Curso de Especialista en Psicoterapia


La Intervención grupal en los cuadros límites



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La Intervención grupal en los cuadros límites


Nicolás Caparrós – Documentación aportada en el curso

Introducción

Voy a tratar de la psicoterapia de grupo de orientación analítica en los casos límite; más estrictamente, del modelo grupal analítico-vincular, en relación con este tipo de trastorno. Pero, antes parece conveniente que aclare como psicopatólogo algo de la confusión que rodea a este diagnóstico.


El programa de esta misma reunión se hace eco de este estado de cosas: "¿De qué hablamos cuando decimos estados límite?" Se pregunta.
Sin pretender ser exhaustivo, las siguientes alteraciones pueden entrar, de un modo u

otro, en la órbita difusa de lo limítrofe:


Trastornos esquizofreniformes. Descritos en 1937 por Langfeldt para señalar cuadros reactivos; en la actual DSM IV requieren de la presencia de síntomas positivos y negativos que duren más de un mes y menos de seis meses. Criterio temporal de dudoso valor.
Trastorno esquizoafectivo. Alteración en la que coexiste un episodio afectivo con síntomas de la fase activa de la esquizofrenia.
Trastorno esquizotípico. Que comprende déficits sociales y personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas: creencias sui generis, pensamiento mágico, ideación paranoide. Tiene su origen más directo, según Goti Elejalde en el concepto de esquizofrenia latente expuesto años atrás por Bleuler con signos psicóticos moderados o atenuados y sin deterioro.
Trastorno esquizoide. Caracterizado por el distanciamiento en las relaciones interpersonales y una expresión emocional congelada. Evitación y retraimiento.
Trastorno narcisista. Que presenta tendencia a la grandiosidad, falta de empatía, afecto envidioso y arrogante. Rasgos todos ellos que evidencian pobreza de vínculos.
Y por fin el trastorno límite, borderline o limítrofe propiamente dicho. Patrón general de inestabilidad en las relaciones personales, la autoimagen y la afectividad. Gran impulsividad, que para muchos es su aspecto más característico. Relaciones personales inestables e intensas. Tendencias autodestructivas. Sentimientos crónicos de vacío. Ideación paranoide relacionada con el stress.
Es una aproximación a este concepto lo suficientemente vaga y genérica para que abarque alteraciones de muy diversa estirpe.
La CIE-10 define los trastornos límite como aquellos que presentan siquiera tres de los siguientes aspectos: dudas sobre sí mismo y la propia imagen; facilidad para implicarse en relaciones intensas pero inestables; esfuerzo excesivo por evitar el abandono, amenazas y actos de autoagresión, sentimientos crónicos de vacío.
La DSM III-R clasificaba los cuadros límite dentro del apartado de los trastornos esquizotípicos.
Sólo queda reiterar la dudosa utilidad de estas orientaciones.

La historia del concepto

¿Qué avatares ha seguido esta noción proteiforme a lo largo de los años? Puede remontarse a Kraepelin la idea de borderline cuando, en 1883, lo describió como una forma atenuada de demencia precoz.


Un año después, Kahlbaum denominó a este trastorno heboidofrenia.
Hughes (1884) y Rosse (1890), mencionan este entorno conflictivo en una época en que la psiquiatría intenta establecer clasificaciones de los trastornos mentales asentados en lesiones evidenciables mediante la anatomía patológica (Meynert) o la disfunción cerebral (Charcot), incluían a pacientes que oscilaban a lo largo de su vida entre la demencia y la normalidad.
Kraepelin (1912) sitúa a las personalidades límite entre las neurosis y las psicosis acentuando su carácter de estado frontera.
Bleuler refiere estos cuadros como preesquizofrenia o esquizofrenia latente.
Demencia precoz y esquizofrenia son, para los respectivos autores, el eje central de la psicopatología. Lo borderline se construye orientado por esas referencias.
Bastantes años después Stern (1938) utiliza el término borderline con una extensión semejante a la actual. En un sentido parecido se pronuncia también Knight al manifestar la dificultad de definir con precisión este cuadro debido a que no es insumible en los dos grandes grupos diagnósticos al uso: neuróticos y psicóticos.
Para resaltar tanto sus afinidades como las diferencias con la esquizofrenia ha recibido

también denominaciones tales como esquizofrenia pseudoneurótica (Hoch), a-psicótica, larvada, milis, latente, benigna, ambulatoria.


