Curso de Especialista en Psicoterapia


Dos patrones de transferencia



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Dos patrones de transferencia

Siguiendo el modo de razonamiento pre­sentado líneas arriba, resulta una tarea importante para el analista el decidir si el ma­terial disponible se basa principalmente en un conflicto o en un déficit. Al tomar esta decisión, ciertos aspectos cualitativos de la transferencia pueden servir como guía.


Dentro de la tradición Kohutiana, se hace una distinción entre transferencia del objeto y transferencia del objeto sí-mismo. (Oms­tein y Ornstein, 1980). En líneas generales, la primera hace referencia a la transferencia derivada de un conflicto, mientras que la otra hace referencia a derivados de un déficit Sin embargo, para los propósitos del presente trabajo, puede cuestionarse la utilidad del concepto de transferencia del objeto-sí-mis­mo. En la medida que hace referencia sólo a tres patrones de transferencia narcisista, imagen especular, idealización y hermano gemelo (Kohut, 1984), el concepto parece de­masiado limitado como para abarcar todos los tipos de transferencia de relaciones objetales distorsionados que se asocian a la patología basada en el déficit, como por ejemplo la transferencia fusión (Hedges 1983). Ade­más, no sólo el contenido de lo transferencia es de interés clínico sino también aspectos formales como la coherencia, la diferenciación, la rigidez y la estabilidad de la transferencia, los cuales son tremendamente rele­vantes. Estos aspectos, que transmiten infor­mación sobre el nivel de organización estruc­tural, no son enfatizados por el concepto Ko­hutiano. Otra objeción es que el concepto de transferencia del objeto-sí-mismo, tal como la explica Kohut, implica concebir al analista únicamente como herramienta para la cons­trucción de estructuras, descuidando su posi­ción también como objeto de acciones y afec­tos relacionados con las pulsiones (Curtis, 1983). En última instancia, el analista no sólo actúa como una comadrona en el nacimien­to de una representación coherente del sí mismo sino que también es el modelo para una amplia gama de funciones del yo. Así, pues, necesitamos de conceptos más amplios, por lo que en lo sucesivo utilizaré los términos transferencia de conflicto y transferencia de déficit, respectivamente.
¿En qué se diferencia la transferencia de conflicto de la transferencia de déficit? Según el nivel de diferenciación estructural involu­crado en el conflicto, la transferencia que se origina en un conflicto también será de una naturaleza diferenciada. En el conflicto, nos enfrentamos con impulsos y afectos dirigidos hacia representaciones internalizadas de objetos emocionales que anteriormente fueron importantes en la vida de la persona. Estas representaciones y las diferentes necesidades asociadas a ellos son proyectadas inconscientemente en el analista con la esperanza de recibir una gratificación por parte de él. Formalmente ellas constituyen representaciones objetales completas, independientes y específicas, inmersas en patrones complejos de relaciones objetales. Además, están estructuradas en base al impacto del principio de realidad, por lo que no perturbarán seriamente la alianza terapeútica ni encubrirán el aspecto de realidad de la situación terapeútica.
A través de la internalización de aspectos del objeto y de su trasmutación en estructuras despersonalizadas, duraderas, el individuo obtiene una independencia relativa de la presencia y gratificación directas del objeto. Así, la dependencia compulsiva de la aprobación del objeto disminuirá en la medida que se estructuren las funciones afirmativas del objeto. Si la internalización de las representaciones del objeto y de sus funciones no ha sido completada, el individuo se mantendrá más o menos dentro de una relación preestructural (funcional) con el objeto. Esa es la esencia de la transferencia que se origina en el déficit. A diferencia de la transferencia de conflicto, la transferencia de déficit no está cargada con un contenido representacional específico. Se trata más bien de una externalización directa o de una repetición de una estructura subdesarrollada o distorsionada.
Así, en principio, la transferencia de conflicto hace referencia ai la repetición de necesidades dirigidas hacia las representaciones del objeto, mientras que la transferencia de déficit, hace referencia a la repetición de necesidades dirigidas hacia objetos que no han sido internalizados. Sin embargo, clínicamente, la estructuración deficiente difiere en cuanto a grado y magnitud. Por lo tanto, una persona puede permanecer en una relación preestructural en lo que respecta a ciertas funciones o aspectos del objeto, mientras que otras funciones u otros aspectos pueden haber pasado a una relación estructural. Desde un punto de vista terapéutico, podemos decir que el paciente con una transferencia de déficit es una persona que necesita un objeto capaz de suministrarle las condiciones apropiadas para corregir las representaciones objetales distorsionadas y para internalizar las funciones del objeto. Este es un prerrequisito para que se produzca una mayor diferenciación estructural.
La discusión en curso puede haber dejado la impresión de que la transferencia de conflicto y la transferencia de déficit son fenómenos psicológicos diferentes. Sin embargo, la diferencia se da más a nivel conceptual que a nivel de la observación clínica. Por definición la transferencia de déficit hace referencia a una orientación emocional sin un contenido específicamente dirigido al objeto. Sin embargo, en la práctica clínica no se presentará así. Como la transferencia de conflicto, la transferencia de déficit estará cargada de significados que son proyectados en los objetos. La razón para esto es que en la vida psíquica siempre se está produciendo un proceso de organización (Killingmo, 1985). A través de este proceso, los defectos estructurales que se originaron a partir de traumas tempranos, serán organizados dentro de estructuras posteriores de origen conflictual y de esa manera adquirirán un significado dentro de contextos continuamente cambiantes. En el adulto, el proceso de organización se habrá venido desarrollando durante un tiempo prolongado, cambiando derivados de déficit y de conflicto en patrones complejos del carácter, de manera que es casi imposible distinguir con precisión uno del otro.
Lo que denominaré intencionalidad secundaria puede servir como ejemplo. En una sección anterior, se introdujo el concepto de intencionalidad primaria en referencia a la capacidad rudimentaria del yo del niño para experimentar la representación del sí mismo como responsable de sus necesidades y sentimientos. Se supone que esta diferenciación estructural constituye un prerrequisito para el desarrollo de una patología a nivel de conflictos. Sin embargo, las patologías que se originan a nivel de déficit también pueden presentar como característica la intencionalidad, pero en este caso como un fenómeno secundario. Inicialmente, el niño no tiene una participación intencional en el trauma, pero es posible que como un acto de organización posterior, transfiera las malas intenciones de otras relaciones conflictivas hacia el trauma, con el fin de otorgarle significado a una experiencia que de lo contrario resulta confusa o aterradora. Después de todo, el mundo puede resultarle más tolerable a un niño pequeño si piensa que su madre lo dejó porque era un niño malo en vez de tener que enfrentar el hecho de que su madre simplemente lo abandonó.
Además, esta realidad simple proba­blemente desencadenaría una ira de una naturaleza tan amenazadora que resulta más seguro culparse uno mismo. Por lo tanto, po­demos hablar de dos tipos de sentimientos de culpa: uno basado en las malas intenciones que desde un inicio se experimentan como propias y otro basado en las malas intenciones que son autoimpuestas posteriormente para eliminar una confusión. Los dos tipos tienen fuentes diferentes pero, a nivel clínico, pueden parecerse mucho y pueden te­ner efectos dinámicos semejantes. Es sólo a través de aspectos sutiles de la transferencia que se puede rastrear la diferencia en el ori­gen.
De acuerdo a cómo se lleva a cabo el proceso organizativo, pueden surgir diferentes combinaciones de déficit y conflicto. La inten­cionalidad secundaria muestra cómo el déficit adquiere significado al ser interpretado en términos de conflicto. Los derivados del défi­cit también pueden crear o iniciar un conflicto, por ejemplo, cuando estructuralmente la agresión está demasiado indiferenciada (muy poco neutralizada) como para llegar a una fórmula de compromiso con las restricciones normales impuestas por los progenitores o cuando privaciones previas han dejado detrás un hambre de objetos tan intensa que no podrá ser satisfecha con relaciones de amor mutuo. En general, el déficit estructural tenderá a intensificar los conflictos evolutivos comunes. Así, la angustia de castración del conflicto edípico puede adquirir una dimensión equivalente a un desastre o a un fra­caso total cuando se añade a la figura un sí-mismo previamente fragmentado.
En la medida que los derivados del conflicto dinámico y los derivados de los defectos es­tructurales están organizados en patrones complejos, no se les debe considerar como componentes separados que han sido reuni­dos sino más bien como aspectos diferentes de fenómenos uniformes. Este punto de vista pa­rece estar en concordancia con lo planteado por Wallerstein: “Pues en el flujo del material clínico analítico siempre estamos en el mun­do del “tanto/como”. Constantemente nos en­frentamos tanto con lo edípico, donde existe un sí-mismo coherente, como con lo preedípi­co, donde éste no existe; tanto con regresio­nes defensivas como con paralizaciones de la evolución; tanto con transferencias defensi­va, como con resistencias defensivas y con recreaciones de estados traumáticos más tempranos”. Siguiendo este ra­zonamiento, debería anularse también la dis­tinción entre transferencia de conflicto y transferencia de déficit. Cuando se aplican a la situación clínica, parece más adecuado considerarlas como expresiones de cualidades diferentes de la transferencia antes que como formas diferentes de transferencia.

