Curso de Especialista en Psicoterapia


Dimensiones para el diagnóstico



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Dimensiones para el diagnóstico




1. Motivaciones y deseos

¿Qué desea fundamentalmente el sujeto?

¿Qué estados de ánimo trata de infundir en el otro para que satisfaga los deseos propios?

¿Cómo se sitúa frente a sus propios deseos?

¿Qué deseos tiene?

¿Se impone a los demás, se adapta, cómo se ubica frente al deseo del otro y de sus propios deseos?, ¿Es consistente? ¿Lo rechaza? ¿Se siente culpable? ¿Se frustra?



2. Estados emocionales y angustias

Tipos de peligro que activan las angustias: de abandono, de persecución, de sentimientos de culpa, de vergüenza, de desorganización psíquica. Es importante identificar cuáles son las angustias de esta persona.


Grado de activación neurovegetativa. El cuerpo de cada persona no reacciona igual frente a las emociones y a la angustia. Esto ha revalorizado el concepto de trastorno psicosomático. La reacción del cuerpo ante la angustia no es igual en todas las personas.
Causas que han llevado a la hipervaloración emocional de ciertas ideas. Las personas tienden a buscar emociones y a huir de otras. Hay personas también que buscan excitarse y otras que buscan la calma. Tiene que ver con la historia del sujeto.
Vertiente intersubjetiva de los afectos. Hay determinadas emociones que son usadas en la relación con los demás. A veces es algo defensivo, por ejemplo, la angustia utilizada como petición de ayuda o reclamo para el otro. La persona puede haber aprendido que cuando se angustiaba, el otro se quedaba con él y esto le sirve para fortalecer el vínculo con el otro.
Reacción ante los propios afectos. Si la persona los acepta y los satisface, si los niega o los reprime, los mecanismos de defensa que utiliza. Si se autoentona (lo que al principio fue una ligera molestia, la persona lo va rumiando hasta sacarlo de quicio). Esto puede darse no solo con la agresividad, sino con la pena (una pena evoca a otra y ésta a otra, hasta llegar a sumirse en una situación de inmensa tristeza).

3. Sistemas de defensa

Tenemos que investigar cuáles son las principales defensas que utiliza la persona.


Definir las reacciones automáticas dirigidas a reducir el displacer.
Mecanismos de defensa versus defensas en el inconsciente. Los mecanismos de defensa son los de represión, proyección, desplazamiento, negación, intelectualización y racionalización.
Defensas en el inconsciente. Las defensas son algo automático e inconsciente. Se crea una estructura nueva en el inconsciente para compensar otra que produce displacer.
Defensas que apuntan a evitar el displacer tanto inconsciente como consciente.
Estados mentales como defensa.
Experiencias de satisfacción compensatorias.
Defensas intrasubjetivas e intersubjetiva.
Las menos vistas hasta ahora son las intrasubjetivas. En las intersubjetivas uno necesita de otro para que la defensa se lleve a cabo. Consiste en que una persona que tiene un sentimiento que le causa un absoluto displacer, puede quitárselo si consigue que otra persona lo sienta.
Las defensar intersubjetivas se ponen en juego durante la terapia en la transferencia.

4. Estado de las relaciones objetales internas



Relaciones objetales, representaciones nuestras de los demás y de nosotros en relación con los demás. Son objetos internos y nos hacen tener expectativas sobre lo que podemos obtener del otro.
¿Cómo se relaciona con los otros y con el terapeuta? Si es sumiso, negativista, seductor, si idealiza, si es desconfiado, si reconoce los afectos del otro, si se apega compulsivamente,… Tipo de ansiedades que el otro le despierta. Función que tiende a cumplir para el otro.
Hay personas que tienden a ser protectoras o vitalizantes,… estereotipos que las personas tienden a tener en relación con los demás.
¿Cómo se relaciona consigo mismo? Si se insulta y descalifica, si es tolerante con sus deseos, la relación con su propio cuerpo, su reacción frente a sus estados afectivos,…

5. El sistema narcisista interno

Engloba el self, la identidad en mantener una coherencia entre todas las representaciones de uno mismo.