A finales de los cuarenta, en plena extensión de las ideas psicoanalíticas, una serie de clínicos, entre ellos M. Mahler y Ross, identificaron a un grupo de niños atípicos cuya alteración de la función yoica y de las relaciones objetales era menos severa que la de los niños psicóticos, pero de mayor intensidad que la de los neuróticos. Mahler los ubicó en el extremo de mejor pronóstico de un continuum que empieza en las psicosis autista y simbiótica. Denominó psicóticos benignos o borderline a este conjunto de pacientes.
En 1952, A. Wolberg describió el costado repetitivo de la ambivalencia seducción/agresividad, del insaciable deseo de gratificaciones, de la evitación consiguiente de frustraciones, de la incidencia de conductas autopunitivas.
Por 1954, Ekstein y Wallerstein propusieron el término borderline para designar a un grupo de niños que no siguen el camino hacia la psicosis, pero que presentan una serie de rasgos impredecibles que, paradójicamente, es su carácter más predecible. Se identifica por oscilaciones muy rápidas en el funcionamiento yoico.
Alteraciones del Yo, mal control de la agresividad, pobreza en las relaciones de objeto, labilidad en el estado de ánimo, tales son los rasgos que por entonces cobran mayor importancia para este diagnóstico.
Las primeras menciones patogenéticas y patodinámicas describen a estas personalidades aquejadas de conflictos sucedidos en edad temprana, expresión de un fracaso de integración del sí mismo. Estas precisiones iniciales no sufren modificaciones de fondo en muchos años. Poseen un escaso sentido de la propia identidad, dirá Charry en 1983, y del alcance de sus sentimientos; la violencia sigue siendo uno de sus rasgos más expresivos. Pueden presentar, junto con alteraciones psicosomáticas, breves episodios de apariencia psicótica, cuadros depresivos y cierta tendencia al suicidio.
Aronson (1985) revisó la historia del concepto ya por entonces equívoco y halló una verdadera selva de contradicciones.
Más recientemente (1989) este autor hace notar dos usos principales de la noción:


  1. En referencia a su carácter fronterizo entre dos cuadros bien delimitados;




  1. Como rótulo dentro de un trastorno concreto.

Dentro de la primera acepción podemos citar los diagnósticos de esquizofrenia borderline (Zilboorg), latente (Bleuler y Federn); en el apartado 2 la personalidad borderline, descrita por Grinker y Gunderson, que más tarde encontrará acomodo en la DSM- III y en la CIE-I0 desde un punto de vista fundamentalmente descriptivo y al concepto dinámico estructural del psicoanálisis extendido sobre todo por Kohut y Kemberg en Estados Unidos.


Mencionaré también mis propias contribuciones desde un ángulo psicoanalítico que hacen énfasis ante todo en las características de los vínculos.
Links (1988) afirma que los limítrofes están afectados por un trastorno severo y crónico que se manifiesta en la adolescencia, deben su situación a deprivaciones tempranas y abusos sexuales en ese mismo período. Subraya ante todo la posible etiología traumática de este cuadro.
En esta época Gunderson (1987) propuso la siguiente definición: “Forma de disfunción severa de la personalidad cuya presentación clínica está estrechamente ligada al contexto interpersonal en que el paciente es observado”.
Las investigaciones psicoanalíticas que se han desarrollado mientras tanto tienden a establecer una múltiple aproximación para el esclarecimiento de la estructura psíquica soporte de este tipo de personalidades; los puntos fundamentales son:


  1. La delimitación de los mecanismos de defensa que emplea tanto para el mantenimiento de su propia integridad, sea cual fuere, como para la protección ante situaciones persecutorias, propias de la posición esquizo-paranoide (M. Klein) o de la fase oral (Freud). En este sentido la estructura de estos cuadros es muy arcaica.




  1. El grado de precariedad de su estructura, puesta de manifiesto por la excesiva o inadecuada presencia de disociación, represión, identificación proyectiva, regresión, renegación, etc.