Implicaciones clinicas

Las implicancias terapéuticas de la distin­ción entre déficit y conflicto hacen que la manera de escuchar del analista cobre mayor importancia. Además de tamizar el material clínico en busca de significados inconscientes, el analista continuamente tiene que dejar que el material pase a través de un proceso de enjuiciamiento del grado de diferenciación estructural que se refleja en él. Ciertamente, éste no es un proceso de decisión consciente. En el clínico experimentado, se trata de una forma altamente automatizada de percepción, que forma parte de la atención libre flotan­te. Sin embargo, incluso los clínicos más ex­perimentados pueden fácilmente dejar pasar indicios sutiles que apuntan hacia derivados de déficit Superficialmente, puede parecer que el material tiene su origen en un conflicto, lo que lleva al analista a intervenir en un nivel que es demasiado alto con respecto al nivel donde está organizado el núcleo emocio­nal del material. Al hacer esto, deja de ser ac­cesible para el paciente, quien en consecuen­cia no puede sacar provecho de la interven­ción.


Como ya se planteó, la distinción entre transferencia de conflicto y transferencia de déficit puede resultar útil como herramienta conceptual para juzgar el material disponi­ble. Sin embargo queda la siguiente interro­gante: ¿Cómo se reflejan a nivel clínico los de­rivados del déficit, cuáles son las señales clínicas que el analista debe recoger? A continuación se presentará un breve extracto de un diálogo terapéutico, con el propósito de ilustrar clínicamente y llamar la atención so­bre el problema de intervenir terapéutica­mente a nivel estructural, así como mostrar algunas cualidades características de la transferencia de déficit.
La paciente, una mujer de veintiocho años, vino al tratamiento quejándose de una sensación crónica de vacío y falta de alegría. Ella se estaba desempeñando muy competentemente en su profesión de enfermera. Sin embargo, no había tenido relaciones íntimas con ningún hombre y, aunque tenía muchas ami­gas, no sentía a ninguna emocionalmente cer­cana y experimentaba un sentimiento cons­tante de soledad. Ella era la mayor de cinco hermanos y desde muy corta edad se esperó que se ocupara de sus hermanos menores, pe­ro sin darle a cambio ningún tipo de crédito o de privilegios. La madre parecía haber sido una persona muy egocéntrica e inestable, muy poco afectiva con sus hijos a los que de­mandaba una disciplina estricta. La pacien­te nunca había estado segura de contar con la aprobación de su madre. Tan pronto como la madre se sentía mortificada con los niños, y especialmente con la paciente, quien por ser la mayor se suponía que debía saber cómo comportarse, abandonaba repentinamente la casa. Los niños se quedaban angustiados, esperando su retorno, sin saber si éste se pro­duciría.
La paciente había estado en psicoterapia de orientación psicoanalítica durante tres años. La transcripción proviene de una fase de la terapia en la que se había llegado a un punto de estancamiento. Sesión a sesión, la paciente insistía repetitivamente en que el analista debía decirle lo que ella estaba pen­sando mientras permanecía sentada en silen­cio. En numerosas ocasiones y de diferentes maneras, el analista había comentado sobre la naturaleza insistente de su demanda y la había incentivado a que tratara de descubrir qué necesidades estaban siendo expresadas por esta actitud. Sin embargo, estos comen­tarios eran experimentados regularmente por la paciente como un rechazo, lo que a su vez daba como resultado una actitud de ma­yor demanda. La secuencia elegida se desa­rrolla de la siguiente manera:
1.A: Mi invitación era a que juntos miráramos lo que estaba sucedien­do en su interior ante esta situación. Es como si esa perspectiva se hubiera perdido.
2. P: Sí, se ha perdido. Yo sólo siento que usted la ha introducido por mí.
3. A: Es provechoso que esto salga, ¿no? Después de todo, demuestra qué tan insegura está usted de mí y cuán presionada se siente, por lo que la perspectiva de trabajo que teníamos se ha perdido. Me imagino que lo mismo sucede fuera de la terapia.
4.P: Sí, así es. Pero afuera no me preocupa. Aquí es diferente. Aquí se presiona todo hasta el límite.
5.A: Sí ¿y no es eso provechoso? Nos da la oportunidad de trabajarlo aquí.
6.P: Sí, pero me hace sentir muy ¡nsegura.
7.A: Pero ¿no cree usted que podría ser útil dejarlo salir, de manera que pudiéramos trabajar precisamente esa sensación?
8.P: Sí, pero al mismo tiempo puede hacerme retroceder
9.A: ¿Retroceder?
10.P: Sí, usted está pensando: “Oh Dios, ella ha estado viniendo todo este tiempo aquí y todavía muestra ¡Esto es todo lo que ha avanzado!”
11.A: Usted todavía no está segura de que yo pueda aceptarla
12.P: Y el hecho de que usted usa la palabra “invitación”. También la usó la sesión pasada, que “yo la estoy invitando” a algo. En primer lugar, no entiendo qué tipo de invitación es ¿se da cuenta? Yo no la veo como una invitación. Para mí es una provocación y un ataque, mientras que usted tenía una intención totalmente diferente. ¡Jaque mate!.