Las representaciones valoradas del self ¿Cuáles son las áreas más significativas del sujeto? Cómo nos representamos a nivel de salud, de atractivo físico, a nivel profesional,… Múltiples áreas sobre las que podemos tener mayor o menor autoestima. Puede haber un desplazamiento valorativo ente las distintas áreas del self.
El sistema de ideales. Una cosa es cómo nos representamos a nosotros y otra cuáles son nuestros ideales. Todo depende de la relación entre los ideales del self y cómo yo me represento.
Los modelos concretos de grandiosidad (yo ideal). Figuras concretas que representan lo grandioso con los personajes que uno aspira a identificarse (artistas, modelos,…).
La conciencia crítica que compara las representaciones del self con los ideales (severidad y autonomía respecto al juicio del otro). Hay una autoagresividad, una búsqueda del fallo. Lo que se consigue es lo irrelevante, lo que no se consigue es lo más valorado.

6. Niveles de organización del psiquismo

Funcionamiento procedimental o simbólico. Mucho de lo que analizamos con el paciente tiene que ver con lo simbólico, pero también con lo procedimental. ¿Tiene el paciente alguna representación de lo que está haciendo o lo que está haciendo no tiene representación?


Relación entre conciencia e inconsciente. Hay personas que tienen una rígida separación entre su conciencia y su inconsciente y otros no. La separación entre el mundo de la conciencia que funciona con la razón y del inconsciente puede ser rígida o todo lo contrario.

7. Recursos / déficit yoicos

¿Qué recursos tiene que nos vayan a ayudar al tratamiento o todo lo contrario?


Capacidad para la introspección y el insight emocional. Este es un factor muy positivo para el tratamiento.
Capacidad para postergar y/o controlar los impulsos o los deseos.
Recursos instrumentales: habilidades cognitivas, relacionales, corporales,…
Todos estos son aspectos que nos van a indicar si el sujeto tiene buen diagnóstico o no para el tratamiento.
Hoy en día se considera que hay dos vías de tratamiento:


  1. La relación con el terapeuta en el que se aporta una relación sustitutoria a la que se ha tenido antes.




  1. A través de las interpretaciones.

La relación es el campo abonado para que las semillas florezcan. Si hay una buena relación, ésta facilitará que el análisis de su fruto.



La organización de la personalidad

Según la integración de la identidad, los tipos de operaciones defensivas, la capacidad para la prueba de la realidad, el funcionamiento de las áreas ocupacionales e interpersonales.




  • Organización neurótica

  • Organización límite

  • Organización psicótica

Estas clasificaciones están ordenadas por nivel de gravedad.


Una persona puede tener una depresión y calificarla como tal, pero a la vez, establecer a qué organización pertenece.

Organización neurótica

Es la menos grave. Todos somos un poco neuróticos


Representación delimitada del sí mismo y del otro.
Prueba de la realidad preservada
Capacidad razonablemente buena para mantener relaciones y trabajo.

Organización límite

No es equiparable con los trastornos límite de la personalidad del DSM IV, aunque muchos de los trastornos del DSM IV están aquí.


Difusión de la identidad. Pobre integración de aspectos contradictorios de sí mismo y de los otros.
Incapacidad para mantener relaciones o empleo consistentemente.
Alteraciones en la relación con la realidad. No deliran pero a veces tienen creencias “cuasi delirantes”. Por ejemplo, celos patológicos.

Organización psicótica

Confusión del mundo interno y externo por la desintegración de la identidad, o identidad delirante.


Incapacidad o tremenda dificultad para mantener relaciones y trabajo.
Pérdida del juicio de realidad.
Se dice: Tiene depresión o trastorno de pánico dentro de una organización neurótica, límite o psicótica.

Trastornos depresivos





  1. Propiedades básicas




    • Deseo que ocupa un lugar central en el psiquismo

    • Sentimiento de impotencia para realizarlo

    • Impotencia hacia el futuro, desesperanza

    • Consecuencias motivacionales y afectivas




  1. Procesos defensivos: fantasías, llanto apelativo, autorreproches, bulimia, drogas, hiperexcitación.




  1. Causa de la irrealizabilidad del deseo. El deseo es muy elevado:




  • Por características del sujeto. Que se sienta con pocos recursos. Que tenga una imagen denigrada del self.

  • Razones de la dificultad para sustituir el deseo por otro.