  1. El análisis del manejo que alcanzan del medio circundante, muy escaso, de la deficiente capacidad de internalización de normas y el desenvolvimiento estereotipado y repetitivo en relaciones interpersonales, que comprenden simultáneamente una valoración pobre del sí mismo y un escaso investimiento afectivo del otro.




  1. Fiinalmente, abordan la cuestión del control/descontrol de los impulsos y sus vivencias relacionadas con el castigo, la culpa, retaliación, etc.

Dentro del mismo ámbito O. Kernberg (1975, 1984) dota de un amplio contenido a esta noción.


Por mi parte en los años 1994 y 2004 he publicado lo que considero más esencial a propósito de este tipo de trastorno. Dije entonces que el gran componente narcisista de estos pacientes impide un normal investimiento del objeto.
De este breve y apresurado repaso se pueden extraer varias conclusiones:


  1. Que el diagnóstico personalidad límite es, cuando menos, controvertido.




  1. Que la perspectiva descriptiva que emplean tanto las sucesivas DSM como la CIE­ 10, son de muy escaso valor en psicopatología.




  1. Que sólo el diagnóstico estructural de la personalidad profunda, que es lo que se propone la perspectiva psicoanalítica, permite hacer un uso válido de este concepto.



Los Cuadros limítrofes (Borderline)

Aún sabedores de las indudables restricciones y falta de claridad de este diagnóstico su empleo se ha hecho inevitable y cubre un espectro real de la psicopatología.


La psiquiatría que ha ido más allá de lo descriptivo se vio obligada a considerar entidades que no se ajustan a las grandes líneas diagnósticas sino que representan bien sea formas mixtas o bien espacios de transición; a ese grupo de cuadros les conviene de modo especial la denominación de trastornos límite, cuadros fronterizos, limítrofes o simplemente personalidades borderline. Como tantos otros diagnósticos de origen ambiguo éste también da lugar a una cierta confusión. Al mismo tiempo, su existencia ha resultado muy conveniente, como en su día ocurrió con los trastornos de la personalidad (psicopatías), para servir de diagnóstico nebuloso y cómodo hecho casi siempre por exclusión frente a otros cuadros “más seguros” y no “Mediante una investigación psicoanalítica en sentido estricto” (O. Kemberg, 1967).
L. F. Crespo (2002) cita a este respecto unas reflexiones de O. Kemberg:
Es concepción ampliamente aceptada por la psiquiatría el fenómeno borderline como una entidad psicoestructural, separada del grupo de las psicosis. En este sentido, resulta importante destacar que, según Kernberg (1967), la estructura borderline no se puede diagnosticar basándose solamente en signos detectables puramente descriptivos, sino en base a una investigación psicoanalítica en sentido estricto. En efecto, la estructura borderline de la personalidad se presenta bajo los siguientes parámetros:


  • Mecanismos defensivos específicos (disociación, idealización primitiva, identificación proyectiva excesiva, omnipotencia y devaluación del objeto.




  • Signos inespecíficos de debilidad del Yo (escasa tolerancia a la frustración y a la incertidumbre, descontrol de impulsos y poca capacidad para la sublimación)




  • Relaciones objetales internas y externas patológicas; tendencia al pensamiento de procesos fijos primarios.


Por el contrario, el síndrome psiquiátrico que define el trastorno borderline de la personalidad es un concepto descriptivo y fenomenológico, diferente por tanto aunque coincida en algunos puntos. Se trataría aquí de un episodio micropsicótico, transitorio, reversible y egodistónico, caracterizado por una impulsividad difusa, sentimientos crónicos de rabia, relaciones interpersonales inestables, perturbaciones de la identidad, sensación general de aburrimiento y de vacío y una tendencia a llevar a cabo actos autodestructivos”
Importante distinción la que diferencia la perspectiva psicoanalítica que, junto a las descripciones, aporta, como elemento capital, el análisis de la estructura, del síndrome psiquiátrico basado a veces en la fenomenología pero sobre todo en la descripción.
H. Modell (1963) refiere con humor la analogía entre los casos límite y los puercoespines, que tienen la necesidad concomitante de aproximarse para sentir calor y de separarse para no herirse. Esto pone de manifiesto sus dificultades ante el principio de realidad y las dudosas identificaciones que exhiben.
Actualmente está muy extendida la tendencia psiquiátrica a considerados estados prepsicóticos.




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