13.A: Sí, la comprendo. Así es como usted me ha experimentado.
Anotaciones:
N.1: Al utilizar la palabra “invitar”, A presupone que P está motivada a descubrir algo. También da por hecho que P tiene tanto la capacidad como la voluntad para soportar el displacer a cambio del beneficio de alcanzar un objetivo de orden superior que ha venido siendo pospuesto. Esto implica un funcionamiento del yo a un nivel organizativo complejo.
N. 2: La respuesta de P no refleja ninguna alianza de trabajo, lo que indica que el yo no está funcionando en el nivel esperado. Así, lo que A pretende que sea un trueque ventajoso es experimentado por P como un acto de malicia. Este sería un claro ejemplo de desencuentro estructural.
N. 3: Sin embargo, A no percibe que él yo no es emocionalmente accesible para P. Por el contrario, al introducir la palabra “provechoso”, A espera que P adopte una cierta acti­tud instrumental que requiere que el yo esté funcionando al mismo ni­vel o a un nivel superior. Por esto, la presión se incrementa y A se tor­na aún más distante a nivel emocional para P.
N.4: P responde expresando casi abier­tamente cómo la relación con A constituye un asunto de vital im­portancia. Nada más importa. Es como si P estuviera haciendo sonar una alarma.
N. 5: Todavía A no recibe la señal. Al insistir en la actitud instrumental (véase N.3), él pierde lo oportu­nidad de captar el casi desespera­do grito subyacente en el discurso de P: “Si usted me deja, ¡todo habrá terminado!”
N. 6: P no se ha resignado. Todavía tra­ta de hacer llegar su mensaje: “¡Us­ted no debe dejarme!”. Sin embar­go, la palabra “pero” indica que lo desesperación ha tomado un matiz más agresivo. Esto puede amenazar en última instancia la esencia de la alianza terapéutica.
N. 7: Como respuesta, A también adopta la palabra “pero”. Esto transmite una actitud argumentativa que añade a la situación un elemento agresivo y generador de culpa. Ciertamente, la relación entre A y P ya no es de cooperación sino de confrontación.
N. 8: En su respuesta, P elige un término bastante especial, “retroceder”. Superficialmente, esto suena algo impreciso. Sin embargo, dinámicamente, esta misma falta de precisión puede constituir un punto im­portante. Es probable que sirva co­mo cubierta de un peligro más serio, posiblemente el de suicidio aun cuando P no sea consciente de ello.
N.9: Obviamente, la metacomunica­ción transmitida a través de la palabra “retroceder” intriga a A y le hace modificar el nivel de inter­vención. Ahora, él se abstiene de presionar a P para que colabore más y se restringe a plantear una pregunta simple.
N.10: En respuesta, P expresa abierta­mente su temor de ser abandona­da por A.
N.11: Aun cuando la palabra “todavía” puede comunicar un cierto repro­che por parte de A, el mensaje de P parece haberse hecho visible. Ahora A se da cuenta de la aguda necesidad de P de tener confirma­dos sus sentimientos inmediatos. Esto es satisfecho por A simple­mente planteando cómo está expe­rimentando P la situación. De es­ta manera, él transmite su com­prensión y aceptación de lo que sig­nifica ser P.
N.12: El pasaje más extenso que viene a continuación indica que el matiz afirmativo de la intervención de A ha disminuido el nivel de tensión en P. Ella ahora es capaz de tomar cierta distancia respecto a sus necesidades y, de esa manera, brindar una explicación más coherente de cómo está experimentando su relación con A. Esta sería una muestra de cómo la afirmación puede mejorar el funcionamiento del yo.
N.13: Ahora A está completamente consciente del desencuentro estructural. En consecuencia, ha modificado su intervención de una destinada a desvelar significados, a una que busca crear un significado. Nuevamente es emocionalmente accesible para P.
Es este extracto, hemos visto un analista que está interviniendo en un nivel demasiado elevado para la capacidad estructural que tiene la paciente en ese momento. El analista presupone que la paciente es su aliada en una actitud compartida de “descubrir”. Pero no se da cuenta de que el material real se deriva fundamentalmente de un déficit, no de un conflicto. En consecuencia, la paciente no tiene motivación alguna para descubrir nada. Tal actitud no tiene realidad psíquica para ella. Su motivación funciona a un nivel más indiferenciado. Ella necesita experimentar la calidad del ser. Esta necesidad constituye el centro emocional en ese momento. Podemos describir la relación entre P y A mediante una metáfora: P está llamando a la puerta de la casa de A mientras que A abre la ventana del segundo piso. De esa manera, no deja entrar a la paciente.
