo que respecta a la contratransferencia hay que decir que estos pacientes son capaces de revivir sentimientos muy regresivos en el terapeuta. La función especular (mirroring) del terapeuta junto con la función alfa de Bion, que permite descomponer la depositación monotonal del paciente en un espectro diferenciado que sustituya la bruta y arrasadora sensación por la posibilidad de pensar es una capacidad fundamental que debe contar entre los cometidos de los terapeutas de estos pacientes.

La reacción terapéutica negativa en el borderline

Dicho de forma sintética, la reacción terapéutica negativa equivale a la ruptura de los vínculos y eso es, precisamente, obra de la llamada pulsión de muerte.


Conviene no confundir este estado con la transferencia negativa donde el vínculo, que existe, es utilizado para investir al terapeuta del afecto de odio, agresión, envidia, etc.
No-vínculo en la primera. Vínculo agresivo en la segunda.
La reacción terapéutica negativa es el obstáculo principal de la psicoterapia con este tipo de pacientes. No consiste en una reacción contra el terapeuta sino sin éste.
La frecuencia con que se registran este tipo de reacciones se debe a su fragilidad narcisista. Hay que decir que todo vínculo significa una herida para el narcisismo, por lo que comporta de pérdida de autosuficiencia. En efecto, el vínculo está asestado a otro, remite a una falta, resume la constatación de la carencia y el modo de resolverla. La reacción terapéutica negativa representa al mismo tiempo una defensa narcisista contra el vínculo y sus consecuencias y una señal de angustia frente al temor de no ver satisfecha la demanda.
Para el paciente borderline, el grupo es un lugar de desconfianza y los terapeutas seres potencialmente idealizables, sujetos a la vez a la reacción terapéutica negativa que puede provocar la ansiedad catastrófica. Una de las numerosas paradojas a las que está sometida la terapia de los pacientes borderline viene representada por la tensión existente entre su necesidad de "grupo" y el deseo de aniquilarlo para prevalecer de manera omnipotente.
La omnipotencia apunta por igual a dos objetivos: la plenitud que, por definición, se basta a sí misma y la ruptura de vínculos que por su mera existencia representan servidumbre, relativismo y dependencia. Ambas tendencias colisionan en una caótica mezcolanza: el máximum vital de Eros, que se contiene en sí mismo y la pulsión de muerte, encarnada en la soledad, la ausencia de tensiones y de lazos vinculares.
El grupo es un espacio propicio para muy diversos cometidos, ello es consecuencia de que este sistema ofrece grados distintos de complicación. No es lo mismo el "grupo fraternidad-terror" que traza una sola diferencia, interno/externo, o si se quiere dentro/fuera, donde pertenecer al grupo o ser ajeno a él es el rasgo esencial. Dentro implica esta cadena de significados: fraterno - igual - bueno - conocido - semejante; fuera, a su vez, es: extraño - terror - ajeno - diferente - malo - desconocido. Suprema y fundamental división allá en las fuentes mismas del origen.
El emparejamiento, por el contrario, supone una estructura grupal de mayor nivel. Se ha operado una diferencia en el seno del primitivo "dentro". En la interioridad han surgido diferencias. Las funciones materna y paterna representan para el grupo familiar, que es el verdadero grupo natural, el autentico motor de la subjetividad. Lo que establecen estas funciones es una relación asimétrica con los bebés/niños/hijos que da sentido a su cometido.
La tarea del grupo familiar es el logro de la subjetividad, vale decir la maduración, de la independencia que reconoce la dependencia, de la separación, de la diferencia, del vínculo; todo a un tiempo. La tarea del grupo terapéutico es otra cosa. En primer lugar ha de ser creada por cada grupo para él mismo, intenta solventar los conflictos y déficits de sus integrantes. Además, si en el grupo familiar las funciones paterna y materna son agentes estructurantes, en el grupo terapéutico la función que caracteriza al terapeuta se limita a hacer manifiesto a los ojos de los miembros del grupo la función estructurante que desarrolla el quehacer de ellos mismos como agentes de su propia cura, organizados como sistema. Subjetivación en un caso, cura en otro. Eso implica una gran diferencia entre familia y colectivo terapéutico, ambos son grupos, los dos son sistemas, pero se distinguen en aspectos fundamentales. Ante todo, sus respectivas tareas difieren. El logro de la subjetivación en el primer caso, la cura en el segundo. Investir significa dotar de sentido; redistribución de los investimientos, resignificar y buscar otros sentidos en el segundo.
Los cuadros límites adolecen de subjetividad. Si Freud dijo que el histérico sufre de reminiscencias, el limítrofe se aqueja de una personalidad precaria. Su aparato psíquico se enfrenta al conflicto, incapaz de tratar con él, pero suficientemente apto para pretender ignorado escindiéndolo en sus partes antitéticas. El neurótico sufre por el conflicto que le sobrepasa.