Detrás de toda depresión hay un deseo o un temor.


Hay trastornos como el obsesivo-compulsivo que acaban en depresión.
La depresión es la consecuencia que sigue al trastorno.

Diferentes caminos de entrada a la depresión

Lo que lleva a una persona a deprimirse puede ser muy diferente a lo que le lleva a otra. Tiene que ver con distintas personalidades previas.




  • Agresión: Personas hipercríticas, que están desvalorizándolo todo. El hipercriticismo lleva a que la persona se quede sin nada que idealizar. El mundo aparece vacío de cosas interesantes sin nada a lo que vincularse, lo que le lleva a la depresión.

La agresión real. El practicar la agresión hace que los demás huyan de uno.


La agresión se manifiesta también contra el propio sujeto: El sadismo del superyó que no da tregua al sujeto. El nivel alto de agresión para uno de estos factores puede llevar a la depresión.


  • Culpa: Hay depresiones que se llaman “depresiones culposas” porque lo que más presente está son los sentimientos de culpa.

Culpa porque hay deseos que entran en conflicto con los propios ideales (culpa de la madre porque siente rechazo por su hijo). Deseos que están en contradicción con los valores.


Culpa causada por la identificación. Padres que han hecho adquirir a sus hijos una mala imagen de sí mismos. Una mala identidad inculcada por los padres desde pequeños.
El ser capaz de tener sentimientos de culpa es un índice de salud. Los psicóticos son así porque no tienen capacidad de sentir culpa: déficit del superyó. La culpa puede llevar a patologías por déficit o por exceso. La depresión puede llegar por un déficit. Hay más personas culposas en consulta que psicóticos.
Hay formas sanas de enfrentarse a la culpa, por ejemplo, la reparación.
Las formas menos sanas: proyectar la culpa en el otro, negarla, autorreproches, buscar el castigo,…
Puede haber otro tipo de culpa: la culpa defensiva o culpa secundaria.
Las personas maltratadas a veces aparecen con un sentimiento crónico de culpa. Estar sometido en una etapa como la infancia en la que el niño está desprotegido, sentir que no le quieren produce tal angustia que el niño prefiere atribuirse la culpa a sí misma para salvar la imagen de los padres. El mecanismo que pudo ser adaptativo en ese momento, continúa en la etapa adulta.
Distintos caminos por los que se llega a la culpa y que puede acabar en depresión. El deseo del sujeto sería aquí sentirse bueno.

Trastornos narcisistas previos

Se llama depresión narcisista. Hugo Beleichmar distingue entre depresión culposa y depresión narcisista. Aquí el motor es la vergüenza “No consigo que los demás (o yo) me vean a la suficiente altura” “Deseo llegar a tal nivel profesional, pero no me siento capaz”. La persona insegura deja de hacer cosas porque teme fracasar. Esto lleva a una sensación de vacío y fracaso que puede acabar en depresión.



Angustia persecutoria

Uno tiene tanto miedo de ser juzgado por los demás que abandona.



Identificación

Hay depresiones por identificarse con padres deprimidos, que han tenido una visión del mundo pesimista y que han ocasionado que el hijo adopte la misma visión. La relación de apego puede llevar a que al hijo sea también depresivo. Hay una resistencia a dejar de ser como era la madre porque si deja esa visión de la vida, es como si la abandonara.



Déficit yoicos

Déficits reales. Personas que, por ejemplo, en determinado momento tienen un accidente vascular que le lleva a tener limitaciones fisiológicas y le incapacita para hacer determinadas cosas, lo que le lleva a un mayor grado de dependencia, produciéndole un daño narcisista que le hace reaccionar con agresividad. Esto provoca que las personas del entorno acaben distanciándose de él y, en consecuencia, el sujeto acaba deprimido. El origen está en una pérdida de las capacidades reales del sujeto.



Realidad externa traumática

Situaciones traumáticas en las que se han sentido impotentes (guerras, abusos de la infancia, catástrofes,…). Ello hace que cualquier incidente en la vida le haga conectarse con el sentimiento de impotencia de aquella situación traumática y ello le haga derrumbarse.


Lo que se engloba como una depresión puede tener caminos muy diferentes y habrá que intervenir de acuerdo a lo que esté fundamentando esa depresión.




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