La invitación a buscar un significado implica una actitud de esfuerzo mental continuo y dirigido hacia una meta. Sin embargo, para una persona con déficit, esta actitud no resulta atractiva. No la experimenta como una empresa excitante, estimulante, ni siquiera peligrosa. Básicamente, la experimenta como una carga agotadora que uno está obligado a soportar o algo que se tiene que aceptar de la boca para afuera, mientras se espera desesperadamente a que llegue lo verdaderamente significativo. En términos metafóricos, la persona con déficit está siempre esperando a Godot. Al mismo tiempo, cuando se habla de un paciente con déficit, debe enfatizarse que el término no hace referencia a la personalidad en su conjunto sino sólo a aquella parte de la constitución psicológica que se ha derivado del déficit. Ni siquiera a nivel hipotético sería razonable concebir a un individuo totalmente sin conflictos.
Hemos llegado a la tercera pregunta planteada en la introducción de este artículo. ¿Mediante qué signos puede decidir el analista si el material clínico al que se enfrenta se basa principalmente en un déficit o en un conflicto? En la discusión precedente, se planteó que la calidad de la transferencia puede ser útil para que el analista identifique el nivel estructural involucrado. Hablando en estos términos, podemos decir que A, en el ejemplo dado, no advirtió ciertas señales que podrían haberle indicado que no estaba enfrentándose a una transferencia de conflicto sino a una de déficit.
Regresando al diálogo, ¿qué indicios significativos pueden extraerse de la manera en que la paciente se relaciona con el analista? Primeramente, existe una característica de persistencia monótona en la forma en que la paciente hace sus demandas. Ella no varía el tema ni hace distinciones sutiles a nivel emocional ni cognitivo. Es como tocar una melodía simple en un instrumento con pocas cuerdas. Probablemente, este es el reflejo de una carencia de objeto a un nivel más profundo, que predomina en sectores de la vida mental que se originaron en el déficit. Falta la variedad de afectos y fantasías coloridas que acompañan a una orientación objetal completamente desarrollada.
En segundo lugar, existe una tendencia especial hacia lo directo tanto en el estilo como en la elección de las palabras. Es la “franqueza” de la persona que no tiene nada que esconder y por lo tanto puede mantener obstinadamente su posición sin correr el riesgo de que el peso de las evidencias se vuelva en su contra. Es probable que esta actitud sea reflejo de la ausencia de una intencionalidad primaria en la patología del déficit. Ella tiene su origen en la sensación básica de ser tratado injustamente, no por objetos específicos en una relación mutua de amor y odio sino por el impacto impersonal de la realidad.
En tercer lugar, el matiz emocional se caracteriza por una oscilación entre esperanza apremiante y resignación, sin dejar sitio para una posición intermedia moderada. Tanto la propia labilidad como la calidad extrema de los afectos sugieren que se trata de un asunto de importancia vital. Probablemente, lo que vemos es el reflejo de una subyacente anticipación de una catástrofe relacionada con la fragmentación de la estructura del sí mismo.
Finalmente, debemos señalar que la propia paciente utiliza palabras como “inseguri­dad” y “ataque” para describir su relación con el analista, palabras que indican a una per­sona que es víctima de una agresión más que participante en un complot. Un paciente con una patología de conflicto también puede des­cribir la relación con su analista en términos negativos, con el fin de ganar seguridad, pe­ro al mismo tiempo existe en ese caso una ca­racterística de responsabilidad compartida. Inconscientemente, el paciente con un conflicto sabe que él mismo ha contribuido al complot al plantear exigencias que son fun­damentalmente propias. Por lo tanto, al desarrollar sus críticas, él se cuidará de que su aporte propio no sea activado o revelado. En consecuencia, ejercerá un control sutil que se manifestará en menciones indirectas, diplo­macia, vaguedad y disimulo en su relación con el analista. Sin embargo, el paciente con déficit, al sentir que no tiene la obligación, puede tomar la potición clara de víctima sin mucha dificultad.
Asumiendo que en el ejemplo presentado A hubiera captado la señal antes, ¿Cuál hubiera sido la intervención adecuada? El pun­to óptimo parece estar después del N. 2. Ob­viamente, aquí P se está sintiendo no sólo re­chazada sino también profundamente inse­gura y necesita de manera casi desesperada una confirmación de su estado afectivo. Si­multáneamente, la agresión todavía no ha sido completamente movilizada. La posible intervención de A podría ser algo así: “Sí, usted tiene buenas razones para sentirse insegura cuando yo no le respondo. Es como lo que usted sentía de niña cuando su madre no le respondía y usted necesitaba desesperadamente saber lo que ella pensaba de usted realmente. Y ahora siente que yo soy exactamente como ella y que la dejaré”. Por supuesto no podemos estar seguros de que esta intervención, construida retrosprectivamente, hubiera sido óptima. Quizás debería ser expresada en palabras que concordaran más con el dialecto emocional de la paciente para que funcione clínicamente. Sin embargo, a nivel de principios, este tipo de intervención ilustra algunos aspectos significativos de la afirmación