El psicótico conjura su angustia descomponiendo un conflicto que le resulta intolerable en sus partes que juzga inconciliables. Escinde y anula la antítesis, elimina el sufrimiento, o al menos trata de hacerlo, pero es al precio de enajenarse de la realidad.
El borderline no puede utilizar la escisión, como es el caso del psicótico, salvo en contadas ocasiones. Está demasiado estructurado para hacerlo. Pero tampoco es capaz de enfrentar los binomios antitéticos que son la razón última del conflicto, ya sea este amor/odio, incorporación/rechazo, fusión/asco y un largo etc., y se enfrentan en un combate que rememora aquellos que la mitología relata como duelos entre el Caos y el Orden. El conflicto no es mi conflicto, algo que forma parte de mí, sino un ente extraño que me frustra y que no pertenece a mi Yo, una especie de zona libre de conflictos, como habría podido decir Hartmann. Incapaz de negar el conflicto y de elaborarlo, el límite se empeña en una batalla sui generis. Su grito podría muy bien ser aquel de "Muera aquí Sansón con todos los filisteos". Morir para ser, matar para ser aniquilado. En una tierra de nadie, como ya se encargó de señalar A. Oreen, el limítrofe careció de la función continente de la madre y fue completado por la pseudopresentación del padre cuando exhibía una sensible dificultad para acceder al símbolo. Ley del padre sin el preceptivo reconocimiento de la madre.
Todo pretendido, todo pseudo, un falso Self, una Ley que aparenta introyectar.
Desarrollo desigual del aparato psíquico: un Ello que mantiene intactas sus peculiaridades más primordiales; un Yo incapaz de gobernar esos impulsos; un Superyó mitad retaliador mitad pseudolegal. Teme la represalia de ese otro que imagina, idéntico, simétrico, que alberga sentimientos demoledores hacia él tal y como los que éste experimenta y al mismo tiempo la simulación del acatamiento de una ley.
La cognición prospera, la emoción se ancla y permanece en los irreductibles orígenes.
Ese desfase caracteríza al límite que padece de la ilusión de estar liberado del grupo, de no precisar de él. Ha superado la servidumbre a la que otros mortales estamos sometidos.
El grupo o el Otro para el límite es en todo caso un objeto que le está sometido, si no es así, sólo resta el enfrentamiento o negar su existencia. El grupo, con su cuota de principio de realidad, ha de imponerse por su sola existencia a la oceánica pretensión del borderline de ignorarlo. Debe mostrar que está ahí, que es, que puede acoger, contener, albergar, renunciando desde un principio al enfrentamiento cuasi mágico que propone el limítrofe.
El grupo, podría decirse, no es un objeto persecutorio, ni tampoco un buen objeto gratificante, el grupo no es otro sino más bien un espacio, una atmósfera, un continente donde de manera inevitable se desempeñan los conflictos, las ansiedades, los deseos, las angustias y las gratificaciones. El grupo no es un objeto sino un ambiente y los terapeutas deberían tenerlo claro, para que esa noción pueda ser transmitida en un segundo movimiento a los pacientes.
Para ese tipo de trastorno la "oferta del grupo" debe ser propuesta y entendida como la posibilidad de un espacio que, ahora, se hace manifiesto para reconocer, reconocerse y ser reconocido; nombrar, nombrarse y ser nombrado. Todo como requisito indispensable, como antesala de cualquier incursión más compleja en el proceso de subjetivación. Para el limítrofe el grupo terapéutico es un espacio y una ocasión de aceptar y ser aceptado tanto por el otro de la díada como por el tercero, un lugar para hacer manifiestos los vínculos que ya existen aunque negados y para señalar los déficits y carencias.
El grupo releva al borderline de la entrega auto erótica a la reflexión de "Quien soy Yo sin" o "Quien soy Yo en mí mismo" de rancia estirpe narcisista, para enfrentarle al con y al contra. En suma, de las complejas vicisitudes de unos vínculos demasiado simples, harto radicales que le caracterizan y que son resumen de la vieja neurastenia encerrada en aquella antigua y conocida frase de "Paren el mundo que me bajo". Pero ya no es posible. El mundo continúa y su progresiva globalización ejerce al mismo tiempo una función universal y persecutoria. El hombre unidimensional, un producto mitad sociológico mitad político que dio a conocer H. Marcuse en su famoso texto, cede su sitial ahora al hombre en el límite, al hombre fronterizo y quizás mejor decir, parafraseando a Green, al hombre en tierra de nadie, al ser entre fronteras, en un territorio sin señas de identidad, ese lugar proteiforme y dudoso.
En ese territorio que roturan muchos grupos familiares de nuestro tiempo se desarrolla el ser disarmónico que posee una cabal capacidad cognitiva y que, al mismo tiempo, la ve encastrada en un sustrato emocional arcaico. Y triunfa la emoción que estalla contra el principio de realidad que se antoja intolerable. Una emoción que adopta la siempre falsa envoltura de la normalidad o de la psicosis. El grupo como espacio nuevo es de hecho un lugar donde el difícil empeño- terapéutico puede tener lugar.



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