  1. Obetivación: Al comunicar la característica experiencial de “Yo puedo sentir lo que es ser usted”. A contribuye a hacer que el estado afectivo de P sea menos privado. Se convierte en algo que tiene forma, que puede ser compartido con otro y, finalmente, que puede ser puesto en palabras.




  1. Justificación: Al introducir una relación causa-efecto, el estado afec­tivo es entendido dentro de un con­texto de eventos naturales razona­bles. De esta manera, disminuirán tanto la confusión como la carga de la culpa secundaria.




  1. Aceptación: Al incluir el contexto histórico, A suministra las condi­ciones en que entiende lo expresa­do por P. Esto transmitirá a P una impresión más confiable de una persona que realmente la entien­de. Al llevar su entendimiento al nivel infantil, A también hace que sea más fácil para P aceptar la ma­nera en que el analista la acepta, a pesar de la culpa y el embuste que de lo contrario podrían colo­rear su actual imagen de sí misma.

Los objetivos de las intervenciones afirmativas, como la ejemplificada, son tres:




  1. Restaurar la accesibilidad emocional del analista.




  1. Crear una situación emocional óptima, de tal manera que las fallas empáticas del analista puedan funcionar como motivación para la internalización.




  1. Reducir la dependencia compulsiva de la aprobación del analista

Es de esperar que esto logre que la orientación del paciente pase de la exigencia al examen de la propia actitud de exigencia. Es decir, al satisfacer la necesidad inmediata de significado, el yo podrá elevar su nivel de funcionamiento y adoptar una actitud de investigación, por lo menos durante un mo­mento.


El énfasis que se ha dado en los años re­cientes a la patología del déficit puede haber llevado a una acentuación de las técnicas afirmativas en desmedro de la interpretación de la intencionalidad activa. Al sobreenfatizar el aspecto afirmativo, fácilmente puede pasarse por alto la complejidad estructural. Primero, como ya se ha subrayado, en la per­sonalidad adulta, los derivados de déficit y de conflicto están organizados juntos de manera indisoluble, dando forma a complejos patro­nes de carácter. Segundo, aun si un patrón de carácter patológico se basa principalmente no en un conflicto sino en uno herida estructural inflingida por el medio ambiente, es la interpretación de la herida que realiza el su­jeto lo que nosotros tratamos en la terapia. La realidad psíquica del evento es construc­ción propia del paciente. Entonces, aun cuan­do el componente de déficit domine la confor­mación patológica y, en consecuencia, tenga que dotarse de una calidad afirmativa a la mayoría de intervenciones, esto no será sufi­ciente. También se necesitará de intervencio­nes analíticas para sacar a la luz las resisten­cias y para interpretar las fantasías en que se ha basado el paciente para reinterpretar la realidad. Como lo plantea Langs: “Al reconocer las realidades de los traumas tempra­nos (Khan, 1963) sufridos por estos pacientes, uno no debe descuidar sus componentes fan­taseados y distorsionados en el proceso de reelaboración y reinterpretación posterior de dichas experiencias tempranas, en el cual juegan un rol importante las fantasías in­conscientes y las introyecciones”. En tercer lugar, la privación infantil no le mantendrá como una situación simple de escasez en espera de una “recarga”. La decep­ción, la ira y el rencor conducirán a un cam­bio en las propias necesidades. Ellas se es­tructurarán como necesidades ambivalentes cuya característica es que la persona simultáneamente ­acepta y rechaza lo que se le ofrece.
Las características evolutivas menciona­das representan resistencias estructurales que impiden el acceso directo al estado de déficit original. La única forma de modificar el estado infantil, sea que éste se base en últi­ma instancia en un conflicto o en un déficit, es a través del análisis de las transformaciones estructurales de los traumas originales. Además de estas resistencias estructurales, existen también resistencias dinámicas. En el caso descrito anteriormente, era predomi­nante la petición desesperado de un reconoci­miento por parte del analista, petición que se originaba en la falla empática de la madre. Sin embargo, existe algo más que este estado de privación y petición desesperada de “re­carga”. La insistencia en la demanda de la paciente también tiene un elemento de demostración agresiva de la incapacidad del analista para ayudarla. Inconscientemente, él es identificado con la madre. Así, al llevar la te­rapia al fracaso, la paciente podía obtener de manera triunfal su revancha contra la ma­dre. Se hubiera producido una grave falla si no se le hubiera mostrado e interpretado a ella esta resistencia agresiva.
Las implicaciones clínicas de lo que se ha avanzado hasta ahora en la discusión pueden ser resumidas mediante la ilustración que aparece a continuación:


Al pasar a través de la “lente conceptual” de la transferencia de déficit/conflicto, el material clínico se dispersa en dos direcciones. En la medida que el material señale principalmente en la dirección del conflicto, la estrategia que se debe elegir es la de revelar el significado a través de intervenciones de tipo interpretativo. Cuando el material señale en la dirección del déficit, la estrategia será establecer el significado a través de intervenciones de tipo afirmativo. En cada paciente podemos hablar de un punto de giro estructural (véase la figura). Allí es donde la transferencia de conflicto se debilita y la transferencia de déficit toma el control. Al pasar dicho pun­to, la actitud investigadora deja de ser ade­cuada para el nivel estructural del paciente y el analista tiene que cambiar su estrategia. De no ser así, es probable que sus interven­ciones aparezcan como un ataque contra la representación del sí mismo que tiene el paciente. Esto queda ampliamente ilustrado en el caso clínico descrito. El último comentario de P (el N. 12) demuestra en palabras direc­tas que la adopción de una actitud investiga­dora, que puede ser experimentada por otros pacientes como una invitación, es percibida por P como un ataque. P está funcionando por debajo del punto de giro, por así decirlo.
También debe recordarse que la calidad de la transferencia puede estar cerca al punto de giro estructural y por lo tanto estar proclive a un cambio rápido. En consecuencia, el ana­lista debe permanecer en un estado de recep­tividad constante para percibir la oscilación entre las dos posiciones estratégicas. Con frecuencia, un grupo de emociones tiene que ser interpretado inicialmente sobre la base de un conflicto. Luego, elementos del mismo grupo tienen que recibir una respuesta afirmativa, por lo menos hasta que el patrón en su con­junto sea interpretado nuevamente como la expresión de un conflicto. Esta oscilación de la estrategia refleja la estrecha interacción y la estructuración jerárquica del material pro­veniente de un conflicto y de un déficit respectivamente.
La necesidad de oscilación en la estrategia terapéutica descrita líneas arriba se basa en aportes teóricos recientes ¿Cómo se enfren­taban estos problemas antes de que se conta­ra con las nuevas distinciones conceptuales? Existen razones para creer que muchos análisis han sido llevados a cabo en un nivel es­tructural que no concordaba con el nivel en el que estaban organizadas las emociones cen­trales del paciente. Los dos análisis del Sr. Z (Kohut, 1979) plantean este problema. Al ir a un nivel estructural demasiado alto, es probable que los afectos basados en un déficit no hayan sido atrapados por el proceso analítico. Ellos más bien habrán permaneci­do invariables y aun más aislados, dando for­ma a una corriente oculta de infelicidad y de­cepción crónicas. En parte, esto puede deber­se a una adherencia rígida por parte del ana­lista a la concepción clásica del conflicto como el único principio de la patología. Por otro la­do, tenemos razones para creer que se han llevado a cabo análisis exitosos aún a pesar de que hayan existido elementos obvios de défi­cit en la constitución psicológica de los pa­cientes. La razón para ello puede ser que los buenos terapeutas, se trate de analistas clási­cos o psicoterapeutas, siempre han adaptado su técnica de tal manera que ella responda a la combinación específica de déficit/conflicto de cada paciente, aun cuando esto todavía no hubiera sido articulado te6ricamente ni tu­vieran plena conciencia de lo que estaban ha­ciendo.
Queda una última interrogante: El aporte a la comprensión de la patología y a la técni­ca terapéutica mencionado aquí, ¿llevará al abandono o, por lo menos, a una modificación de la actitud analítica tradicional? ¿Tendrá el analista que cambiar también su actitud emocional hacia el paciente en la medida que cambie su estrategia? ¿Necesitará el pacien­te de un apoyo emocional adicional además del ya incluido en lo actitud analítica al ac­tivarse un material basado en el déficit? (Mo­dell, 1976) ¿Tiene que adoptar el analista una forma más afectuosa, cercana, empática de relacionarse con el paciente?
¿Por qué es pertinente plantear estas pre­guntas? La discusión en curso y la revisión de la teoría clásica puede llevar a ciertas dudas respecto precisamente a las características de la actitud del analista. Especialmente, las últimas formulaciones teóricas de Kohut ( 1984), que plantean que toda patología tiene que ser conceptualizada en términos de una estructura deficiente del sí-mismo y que in­cluso la persona adulta madura depende de una respuesta empática permanente por par­te de sus objetos-sí-mismo, pueden dar la im­presión de que el analista también tiene que actuar como un objeto-sí-mismo del paciente. Es decir, que el analista tome el rol de un proveedor que suministra al paciente algo que él no ha obtenido de los objetos-sí mismo originales, o en cantidad insuficiente, ya sea amor, aprobación o empatía. Aunque el propio Kohut parece ser de la opinión de que la interpretación es el principal mecanismo técnico también cuando se está enfrentando una patología basada en el déficit, es decir, el principal mecanismo para corregir y reparar una estructura deficiente del sí-mismo, su perspectiva psicológica general parece abrir el camino para una orientación hacia el “suministro”. Obviamente, tal orientación es contraria a la actitud analítica tradicional.
Para solucionar el problema relacionado con la actitud analítica, debe elaborarse un supuesto respecto a qué característica de la relación terapéutica es decisiva para impulsar el progreso terapéutico. Un concepto útil para esto parece ser el de disponibilidad emocional (Bowly, 1973). El concepto de disponibilidad del analista ha sido mencionado en varias oportunidades en la discusión prece­dente. Ahora, debe colocársele en su lugar apropiado. Al estar emocionalmente disponi­ble se transmite al paciente una sensación de no estar aislado. Se asume que esta carac­terística de la experiencia es una condición fundamental para que se produzca un cam­bio. Así, la disponibilidad emocional es tan importante cuando se trabaja en la esfera de conflictos como cuando se está enfrentando derivados del déficit. El analista tiene que estar siempre disponible para que la terapia progrese. Sin embargo, la característica relacional que hace que el analista esté disponible a nivel de conflicto no necesariamente lo sigue manteniendo disponible cuando el pa­ciente está funcionando en el nivel de déficit, tal como se demostró en el caso clínico líneas arriba. Por lo tanto, al escuchar empática y cuidadosamente, el analista tiene que entender qué características específicas de las relaciones objetales se reflejan en la transferencia y ajustar sus intervenciones de acuerdo con ello.
Tomando como punto de partida el princi­pio de disponibilidad emocional, la pregunta es: ¿Qué hace que el analista esté disponible en el nivel de déficit? ¿Es necesaria una cantidad adicional de amor, cuidado o aprobación? En mi opinión, la respuesta no se en­cuentra dentro de la perspectiva de una provisión adicional. El tratar de estar disponible mediante la satisfacción de las necesidades del paciente parece descansar en el supuesto de que es posible lograr un acceso directo a las necesidades infantiles en el adulto.
Por las razones mencionadas anteriormente en este artículo, tal supuesto es insostenible, pues no toma en cuenta las complejas trans­formaciones estructurales que han experi­mentado, durante su evolución posterior, las necesidades infantiles y las relaciones objeta­les fijadas. En la paciente mencionada en el caso clínico, si el analista hubiera respondido a sus peticiones de aprobación ofreciéndole real­mente una evaluación positiva, podrían ha­berse generado complicaciones serias. Prime­ro, debido a un fuerte sentimiento de culpa, a ella no le hubiera resultado aceptable a un nivel profundo el recibir tal regalo. Inconscien­temente, el sentimiento de culpa se hubiera incrementado. Segundo, recibir un regalo hu­biera resultado tremendamente amenazador para esta mujer, debido a que toda su identi­dad está construida en torno a concebirse co­mo “Alguien a quien no se le reconocen sus méritos”. Esta el la “historia” que la paciente quiere que el analista confirme en ese mo­mento, la de no ser reconocida por sus obje­tos-sí-mismo originales. Así, al brindarle aprobación, en vez de comentar su pánico o estar en una posición receptora, el analista se habría colocado a una distancia emocional mayor de la paciente.
El “terapeuta proveedor” parece no distinguir claramente entre ser un objeto-sí-mismo y ser como un objeto-sí-mismo en la transferencia. La característica empática del en­cuentro terapéutico activa en el paciente la transferencia de experiencias con objetos-sí-mismo fijados. Sin embargo, el analista no responde a estas experiencias desplazándose a la posición de suministro propia del objeto­ sí-mismo infantil. Lo que hace es confirmar la necesidad y el derecho que tiene el paciente de ser confirmado. Es decir, que brinda su comprensión empática de cómo debe haber sido no haber recibido el reconocimiento añorado cuanto más lo necesitaba y lo esperaba, justificando que se sienta así. Al confirmar exactamente la manera en que se siente el paciente, en analista se relaciona con la necesidad más urgente de un paciente con déficit, es decir, la necesidad de sentir que “Yo soy” y que “Tengo el derecho de ser”.
Al transmitir precisamente esta característica de la experiencia, el analista se muestra emocionalmente disponible y, de esa manera, puede continuar el proceso, en el cual el paciente expresará su pérdida y su odio, pasando luego a investigar de qué manera ha bloqueado sus propios sentimientos y se ha apartado de un vínculo cercano. Al mismo tiempo, esta manera de tratar la transferencia de objeto-sí-mismo puede ser conceptualizada como una representación madura del objeto-sí-mismo. Así, el analista cumple el papel tanto de un objeto-sí-mismo de transferencia como de un objeto-sí-mismo nuevo, teniendo este último la propiedad de estimular la construcción de estructuras. La experiencia de este objeto-sí mismo maduro, en oposición a los objetos-sí-mismo infantiles previos, prepara el terreno de las funciones de autorregulación en casos en que se produzca una “empatía óptimamente inexistente” por parte del analista (Kohut, 1977).
Sin embargo, queda por precisar si esta inter­nalización trasmutante difiere a nivel de principios de la internalización que se produ­ce en el análisis clásico. Hablando en térmi­nos generales, en ambos casos el analista sir­ve como modelo para aprender actitudes del yo más diferenciadas.
Por lo tanto, hasta ahora, no se indica ningún cambio en la actitud analítica. Elementos como objetividad, paciencia, estabili­dad y tolerancia, todos integrados dentro de la actitud analítica, parecen ser tan adecua­dos para enfrentar derivados del déficit como lo son dentro de la esfera de los conflictos. No es necesaria ninguna característica adicional o especial en la participación emocional. Sin embargo, una característica distintiva de la actitud analítica es el énfasis en investigar (Schaffer, 1983). Según el razonamiento pre­sentado en este artículo, este mismo énfasis está muy alejado o no tiene relación alguna con la realidad psíquica de los pacientes en un contexto de déficit. En la medida que este elemento se mantenga, se tendrá que desarrollar obviamente una modificación en la ac­titud analítica. Sin embargo, excluir al ele­mento de investigación no implica dejar de la­do la actitud analítica en su conjunto. La ac­titud analítica constituye una manera com­pleja de relacionarse a nivel cognitivo y emo­cional y está conformada por diferentes ele­mentos, entre los cuales existe también un elemento afirmativo (Schafer, 1983). Entonces, tanto el modo investigativo como el afir­mativo están incluidos en principio dentro de la actitud analítica y se les tiene que dar prio­ridad de manera alternada. ¿Puede decirse que existe un común denominador subyacen­te a ambos modos que constituye un elemento más básico de la actitud analítica? En mi opinión, tal elemento común existe y puede ser formulado como el principio de dejar ser al paciente. No debe confundirse este concep­to con la neutralidad emocional. Por el con­trario, se transmite un profundo respeto al derecho del paciente a ganar experiencia en base a sus propias premisas y a confiar en su habilidad para hacerlo si se le brinda la oportunidad. Esta característica de libertad, que nunca debe ser excluida de la terapia, es quizás el mejor apoyo que el analista puede darle al paciente en su camino hacia la autonomía.
Finalmente, ¿Qué hay del concepto de neutralidad psicoanalítica? ¿Debe el analista dejar de lado este elemento de la actitud analítica sostenido durante tanto tiempo? Ninguno de los principios analíticos parece haber sido peor entendido o más distorsionado por los críticos del psicoanálisis que el principio de neutralidad planteado por Freud en sus recomendaciones técnicas (1912). Primeramente, debe establecerse que la neutralidad no es sino un aspecto de la actitud analítica. Luego, la neutralidad no excluye la característica humana de simpatía como un matiz básico que impregna al proyecto psicoanalítico en su conjunto. Finalmente, la neutralidad tiene que ser concebida como un principio para enfrentar la transferencia y no como una descripción del comportamiento emocional real del analista.
Recientemente, Hoffer (1985) ha planteado una visión de la neutralidad que parece coincidir con la línea de razonamiento del presente trabajo. Según Hoffer, el objetivo principal del analista es identificar, definir y comprometer al paciente en relación con sus conflictos conscientes e inconscientes. Con este punto de partida, la neutralidad se define como la posición óptima desde la cual el analista puede observar conflictos especificables.
Entonces, la neutralidad no es una descripción del comportamiento general sino una manera de identificar conflictos. De hecho, existe una conexión entre empatía y neutralidad, entendida como la apreciación genuina por parte del analista de los dilemas y conflictos del paciente desde el punto de vista de éste. Por tanto, los conceptos de neutralidad y empatía se refuerzan mutuamente y no son antitéticos. Hoffer también señala que, en el adulto, el conflicto frecuentemente se experimenta en torno a los esfuerzos por ocultar el déficit o los sentimientos de necesidad que el paciente asocia a él. Por lo tanto, en el paciente adulto, el déficit estructural generalmente aparecerá clínicamente en contextos de conflicto y, en consecuencia, tendrá que ser abordado inicialmente utilizando mecanismos analíticos.
Resumiendo: La actitud analítica es una manera de relacionarse cognitiva y emocionalmente compleja, compuesta de diferentes elementos, todos los cuales convergen en un elemento clave que es la simpatía. La posición asumida en el presente trabajo es que puede producirse una oscilación entre una estrategia intepretativa y una afirmativa al interior de la actitud analítica, al poner el énfasis alternativamente en elementos parciales diferentes del racimo actitudinal. No parece necesario un cambio en la actitud básica a nivel teórico ni a nivel clínico.




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